Richtlijn 'Antistolling bij tandheelkundige ingrepen' - PAOT

Richtlijn ‘Antistolling bij tandheelkundige ingrepen’2004). Onderzoek naar clopidogreldiscontinuatie bij andere aandoeningen lijkt schaars. Toch is ereen retrospectieve cohort studie gepubliceerd in 2008 die onderzocht heeft wat de gevolgen van hetstaken van clopidogrel zijn, bij patiënten die na een ‘acute coronary syndrome’ (ACS) zonderstentplaatsing clopidogrel hebben gebruikt. Hoewel het aantal ‘adverse events’ erg laag is, zijnsterfte of een acuut myocardinfarct zeer ernstige complicaties. Bovendien valt op dat dezecomplicaties in de periode vlak na clopidogrel discontinuatie tot meer dan twee keer zo vaakvoorkomen dan in latere periodes. Deze periode van 90 dagen zal bij tandheelkundige ingrepen nietgehaald worden tenzij de patiënt vergeet de behandeling weer te continueren (53). Toch valt op datde stijging van de ‘Risk-Adjusted Instantaneous Incidence Rates of Death or AMI’ het sterkst is in de10 dagen nadat er gestopt is met clopidogrel (56).Er is onderzoek gedaan naar een mogelijk rebound-fenomeen. Dit houdt in dat de stolling nadiscontinueren van clopidogrel sterker is na het stoppen van de medicatie vergeleken met denormale stolling (51). De resultaten van dit onderzoek zijn niet bewijzend, maar geven wel aan dat erniet zonder meer gestopt moet worden met clopidogrel, zelfs niet voor een korte tijd.6.5 Consequenties continueren clopidogrel monotherapieBinnen onze zoekcriteria waren er geen onderzoeken te vinden die het bloedingsrisico van eentandheelkundige ingreep bij gelijktijdig gebruik van clopidogrel onderzocht hebben of hebbenvergeleken met patiënten die hun medicatie continueerden ten tijde van de behandeling. Er warenwel artikelen die adviseren clopidogrel medicatie te continueren tijdens een invasievetandheelkundige ingreep zonder de dosering aan te passen (54). Helaas is het artikel waarmee dieuitspraak onderbouwd wordt niet te vinden in PubMed of de universiteitsbibliotheek.Voor andere ingrepen zijn wel artikelen gevonden die clopidogrel gebruik tijdens operatievergelijken met tijdelijk stoppen van clopidogrelmedicatie. Zo worden in een meta-analyse patiëntendie tijdelijk stoppen met clopidogrel vergeleken met patiënten die de medicatie voortzetten tijdenseen hartoperatie (CABG). De onderzoekers concluderen dat, hoewel er veel meer bloed enbloedproducten nodig waren voor de clopidogrel groep, er geen hogere mortaliteit is. De clopidogrelgroep had echter significant vaker een re-exploratie nodig en een significant verhoogde behoefte aanventilatie (55).6.6 Advies tandheelkundige ingreep bij clopidogrelgebruikHelaas zijn er geen onderzoeken gevonden die het staken van clopidogrel voor een tandheelkundigeingreep vergelijken met het continueren van de medicatie. Omdat er overeenkomsten zijn tussenclopidogrel en acetylsalicylzuur in werkingsmechanisme en bloedingskans en acetylsalicylzuur welgecontinueerd kan worden bij een tandheelkundige ingreep lijkt het logisch te concluderen dat- 35 -