Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen - Nederlandse ...

51015202530354045Wanneer wordt gezocht naar het bewijs voor de toevoeging van atropine aan ketamine tervoorkoming van hypersalivatie blijkt slechts één dubbel blinde gerandomiseerde studie tezijn gedaan. In deze kleine studie keken Heinz et al in 2006 naar het effect van atropine ophypersalivatie. Alle 83 patiëntjes (13 maanden tot 14.5 jaar) kregen 4 mg/kg midazolam i.m.toegediend. Hypersalivatie trad bij 11.4% van de patiëntengroep met atropine 0.01 mg/kg open bij 30.8% met placebo (odds ratio (OR) 0.29, 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0.09 tot0.91). Braken tijdens herstel trad op bij 9.1% van de atropinegroep en 25.6% van deplacebogroep (OR 0.29, 95% BI 0.09 tot 1.02). Beide verschillen waren significant.Wat betreft de toevoeging van midazolam aan ketamine zijn een tweetal dubbel blindegerandomiseerde studies verricht naar het effect van deze combinatie voor PSA. Beidenkeken vooral naar het effect van midazolam op de aanwezigheid van agitatie bij ontwaken.De eerste studie is die van Sherwin uit 2000 onder 104 kinderen van 12 maanden tot 15 jaarop de SEH. Alle patiënten waren ASA klasse I of II. Patiënten ontvingen ketamine 1.5 mg/kgi.v en vervolgens ontvingen 53 patiënten midazolam 0.05 mg/kg (maximaal 2 mg) en 51placebo. Behandelende artsen en verpleegkundigen noteerden de aanwezigheid van huilen,hallucinaties en nachtmerries tijdens ontwaken op een “visual analog scale” van 0 tot 100. Erwerd geen verschil gevonden in het optreden van agitatie, de lengte van PSA of deeffectiviteit van PSA tussen ketamine met en zonder midazolam.De tweede studie is die van Wathen uit 2000. Hierin wordt een studie naar 266 patiëntenvan 4,5 maanden tot 16 jaar beschreven. Alle kinderen waren ASA klasse I of II. Van henontvingen 129 ketamine 1 mg/kg en 137 ketamine 1 mg/kg en midazolam 0.1 mg/kg i.v. Allepatiënten kregen ook glycopyrrolaat als anticholinergicum. Duur en effectiviteit van PSAwaren gelijk. Agitatie bij ontwaken kwam bij 7.1% in de ketaminegroep en 6.2% in deketamine-midazolamgroep voor, een niet significant verschil. Een analyse van subgroepentoonde wel aan dat bij kinderen boven 10 jaar onder ketamine en midazolam meer agitatiebij ontwaken voorkomt dan bij alleen ketamine (ketamine 5.7% versus ketamine-midazolam35.7%). Een ander verschil was het verschil in braken en desaturatie.In de ketaminegroep kwam meer braken voor dan in de ketamine-midazolamgroep (19.4%vs 9.6%). Daarentegen kwamen in de ketaminegroep minder gevallen van desaturatie voordan in de ketamine-midazolamgroep (1.6% vs 7.3%). Overall trad bij 0.8 % apneu op en bij0.7% laryngospasme, er was in geen enkel geval intubatie nodig. Beide verschillen in brakenen desaturatie waren nog meer uitgesproken onder de 10 jaar.Het in de studie van Wathen gevonden verschil in braken wordt tegengesproken in de studievan Roback et al, maar de studie bevestigd het verschil in respiratoire complicaties. Robacket al beschreven in 2005 een observationele niet geblindeerde vergelijkende studie naar2500 sedaties met verschillende middelen, onder ander ketamine i.v. (1492 sedaties) enketamine-midazolam i.v. (299 sedaties). Het merendeel van de patiënten onderging fractuurrepositie of wondbehandeling. Patiënten hadden een leeftijd van 19 dagen tot 32 jaar (4patiënten ouder dan 21). ASA klasse wordt niet vermeld.Met betrekking tot complicaties toont de studie een aantal opvallende verschillen.Respiratoire bijwerkingen (saturatie