Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen - Nederlandse ...

51015202530354045InleidingMidazolam is het meest gebruikte benzodiazepine voor PSA en wordt verkozen boven hetlanger werkende middel diazepam. Het middel heeft, evenals andere benzodiazepinen, eenanxiolytische, amnestische, sedatieve, hypnotische, spier relaxerende en anti-convulsievewerking. Het middel kan oraal, rectaal, intranasaal, intramusculair of intraveneus wordentoegediend. De duur tot pieksedatie is 2 tot 3 minuten bij intraveneuze toediening en dewerking 30 tot 60 minuten. Midazolam staat, in ervaren handen, bekend als zeer veilig. Menmoet echter constant beducht zijn voor respiratoire depressie. De kans op respiratoiredepressie is dosis afhankelijk en neemt sterk toe in combinatie met ethanol of opioïden zoalsfentanyl omdat deze synergistisch werken.De volgende vragen zullen hieronder worden beantwoord: Verdient midazolam een plaatsop de SEH als sedativum? Is de combinatie van fentanyl en midazolam gekeken naareffectiviteit en veiligheid geschikt voor gebruik bij PSA op de SEH?Zijn er voorwaarden die gesteld moeten worden aan PSA met midazolam eventueel incombinatie met fentanyl?Samenvatting van de literatuurWanneer wordt gezocht naar studies naar het gebruik van midazolam intraveneus (i.v.)(eventueel in combinatie met fentanyl) valt het uitgebreide reviewartikel van “the EMSCGrant panel” naar verschillende sedativa voor kinderen op de SEH uit het Journal ofpediatric surgery uit 2004 op. Met betrekking tot i.v. gebruik van fentanyl en midazolamwerden 28 artikelen (verschenen tot 2002) bekeken. Na beoordeling op kwaliteit bleven 14artikelen over die in de review werden gebruikt. Het grootste deel van de studies gaat overPSA op de SEH, 2 van de studies gaan uitsluitend over volwassenen.Twee vragen worden in de review behandeld. Allereerst de vraag of fentanyl in combinatiemet midazolam effectief is als sedativum bij pijnlijke procedures op de SEH. Deze vraagwordt in de review positief beantwoord. In 91 tot 100% geeft deze combinatie effectieve PSAbij kinderen op de SEH.De tweede vraag is of de combinatie van fentanyl en midazolam veilig is. In diverse studieswordt een toegenomen kans op respiratoire depressie en apneu aangetoond ten opzichtevan het gebruik van de middelen afzonderlijk. Echter in enkele kleine studies van minderekwaliteit wordt geen verschil aangetoond in de kans op het ontstaan van respiratoiredepressie en apneu. Wat mogelijk verklaard kan worden door de methoden van meten diezijn gehanteerd. In de diverse studies bleek de kans op apneu of ernstige complicaties zeerklein (0 tot 2%). Vaker kwamen saturatiedaling en ETCO 2 stijging voor die met kleineinterventies konden worden verholpen. Kapbeademing of intubatie was zeer zeldzaam, maarkwam in een enkele casus voor. Ook paradoxale excitatie door midazolam wordt in sommigegevallen beschreven.Daarnaast valt het reviewartikel door Russell et al uit 2006 op. Deze biedt echter geenaanvullingen op de review door het EMSC Grant Panel, ondanks dat naar literatuur isgezocht tot 30 april 2005.Na 2005 is de studie van Pitetti et al uit 2006 verschenen. In deze studie werd bekeken of ertijdens een 3 jaar durende introductie van een protocol voor PSA een verandering optrad inhet aantal complicaties tijdens PSA met verschillende middelen (o.a. midazolam encombinatie van midazolam-fentanyl). Een fors aantal van 14386 patiënten onderging PSA indie periode. De mediane leeftijd van patiënten was 6 jaar. Van 10626 patiënten was de ASARichtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA)bij kinderen op locaties buiten de OK, 2010 259