Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen - Nederlandse ...

51015202530354045InleidingKetamine, dat gebruikt wordt sinds 1970, is een middel met sterke sedatieve, hypnotische,analgetische en amnestische eigenschappen. De dissociatieve toestand die ketamineveroorzaakt is uniek in zijn behoud van beschermende luchtwegreflexen, spontaneademhaling en cardiopulmonale toestand. De twee meest toegepaste toedieningsvormenzijn intraveneus en intramusculair.Echter ketamine staat ook bekend om zijn bijwerkingen in de vorm van hallucinaties enagitatie bij ontwaken. Dit zou echter mogelijk minder vaak voorkomen bij een combinatie vanketamine met midazolam.Is ketamine een middel dat geschikt is voor gebruik voor PSA op de SEH?Zo ja, zijn er nog voorwaarde aan het gebruik en is er ruimte voor een combinatie metmidazolam?Samenvatting van de literatuurOmdat ketamine relatief oud is, is er ten opzichte van de andere beschreven middelenrelatief veel goede literatuur over ketamine verschenen. Daaronder zijn diverse grotereviewartikelen zoals het artikel door Mistry et al uit 2005 en door Green et al uit 2004. Inbeide artikelen worden diverse onderzoeken beschreven. Naast de literatuursearch zijn voordeze richtlijn ook een aantal goede artikelen uit deze reviews nader beoordeeld.Wanneer wordt gekeken naar de bijwerkingen van ketamine zien we dat McCarthy et al in2000 een studie naar het gebruik van i.v en i.m ketamine bij fractuur repositie bij kinderenpubliceerden. In totaal 114 kinderen (leeftijd 12 maanden tot 10 jaar, gemiddeld 5.3 jaar) dieonbloedige gesloten repositie van een fractuur op de SEH ondergingen werdengeïncludeerd. Ketamine i.v (2 mg/kg) werd toegediend aan 99 kinderen en ketamine i.m. (4mg/kg) aan de overige 15. PSA werd gesuperviseerd door een SEH arts. Pijn, effectiviteit encomplicaties werden geregistreerd. Pijnscore was zeer laag (gemiddeld 6.4 op een schaalvan 5 tot 10). De PSA was bij alle patiënten adequaat. Adequate repositie werd bereikt in111 gevallen. Tevredenheid bij ouders was groot.Bij alle patiënten bleef de luchtweg vrij en spontane ademhaling intact. Complicatieskwamen voor: misselijkheid (13 patiënten; 11%), braken (8 patiënten; 7%), tijdelijke ataxie(10 patiënten; 9%) en dysforie (1 patiënt; 0.9%).Dachs et al deden in 1997 een vergelijkende prospectieve studie naar de effectiviteit enveiligheid van ketamine i.v. bij 30 patiënten op de SEH tussen 18 maanden en 8 jaar oud.De meeste van hen (90%) onderging wondbehandeling. Bij een initiële bolus van 1.5 mg/kgtrad adequate sedatie na 2 minuten op bij 94% van patiënten. Milde agitatie trad op bij 4patiëntjes (14%) en braken bij 2 patiëntjes (7%). Er trad geen cardiopulmonale ofrespiratoire bijwerking op. Na 25 minuten waren alle patiëntjes gereed voor ontslag. Bijgebruik van 1 mg/kg trad slecht in 50% van patiëntjes adequate sedatie op.Green et al keken in 1998 in 1022 gevallen van ketamine i.m. (4 mg/kg) met atropine (0.01mg/kg maximaal 0.5 mg) naar de effectiviteit en veiligheid. PSA werd uitgevoerd op de SEHdoor SEH artsen bij kinderen jonger dan 15 jaar, meestal voor wondbehandeling of fractuurrepositie (78%). ASA classificatie was klasse I in 893 gevallen (87.4%), klasse II in 84(8.2%), klasse 3 in 36 (3.5%), klasse 4 in 8 (0.8%) en klasse V in 1 geval.In 98.4 % van de patiënten werd adequate sedatie bereikt (424 van de 431 patiënten waarbijnaar adequaatheid van de sedatie werd gekeken).Conceptrichtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA)264 bij kinderen op locaties buiten de OK, 2009