Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen - Nederlandse ...
Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen - Nederlandse ... Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen - Nederlandse ...
51015202530354045Prospectief werd het off-label gebruik van S(+)-ketamine (een recent op de markt gekomenlinks-draaiende enantiomeer van ketamine) bestudeerd bij 47 poliklinische wondbehandelingenvan 30 kinderen (leeftijd 10 maanden tot 7,3 jaar) met brandwonden. 20minuten vóór de procedure werden rectaal midazolam (0.4 mg/kg) en S(+)-ketamine (0.75mg/kg) toegediend. (De dosering van S(+)ketamine is de helft van de gebruikelijke doseringvan de racemische ketamine) Adequate sedatie en analgesie werden in 94% van deprocedures bereikt. Er werden geen respiratoire of cardiale complicaties gezien. Deuitslaaptijd bedroeg gemiddeld 30 minuten. Kinderen die oud genoeg waren om zelf tekunnen rapporteren hadden allemaal een retrograde amnesie voor de procedure. (Heinrich2004)18.1.2.2. Opiaten18.1.2.2.1. Intraveneuze fentanylIn een retrospectieve studie werden de effectiviteit en veiligheid van intraveneus fentanyl bijwondbehandeling van patiënten met brandwonden geanalyseerd. Het betrof 148 proceduresbij 55 patiënten (leeftijd 9 maanden tot 75 jaar waarvan 17 patiënten < 16 jaar oud). 8 van de55 patiënten waren beademd. Als begin dosis werd tot 2 mcg/kg gegeven, daarna werdentijdens de procedure indien nodig aanvullende doses gegeven. De benodigde dosis fentanylbij de eerste wondbehandeling was 8.0 ± 7.0 mcg/kg, range 0.7-38.0 mcg/kg. Er was geencorrelatie tussen de gegeven dosis, leeftijd en/of percentage brandwond oppervlak. 15% had< dan 3 mcg/kg nodig en 20% > 10 mcg/kg. De pijnbestrijding was adequaat in 85% van deprocedures. Bij acht patiënten was de pijnstilling niet adequaat ondanks een gemiddeldhogere dosering fentanyl dan in de groep met wel adequate pijnstilling (13.5 ± 9.8 mcg/kg vs7.1 ± 6.3 mcg/kg). Bij de 47 niet-beademde patiënten werden bij 17 (31%) patiëntencomplicaties gezien: bij 14 was extra O2 nodig, bij 3 was masker en ballon beademing nodigen bij 2 patiënten werd naloxon toegediend. Er was geen verschil in de gebruikte fentanyldosering bij het wel of niet optreden van complicaties. De auteurs concluderen (1) dat denoodzakelijke doseringen fentanyl hoger zijn dan de beschreven 3-5mcg/kg in anderenseries voor andere procedures, (2) dat deze hogere doseringen in 85% der gevallen eenadequate pijnstilling geven bij brandwondenbehandeling, maar er wel meer respiratoirecomplicaties optreden en (3) dat de toediening moet gebeuren door getraind personeel datvoorkomende respiratoire complicaties kan opvangen.(Linneman 2000)18.1.2.2.2. Morfine oraal (of Fentanyl oraal)De evidence based richtlijn voor Pijnmeting en Behandeling van pijn bij kinderen (NVK,februari 2008) stelt als aanbeveling dat “oraal morfine gebruikt kan worden voorverzorgmomenten bij kinderen met brandwonden. Ook fentanyl zou hiervoor geschikt zijn,doch is in deze vorm niet in Nederland beschikbaar”. De richtlijn baseert zich hiervoor op deartikelen van Sharar 1998, Sharar 2002 en Robert 2003. Tot september 2007 werden geennieuwe studies over deze medicijnen gepubliceerd.Robert (2003) vergeleek in een dubbel blind placebo gecontroleerde cross-over studie heteffect van orale fentanyl (10 microgram/kg, toegediend via een lolly) met orale morfine (0,4mg/kg) tijdens een verbandwissel in bad bij 8 brandwondenpatiënten (gemiddelde leeftijd 5jaar) op twee opeenvolgende dagen. Tevens werd lorazepam (0,1 mg/kg) als premedicatiegegeven en een rescue dosis van 0,4 mg/kg morfine werd voorzien. Vóór, tijdens en na deprocedure werden pijn- en angstscores gemeten. Morfine en fentanyl bleken even effectiefConceptrichtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA)316 bij kinderen op locaties buiten de OK, 2009
51015202530354045te zijn en in geen der gevallen was rescue morfine nodig. Oversedatie of ademdepressiewerd niet gezien.Sharar verrichte twee gelijkaardige studies waarbij orale fentanyl (toegediend via een lolly)werd vergeleken met respectievelijk hydromorfone en oxycodone. In beide studies bleek deeffectiviteit van orale fentanyl even groot als van respectievelijke hydromorfone enoxycodone. (Sharar 1998, Sharar 2002). Hydromorfone en oxycodone zijn in Nederland nietgeregistreerd voor gebruik bij kinderen.18.1.2.2.3. Fentanyl intranasaalIn een dubbelblinde gerandomiseerde cross-over studie werd het gebruik van intranasaalfentanyl vergeleken met oraal morfine voor wondbehandeling bij kinderen met brandwonden.24 kinderen (mediane leeftijd 4.5 jaar) werden geïncludeerd. De dosis intranasale fentanylwas 1.4 mcg/kg (gebaseerd op de aanname van 70% resorptie en aldus overeenkomendmet een IV dosering van 1 mcg/kg) en de dosis orale morfine was 1mg/kg. Orale medicatiewerd 60 minuten voor de procedure gegeven en de intranasale 15 minuten voordien. Nastarten van de procedure werd indien nodig intranasaal aanvullende doseringen gegevenvan 15mcg fentanyl of placebo tot max. 3 mcg/kg.Er werd geen duidelijk verschil tussen beide regimes gevonden in effectiviteit vanpijnbestrijding en sedatie, verkoevertijd en complicaties. Lichte bijwerkingen zoals,misselijkheid, duizeligheid, hoofdpijn en jeuk werden bij fentanyl in 21% en bij morfine in42% der gevallen gezien. Geen van de kinderen weigerde de intranasale toediening. Deauteurs concludeerden dat beide middelen in de gebruikte toedieningsvorm even effectiefzijn. Het voordeel van het gebruik van intranasaal fentanyl zou kunnen zijn dat de werkingsnel intreedt, de dosering getitreerd kan worden en het bijwerkingprofiel iets gunstiger lijkt tezijn. (Borland 2005)18.1.2.2.4. RemifentanilTot september 2007 werden geen studies gepubliceerd over de toepassing van remifentanylin het kader van PSA bij kinderen met brandwonden.18.1.3. Niet-farmacologische technieken18.1.3.1. AlgemeenHiervoor wordt verwezen naar Subdeel 1 hoofdstuk 6: Niet-farmacologische technieken inhet kader van PSA bij kinderen18.1.3.2. Virtual Reality (VR) programma’sMet Virtual Reality wordt bedoeld: een afleidingstechniek waarbij gebruik wordt gemaakt vaneen soort videospel maar waarbij de speler de beleving heeft dat hij/zij zich echt in eenandere omgeving bevindt. De speler wordt volledig opgenomen in de artificiële omgeving enkan daar ook in handelen. Hierdoor is het distractie effect veel groter dan bij gewonevideospellen.Hoffman rapporteert het positieve effect van VR bij twee adolescenten met ernstigebrandwonden bij wie het gebruik van opiaten alleen onvoldoende was om verbandwissel tetolereren. Tijdens een zelfde verbandwisselprocedure werd afwisselend VR of een “gewoon”Richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA)bij kinderen op locaties buiten de OK, 2010 317
- Page 276 and 277: 51015202530354045In een studie van
- Page 278 and 279: ConclusiesNiveau 1Toevoegen van mid
- Page 280 and 281: 5101520253035luchtwegreflexen in st
- Page 282 and 283: 510152025303540Literatuur1. Dachs R
- Page 284 and 285: 51015202530354045verbeterde na repo
- Page 286 and 287: Niveau 3Er zijn aanwijzingen dat pr
- Page 288 and 289: 51015202530354045Duits, Frans of Ne
- Page 290 and 291: 510Younge et al beschreven in 2001
- Page 292 and 293: 510152025Propofol versus midazolamD
- Page 294 and 295: 510152025305. Parlak M, Parlak I, E
- Page 296 and 297: 51015202530354015.1.7. Middel per i
- Page 298 and 299: 51015202530354045Bij contra-indicat
- Page 300 and 301: dan EMLA® en tot lokale vasodilata
- Page 302 and 303: Conceptrichtlijn Sedatie en/of anal
- Page 304 and 305: 51015202530lachgas (CBO 1986 en 199
- Page 306 and 307: 510keuze is in dit geval inhalaties
- Page 308 and 309: noodzakelijk zijn om de luchtweg vr
- Page 310 and 311: D Scottish Office Department of Hea
- Page 312 and 313: 5het kind kan praten (indien adequa
- Page 314 and 315: 510152025303540455012. Coté C.J.,
- Page 316 and 317: Conceptrichtlijn Sedatie en/of anal
- Page 318 and 319: 51015202530354045getrainde arts uit
- Page 320 and 321: 51015202530en procedures op de Spoe
- Page 322 and 323: Conceptrichtlijn Sedatie en/of anal
- Page 324 and 325: 51015202530354045was geïntroduceer
- Page 328 and 329: 510152025videospel aangeboden, naas
- Page 330 and 331: 51015202530- Met uitzondering van d
- Page 332 and 333: 510152013. Ratcliff SL, Brown A, Ro
- Page 334 and 335: 510onderzocht. Er werden 1727 pijnl
- Page 336 and 337: Overige conclusies, afkomstig uit
- Page 338 and 339: worden voorgewend voor het niet toe
- Page 340 and 341: Conceptrichtlijn Sedatie en/of anal
- Page 342: meestal een onderliggend respiratoi
51015202530354045te zijn <strong>en</strong> in ge<strong>en</strong> der gevall<strong>en</strong> was rescue morfine nodig. Oversedatie <strong>of</strong> ademdepressiewerd niet gezi<strong>en</strong>.Sharar verrichte twee gelijkaardige studies waar<strong>bij</strong> orale f<strong>en</strong>tanyl (toegedi<strong>en</strong>d via e<strong>en</strong> lolly)werd vergelek<strong>en</strong> met respectievelijk hydromorfone <strong>en</strong> oxycodone. In beide studies bleek deeffectiviteit van orale f<strong>en</strong>tanyl ev<strong>en</strong> groot als van respectievelijke hydromorfone <strong>en</strong>oxycodone. (Sharar 1998, Sharar 2002). Hydromorfone <strong>en</strong> oxycodone zijn in Nederland nietgeregistreerd voor gebruik <strong>bij</strong> kinder<strong>en</strong>.18.1.2.2.3. F<strong>en</strong>tanyl intranasaalIn e<strong>en</strong> dubbelblinde gerandomiseerde cross-over studie werd het gebruik van intranasaalf<strong>en</strong>tanyl vergelek<strong>en</strong> met oraal morfine voor wondbehandeling <strong>bij</strong> kinder<strong>en</strong> met brandwond<strong>en</strong>.24 kinder<strong>en</strong> (mediane leeftijd 4.5 jaar) werd<strong>en</strong> geïncludeerd. De dosis intranasale f<strong>en</strong>tanylwas 1.4 mcg/kg (gebaseerd op de aanname van 70% resorptie <strong>en</strong> aldus overe<strong>en</strong>kom<strong>en</strong>dmet e<strong>en</strong> IV dosering van 1 mcg/kg) <strong>en</strong> de dosis orale morfine was 1mg/kg. Orale medicatiewerd 60 minut<strong>en</strong> voor de procedure gegev<strong>en</strong> <strong>en</strong> de intranasale 15 minut<strong>en</strong> voordi<strong>en</strong>. Nastart<strong>en</strong> van de procedure werd indi<strong>en</strong> nodig intranasaal aanvull<strong>en</strong>de dosering<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong>van 15mcg f<strong>en</strong>tanyl <strong>of</strong> placebo tot max. 3 mcg/kg.Er werd ge<strong>en</strong> duidelijk verschil tuss<strong>en</strong> beide regimes gevond<strong>en</strong> in effectiviteit vanpijnbestrijding <strong>en</strong> sedatie, verkoevertijd <strong>en</strong> complicaties. Lichte <strong>bij</strong>werking<strong>en</strong> zoals,misselijkheid, duizeligheid, ho<strong>of</strong>dpijn <strong>en</strong> jeuk werd<strong>en</strong> <strong>bij</strong> f<strong>en</strong>tanyl in 21% <strong>en</strong> <strong>bij</strong> morfine in42% der gevall<strong>en</strong> gezi<strong>en</strong>. Ge<strong>en</strong> van de kinder<strong>en</strong> weigerde de intranasale toedi<strong>en</strong>ing. Deauteurs concludeerd<strong>en</strong> dat beide middel<strong>en</strong> in de gebruikte toedi<strong>en</strong>ingsvorm ev<strong>en</strong> effectiefzijn. Het voordeel van het gebruik van intranasaal f<strong>en</strong>tanyl zou kunn<strong>en</strong> zijn dat de werkingsnel intreedt, de dosering getitreerd kan word<strong>en</strong> <strong>en</strong> het <strong>bij</strong>werkingpr<strong>of</strong>iel iets gunstiger lijkt tezijn. (Borland 2005)18.1.2.2.4. Remif<strong>en</strong>tanilTot september 2007 werd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> studies gepubliceerd over de toepassing van remif<strong>en</strong>tanylin het kader van <strong>PSA</strong> <strong>bij</strong> kinder<strong>en</strong> met brandwond<strong>en</strong>.18.1.3. Niet-farmacologische techniek<strong>en</strong>18.1.3.1. Algeme<strong>en</strong>Hiervoor wordt verwez<strong>en</strong> naar Subdeel 1 ho<strong>of</strong>dstuk 6: Niet-farmacologische techniek<strong>en</strong> inhet kader van <strong>PSA</strong> <strong>bij</strong> kinder<strong>en</strong>18.1.3.2. Virtual Reality (VR) programma’sMet Virtual Reality wordt bedoeld: e<strong>en</strong> afleidingstechniek waar<strong>bij</strong> gebruik wordt gemaakt vane<strong>en</strong> soort videospel maar waar<strong>bij</strong> de speler de beleving heeft dat hij/zij zich echt in e<strong>en</strong>andere omgeving bevindt. De speler wordt volledig opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in de artificiële omgeving <strong>en</strong>kan daar ook in handel<strong>en</strong>. Hierdoor is het distractie effect veel groter dan <strong>bij</strong> gewonevideospell<strong>en</strong>.H<strong>of</strong>fman rapporteert het positieve effect van VR <strong>bij</strong> twee adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong> met ernstigebrandwond<strong>en</strong> <strong>bij</strong> wie het gebruik van opiat<strong>en</strong> alle<strong>en</strong> onvoldo<strong>en</strong>de was om verbandwissel tetolerer<strong>en</strong>. Tijd<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> zelfde verbandwisselprocedure werd afwissel<strong>en</strong>d VR <strong>of</strong> e<strong>en</strong> “gewoon”Richtlijn <strong>Sedatie</strong> <strong>en</strong>/<strong>of</strong> <strong>analgesie</strong> (<strong>PSA</strong>)<strong>bij</strong> kinder<strong>en</strong> op locaties buit<strong>en</strong> de OK, 2010 317
Change language