Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen - Nederlandse ...

51015202530354045In een goed overzichtartikel geeft Stoddard zijn expert opinion over de mechanismen vanpijn bij brandwonden, de farmacologische en niet-farmacologische behandelmogelijkhedenen de integratie daarvan bij kinderen met brandwonden. Hij geeft aanbevelingen over eengeïntegreerde multidisciplinaire behandeling (Stoddard 2002)18.1.2. Medicijnen voor PSA bij brandwondenzorg en verbandwissel18.1.2.1. Ketamine18.1.2.1.1. intraveneuze ketamineEen serie van 347 sedaties bij 130 patiënten met intraveneuze racemische Ketamine(volgens een strikt protocol en verricht door een niet-anesthesioloog) werd retrospectiefgeanalyseerd. Het betrof kinderen van 14 weken tot 20 jaar (mean7.4 jaar) met brandwondpercentages van 1%-95% (mean 26%) lichaamsoppervlak. 95 patiënten waren < 5 jaar. Deprocedure waarvoor gesedeerd werd was in de meerderheid der gevallen een verbandwissel.Bij ongeveer 20 % ging het om het inbrengen van een intraveneuze katheter en bij15% werden meerdere procedures uitgevoerd.Voorafgaand aan de ketamine werd midazolam toegediend (ofwel oraal 0.3-0.7 mg/kg meteen maximum van 15 mg 30 minuten voorafgaand ofwel intraveneus 0.03-0.05 mg/kg meteen maximum van 1.0 mg 1-5 minuten voorafgaand). De dosis ketamine varieerde van 0.5-4.0 mg/kg. Tijdens de procedure werd de sedatie onderhouden met herhaalde doseringendie meestal lager waren dan de inductie dosering. Het bleek dat bij herhaalde proceduresmeer ketamine per procedure nodig was: gemiddeld 1.9 mg/kg bij een eerste procedure tenopzichte van 4.5 mg/kg bij een 10 e procedure. Deze gewenning en hogere dosering leiddenniet tot meer neveneffecten. De meeste neveneffecten werden gezien bij de eerste tweeprocedures. Belangrijkste neveneffecten waren: saturatiedaling < 85% (1.4%), apneu(0.6%), kortdurend luchtwegobstructie (0.3%) en bloeddrukdaling (0.6%). In alle gevallenvolstonden eenvoudige interventies om ze op te vangen. Geen enkele patiënt hoefdegeïntubeerd te worden. Overige neveneffecten waren verwardheid (0.3 %), braken (0.6 %),en een rash (0,8%) (Owens 2006)18.1.2.1.2. Orale ketamineDe evidence based richtlijn voor Pijnmeting en Behandeling van pijn bij kinderen (NVK,februari 2008) stelt als aanbeveling dat “orale ketamine als analgeticum bij verbandwissel enhechtingen verwijderen bij brandwonden geschikt zou kunnen zijn”. Dat doet ze op basis vande prospectieve studie van Humphries. Daarin werden 19 kinderen (< 12 jaar oud met eenbrandwondenoppervlakte van 15-19%) die een verbandwissel of verwijderen van hechtingenmoesten ondergaan gerandomiseerd voor ofwel racemische ketamine oraal (10 mg/kg)ofwel een combinatie van paracetamol (300 mg) met codeïne (0,5 mg/kg) endiphenhydramine (2,5 mg/kg; diphenhydramine is een oud antihistaminicum met eensederend effect dat vergelijkbaar is met promethazine en alimemazine). De pijnintensiteitwerd gemeten aan de hand van een numerieke 1 (geen) -10 (max) score. Deze scoreswaren significant lager in de ketamine groep (1,7 versus 7,1, p