Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen - Nederlandse ...

5101520253035In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek bij 126 kinderen (gemiddelde leeftijd 8,3jaar, range 2-17 jaar), die onder leiding van een kinderintensivist op een kinderintensive careeen PSA ondergingen voor uiteenlopende procedures (beenmergpuncties, lumbaalpuncties,abcesincisies plaatsen centraal veneuze lijnen of brandwondenzorg), werden de kinderengerandomiseerd voor vijf vormen van intraveneuze PSA: ketamine (1 mg/kg), midazolam(0,15 mg/kg), ketamine + midazolam (1 mg/kg + 0,1 mg/kg), midazolam + fentanyl (0,1mg/kg + 2 microgram/kg) en propofol (2 mg/kg). Patiënten werden bewaakt door middel vansaturatiemeting en capnografie. Bij de 126 procedures werd 22 keer een hypercapniegezien, passend bij hypoventilatie. Slechts in vier van deze episodes was ook sprake vaneen desaturatie. Desaturaties zonder hypercapnie deden zich niet voor (Yildizdaz 2004).In een dubbelblind gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek werden kinderen (gemiddeldeleeftijd 14 jaar), die een gastro-enterologisch endoscopisch onderzoek moesten ondergaanen daarbij een PSA met midazolam en fentanyl ondergingen, gerandomiseerd voor tweegroepen. In beide groepen werd de standaardmonitoring van vitale parameters (ECG,ademhaling en pulse-oximetrie) toegepast door het sedatieteam. Daarnaast werd dooronafhankelijke observers een continue microstream capnografie verricht. Deze observersnoteerden zowel het EtCO 2 -getal als de vorm van de EtCO 2- curve en bepaalden op basishiervan of er sprake was van hypoventilatie of apneu. In de interventiegroep signaleerden deonafhankelijke observers door middel van een handsignaal aan het sedatieteam eenhypoventilatie of apneu die >15 seconden duurde. In de controlegroep gebeurde dat pas alsde hypoventilatie of apneu >60 seconden duurde. Indien het handsignaal kwam, werddaarop gereageerd door middel van herpositioneren van het hoofd of door het verbaalaanmoedigen van de patiënt tot doorademen. In de interventiearm deed zich significantminder vaak een desaturatie voor. Het sedatieteam diagnostiseerde op basis van destandaardmonitoring in 3% van de procedures een hypoventilatie en geen enkele apneu.Door middel van capnografie bleek sprake te zijn van hypoventilatie in 53% van deprocedures en van apneu in 24% (Lightdale 2006).Er is echter geen literatuur voorhanden die aantoont dat een vroegtijdige detectie van eenhypoventilatie een significante impact op de outcome heeft.In de richtlijnen van de American Academy of Pediatrics (2006) wordt beschreven dat EtCO 2monitoring een waardevol instrument is om vast te stellen of er sprake is van eenademstilstand, een geobstrueerde luchtweg of een ademdepressie, vooral als de patiëntzich in een moeilijker bereikbare plek bevindt (bijvoorbeeld de MRI-ruimte) waardoor eenbetrouwbare directe visuele observatie moeilijk of onmogelijk is.ConclusiesNiveau 2In het kader van een PSA bij een kind is een capnografie een belangrijkeaanvulling ten behoeve van het vroegtijdig opsporen van alveolairehypoventilatie; deze techniek is hiervoor significant gevoeliger dan pulseoximetrie.A2 Lightdale 2006B Yildizdas et al 2004C Hart 1997,Tobias 1999, Miner 2002Richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA)bij kinderen op locaties buiten de OK, 2010 103