Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen - Nederlandse ...
Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen - Nederlandse ... Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen - Nederlandse ...
5tegenwoordig de overtuiging dat kinderen niet blootgesteld mogen worden aanonaangename of pijnlijke procedures. De maatschappelijke ontwikkeling gedurende delaatste jaren maakt dat de acceptatie van het in bedwang houden (restraint) van kinderen isafgenomen en dat hierdoor vaker een beroep wordt gedaan op sedatie en/of analgesie(PSA). Naar verwachting zal deze tendens alleen maar toenemen.Een voorbeeld:15253540455055Bij twee kinderen van 3 jaar wordt een lumbaal punctie verricht. Deeerste krijgt een dosis orale midazolam en lokaal EMLA®. De tweedekrijgt onder EMLA® een infuus en wordt vervolgens door een getraindprofessional met een lage dosis propofol in diepe slaap gebracht. Beideprocedures zijn even effectief want beide LP’s lukken. Echter, het eerstekind verzet zich heftig en krijst tijdens de LP waardoor het met dwang enkracht in de goede houding moet worden gehouden. Na de LP valt het ineen diepe slap en ontwaakt twee uur later. Het tweede kind ligt tijdensde procedures zonder enige dwang volstrekt stil. 10 minuten na hetbeëindigen van de procedure is het kind volledig wakker. Hoewel hetnetto-resultaat hetzelfde is (‘een geslaagde LP’) kan men moeilijkbeweren dat beide technieken een evenwaardige effectiviteit en kwaliteithebben.Inzetbaarheid van competente professionalsIn tegenstelling tot diverse vergelijkbare landen kent Nederland geen landelijk vastgestelderichtlijnen met betrekking tot PSA van kinderen. In de CBO-richtlijn “sedatie en/of analgesiedoor niet-anesthesiologen” uit 1998 komt de sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderenslechts zeer summier aan de orde. De uitvoering van de sedatie en de bewaking wordt vaakuitgevoerd door dezelfde arts die ook verantwoordelijk is voor het uitvoeren van debetreffende procedure. Deze professionals (zoals kinderartsen, neurologen, chirurgen)hebben tijdens hun opleiding meestal geen training in PSA gekregen. Er zijn in Nederlandevenmin specifieke professionals met bevoegdheden en bekwaamheden op het vlak vanPSA bij kinderen.De mate waarin men gebruik maakt of gebruik kan maken van anesthesiologischeondersteuning is zeer wisselend. Anesthesiologen zullen, wanneer zij betrokken worden bijeen verzoek tot PSA veelal kiezen voor algehele anesthesie. Hierbij moet dan gebruikgemaakt worden van anesthesieapparatuur en anesthesieondersteuning. De mogelijkhedenom deze in te zetten, zeker indien dit buiten het operatiekamercomplex moet gebeuren, isbeperkt en met de huidige middelen, soms niet mogelijk. Hierdoor is het, met name bij nietgeplandesedatie, zoals op de spoedeisende hulp, het vaak niet mogelijk om PSA door eenanesthesioloog te laten plaatsvinden.PSA of anesthesie tijdens MRI-onderzoek betekent dat hiervoor aanschaf van geschikteapparatuur voor o.a. bewaking van het kind noodzakelijk is.PSA is een complexe, moeilijke medische handelingVeiligheid en effectiviteit hebben een directe relatie met het niveau van sedatie. Bij een (te)licht niveau van sedatie bestaat minder kans op complicaties, echter zal deze vakerConceptrichtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA)56 bij kinderen op locaties buiten de OK, 2009
5101520onvoldoende zijn om de ingreep of het onderzoek te laten slagen. Bij een diepe sedatie zalde ingreep in de praktijk succesvol afgerond kunnen worden, maar bestaat meer kans opverwikkelingen en complicaties. Bij elk toegediend farmacon ontstaat een dosis-effect relatiedie het verloop heeft van een Gausse curve: hoewel een meerderheid het bedoeldesedatieniveau zal bereiken, zal, een deel van de kinderen een sedatieniveau hebben datlichter is dan bedoeld, terwijl bij dezelfde dosering een ander deel van de kinderen eendieper sedatieniveau heeft dan gewenst is. Deze interindividuele variabiliteit speelt metname een rol wanneer gewerkt wordt met moeilijk titreerbare, orale of rectale doseringen,met eenmalig toegediende farmaca of met combinatie van meerdere medicijnen. Wanneerintraveneus een farmacon getitreerd kan worden op basis van het bereikte en het gewensteffect zal de interindividuele variabiliteit minder op de voorgrond staan. Men kan dan immersvoorzichtig beginnen en naar gelang de reactie van het kind herhalingsdoseringen toedienentot het gewenste sedatieniveau is bereikt.Zowel vanuit het oogpunt van effectiviteit als dat van veiligheid is PSA dus niet eenvoudig.PSA vereist daarom specifieke competenties die sterk aanleunen bij de competenties vaneen anesthesioloog. De literatuur werd daarom onderzocht om een antwoord op tweevragen te krijgen:Vraag 1: Is het om redenen van veiligheid/effectiviteit belangrijk dat PSA bij kinderen dooreen anesthesioloog/in anesthesie getraind professional wordt uitgevoerd?Vraag 2: Aan welke voorwaarden, competenties en skills moet een professional voldoen omop een veilige en effectieve manier een PSA bij een kind te kunnen verrichten?25303540452.1. Is het om redenen van veiligheid/effectiviteit belangrijk dat PSA bij kinderen dooreen anesthesioloog/in anesthesie getraind professional wordt uitgevoerd ?A. Wat betreft matige en diepe sedatieSamenvatting van de literatuurDe beschikbare literatuur werd beoordeeld op effectiviteit en veiligheid, uitgevoerd dooranesthesiologen en diverse niet-anesthesiologen. Ook werd gekeken naar de specifiekePSA-locatie (bijvoorbeeld PSA op specifieke PSA-units).Ten aanzien van effectiviteitDe effectiviteit van analgo-sedatie kan worden gedefinieerd als het succesvol kunnenvolbrengen van de beoogde procedure. In de bestudeerde literatuur wordt hierbij vaak eenonderscheid gemaakt tussen inadequate PSA, waarbij het onderzoek of de procedureondanks het feit dat het beoogde sedatieniveau niet werkt bereikt, de procedure welafgerond kon worden, en falen van de PSA, waarbij de procedure moest worden afgebrokenen dus niet of onvoldoende afgerond kon worden.Een observationeel onderzoek van Barbi (2003) bij 1059 geprotocolleerde diepe sedatiesmet propofol door getraind personeel met een anesthesioloog in de directe nabijheid liet eenhoge mate van effectiviteit zien (op 1 na alle procedures succesvol), zonder ernstigeverwikkelingen. Sury (1999) liet bij MRI-onderzoeken bij 1155 kinderen middels oraaltoegediende sedatie door niet-anesthesiologen zien dat het onderzoek in 5% niet succesvolRichtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA)bij kinderen op locaties buiten de OK, 2010 57
- Page 16 and 17: 5101520253035404524. Wat is de mees
- Page 18 and 19: Conceptrichtlijn Sedatie en/of anal
- Page 20 and 21: 510Indeling van methodologische kwa
- Page 22 and 23: 5Juridische betekenis van richtlijn
- Page 24 and 25: 2. Verantwoording51015202530354045M
- Page 26 and 27: 510152025303.b. Er is een probleem
- Page 28 and 29: 51015202530354045grote verschillen
- Page 30 and 31: 510152025303540453. Het begrip ‘d
- Page 32 and 33: kan worden dat bij een individuele
- Page 34 and 35: 5101520252. Endoscopische procedure
- Page 36 and 37: 51015Figuur 1 vat de patiëntensele
- Page 38 and 39: Figuur 2b: start bij kader 'procedu
- Page 40 and 41: Literatuur510152025303540- (2002).
- Page 42 and 43: 3 Kind met een ernstige systemische
- Page 44 and 45: 51015202530354045Scottish Intercoll
- Page 46 and 47: Kinderen < 6 jaar hebben meestal bi
- Page 48 and 49: 510152025Overige overwegingen- Alle
- Page 50 and 51: niet optimaal comfortabel voor de p
- Page 52 and 53: - Bloedafname (art.erieel/veneus/ca
- Page 54 and 55: 1.3. Moet een patiënt nuchter zijn
- Page 56 and 57: 5101520Een aantal kleinere studies
- Page 58 and 59: Indien een procedure een vorm van d
- Page 60 and 61: Een ouder die niet het gezag heeft
- Page 62 and 63: Conclusies op basis van wetenschapp
- Page 64 and 65: Conceptrichtlijn Sedatie en/of anal
- Page 68 and 69: 51015202530354045afgerond kon worde
- Page 70 and 71: 51015202530354045tijdelijke desatur
- Page 72 and 73: B Ruess 2002C Malviya 2000, Cravero
- Page 74 and 75: 5101520onderzoeken of behandelingen
- Page 76 and 77: 51015202515. Pitetti R, Davis PJ, R
- Page 78 and 79: 51015202530354045Society of Anesthe
- Page 80 and 81: 51015202530354045toegevoegd, moeten
- Page 82 and 83: 51015202530354045Een prospectieve i
- Page 84 and 85: praktijkspecialisten werd niet verm
- Page 86 and 87: dan de standaardcriteria. Het duurd
- Page 88 and 89: 510In het hoofdstuk over niet-farma
- Page 90 and 91: Niveau 4Bij gebruik van lachgas zij
- Page 92 and 93: sedatieniveau. Een effectief sedati
- Page 94 and 95: 510152025303540457. Dial S, Silver
- Page 96 and 97: Conceptrichtlijn Sedatie en/of anal
- Page 98 and 99: gevolg voor de juridische bevoegdhe
- Page 100 and 101: 51015202530354045zijn dat de opdrac
- Page 102 and 103: 51015202530354045Het is derhalve no
- Page 104 and 105: Post-procedurele faseD Mening van d
- Page 106 and 107: Conceptrichtlijn Sedatie en/of anal
- Page 108 and 109: toedienen van het sedativum tot op
- Page 110 and 111: Niveau 2Met pulse-oximetrie wordt e
- Page 112 and 113: 5standaardbewaking het bewaken van
- Page 114 and 115: Niveau 4Experts zijn van mening dat
5teg<strong>en</strong>woordig de overtuiging dat kinder<strong>en</strong> niet blootgesteld mog<strong>en</strong> word<strong>en</strong> aanonaang<strong>en</strong>ame <strong>of</strong> pijnlijke procedures. De maatschappelijke ontwikkeling gedur<strong>en</strong>de delaatste jar<strong>en</strong> maakt dat de acceptatie van het in bedwang houd<strong>en</strong> (restraint) van kinder<strong>en</strong> isafg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> <strong>en</strong> dat hierdoor vaker e<strong>en</strong> beroep wordt gedaan op sedatie <strong>en</strong>/<strong>of</strong> <strong>analgesie</strong>(<strong>PSA</strong>). Naar verwachting zal deze t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s alle<strong>en</strong> maar to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>.E<strong>en</strong> voorbeeld:15253540455055Bij twee kinder<strong>en</strong> van 3 jaar wordt e<strong>en</strong> lumbaal punctie verricht. Deeerste krijgt e<strong>en</strong> dosis orale midazolam <strong>en</strong> lokaal EMLA®. De tweedekrijgt onder EMLA® e<strong>en</strong> infuus <strong>en</strong> wordt vervolg<strong>en</strong>s door e<strong>en</strong> getraindpr<strong>of</strong>essional met e<strong>en</strong> lage dosis prop<strong>of</strong>ol in diepe slaap gebracht. Beideprocedures zijn ev<strong>en</strong> effectief want beide LP’s lukk<strong>en</strong>. Echter, het eerstekind verzet zich heftig <strong>en</strong> krijst tijd<strong>en</strong>s de LP waardoor het met dwang <strong>en</strong>kracht in de goede houding moet word<strong>en</strong> gehoud<strong>en</strong>. Na de LP valt het ine<strong>en</strong> diepe slap <strong>en</strong> ontwaakt twee uur later. Het tweede kind ligt tijd<strong>en</strong>sde procedures zonder <strong>en</strong>ige dwang volstrekt stil. 10 minut<strong>en</strong> na hetbeëindig<strong>en</strong> van de procedure is het kind volledig wakker. Hoewel hetnetto-resultaat hetzelfde is (‘e<strong>en</strong> geslaagde LP’) kan m<strong>en</strong> moeilijkbewer<strong>en</strong> dat beide techniek<strong>en</strong> e<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>waardige effectiviteit <strong>en</strong> kwaliteithebb<strong>en</strong>.Inzetbaarheid van compet<strong>en</strong>te pr<strong>of</strong>essionalsIn teg<strong>en</strong>stelling tot diverse vergelijkbare land<strong>en</strong> k<strong>en</strong>t Nederland ge<strong>en</strong> landelijk vastgestelderichtlijn<strong>en</strong> met betrekking tot <strong>PSA</strong> van kinder<strong>en</strong>. In de CBO-richtlijn “sedatie <strong>en</strong>/<strong>of</strong> <strong>analgesie</strong>door niet-anesthesiolog<strong>en</strong>” uit 1998 komt de sedatie <strong>en</strong>/<strong>of</strong> <strong>analgesie</strong> (<strong>PSA</strong>) <strong>bij</strong> kinder<strong>en</strong>slechts zeer summier aan de orde. De uitvoering van de sedatie <strong>en</strong> de bewaking wordt vaakuitgevoerd door dezelfde arts die ook verantwoordelijk is voor het uitvoer<strong>en</strong> van debetreff<strong>en</strong>de procedure. Deze pr<strong>of</strong>essionals (zoals kinderarts<strong>en</strong>, neurolog<strong>en</strong>, chirurg<strong>en</strong>)hebb<strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s hun opleiding meestal ge<strong>en</strong> training in <strong>PSA</strong> gekreg<strong>en</strong>. Er zijn in Nederlandev<strong>en</strong>min specifieke pr<strong>of</strong>essionals met bevoegdhed<strong>en</strong> <strong>en</strong> bekwaamhed<strong>en</strong> op het vlak van<strong>PSA</strong> <strong>bij</strong> kinder<strong>en</strong>.De mate waarin m<strong>en</strong> gebruik maakt <strong>of</strong> gebruik kan mak<strong>en</strong> van anesthesiologischeondersteuning is zeer wissel<strong>en</strong>d. Anesthesiolog<strong>en</strong> zull<strong>en</strong>, wanneer zij betrokk<strong>en</strong> word<strong>en</strong> <strong>bij</strong>e<strong>en</strong> verzoek tot <strong>PSA</strong> veelal kiez<strong>en</strong> voor algehele anesthesie. Hier<strong>bij</strong> moet dan gebruikgemaakt word<strong>en</strong> van anesthesieapparatuur <strong>en</strong> anesthesieondersteuning. De mogelijkhed<strong>en</strong>om deze in te zett<strong>en</strong>, zeker indi<strong>en</strong> dit buit<strong>en</strong> het operatiekamercomplex moet gebeur<strong>en</strong>, isbeperkt <strong>en</strong> met de huidige middel<strong>en</strong>, soms niet mogelijk. Hierdoor is het, met name <strong>bij</strong> nietgeplandesedatie, zoals op de spoedeis<strong>en</strong>de hulp, het vaak niet mogelijk om <strong>PSA</strong> door e<strong>en</strong>anesthesioloog te lat<strong>en</strong> plaatsvind<strong>en</strong>.<strong>PSA</strong> <strong>of</strong> anesthesie tijd<strong>en</strong>s MRI-onderzoek betek<strong>en</strong>t dat hiervoor aanschaf van geschikteapparatuur voor o.a. bewaking van het kind noodzakelijk is.<strong>PSA</strong> is e<strong>en</strong> complexe, moeilijke medische handelingVeiligheid <strong>en</strong> effectiviteit hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> directe relatie met het niveau van sedatie. Bij e<strong>en</strong> (te)licht niveau van sedatie bestaat minder kans op complicaties, echter zal deze vakerConceptrichtlijn <strong>Sedatie</strong> <strong>en</strong>/<strong>of</strong> <strong>analgesie</strong> (<strong>PSA</strong>)56 <strong>bij</strong> kinder<strong>en</strong> op locaties buit<strong>en</strong> de OK, 2009
Change language