Richtlijn 'Antistolling bij tandheelkundige ingrepen' - PAOT

Richtlijn ‘Antistolling bij tandheelkundige ingrepen’3. Deelvraag coumarinederivaten3.1 De werking en indicatie van coumarinederivatenCoumarinederivaten remmen de bloedstolling door als antagonist van vitamine K epoxide reductasede recycling van vitamine K te blokkeren. Hierdoor kunnen de vitamine K-afhankelijkestollingsfactoren (II, VII, IX en X) niet meer worden geproduceerd (zie de paragraaf over(patho)fysiologie van stolling in de achtergrondinformatie).De belangrijkste coumarinederivaten zijn fenprocoumon (marcoumar), acenocoumarol(sintrom) en warfarine (marevan). In Nederland zijn acenocoumarol en fenprocoumon geregistreerd.In de VS en Engeland krijgt warfarine de voorkeur. De coumarinederivaten hebben een soortgelijkeffect en verschillen voornamelijk in halfwaardetijden. Acenocoumarol en fenprocoumon hebbeneen halfwaardetijd van respectievelijk 8-14 uur en 120-200 uur. Warfarine ligt met eenhalfwaardetijd van 40 uur tussen beide andere coumarinederivaten in (9).De keuze tussen fenprocoumon en acenocoumarol wordt gemaakt op basis van afwegingendie samenhangen met het verschil in halfwaardetijd. Door de langere werkingsduur heeftfenprocoumon het voordeel minder te schommelen op lange termijn dan acenocoumarol. Bovendienhebben verschillen in het tijdstip van inname bij fenprocoumon minder effect op de INR-waarde enhet eenmalig vergeten heeft minder gevolgen dan bij acenocoumarol. Daar staat tegenover dat bijlichte bloedingen of een te hoge INR het onderbreken van de medicatie bij acenocoumarol meereffect zal hebben dan bij fenprocoumon en het beredeneren van de dosering is bij acenocoumarolgemakkelijker en duidelijker. Over het algemeen moet fenprocoumon gezien worden als een wat logmedicijn: het reageert traag, maar heeft een langdurig effect. Het effect van acenocoumaroldaarentegen is makkelijk aan te passen, maar daardoor zullen er ook eerder schommelingen in deINR-waarde ontstaan. Het hangt van de arts en de patiënt af welk medicijn wordt gekozen. Omdatwarfarine in Engeland en de VS wel geregistreerd is en daar ook veel wordt gebruikt, zal er vaaksprake zijn van warfarinegebruik bij studies over patiënten die antistolling gebruiken entandheelkundige ingrepen ondergaan. Omdat echter het verschil tussen de coumarinederivaten nietin het werkingsmechanisme maar in de halfwaardetijd zit, hebben we besloten deze studies wel teincluderen. Uiteindelijk gaat het om de mate van stolbaarheid van het bloed en daar zegt dehalfwaardetijd niets over. De mate van antistolling wordt gemeten met de INR en één bepaalde INRwaardeis met alle coumarinederivaten te bereiken (9).De INR (International Normalized Ratio) is het resultaat van een bepaling die controleert hoehet met de bloedstolling gesteld is. Het is een gestandaardiseerde maat van de protrombinetijd (PT).De protrombinetijd is de tijd die het kost om in een reageerbuisje bloed te laten stollen na- 11 -