Richtlijn 'Antistolling bij tandheelkundige ingrepen' - PAOT

Richtlijn ‘Antistolling bij tandheelkundige ingrepen’Het werkingsmechanisme van antistollingsmedicijnen hangt direct samen met de fysiologie van debloedstolling. Door op verschillende aangrijpingspunten te interfereren met de stollingscascade,wordt de groei en vorming van trombi tegengegaan. Om de werking van bovengenoemde medicijnente begrijpen, is het dus noodzakelijk eerst naar het proces van hemostase te kijken.De eerste stap in bloedstolling bestaat uit het verminderen van bloedstroom en het verlagenvan druk in het beschadigde bloedvat door vasoconstrictie, veroorzaakt door paracrine stoffen dieworden afgegeven door het beschadigde endotheel. Vasoconstrictie wordt snel gevolgd doorvorming van een bloedplaatjesprop. De trombocyten plakken aan het vrijgekomen collageen uit devaatwand (adhesie) en geven vervolgens cytokinen af (activatie). Deze stoffen bevorderenvasoconstrictie en activeren nog meer trombocyten (aggregatie), waardoor de prop wordt gevormd.Het blootgestelde collageen en tissue factor initiëren tegelijkertijd het op gang komen van destollingscascade. Deze cascade bestaat uit een serie enzymatische reacties die eindigt in de vormingvan een fibrinenetwerk dat de plaatjesprop verstevigt. Als uiteindelijk door middel van celgroei enceldeling het beschadigde vat is gerepareerd, wordt het stolsel afgebroken door het enzym plasmine.Normaal gesproken scheidt het endotheel van de vaten de achterliggende collageen matrixvan het circulerende bloed. Bij beschadiging van de vaatwand kunnen trombocyten aan het collageenhechten onder invloed van Von Willebrandfactor (VWF), een groot plasmaeiwit dat geproduceerdwordt door endotheelcellen. Bloedplaatjes hechten via hun recepter (GP-Ib) aan VWF en daarmeeaan het collageen. Daarnaast kunnen bloedplaatjes direct aan de beschadigde vaatwand binden viaglycoproteïnecomplexen GP-Ia/IIa en GP-Ic/IIa. Bovendien vormt het GP-IIb/IIIa-complex een actievefibrinogeenreceptor, waardoor fibrinogeenbruggen tussen de plaatjes kunnen ontstaan zodat deaggregatie wordt bevorderd. De binding aan collageen activeert de plaatjes, zodat secretie van ondermeer serotonine (5-hydroxytryptamine), ADP en platelet-activating-factor (PAF) plaatsvindt uitintracellulaire granules. PAF activeert andere trombocyten (positieve feedback) en zetmembraanfosfolipiden om in tromboxaan A2. Serotonine en tromboxaan A2 hebben eenvasoconstrictieve werking. Samen met ADP en PAF dragen ze bij aan trombocytenaggregatie.De stollingscascade bestaat uit een intrinsieke route (propagatie) en extrinsieke route(initiatie), zie figuur 2. De intrinsieke route begint met collageenblootstelling en maakt gebruik vaneiwitten die al in het plasma aanwezig zijn. Collageen activeert factor XII, dat onder invloed van Ca2+leidt tot verdere activatie van stollingsfactoren (XI, IX+VIII, X+V), resulterend in de vorming vantrombine (factor II). Ook de extrinsieke route resulteert in de vorming van trombine, maar dan doormiddel van tissue factor (III) dat wordt afgegeven door beschadigd weefsel. Tissue factor activeertfactor VII en dat leidt tot zowel activatie van factor IX + cofactor VIII als factor X + cofactor V.Uiteindelijk zorgt ook deze route voor omzetting van protrombine in trombine, waarna trombinezorgt voor de omzetting van fibrinogeen in fibrine (I). Onder invloed van Ca2+ en geactiveerd factor- 4 -