Richtlijn 'Antistolling bij tandheelkundige ingrepen' - PAOT

Richtlijn ‘Antistolling bij tandheelkundige ingrepen’clopidogrel gebruikt kan worden wanneer de patiënt een tandheelkundige ingreep moet ondergaan.Wij hebben ervoor gekozen om deze conclusie niet te trekken en de patiënt in dit geval doorte verwijzen naar de behandelend specialist voor advies over de medicatie tijdens eentandheelkundige ingreep.6.7 Consequenties staken clopidogrel & acetylsalicylzuur combinatietherapieDe combinatie clopidogrel en acetylsalicylzuur geeft een zeer sterke ontstolling. Deze therapie wordtdaarom terughoudend voorgeschreven. Een reden om de combinatietherapie te geven kan eencoronaire stent zijn. Er zijn hiervan twee varianten: ‘bare metal stent’ (BMS) en ‘drug eluding stent’(DES). Bij een DES treedt er minder endothelialisatie op waardoor het risico op late en erg latestenttrombose hoger is dan bij een BMS (53).In Nederland zijn in een artikel vier gevallen van acute stentrombose na discontinuatie vanclopidogrel beschreven. Twee kregen er een drug eluting stent geïmplanteerd voor een acuutmyocardinfarct, één voor een stabiele angina pectoris en één voor een instabiele angina pectoris.Alle vier de patiënten kregen een trombose van de stent na het staken van de clopidogreltherapie.Eén van de patiënten staakte de behandeling voor een tandheelkundige ingreep. Hem werdgeadviseerd de medicatie na de behandeling te continueren maar vergat dit. Na vier wekenpresenteerde hij zich op de Spoedeisende Hulp met een acuut onderwandinfarct. Een patiënte dieclopidogrel verantwoordelijk hield voor bijwerkingen kreeg al binnen vier dagen na discontinuerenvan de behandeling een acute stenttrombose. Een andere patiënte kreeg na acht dagen een acutestenttrombose na staken van de behandeling (53).6.8 Consequenties continueren clopidogrel & acetylsalicylzuur combinatietherapieDe combinatie van clopidogrel en acetylsalicylzuur geeft een sterk antistollende werking. Hierdoorneemt de bloedingskans en daarmee de complicatiekans zeer sterk toe. Er is een geval bekend vaneen patiënte die de combinatietherapie gebruikte en in het ziekenhuis moest worden opgenomenmet een klinisch relevante bloeding en hypovolemische shock 12 uur na behandeling (52).6.9 Advies tandheelkundige ingreep bij combinatietherapie clopidogrel &acetylsalicylzuurOmdat stoppen met de combinatietherapie een hoge kans op stenttrombose geeft, is het nietverstandig deze medicatie te stoppen. Een electieve tandheelkundige ingreep kan beter uitgesteldworden tot de endothelialisatie van de stent compleet is. Voor de verschillende type stents zijn hierverschillende overbruggingstijden voor nodig. Omdat clopidogrel een erg duur middel is, zijnzorgverzekeraars terughoudend met het vergoeden van gebruik. De combinatietherapie wordt- 36 -