Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen - Nederlandse ...

51015202530354045Prospectief werd het off-label gebruik van S(+)-ketamine (een recent op de markt gekomenlinks-draaiende enantiomeer van ketamine) bestudeerd bij 47 poliklinische wondbehandelingenvan 30 kinderen (leeftijd 10 maanden tot 7,3 jaar) met brandwonden. 20minuten vóór de procedure werden rectaal midazolam (0.4 mg/kg) en S(+)-ketamine (0.75mg/kg) toegediend. (De dosering van S(+)ketamine is de helft van de gebruikelijke doseringvan de racemische ketamine) Adequate sedatie en analgesie werden in 94% van deprocedures bereikt. Er werden geen respiratoire of cardiale complicaties gezien. Deuitslaaptijd bedroeg gemiddeld 30 minuten. Kinderen die oud genoeg waren om zelf tekunnen rapporteren hadden allemaal een retrograde amnesie voor de procedure. (Heinrich2004)18.1.2.2. Opiaten18.1.2.2.1. Intraveneuze fentanylIn een retrospectieve studie werden de effectiviteit en veiligheid van intraveneus fentanyl bijwondbehandeling van patiënten met brandwonden geanalyseerd. Het betrof 148 proceduresbij 55 patiënten (leeftijd 9 maanden tot 75 jaar waarvan 17 patiënten < 16 jaar oud). 8 van de55 patiënten waren beademd. Als begin dosis werd tot 2 mcg/kg gegeven, daarna werdentijdens de procedure indien nodig aanvullende doses gegeven. De benodigde dosis fentanylbij de eerste wondbehandeling was 8.0 ± 7.0 mcg/kg, range 0.7-38.0 mcg/kg. Er was geencorrelatie tussen de gegeven dosis, leeftijd en/of percentage brandwond oppervlak. 15% had< dan 3 mcg/kg nodig en 20% > 10 mcg/kg. De pijnbestrijding was adequaat in 85% van deprocedures. Bij acht patiënten was de pijnstilling niet adequaat ondanks een gemiddeldhogere dosering fentanyl dan in de groep met wel adequate pijnstilling (13.5 ± 9.8 mcg/kg vs7.1 ± 6.3 mcg/kg). Bij de 47 niet-beademde patiënten werden bij 17 (31%) patiëntencomplicaties gezien: bij 14 was extra O2 nodig, bij 3 was masker en ballon beademing nodigen bij 2 patiënten werd naloxon toegediend. Er was geen verschil in de gebruikte fentanyldosering bij het wel of niet optreden van complicaties. De auteurs concluderen (1) dat denoodzakelijke doseringen fentanyl hoger zijn dan de beschreven 3-5mcg/kg in anderenseries voor andere procedures, (2) dat deze hogere doseringen in 85% der gevallen eenadequate pijnstilling geven bij brandwondenbehandeling, maar er wel meer respiratoirecomplicaties optreden en (3) dat de toediening moet gebeuren door getraind personeel datvoorkomende respiratoire complicaties kan opvangen.(Linneman 2000)18.1.2.2.2. Morfine oraal (of Fentanyl oraal)De evidence based richtlijn voor Pijnmeting en Behandeling van pijn bij kinderen (NVK,februari 2008) stelt als aanbeveling dat “oraal morfine gebruikt kan worden voorverzorgmomenten bij kinderen met brandwonden. Ook fentanyl zou hiervoor geschikt zijn,doch is in deze vorm niet in Nederland beschikbaar”. De richtlijn baseert zich hiervoor op deartikelen van Sharar 1998, Sharar 2002 en Robert 2003. Tot september 2007 werden geennieuwe studies over deze medicijnen gepubliceerd.Robert (2003) vergeleek in een dubbel blind placebo gecontroleerde cross-over studie heteffect van orale fentanyl (10 microgram/kg, toegediend via een lolly) met orale morfine (0,4mg/kg) tijdens een verbandwissel in bad bij 8 brandwondenpatiënten (gemiddelde leeftijd 5jaar) op twee opeenvolgende dagen. Tevens werd lorazepam (0,1 mg/kg) als premedicatiegegeven en een rescue dosis van 0,4 mg/kg morfine werd voorzien. Vóór, tijdens en na deprocedure werden pijn- en angstscores gemeten. Morfine en fentanyl bleken even effectiefConceptrichtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA)316 bij kinderen op locaties buiten de OK, 2009