Zorg voor waarde - Kennisnetwerk CVA NL

RapportZorg voor waardeMeer kwaliteit voor minder geld: wat de Nederlandsegezondheidszorg kan leren van Zweden

The Boston Consulting Group (BCG) is een wereldwijdopererend managementadviesbureau en is toonaangevendop het gebied van strategie. Samen met onzeklanten onderzoeken wij mogelijkheden tot waardecreatie,adresseren we cruciale uitdagingen en transformerenwe organisaties. Dit doen we in alle bedrijfstakkenen op alle functionele gebieden. Onze bedrijfsspecifiekeaanpak combineert diepgaand inzicht in de dynamiekvan organisaties en markten met intensieve samenwerkingmet mensen op alle niveaus van de klantorganisatie.Dit zorgt ervoor dat onze klanten duurzaam concurrentievoordeelverkrijgen, betere organisaties bouwen en verzekerdzijn van blijvende resultaten. BCG is opgericht in1963 en heeft 71 kantoren in 41 landen.

Zorg voor waardeMeer kwaliteit voor minder geld: wat de Nederlandsegezondheidszorg kan leren van ZwedenJan Willem KuenenRutger MohrStefan LarssonWouter van LeeuwenSeptember 2011bcg.com

© The Boston Consulting Group 2011. Alle rechten voorbehouden.Voor informatie neem contact op met BCG:E-mail: ams.marketing@bcg.comFax: +31 20 548 4001, ter attentie van MarketingPost: The Boston Consulting GroupMarketingPostbus 875971080 JN AmsterdamNederland

InleidingThe Boston Consulting Group (BCG) levertgraag een bijdrage aan de discussie overhet verbeteren van de Nederlandse zorg 1 .Een belangrijk onderwerp in deze discussieanno 2011 is het creëren van inzicht in dekwaliteit van zorg: wat zijn de medische resultaten vande geleverde zorg? Hoewel vrijwel alle partijen in dezorg het belang van deze kwaliteitstransparantie onderschrijven,blijkt het realiseren ervan nog moeizaam teverlopen.In dit rapport schetsen we een wenkend perspectiefvoor de Nederlandse zorg op basis van de lessen diekunnen worden geleerd van Zweden, wereldwijdkoploper op het gebied van kwaliteitstransparantie.Hierbij geven we allereerst een antwoord op de vraagwat kwaliteitstransparantie kan opleveren. Op basis vanconcrete voorbeelden en analyses laten we zien hoeinzicht in kwaliteitsverschillen in Zweden leidt tothogere kwaliteit van zorg en het afremmen van dekostengroei. Vervolgens gaan we in op de vraag wat debeste manier is om tot deze transparantie te komen.Hiervoor vertalen we de Zweedse succesfactoren in eenheldere visie op hoe ook in Nederland de kwaliteit vanzorg transparant gemaakt kan worden. We sluiten afmet vier concrete aanbevelingen aan de Nederlandsezorgspelers om deze visie in praktijk te brengen.De focus in dit rapport ligt op de ziekenhuiszorg. Hier isde grootste winst te behalen, mede doordat het degrootste sector binnen de Nederlandse gezondheidszorgis wat betreft kosten. Onze visie en aanbevelingenkunnen echter ook van waarde zijn voor het bereikenvan kwaliteitstransparantie in andere zorgsectoren.Dit rapport is primair geschreven voor de zorgspelersdie actief betrokken zijn bij de discussie over kwaliteitstransparantiein de ziekenhuiszorg, inclusief specialisten,zorgverzekeraars, ziekenhuizen, patiëntenverenigingenen het ministerie van Volksgezondheid, Welzijnen Sport (VWS). Gezien het maatschappelijk belang vandit onderwerp richten we ons echter ook op een brederpubliek. Daarom hebben we bij onze woordkeuze entoelichting rekening gehouden met de ‘geïnteresseerdeleek’ als lezer.We hopen met dit rapport de verschillende partijen inde Nederlandse zorg te helpen bij het transparantmaken van de kwaliteit van zorg. De meerwaarde vankwaliteitstransparantie zal voor alle belanghebbenden,maar bovenal voor de patiënten aanzienlijk zijn: (nog)betere kwaliteit van zorg, terwijl de stijging van de zorgkostensignificant afgeremd kan worden.1. In dit kader publiceerde The Boston Consulting Group in mei2010 het rapport Kiezen voor Kwaliteit. Dit rapport beschreef hoeportfoliokeuzes van ziekenhuizen tegelijkertijd de kwaliteit vanzorg kunnen verhogen en de kosten kunnen verlagen. Dit rapport iste downloaden via www.bcg.nl/documents/file65689.pdfZorg voor waarde 5

Er is echter geen reden om tevreden achterover teleunen. Zowel op het gebied van de zorgkwaliteit als dezorgkosten zijn in Nederland namelijk verbeteringenmogelijk of zelfs nodig. Als we aan de kwaliteitskantuitsluitend kijken naar de medische resultaten van degeleverde zorg, blijkt dat Nederland geen koploperis. Op dit cruciale aspect is de zorg dus voor verbeteringvatbaar. Aan de kostenkant stijgen de zorgkosten inNederland al jaren veel harder dan ons bruto binnenlandsproduct. Deze sterke kostenstijging dreigt deNederlandse zorg op termijn onbetaalbaar te maken.1.1 De medische resultaten van deNederlandse ziekenhuiszorg zijn voorverbetering vatbaarEr zijn drie manieren om te kijken naar de kwaliteit vanzorg. De eerste manier richt zich op de medische resultatenvan de geleverde zorg. Deze kunnen worden uitgedruktin uitkomstindicatoren, die bijvoorbeeld demortaliteit of de complicaties als gevolg van een behandelingvaststellen, maar ook de bereikte gezondheidswinsten de duurzaamheid ervan. De tweede manierricht zich op de wijze waarop de zorg geleverd wordt.Dit kan worden uitgedrukt in proces- of structuurindicatoren,die vaststellen welke methoden en middelengebruikt worden en binnen welke organisatorischesetting de behandeling plaatsvindt. De derde manierricht zich op de ervaringen van patiënten tijdens hetbehandelproces. Dit kan worden uitgedrukt in depatiënttevredenheid over de bejegening door zorgverleners,de informatieverschaffing en praktische zaken,zoals de maaltijden in het ziekenhuis.Hoewel alle drie de benaderingen van zorgkwaliteit vanbelang zijn, zijn uitkomstindicatoren de categorie waaruiteindelijk de meeste nadruk op zou moeten liggen.Het ultieme doel van de ziekenhuiszorg is immers hetbereiken van gezondheidswinst voor de patiënten.Helaas vormen uitkomstindicatoren nu juist de categoriewaaraan in Nederland, net zoals in veel anderelanden, een structureel gebrek is.Het gebrek aan uitkomstindicatoren bemoeilijkt hetvergelijken van de kwaliteit van de medische resultatenvan de geleverde zorg, zowel binnen Nederland alstussen Nederland en andere landen. Op basis van debeperkt beschikbare informatie kunnen we echter welFiguur 2: Zweedse zorg scoort het best als alleen gekeken wordt naar uitkomstindicatorenDeelscore op uitkomstindicatoren260240ZwedenNoorwegenDuitsland220Finland IJslandNLItaliëZwitserland200 Luxemburg Ierland Griekenland DenemarkenFrankrijkTsjechië180VKOostenrijk160SpanjeBelgië140Polen120 HongarijePortugal100Slowakije807 8 9 10 11 12 13De bolgrootte geeft de totale zorgkosten per land weer (2009)De grootte van de hiernaast getoonde bol representeert € 50 miljardZorgkosten (percentage van bbp 2009)Noot: Aangezien de zorgkosten voor Portugal en Griekenland voor 2009 niet beschikbaar zijn, zijn voor deze landen data uit 2007 (Griekenland) en 2008(Portugal) gebruikt. De Nederlandse zorgkosten in de OECD-statistieken zijn tussen 2008 en 2009 sterk gestegen. Een belangrijke reden hiervoor is eenaanscherping van de definitie, waardoor in 2009 kosten zijn meegenomen voor de langdurige zorg die eerder niet in het cijfer zaten.Bron: Björnberg A, et al. (oktober 2009), OECD (2011), Piersma J (1 juli 2011), BCG-analyse.Zorg voor waarde 9

Figuur 3: Uitkomsten van behandelingen verschillen aanzienlijk tussen ziekenhuizen inNederlandZiekenhuissterfte na eenhartaanval voor patiënten bovende 65 jaar%40Borstkankerpatiënten metachterblijvend tumorweefsel naborstsparende operatie%40Heropnames voor hartfalenbinnen 12 weken na ontslag vanpatiënten boven de 75 jaar%40303028,6%3031,6%20202014,0%1010100Ziekenhuizen0Ziekenhuizen0ZiekenhuizenBron: Inspectie voor de Gezondheidszorg (2009), BCG-analyse.stellen dat de kwaliteit van de medische resultaten inNederland voor verbetering vatbaar is. Wanneer webijvoorbeeld bij de kwaliteit van zorg voor de 22 landenuit Figuur 1 alleen maar kijken naar de deelscore op hetgebied van uitkomsten, dan blijkt dat niet langer Nederlandmaar Zweden de eerste positie inneemt (zie Figuur2). Figuur 2 laat ook zien dat betere medische resultatenniet gepaard hoeven te gaan met hogere kosten. Sterkernog, betere medische resultaten leiden vaak tot kostenbesparingen.Hierop komen we in het vervolg van ditrapport enkele malen terug.Daarnaast zijn de kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizenin Nederland aanzienlijk. De beperkte lijstpubliek beschikbare uitkomstindicatoren laat een grotevariatie zien. Figuur 3 toont dat het percentagepatiënten boven de 65 dat in een ziekenhuis overlijdt naeen hartaanval in 2009 varieerde tussen de 0% en de14%. Het percentage patiënten met achtergeblevenkankerweefsel na een borstkankeroperatie varieerdetussen de 0% en de 29%. En het percentage heropnamesvoor hartfalen binnen 12 weken na ontslag uit hetziekenhuis bij patiënten boven de 75 jaar varieerdetussen de 0% en de 32%. Deze variatie in medische resultatenwijst erop dat de kwaliteit in veel Nederlandseziekenhuizen voor verbetering vatbaar is.Een deel van deze variatie kan voortkomen uit verschillenin het risicoprofiel van de patiënten per ziekenhuis(de zogenaamde ‘casemix’). Het is echter onwaarschijnlijkdat de casemix deze grote verschillen geheel kanverklaren. Zo heeft het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuisin Amsterdam (het Nederlands Kanker Instituut)naar verwachting de zwaarste casemix voor borstkankerpatiënten,maar heeft het een zeer laag percentagepatiënten met achterblijvend kankerweefsel (2,4%).1.2 Sterk stijgende kosten dreigen deNederlandse zorg onbetaalbaar temakenNet als in de meeste andere ontwikkelde landen zijn inNederland de kosten van de gezondheidszorg in de afgelopenjaren sterk gestegen. Ditzelfde geldt voor deziekenhuiskosten, de grootste kostenpost 5 .5. Ruim 25% van de totale uitgaven voor zorgaanbieders betreftkosten voor ziekenhuizen en specialistenpraktijken. Bron: CBS(2011).10 The Boston Consulting Group

Figuur 4: De zorgkosten in Nederland groeiden de afgelopen 10 jaar harderdan het bruto binnenlands productIndex¹(2000 = 100)200180Ziekenhuiskosten²190Zorgkosten totaal176160140120Brutobinnenlandsproduct13410020002001200220032004200520062007200820091. Om de stijging van de zorgkosten goed te kunnen vergelijken met de stijging van het bruto binnenlands product zijn alle bedragen geïndexeerd (methet jaar 2000 als basis). De grafiek laat zien dat de ziekenhuiskosten tussen 2000 en 2009 met 90% zijn gestegen, terwijl het bbp met slechts 34% groeide.2. Kosten van ziekenhuizen en specialistenpraktijken.Bron: CBS (2011), BCG-analyse.In Figuur 4 is te zien dat in Nederland de zorgkostenover de periode 2000–2009 veel sterker stegen dan hetbruto binnenlands product (bbp). Terwijl het bbp metgemiddeld 3,3% per jaar groeide, stegen de totale zorgkostenmet gemiddeld 6,5% per jaar 6 . Dit heeft ertoegeleid dat een steeds groter deel van het bbp in Nederlandwordt uitgegeven aan de gezondheidszorg (in2009 was dit 12% van het bbp volgens de internationaledefinities van de OECD en zelfs bijna 15% volgens dedefinities van het CBS) 7 .De ziekenhuiskosten groeiden tussen 2000 en 2010 metgemiddeld 7,3% per jaar en verdubbelden zo in dezeperiode (zie Figuur 5). De minder sterke groei in 2010(3,5%) komt vooral door forse tariefdalingen bij medischspecialisten in reactie op budgetoverschrijdingen ineerdere jaren 8 . De kostenstijging tussen 2000–2010 wordtslechts voor 0,9 procentpunt verklaard door demografischeeffecten (0,5 procentpunt door vergrijzing en0,4 procentpunt door bevolkingsgroei) 9 . Het merendeelvan de groei wordt gedreven door een hogere zorgconsumptie,mede als gevolg van medische ontwikkelingendie ertoe leiden dat steeds meer ziektes steeds vroegeren langer kunnen worden behandeld.Als deze groei zich voortzet, dan zullen de ziekenhuiskostenin de komende tien jaar wederom verdubbelen.Dit dreigt de zorg onbetaalbaar te maken, tenzij Nederlandbereid is om flink te bezuinigen op andereterreinen, zoals onderwijs, de sociale zekerheid of departiculiere consumptie. Minister De Jager van Financiëngaf in mei 2011 zelfs aan dat de groei van de zorgkostenwat hem betreft het grootste financiële probleemvormt waar Nederland mee te maken heeft: “De schuldencrisisoverleven we wel en 18 miljard bezuinigengaat ook wel lukken, maar mijn grootste zorg is de steedsmaar toenemende groei in de zorgkosten.” Het feit datde zorgkosten sneller stijgen dan het bbp is wat hembetreft “mathematisch onhoudbaar”. “Dan eet die enecategorie op een gegeven moment de hele economieop.” 106. Bron: CBS (2011).7. De definitie van de OECD laat een aantal categorieën buitenbeschouwing, die in de definities van het CBS wel worden meegenomen.8. Bron: CBS (18 mei 2011).9. Voor de periode 2011–2020 zullen de demografische effectenzorgen voor 1,2% kostengroei.10. Elsevier (12 mei 2011).Zorg voor waarde 11

Figuur 5: Nederlandse ziekenhuiskosten groeiden in 2000–2010 met gemiddeld 7,3%,voornamelijk door hogere zorgconsumptieNederlandse ziekenhuiskosten¹ stegen de afgelopen10 jaar met gemiddeld 7,3% per jaarDeze groei werd voornamelijk veroorzaakt door eenstijging van de zorgconsumptie per capita€mln25.000Gemiddelde jaarlijkse groei 2000–2010 (%)87,3 2,120.000+7,3%65,24,315.000410.000002000 2002 2004 2006 2008 2010Totale Prijsstijgingroecon-Volume-Zorg-kostengroesump-X% Gemiddelde jaarlijkse groei vande ziekenhuiskostentie1. Kosten van ziekenhuizen en specialistenpraktijken.Bron: CBS (2011), RIVM (2008), RIVM (2010), BCG-analyse.20,5BevolkingsgroeiVergrijzing0,4In juli 2011 sloot minister Schippers van VWS eenakkoord met de ziekenhuizen en zorgverzekeraarswaarin de partijen afspraken om een inspanningsverplichtingaan te gaan om de groei van de ziekenhuiskostensignificant af te remmen. De ambitie daarbij isom tussen 2012 en 2015 de nominale groei van deziekenhuiskosten terug te brengen tot ongeveer 5,25% 11 .1.3 Voorwaarde voor oplossing:kwaliteitstransparantie op basis vanuitkomstindicatorenEen kritieke voorwaarde om de uitdagingen van de suboptimalemedische resultaten en de sterk stijgende zorgkostenhet hoofd te bieden is het inzichtelijk maken vande medische resultaten van de geleverde zorg, uitgedruktin uitkomstindicatoren per aandoening. Ten eersteis dit een noodzakelijke voorwaarde voor het op eenverantwoorde manier afremmen van de kostengroei,zonder de kwaliteit van de geleverde zorg aan te tasten 12 .Ten tweede maken uitkomstindicatoren het mogelijkom de focus te verleggen van het beperken van dekosten naar het maximaliseren van de ‘waarde’ vanzorg. De waarde van zorg is gedefinieerd als de medischeresultaten van de geleverde zorg gedeeld door dekosten ervan (ofwel de prijs-kwaliteitverhouding vanzorg). Deze focus op waardemaximalisatie werd in 2006beschreven door Harvard-professoren Michael Porter enElisabeth Teisberg onder de noemer Value Based HealthCare (VBHC) in hun boek Redefining Healthcare.Wanneer specialisten en ziekenhuizen hun handelenkunnen baseren op kwaliteitsinformatie over uitkomsten,kan dit leiden tot betere én beter betaalbare zorg.Zorgaanbieders krijgen inzicht in de relatieve kwaliteitvan de door hen geleverde zorg. Door de kwaliteit onderlingte vergelijken wordt het mogelijk best practices teidentificeren en implementeren, waarmee zorgverlenersde kwaliteit van hun uitkomsten kunnen verhogen. Ditleidt ook tot lagere kosten, onder andere door het voor-11. Deze nominale groei van 5,25% bestaat uit een geambieerdestructurele kostengroei van 2,5% exclusief loon- en prijsbijstellingen een ingeschatte jaarlijkse loon- en prijsbijstelling van 2,75%.12. In het akkoord dat minister Schippers in juli 2011 sloot met deziekenhuizen en zorgverzekeraars wordt een beter inzicht in dekwaliteit van de geleverde zorg ook als randvoorwaarde genoemdvoor het afremmen van de kostengroei, bijvoorbeeld via selectieveinkoop door verzekeraars.12 The Boston Consulting Group

Kader 1: Kwaliteitstransparantie zorgde voor snel van de markt halenvan niet-functionerende heupprothese in AustraliëAustralië is een van de landen waar de eerste stappen zijngezet in het transparant maken van kwaliteitsverschillenop basis van uitkomstindicatoren. Dit gebeurt via doorspecialisten opgerichte en geleide kwaliteitsregistratiesdie kwaliteitsindicatoren vaststellen en meten.Een van de kwaliteitsregistraties in Australië is de nationaleorthopedische prothese registratie (NJRR), opgerichtdoor de orthopedische wetenschappelijke vereniging. DeNJRR is operationeel sinds 1999. De NJRR draagt sindsdienbij aan het verhogen van de waarde van orthopedischezorg. Een goed voorbeeld hiervan was het tijdig identificerenvan de slechte medische resultaten van eennieuw type heupprothese.In 2004 lanceerde de Amerikaanse fabrikant DePuy eennieuw type heupprothese dat moest leiden tot betere resultatenvoor met name jonge patiënten: de articularsurface replacement (ASR). De claim van DePuy was datdoor de conische vorm van de ASR er meer heupbotbehouden zou blijven bij jonge patiënten. De ASR werdwereldwijd goedgekeurd door de verschillende toezichthouders,waaronder de FDA in de VS en de BSI in Engeland.De NJRR stelde echter al in 2007 vast dat de ASR in praktijktot twee maal zoveel heroperaties leidde dan gemiddeldbij andere protheses. Op basis van deze resultatenvroeg de Australische toezichthouder in 2007 aan DePuyom extra training te geven aan specialisten voor de nieuwetechniek die vereist was voor de ASR. In 2008 en 2009stelde NJRR echter vast dat het aantal heroperaties bij gebruikvan de ASR nog steeds problematisch hoog was. Hetgebruik van de ASR was in Australië door de slechte resultatenoverigens al drastisch gedaald in deze periode.Op basis van de resultaten van de NJRR en onder drukvan de toezichthouder besloot DePuy in 2009 om inAustralië, als eerste land ter wereld, de ASR-prothese vande markt te halen. In augustus 2010 besloot DePuy om deverkoop van de ASR wereldwijd te staken. The New YorkTimes stelde in december 2010 dat kwaliteitstransparantieervoor zorgde dat de problemen met de ASR in Australiësnel werden opgespoord. Dit terwijl Amerikaanse artsenen toezichthouders geen zicht hadden op dewijdverspreidheid van de problemen en langer doorgingenmet het gebruik van de niet-functionerende ASR.Heroperaties (%)12Landelijk gemiddelde+160%Nieuwe ASR-prothese 10,91086420+89%1,83,4Na 1 jaar3,1+97%6,1Na 3 jaar4,2Na 5 jaarBron: Therapeutics Goods Administration van het Australischeministerie van Health & Aging (mei 2011), Australian National JointReplacement Registry (2011), Meier B (2010), BCG-analyse.komen van complicaties, heroperaties en heropnames.Paradoxaal genoeg kan dus een focus op kwaliteitsverbetering‘automatisch’ ook voor kostenverlaging zorgen.Dit verband bestaat niet andersom: een te nauwe focusop kostenbesparing brengt het risico met zich mee datde kwaliteit van zorg wordt aangetast.Wanneer inzicht bestaat in de medische resultaten vande geleverde zorg, wordt het bovendien mogelijk omeen onderbouwde afweging te maken tussen de kostenen de kwaliteit van een behandeling. Zo wordt hetbijvoorbeeld mogelijk om te beoordelen of innovatievetechnieken en methoden, die vaak de kosten van debehandeling verhogen, in de praktijk ook echt tot devereiste kwaliteitsverbetering leiden. Wanneer dit niethet geval is, kan goed onderbouwd besloten worden omgebruik te blijven maken van de oude behandelingswijze(zie Kader 1 voor een praktijkvoorbeeld uitAustralië).Ook kan, door het koppelen van kwaliteitsinformatie enkosteninformatie per behandeling, gezocht worden naarZorg voor waarde 13

innovaties en best practices op het gebied van kosten dieniet ten koste gaan van de kwaliteit.1.4 Zinvol om te leren van Zweden,koploper op het gebied vankwaliteitstransparantieIn Nederland zien de meeste zorgspelers het belang invan kwaliteitstransparantie op basis van uitkomstindicatoren.Inmiddels worden ook al de eerste hoopgevendestappen op dit terrein gezet. Toch blijkt het bereiken vanbrede kwaliteitstransparantie in Nederland, net zoals inandere landen, verre van eenvoudig. Ten eerste is hetlastig om de verschillende belanghebbenden, die elkhun eigen wensen en belangen hebben, op één lijn tekrijgen. Zo leidde het ambitieuze project Zichtbare Zorg,waarin alle relevante zorgspelers betrokken waren, niettot de gewenste kwaliteitsindicatoren. Een belangrijkereden hiervoor was dat de verschillende zorgspelersprobeerden om gezamenlijk te komen tot een set kwaliteitsindicatoren.Omdat de visies van de verschillendepartijen over wat mee moest tellen bij het vaststellenvan kwaliteit sterk bleken te verschillen, leidde dit totongewenste compromissen 13 . Ten tweede vergt het transparantmaken van kwaliteitsinformatie langetermijninvesteringen,die alleen gedaan kunnen worden alsbekend is wat kwaliteitstransparantie kan opleveren.13. In Hoofdstuk 4 wordt nader ingegaan op de situatie in Nederland,inclusief de ervaringen met Zichtbare Zorg.Figuur 6: Vergelijking van publiek beschikbare uitkomstindicatoren in Zweden enNederlandMortaliteit %100500NederlandZweden0,4-49%0,2Neonatalemortaliteit 1Aandoening werd afgedekt doorZweedse kwaliteitsregistratie opmoment van observatie6,6-41% -9%3,9Hartinfarct:ziekenhuissterfte9,28,4Herseninfarct:30d-sterfte29,9-38%18,6Hersenbloeding:30d-sterfteAandoening werdgedeeltelijk afgedektdoor Zweedsekwaliteitsregistratie-17%54,044,8Allekankers:5j-sterfte-5%41,9 39,9Colorectalekankers:5j-sterfteKwaliteitsregistratie vooraandoening bestond nog niet inZweden op moment vanobservatie0%86,6 87,0Longkanker:5j-sterfte-6%14,8 13,9Borstkanker:5j-sterfte31,0+10%34,2Daarom is het zinvol om Zweden, dat wereldwijdkoploper is op het gebied van kwaliteitstransparantie enValue Based Health Care (VBHC), als voorbeeld tenemen. Zweden is het eerste land ter wereld dat erin isgeslaagd om op brede schaal de belangrijkste voorwaardevoor VBHC in te vullen: kwaliteitstransparantieop basis van uitkomstindicatoren. De basis voor dezekoppositie ligt in ruim 80 nationale ‘kwaliteitsregistraties’,opgericht en geleid door medisch specialisten.Kwaliteitsregistraties zijn organisaties die gericht zijn ophet vaststellen, meten en gebruiken van kwaliteitsindica-Baarmoederhalskanker:5j-sterfteJaar vanobservatie2002–20072005200520051995–19992002–20071995–19992002–20072002–2007Startregistratiein Zweden2000199519931993Meerderestartdata1995 (colon)2007 (rectum)2002200720071. Neonatale mortaliteit is sterfte binnen 28 dagen na levend geboren te zijn. Het getal voor Nederland betreft het jaar 2007, het getal voor Zweden betreftde periode 2002–2006.Bron: OECD (2009), OECD (2010), Eurocare (2004), Swedish Association of Local Authorities and Regions (2007 en 2008), Perinatale Audit, BCG-analyse.14 The Boston Consulting Group

toren voor een specifiek type zorg (bijvoorbeeld geboortezorgof de behandeling van reuma).Mede door deze kwaliteitstransparantie presteertZweden uitzonderlijk goed op het gebied van de uitkomstenvan de geleverde zorg, zoals we al eerder zagen inFiguur 2. Daarnaast is het interessant om de uitkomstenvan de geleverde zorg te vergelijken tussen Nederlanden Zweden. Wederom lopen we hier tegen het probleemaan dat de beschikbaarheid van recente uitkomstindicatoren,met name in Nederland, beperkt is. Figuur 6 geeftde indicatoren weer die we in publieke bronnen hebbenkunnen vinden. Hieruit blijkt dat voor de aandoeningenwaarvoor in Zweden een kwaliteitsregistratie bestaat,Zweden duidelijk betere uitkomsten laat zien (de mortaliteitligt in Zweden tussen de 9% en 49% lager dan inNederland). Voor de aandoeningen waarvoor Zweedsekwaliteitsregistraties een deel van de behandelingenafdekken, zijn de uitkomsten in Zweden iets beter dan inNederland (de mortaliteit ligt in Zweden tussen de 5%en 17% lager dan in Nederland) 14 . Er is geen duidelijkverschil waarneembaar tussen Nederland en Zwedenvoor de aandoeningen waarvoor in Zweden (nog) geenkwaliteitsregistratie bestond op het moment van deobservatie.Hoewel Figuur 6 een kleine en op sommige puntengedateerde steekproef betreft, is het aannemelijk dat dekwaliteitsregistraties in Zweden de basis vormen voorde betere kwaliteit van de Zweedse ziekenhuiszorg.We zullen in het vervolg van dit rapport naderingaan op de manier waarop kwaliteitsregistraties dekwaliteit van zorg in Zweden verhogen.Het doel van dit rapport is om de lessen uit Zweden inkaart te brengen en te vertalen naar de Nederlandsesituatie. The Boston Consulting Group (BCG) heeft in2009 in Zweden, in samenwerking met alle partijen inde zorg, een analyse uitgevoerd op de tot dusverbehaalde resultaten en een nationale strategie ontwikkeldvoor verdere uitrol van VBHC. Deze strategie bouwtvoort op het succes van de bestaande kwaliteitsregistraties.Michael Porter heeft zich bij dit project aangeslotenom mee te denken over de verdere implementatie van‘zijn’ concept. Op basis van onze ervaring in Zwedenwillen we de Nederlandse zorgspelers een wenkendperspectief voorhouden dat twee dimensies omvat:◊ Wat levert kwaliteitstransparantie op; welke waardewordt in Zweden gecreëerd op het gebied van hogereuitkomstkwaliteit en lagere kosten?◊ Hoe kan kwaliteitstransparantie het best bereiktworden; wat zijn de kritieke succesfactoren voor deimplementatie van kwaliteitstransparantie inZweden?De opbouw van het vervolg van dit rapport is als volgt:◊ Hoofdstuk 2 beschrijft wat kwaliteitstransparantieoplevert in Zweden;◊ Hoofdstuk 3 bevat de belangrijkste lessen uit Zwedenmet betrekking tot de implementatie van kwaliteitstransparantie;◊ Hoofdstuk 4 beschrijft de Nederlandse situatie en debeste manier om ook in Nederland tot kwaliteitstransparantiete komen;◊ Hoofdstuk 5 besluit dit rapport met een viertalconcrete aanbevelingen aan de Nederlandse zorgspelersom tot kwaliteitstransparantie te komen.De aanbevelingen in dit rapport moeten gezien wordenals een aanvulling op de oproep die we in ons rapport‘Kiezen voor Kwaliteit’ (mei 2010) deden aan ziekenhuizenom portfoliokeuzes te maken. Zie Kader 2 vooreen nadere toelichting op het verband tussen de aanbevelingenin beide rapporten.14. Voor de aandoeningen die geheel of gedeeltelijk door Zweedsekwaliteitsregistraties worden afgedekt (dus de linker zes observatiesin Figuur 6) ligt de mortaliteit in Zweden gemiddeld 25% lagerdan in Nederland. Dit is een grove benadering (zonder rekening tehouden met de incidentie van de verschillende aandoeningen).Zorg voor waarde 15

Kader 2: Verband tussen aanbevelingen in dit rapport en in het rapport ‘Kiezen voorkwaliteit’ (2010)Kiezen voor kwaliteit (2010) Zorg voor waarde (2011)KwaliteitstransparantieKwaliteitstransparantieAanbodinrichtingPatiëntkeuzesAanbodinrichtingPatiëntkeuzesIn ons rapport ‘Kiezen voor Kwaliteit’ lag de nadruk ophet herinrichten van het ziekenhuisaanbod. De basishiervoor ligt in het positieve verband tussen kwaliteiten volume per aandoening. Hogere volumes makenhet mogelijk om de kwaliteit van zorg te verhogen.Deze hogere kwaliteit leidt, indien kwaliteitsverschillentransparant worden, weer tot hogere volumes. Hogerevolumes en hogere kwaliteit stellen ziekenhuizenbovendien in staat om de kosten van de geleverdezorg te verlagen.We riepen ziekenhuizen op om niet te wachten totdatkwaliteit transparant wordt, maar om proactief portfoliokeuzeste maken via een regionale herverdelingvan electieve zorg. Op deze manier kan elk ziekenhuisde volumes per aandoening sterk verhogen. Dit zou dekwaliteit van zorg aanzienlijk doen toenemen en deNederlandse ziekenhuiszorg tegelijkertijd significantekostenbesparingen opleveren.In dit rapport ligt de nadruk op het transparant makenvan de kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen. Inzichtin kwaliteit, gemeten in uitkomsten, maakt hetmogelijk om de focus te leggen op het maximaliserenvan de waarde van zorg. Hierbij kunnen ziekenhuizenen specialisten hun kwaliteit onderling vergelijken enbest practices vaststellen. Daarnaast kunnen allezorgspelers een onderbouwde afweging maken tussende kwaliteit en de kosten van een behandeling.We vertalen de belangrijkste lessen vanuit Zweden, internationaalkoploper op het gebied van kwaliteitstransparantie,naar de Nederlandse situatie. Hierbijdoen we concrete aanbevelingen aan de Nederlandsezorgspelers om, ook in Nederland, de kwaliteitsverschillentussen ziekenhuizen inzichtelijk te maken.Dit biedt de kans om de zorgkwaliteit te verhogen ende zorg betaalbaar te houden.De oranje kleur geeft de focus van het rapport aan.Aanbevelingen in beide rapporten zijn complementair en zullen elkaar versterken16 The Boston Consulting Group

Hoofdstuk 2Hoe kwaliteitstransparantie de waarde van zorg verhoogtin ZwedenIn dit hoofdstuk beschrijven we hoe kwaliteitstransparantiein Zweden de kwaliteit van zorgverhoogt en de kostengroei beperkt. Allereerstbeschrijven we in §2.1 de unieke positie vanZweden op het gebied van kwaliteitsregistraties.Vervolgens lichten we in §2.2 toe op welke manier dezeregistraties de zorgwaarde verhogen dankzij kwaliteitstransparantierichting zorgverleners. In §2.3 beschrijvenwe hoe het openbaar maken van de resultaten sinds2007 de waarde van zorg verder verhoogt. In §2.4 wordtweergegeven welke impact kwaliteitstransparantie enVBHC tot dusver hebben gehad op de waarde van deZweedse zorg, waarna we in §2.5 toelichten hoe de strategieeruitziet om kwaliteitstransparantie en VBHC inZweden in de komende jaren naar een volgend niveaute tillen.2.1 Zweden heeft een unieke positie ophet gebied van kwaliteitstransparantieZweden heeft een unieke positie in de wereld metbetrekking tot het verzamelen en gebruiken van kwaliteitsinformatievia kwaliteitsregistraties per ziektebeeld.De historie van deze kwaliteitsregistraties voertterug tot de vroege 19e eeuw, toen kraamverpleegstersgevraagd werden om de uitkomsten van de bevallingendie ze begeleidden te rapporteren aan de lokaledokter. De dokter achterhaalde bij de verpleegsters metde minst goede resultaten de oorzaken van hun prestatiesen zorgde voor aanvullende begeleiding.De huidige kwaliteitsregistraties ontstonden vanaf dejaren zeventig van de vorige eeuw en beslaan een breedscala aan ziektebeelden. Op dit moment kent Zweden82 nationale kwaliteitsregistraties, waarvan meer dan dehelft in het afgelopen decennium is opgericht (zie Figuur7). De ziektebeelden die door deze registraties wordenafgedekt, beslaan zo’n 60% van de totale ziekenhuiskosten.Gemiddeld hebben deze registraties een dekkingvan 70% van alle Zweedse patiënten die met de betreffendeaandoening gediagnosticeerd worden.Kwaliteitsregistraties zijn over het algemeen relatiefkleine, onafhankelijke organisaties, opgezet en gedragendoor de relevante wetenschappelijke vereniging vanmedisch specialisten. Het feit dat de wetenschappelijkeverenigingen een leidende rol spelen bij het vaststellenvan de kwaliteitsindicatoren en het valideren van dedata, maakt dat het draagvlak voor de registraties onderspecialisten groot is.Aan de basis van elke kwaliteitsregistratie ligt een zorgvuldiggedefinieerde set kwaliteitsindicatoren. Op basisvan deze indicatorenset worden zorgverleners gevraagdom per verrichte behandeling drie typen informatie aante leveren:◊ Uitkomstindicatoren, die de medische resultaten vande behandeling beschrijven;◊ Informatie over het risicoprofiel van patiënten (onderandere leeftijd, geslacht, risicofactoren en eerdereziektes), om de uitkomsten te kunnen corrigeren voorcasemix-verschillen;◊ Proces- en structuurindicatoren, die beschrijven hoede behandeling is uitgevoerd en of de behandelaarzich heeft gehouden aan de geldende richtlijnen.Zorg voor waarde 17

Uitkomstindicatoren vormen de kern van de indicatorenset.Dit heeft vier redenen. Ten eerste beschrijvenuitkomstindicatoren waar het echt om gaat: de medischeresultaten van de behandeling. Een brede definitievan uitkomstindicatoren kijkt niet alleen naar hoe vaakeen ingreep ‘mis’ gaat, uitgedrukt in de frequentie vancomplicaties, heroperaties en mortaliteit, maar ook naarde overgrote meerderheid van de gevallen waarin het‘niet mis’ gaat. In die gevallen wordt de bereikte gezondheidswinsten de duurzaamheid daarvan in kaartgebracht. Voor de bereikte gezondheidswinst wordtonder andere gekeken naar de door de patiëntenervaren resultaten van de behandeling, gemeten inPatient Reported Outcome Measures (PROMs) 15 . Hierbijwordt patiënten bijvoorbeeld gevraagd naar de verbeteringvan het zicht na een cataractoperatie of de afstanddie gelopen kan worden na een knieoperatie. Zie Figuur8 voor een selectie van de uitkomstindicatoren dieworden gebruikt door de Zweedse registraties voorborstkanker, hartinfarcten en perinatale zorg (geboortezorg).Ten tweede stimuleert het gebruik van uitkomstindicatoreninnovatie. Door uitkomsten te meten en onderlingte vergelijken is het mogelijk best practices te identificeren;nieuwe methoden die tot de beste zorgresultatenleiden. Als enkel naar proces- en structuurindicatorenwordt gekeken, worden zorgverleners gestimuleerd omte handelen op basis van de op dat moment geldenderichtlijnen. Hoewel dit kan leiden tot een eenmaligeverbetering van de prestaties, kan dit verdere innovatiebeperken 16 .Ten derde stimuleren uitkomstindicatoren een integraalperspectief langs het hele zorgpad dat de patiënt doorloopt,van de eerste diagnose tot en met de nazorg. Dit isvooral van belang wanneer meerdere disciplinesbetrokken zijn bij de behandeling van een patiënt.15. Niet te verwarren met de tevredenheid van patiënten met hunervaringen tijdens de behandeling, gemeten in Patient ReportedExperience Measures (PREMs). Deze PREMs behoren niet tot deuitkomstindicatoren.16. Innovatie kan ook bereikt worden via onderzoek in een afgebakendeonderzoeksomgeving (clinical trials). Kwaliteitsregistratiesmet uitkomstindicatoren vormen echter een belangrijke aanvullingop deze clinical trials, waarmee innovatie versneld wordt. Terwijlclinical trials zeer zuivere vergelijkingen tussen behandelmethodenmogelijk maken in een gestileerde omgeving, maken kwaliteitsregistratieshet juist mogelijk om de medische resultaten te vergelijkenin de klinische praktijk.Figuur 7: Zweden heeft 82 nationale kwaliteitsregistraties waarvan het merendeel na 2000is opgerichtAantal kwaliteitsregistraties 1 per startjaar100803682601640192002 01975–19801980–1985721985–1990 1990–1995 1995–2000 2000–2005 2005–2010 Totaal1: Alleen registraties die een officieel nationaal kwaliteitsregister zijn en geld ontvangen van de overkoepelende organisatie van Zweedse regio’s zijn indeze analyse meegenomen.Bron: Swedish Association of Local Authorities and Regions (2007), interviews met individuele registraties, BCG-analyse.18 The Boston Consulting Group

Gedeelde verantwoordelijkheid voor de uiteindelijkeresultaten van de geleverde zorg bevordert samenwerkingen coördinatie tussen verschillende zorgverleners.Ten vierde vergroten uitkomstindicatoren de internationalevergelijkbaarheid. Uitkomstindicatoren zijn overhet algemeen beter vergelijkbaar tussen landen danproces- of structuurindicatoren. Behandelmethodesverschillen nog wel eens van land tot land, waardoor hetvergelijken van procesindicatoren weinig zin heeft.Landen verschillen echter nauwelijks van mening overhet gewenste resultaat van een behandeling, bijvoorbeeldeen lage mortaliteit. Het gebruik van uitkomstindicatorenmaakt het daarom mogelijk om ook tussenlanden de kwaliteit van zorg te vergelijken en best practicesuit te wisselen.Hoewel de focus op uitkomstindicatoren ligt, spelen ookproces- en structuurindicatoren een belangrijke rol inZweedse kwaliteitsregistraties. Juist de combinatie vanbeide categorieën indicatoren zorgt voor kwaliteitsverbetering.Zo kunnen proces- en structuurindicatorenzorgverleners stimuleren om zich te houden aan de opdat moment geldende best practices, waarmee zegeholpen worden om hun uitkomsten te verbeteren.Daarnaast kan de combinatie van beide categorieënindicatoren worden gebruikt voor innovatie. Door vastte stellen welke behandelmethoden leiden tot de besteuitkomsten is het mogelijk om nieuwe best practices teidentificeren.2.2 Hoe kwaliteitstransparantie richtingzorgverleners zorgt voor een hogerewaarde van zorgHet belangrijkste doel van de kwaliteitsregistraties inZweden is het ondersteunen van specialisten en ziekenhuizenbij het verhogen van de kwaliteit van zorg.De Zweedse kwaliteitsregistraties zorgen voor eencontinue verbetercyclus, waarbij zorgverleners geholpenworden om in drie stappen de waarde van zorg teverhogen (zie Figuur 9):◊ Stap 1: De registratie maakt de kwaliteitsverschillentransparant richting specialisten en ziekenhuizen;◊ Stap 2: De registratie zorgt voor het vaststellen enverspreiden van best practices;Figuur 8: Voorbeelden van uitkomstindicatoren in ZwedenIndicatoren gebruikt door de registraties voor borstkanker, hartinfarct en perinatale zorgBorstkankerHartinfarctPerinatale zorg◊ 5-jaarsoverleving◊ Complicatiefrequentie als gevolgvan de operatie, bijvoorbeeld• Bloeding (Ja/Nee)• Infectie (Ja/Nee)◊ Frequentie van terugkeer vanmaligniteit (%)◊ Heroperatiefrequentie (%)◊ Oorzaak van heroperatie• Onvoldoende marges• Multifocale invasieve kanker• Gemiste tumor• Extensieve kanker in situ• Diagnostische operatie toondekanker◊ Door patiënt beoordeeldeuitkomsten van operatie (PROM)• Lokale symptomen aan arm enschouder• Zintuiglijk verlies• Mate van oedeem• Waardering van cosmetischeresultaat• Pilot-studie:Gezondheidsgerelateerdekwaliteit van leven (EQ5D)◊◊◊◊◊◊◊Mortaliteit

◊ Stap 3: De registratie ondersteunt specialisten enziekenhuizen bij het implementeren van deze bestpractices.Stap 1: Transparant maken van kwaliteitsverschillenrichting zorgverlenersDe eerste stap in deze verbetercyclus is frequente feedbackrichting de zorgverleners van de eigen resultatenen die van andere aanbieders. Dit biedt specialisten enziekenhuizen de kans om de eigen prestaties te vergelijkenmet die van andere ziekenhuizen en om deontwikkeling van de eigen prestaties te volgen in de tijd.Als de resultaten laten zien dat de eigen prestaties tegenvallen,dan zijn specialisten geneigd om verklaringen enoplossingen te zoeken. Deze neiging wordt in de eersteplaats gedreven door het patiëntbelang. Daarnaastkunnen specialisten ook worden gemotiveerd door eengevoel van trots en competitiviteit.Interviews van BCG met specialisten in Zweden bevestigenhet belang van deze eerste stap. Illustratief is deuitspraak van een Zweedse cardioloog: “De registratieloste veel problemen op — voordat de registratie starttehadden de meeste ziekenhuizen geen flauw idee hoegoed hun prestaties waren”.Stap 2: Vaststellen en verspreiden van bestpracticesDe tweede stap in de verbetercyclus is het vaststellen enverspreiden van best practices. Deze stap kan goedworden toegelicht aan de hand van twee voorbeelden.Het eerste voorbeeld betreft de werkzaamheden van deZweedse Nationale Cataract Registratie (NCR). De NCRwerd in 1992 opgericht en heeft inmiddels een databasemet daarin de kwaliteitsinformatie van meer dan éénmiljoen cataractoperaties 17 , ofwel ruim 95% van alleoperaties die sinds 1992 in Zweden zijn uitgevoerd.De NCR heeft in de afgelopen jaren op verschillendeterreinen successen geboekt bij het verbeteren van deuitkomsten van cataractoperaties in Zweden. Een specifiekvoorbeeld is het terugdringen van het risico op PostoperatieveEndophthalmitis (PE), een ernstige17. Cataract (ook wel staar genoemd) is een vertroebeling van delens in het oog. Bij een cataractoperatie wordt de ooglens verwijderden wordt een kunstlens in het lenszakje van de oorspronkelijkelens geplaatst.Figuur 9: Kwaliteitstransparantie richting zorgverleners verhoogt de waarde van de zorgvia een continue verbetercyclusHogere waardevan zorgKwaliteitstransparantie 1o.b.v. uitkomstindicatorenBeteremedische resultaten2Vaststellenen verspreidenbest practicesContinueverbetercyclusImplementerenbest practicesLagere kosten320 The Boston Consulting Group

complicatie bij cataractoperaties. PE is een zeldzame,onvoorspelbare infectie van het oog die in 30–50% vande gevallen leidt tot blindheid 18 .nauwe pupil, te laten opereren door ervaren oogartsenal dan niet in gespecialiseerde centra. Hierdoor neemtde kans op kapselruptuur af en daarmee de kans op PE.De NCR besloot in 1997 om PE op te nemen als eenuitkomstindicator in de registratie. Dankzij de grote databasemet operaties was het mogelijk om systematischonderzoek te doen naar deze zeldzame complicatie enhypotheses voor best practices vast te stellen en tetoetsen. Zo stelde de NCR al in 1998 vast dat het gebruikvan het antibioticum cefuroxim mogelijk leidt tot eenverlaagd risico op PE. De NCR besloot daarom om hetgebruik van cefuroxim aan te bevelen en op te nemenals extra procesindicator. In de jaren erop leverde deNCR inderdaad als eerste ter wereld het bewijs dat hetgebruik van cefuroxim het risico op PE aanzienlijkvermindert. Inmiddels wordt cefuroxim toegediend bijvrijwel alle (99,8%) cataractoperaties in Zweden en ishet gebruik ervan opgenomen in de richtlijnen van deEuropean Society of Cataract and Refractive Surgeons(ESCRS). Daarnaast identificeerde de NCR in 2004 kapselruptuur19 als risicofactor voor PE. Sinds 2006 beveelt deNCR aan om patiënten met een hoge kans op kapselruptuur,bijvoorbeeld vanwege een harde lens of eenDe resultaten zijn indrukwekkend. Tussen 1998 en2009 nam de incidentie van PE in Zweden af van 0,11%naar 0,02% (zie Figuur 10). Hiermee zijn in de periode1999–2009 meer dan 500 gevallen van PE voorkomen,wat tot een geschatte besparing van meer dan €4 miljoenaan directe medische kosten heeft geleid.Hoewel het aantal gevallen van PE in de meeste anderelanden niet systematisch wordt bijgehouden, latenvergelijkingen zien dat Zweden internationaal koploperis in het terugdringen van PE. In Figuur 11 is te zien hoeZweden als land veel beter presteert dan andere landenwaarvoor informatie bekend is over de incidentie vanPE. De gemiddelde PE-incidentie in alle ziekenhuizen18. Een gezichtsscherpte van minder dan 20/200.19. Kapselruptuur is een scheur in het lenskapsel of lenszakjewaarin de lens zich bevindt. Deze scheur kan tijdens de cataractoperatieontstaan.Figuur 10: Risico op PE 1 bij cataractoperaties is sterk afgenomen door het vaststellen enverspreiden van best practices door de Zweedse cataractregistratieIncidentie van PE (%)0,121 Aanbeveling om cefuroxim te gebruiken0,102Eerste bewijs ter wereld vaneffectiviteit van cefuroxim0,083Kapselruptuur geïdentificeerd alseen PE-risicofactor0,060,040,1064Aanbeveling: bij hoge kans opkapselruptuur operatie doorervaren oogarts, eventueelin gespecialiseerd centrum0,020,0500,0630,0580,0560,0480,0410,0350,0410,0400,0230,0210,00199819992000200120022003200420052006200720082009De NCR heeft alleen al in Zweden meer dan 500 gevallenvan PE voorkomen tussen 1999 en 20091. Postoperative endophthalmitis.Bron: Nationale Cataract Registratie (NCR) (2000–2009), Interview met Mats Lundström, NCR-data, BCG-analyse.Zorg voor waarde 21

Figuur 11: De gemiddelde incidentie van PE in Zweden is gelijk aan de incidentie in hetallerbeste oogziekenhuis in de VSIncidentie van PE (%)0,5Ierland 10,40,30,20,1Europa 3Univ. Eye Center (VS) 1U.S. Medicare (VS)Australië 1Saskatoon (Can) 1 Japan 1 Ontario (Can)Duitsland 1 Nederland 1ZwedenVerenigd Koninkrijk 1Europa 3Bascom-Palmer (VS) 2Bascom-Palmer (VS) 20,01994199519961997199819992000200120021. Meerjarige multicenter-studie. Figuur hierboven toont meest recente studiejaar, niet meest recente publicatiejaar 2. Bascom Palmer Eye Institutewordt de afgelopen zeven jaar onafgebroken beoordeeld als het beste oogziekenhuis van de Verenigde Staten (U.S.News & World Report’s America’s BestHospitals issue). 3. De Europese studie van de European Society of Cataract and Refractive Sugeons (ESCRS) geeft waarden voor patiënten die cefuroximkrijgen en patiënten die dat niet krijgen (patiënten met een lagere indicatie van PE krijgen cefuroxim).Bron: ESCRS, West E (2005), Lalitha P (2005), BCG-analyse.2003200420052006200720082009Figuur 12: Procesindicatoren voor behandeling van acute hartinfarcten helpenzorgverleners bij het verbeteren van de uitkomstenDoor het stimuleren van de best practicevia procesindicatoren...Opvolgen van richtlijnen (%)100...zijn de uitkomsten van de zorg sterkverbeterdMortaliteit (%)208060402015105-49%-65%0199820002002200420062008201001998200020022004200620082010ReperfusieTijdige reperfusieAngiografieLMWH sc/iv of PCIASAClopidogelBeta-blockersLipideverlagende middelenACE-remmersMortaliteit na 1 jaarMortaliteit na 30 dagenBron: RIKS-HIA (1999–2010), RIKS-HIA-data, interviews met Tomas Jernberg en Bertil Lindahl, BCG-analyse.22 The Boston Consulting Group

van Zweden is zelfs gelijk aan die van het beste oogziekenhuisin de Verenigde Staten, het Bascom PalmerInstitute.Een tweede voorbeeld van hoe registraties kunnenzorgen voor het vaststellen en verspreiden van bestpractices komt vanuit de Zweedse registratie voor acutecoronaire hartziekten 20 (de RIKS-HIA). Deze registratiewerd in 1995 opgericht en bevat de kwaliteitsinformatievan meer dan 60.000 patiënten per jaar (98% van allebehandelde patiënten in Zweden met deze aandoening).Naast uitkomstindicatoren voor de behandelingvan hartinfarcten, zoals mortaliteit en complicaties,heeft de RIKS-HIA ook een aantal richtlijnen geselecteerdwaarvan bewezen is dat ze de uitkomsten van dezorg positief beïnvloeden. Via procesindicatoren houdtRIKS-HIA bij in hoeverre verschillende ziekenhuizendeze richtlijnen opvolgen. Op deze manier stimuleertRIKS-HIA de zorgverleners om zich te houden aan debest practices. In Figuur 12 is te zien hoe dit een positiefeffect heeft gehad op het toepassen van deze richtlijnenen dat, mede als gevolg hiervan, de uitkomsten van degeleverde zorg sterk zijn verbeterd. In een onlangsverschenen artikel in the Journal of the AmericanMedical Association ( JAMA) beschrijven Jernberg et al.dat de causaliteit tussen beide niet sluitend te bewijzenis, maar dat het waarschijnlijk is dat de daling van demortaliteit bij hartinfarcten het resultaat is van eentoename van het gebruik van bewezen effectievebehandelmethoden 21 . In tien jaar tijd daalden de mortaliteitna 30 dagen en de mortaliteit na 1 jaar met respectievelijk65% en 49%. Zweden had in 2007, samen metDenemarken, de laagste mortaliteit na 30 dagen inEuropa 22 .Stap 3: Ondersteunen van zorgverleners bijhet implementeren van best practicesDe derde stap in deze verbetercyclus is het ondersteunenvan zorgverleners bij het implementeren vanbest practices. Een aantal Zweedse registraties zorgt nietalleen voor het vaststellen en verspreiden van best practices,maar helpt specialisten en ziekenhuizen ook bijhet implementeren ervan via gerichte verbeterprogramma’s.Soms benaderen registraties zelf ziekenhuizen ofspecialisten die suboptimale prestaties laten zien. Somsworden registraties benaderd door zorgverleners methet verzoek tot ondersteuning. Dit laatste was het gevalbij de Zweedse Heupprothese Registratie (ZHPR).De ZHPR werd in 1979 opgericht en voegt elk jaar meerdan 20.000 nieuwe patiënten aan haar database toe(meer dan 95% van alle Zweedse patiënten die eenheupprothese krijgen). ZHPR is wereldwijd de oudstekwaliteitsregistratie voor heupprotheses. Mede dankzijhaar inspanningen presteert Zweden op dit gebied aljarenlang uitzonderlijk goed in vergelijking met anderelanden. Dit zorgt niet alleen voor goede resultaten voorde patiënten, maar ook voor aanzienlijke kostenbesparingen(zie Kader 3).De ZHPR meet al jarenlang de langetermijncomplicatiesvan heupoperaties, onder andere uitgedrukt in de revisiefrequentie(het percentage revisies 23 ten opzichte vanhet totaal aantal heupprothese-operaties in een bepaaldjaar). In 2005 begon de ZHPR daarnaast met het metenvan de frequentie van heroperaties binnen twee jaar nade eerste operatie. Twee ziekenhuizen waren zeer ontevredenover hun eigen prestaties. In 2005 rapporteerdehet Sundsvall ziekenhuis een frequentie van 2,8% en in2007 rapporteerde het Gävle ziekenhuis een frequentievan 2,6%. In beide jaren was het landelijk gemiddelde0,6%. Beide ziekenhuizen realiseerden zich dat verbeteringnoodzakelijk was en namen contact op met deZHPR. Tussen 2005 en 2009 hielp de ZHPR beide ziekenhuizenhun prestaties te verbeteren door gezamenlijkeen aantal stappen te doorlopen. Eerst werden alleoperaties grondig bestudeerd om eventuele patronen teontdekken. Vervolgens werden workshops gehouden omde bevindingen te bespreken. Hierbij waren behalve despecialisten uit de betreffende ziekenhuizen en afgevaardigdenvan de ZHPR ook externe experts aanwezigom hun visie te geven. Voor vrijwel alle heroperatieswerden verklarende factoren gevonden. Ten slotte werdeen verbeterplan opgesteld met concrete acties om dekwaliteit te verhogen. Zo werd bijvoorbeeld de standaardimplantaatgrootte aangepast, het proces voor depreoperatieve planning aangescherpt en werd beslotenom postoperatieve röntgenfoto’s standaard te bespreken.20. Coronaire hartziekten zijn aandoeningen die worden veroorzaaktdoor vernauwingen in de kransslagaders die de hartspier vanbloed voorzien. De belangrijkste acute coronaire aandoening is eenacuut hartinfarct.21. Bron: Jernberg T, et al. (2010).22. Bron: RIVM (2010).23. Een revisie is de vervanging van een eerder geplaatste heupprothese.Zorg voor waarde 23

Kader 3: Goede prestaties van Zweden op het gebied van heupprotheses leiden totaanzienlijke kostenbesparingEen belangrijke indicator voor de kwaliteit van zorg m.b.t.heupprotheses is de revisiefrequentie, gemeten als hetpercentage revisies ten opzichte van het totale aantalheupprothese-operaties in een jaar. Een revisie is de vervangingvan een eerder geplaatste heupprothese.Zweden is wereldwijd koploper met een revisiefrequentiedie al jaren rond de 10% ligt. Naast goede resultaten voorde patiënten, levert deze hoge kwaliteit van zorg ook aanzienlijkekostenbesparingen op. Dit kan worden geïllustreerddoor te berekenen hoeveel revisies worden voorkomendankzij deze lage revisiefrequentie als we deZweedse revisiefrequentie vergelijken met die in de VS 1 .Wanneer de revisiefrequentie in Zweden tussen 2000 en2009 gelijk zou zijn geweest aan die in de VS, zou Zwedenin deze periode 7.530 extra revisies hebben uitgevoerd.Met andere woorden, dankzij de hoge behandelingskwaliteitin Zweden werden ruim 7.500 heroperaties voorkomen.Bij gemiddelde revisiekosten van €12.500 in Zweden leverdedit tussen 2000–2009 een directe medische kostenbesparingop van €95 miljoen (ofwel ruim €10 miljoen perjaar) 2 . Dit is een besparing van ongeveer 8% op de totalekosten voor heupprotheses in deze periode.Deze jaarlijkse kostenbesparingen van meer dan €10 miljoenzijn vele malen hoger dan de jaarlijkse kosten van deregistratie zelf (€0,27 miljoen).Revisiefrequentie (%) 1201510Aantal revisies 2000–200930.00020.00010.00002000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009016.735Daadwerkelijkerevisies Zweden7.530Voorkomenrevisies24.265VSZwedenAantal revisieso.b.v. frequentie VS1. De VS is gekozen als willekeurig voorbeeld. De revisiefrequentiein de VS is vergelijkbaar met die in enkele andere landen waar dezeuitkomstindicator wordt gemeten, zoals Denemarken en Finland.2. Er zijn geen aanwijzingen dat de gebruikte materialen in Zwedenduurder zijn dan die in de VS. Het omgekeerde lijkt eerder het geval.Bron: Kärrholm J, et al.(2007), Herberts P en Malchau H (1999), Interviewsmet Göran Garellick (Directeur van ZHPR), BCG-analyse.Dankzij deze verbeterprogramma’s slaagden Sundsvallen Gävle erin om hun prestaties sterk te verbeteren.Binnen drie jaar verlaagden de ziekenhuizen defrequentie van heroperaties met respectievelijk 64% en58% (zie Figuur 13). Sundsvall en Gävle verbeterden zichveel sterker dan andere ziekenhuizen die in 2005 en2007 slechte prestaties lieten zien. Dit bevestigt dewaarde van de ondersteuning van de ZHPR. Inmiddelshebben meerdere andere ziekenhuizen zich gemeld bijde ZHPR voor een vergelijkbare ondersteuning.2.3 Hoe het openbaar maken van dekwaliteitsinformatie de waarde van zorgverder verhoogtIn 2007 is een aantal kwaliteitsregistraties begonnenmet het openbaar maken van kwaliteitsinformatie opziekenhuisniveau. Hierdoor trad een nieuwe verbetercyclusin werking, ditmaal aan de vraagkant (zie Figuur14). De verbetercyclus aan de vraagkant zorgt voor eenextra verhoging van de waarde van zorg dankzij driestappen, die hieronder nader worden toegelicht:24 The Boston Consulting Group

Figuur 13: Sundsvall en Gävle ziekenhuizen lieten sterke kwaliteitsverbetering ziendankzij ondersteuning door de Zweedse Heupprothese RegistratieFrequentie vanheroperatiesbinnen2 jaar (%)32,8%2,6%2-58% -64%1020040,6%Informatie voor heteerst beschikbaar200520062007200820091,1%1,0%0,5%SundsvallGävleLandelijk gemiddeldeStart verbeterprogrammaBron: ZHPR (2005–2009), Interview with Göran Garellick (Directeur van ZHPR), BCG-analyse.Figuur 14: Publiek maken van kwaliteitsinformatie zet een tweede verbetercyclus inwerking: een continue verbetercyclus aan de vraagkant3Patiënten enverzekeraars(vraagkant)Patiënten kunnenziekenhuizenaansprekenop kwaliteit2Continueverbetercyclus3a) Slechteziekenhuizen:extra prikkel3b) Besteziekenhuizen:extra volumeHogere waardevan zorg1Kwaliteitstransparantieo.b.v . uitkomstindicatorenBeteremedische resultatenLagere kostenSpecialisten enziekenhuizen(aanbodkant)2Vaststellenen verspreidenbest practicesContinueverbetercyclus3Implementerenbest practicesZorg voor waarde 25

◊ Stap 1: De registratie maakt de kwaliteitsverschillenopenbaar richting patiënten;◊ Stap 2: Patiënten en de bredere maatschappij kunnenziekenhuizen aanspreken op de kwaliteit die zeleveren;◊ Stap 3a: De slechtst presterende ziekenhuizen hebbeneen extra prikkel om de kwaliteit van zorg teverhogen;◊ Stap 3b: De best presterende ziekenhuizen krijgenhogere volumes omdat meer patiënten voor henkiezen.Stap 1: Openbaar maken vankwaliteitsverschillenIn Zweden is, na lange discussie, in 2007 gestart met hetopenbaar maken van een selectie van de resultaten vande kwaliteitsregistraties op ziekenhuisniveau. Dit waseen initiatief van de overkoepelende organisatie vanlokale Zweedse overheden. Deze organisatie verzocht deindividuele registraties om gegevens aan te leveren vooreen jaarlijkse publicatie met daarin de kwaliteitsverschillenper aandoening tussen regio’s en tussen individueleziekenhuizen. In eerste instantie was een aantalregistraties zeer terughoudend in het openbaar makenvan hun resultaten. De eerste publicaties werden echterzeer succesvol ontvangen en leidden tot extra aandachtvoor de werkzaamheden van de kwaliteitsregistraties.Dit overtuigde steeds meer registraties om hun kwaliteitsinformatiepubliek te maken. Inmiddels maakt eengroot deel van de registraties een selectie van hun resultatenop ziekenhuisniveau openbaar.Stap 2: Patiënten en bredere maatschappijkunnen ziekenhuizen aanspreken opkwaliteitOpenbare kwaliteitsinformatie stelt patiënten en debredere maatschappij in staat om ziekenhuizen aan tespreken op de kwaliteit die ze leveren. Zo maken delokale overheden in Zweden, die verantwoordelijk zijnvoor de prestaties van de ziekenhuizen in hun regio,actief gebruik van de kwaliteitsinformatie om sterktesen zwaktes in hun zorgsysteem te identificeren. Op basishiervan gaan ze in gesprek met de lokale ziekenhuizenom vast te stellen hoe de kwaliteit van zorg verderverhoogd kan worden. Ook de Zweedse media bestedenaandacht aan de medische resultaten die ziekenhuizenleveren, waarbij de nadruk ligt op ziekenhuizen dieuitzonderlijk goed of juist zeer matig presteren.Het publieke karakter van de kwaliteitsinformatieversterkt het gevoel van trots en competitiviteit onderspecialisten. Het verhoogt de druk om goede medischeresultaten te leveren, maar het zorgt ook voor extrawaardering en erkenning voor ziekenhuizen en specialistendie bovengemiddeld presteren. Dit geeft specialistendie in hetzelfde ziekenhuis werken ook een extrastimulans om elkaar aan te spreken op minder goedeprestaties en om elkaar te helpen bij het verbeteren vande resultaten.Stap 3a: Extra prikkel voor slechtst presterendeziekenhuizen om de kwaliteit teverhogenKwaliteitstransparantie richting patiënten geeft vooralde slechtst presterende ziekenhuizen een extra prikkelom de zorgkwaliteit te verhogen. Zij willen negatieve(media-)aandacht vermijden en bovendien voorkomendat volumes teruglopen doordat patiënten gaan kiezenvoor beter presterende ziekenhuizen.In Zweden bestaat inderdaad bewijs voor het feit datopenbare kwaliteitsinformatie extra prikkels geeft aande slechtst presterende ziekenhuizen om de kwaliteitvan zorg te verbeteren. Een goed voorbeeld hiervoorkan gevonden worden bij de Zweedse registratie vooracute coronaire hartziekten (de RIKS-HIA). De RIKS-HIAhoudt onder andere bij in hoeverre ziekenhuizen zichhouden aan de vastgestelde nationale richtlijnen metbetrekking tot acute coronaire zorg. Dit laatste wordtgemeten in een ‘kwaliteitsindex’ met een schaal van0 tot 9 punten. Een score van 9 punten staat voor hetopvolgen van alle richtlijnen, een score van 0 puntenstaat voor het opvolgen van geen enkele richtlijn.In 2007 startte de RIKS-HIA met het openbaar makenvan de kwaliteitsinformatie op ziekenhuisniveau, inclusiefde kwaliteitsindex. Sinds 2005 was elk ziekenhuis albekend met de eigen prestaties ten opzichte van andere(geanonimiseerde) ziekenhuizen. Het publiek makenvan de informatie leidde echter tot een versnelde implementatievan de nationale richtlijnen, vooral door deslechtst presterende ziekenhuizen (zie Figuur 15). Vooralle ziekenhuizen nam de kwaliteitsindex vóór26 The Boston Consulting Group

Figuur 15: Publiek maken van kwaliteitsinformatie geeft minst presterende ziekenhuizenextra prikkel om kwaliteit te verhogenRIKS-HIA Kwaliteitsindex 165+22%4+13%+40%350% slechtst presterende ziekenhuizenin 2007 (n=34)2+7%X%Gemiddelde van alle ziekenhuizen (n=69)Gemiddelde jaarlijkse toename vanadherentie aan de richtlijnen20052006200720082009StartdataverzamelingInformatiewordt publiek 21. Deze kwaliteitsindex meet de adherentie van Zweedse ziekenhuizen aan de nationale richtlijnen (best practice) op het gebied van acute coronairehartziekten. De index is gebaseerd op 9 verschillende procesindicatoren. 2. Resultaten van individuele ziekenhuizen werden voor het eerst gepubliceerdin het jaarverslag van de RIKS-HIA van 2006 (gepubliceerd in 2007). Vanaf toen hadden het grote publiek en media gemakkelijke toegang tot de data enkonden zij de resultaten van individuele ziekenhuizen vergelijken.Bron: RIKS – HIA (2005 – 2009), BCG-analyse.openbaarmaking toe met gemiddeld 13% per jaar,terwijl deze index na openbaarmaking met 22% per jaarsteeg. De versnelling is echter veel groter wanneer weinzoomen op de 50% slechtst scorende ziekenhuizen.Daar steeg de verbetering van de kwaliteitsindex naopenbaarmaking van 7% per jaar naar 40% per jaar. Hetgat tussen de minder presterende ziekenhuizen en debeter presterende ziekenhuizen werd op deze manierbinnen twee jaar flink verkleind.Ook het specifieke voorbeeld van het Karlstad ziekenhuisis hier het vermelden waard. Dit ziekenhuis werd alin 2005 geconfronteerd met negatieve media-aandacht,nog voordat RIKS-HIA startte met het openbaar makenvan de kwaliteitsinformatie. Dit gebeurde nadat onderzoeksjournalistende slechte prestaties van het ziekenhuishadden achterhaald. Het Karlstad ziekenhuis hadde slechtste score van Zweden op de kwaliteitsindex(1,5 punten), een 30-daagse mortaliteit van 9% en een1-jaars mortaliteit van ruim 13%. Dit terwijl de gemiddeldemortaliteitscijfers in 2005 in Zweden respectievelijk5% en 10% waren.In reactie daarop besloot het Karlstad ziekenhuis in2005 tot het starten van een groot verbeterprogrammaom de kwaliteit te verhogen. Dit leidde tot ingrijpendeveranderingen, zoals het inrichten van nieuwe zorgpaden,het implementeren van de nationale richtlijnenen het oprichten van een nieuwe dotterunit. De verbeteringwas indrukwekkend (zie Figuur 16). De kwaliteitsindexverbeterde van 1,5 punten naar 5,5 (net boven hetlandelijk gemiddelde). Maar, belangrijker nog, de mortaliteitscijferswerden in vier jaar tijd meer dan gehalveerd,waardoor in deze periode in dit ziekenhuis zeker150 sterfgevallen werden voorkomen. De 30-daagsemortaliteit ging van 9% naar 4% (op het landelijk gemiddelde),terwijl de 1-jaars mortaliteit daalde van 13% naar5% (duidelijk onder het landelijk gemiddelde).De verantwoordelijke specialisten in het Karlstad ziekenhuisbevestigden in een interview met BCG de stimulansdie uitgaat van publieke kwaliteitsinformatie: “Demedia-aandacht speelde een belangrijke rol bij hetopzetten van ons verbeterprogramma, net zoals de activiteitenvan de RIKS-HIA.”Zorg voor waarde 27

Figuur 16: Negatieve media-aandacht stimuleerde het Karlstad ziekenhuis totverbeterprogramma met indrukwekkend resultaatKarlstad verbeterde kwaliteitsindextot landelijk gemiddelde...Kwaliteitsindex 16... net zoals de 30-daagse mortaliteit30d-mortaliteit (%)15De 1-jaars mortaliteit ligt inmiddelsruim onder het landelijk gemiddelde1j-mortaliteit (%)15541010-61%3-57%255102005 2006Startverbeterprogramma20072008200902005 2006 2007 2008 2009StartverbeterprogrammaKarlstad ziekenhuisAlle ziekenhuizen (n=69)02005 2006Startverbeterprogramma1. Deze kwaliteitsindex meet de adherentie van Zweedse ziekenhuizen aan de nationale richtlijnen (best practice) op het gebied van acute coronairehartziekten. De index is gebaseerd op 9 verschillende procesindicatoren.Bron: RIKS – HIA (2005–2009), Interview met Hans Olsson en Tage Nilsson – verantwoordelijke artsen in de PCI -kliniek in het Karlstad ziekenhuis, Datavan RIKS-HIA, BCG-analyse.20072008Stap 3b: Hogere volumes voor de best presterendeziekenhuizenIn theorie leidt kwaliteitstransparantie richtingpatiënten ook tot verschuivende patiëntvolumes richtingde best presterende ziekenhuizen. Onderzoeken inbinnen- en buitenland laten namelijk zien dat patiëntenhun ziekenhuis het liefst kiezen op basis van kwaliteit24 en dat ze bereid zijn om verder te reizen dan hetdichtstbijzijnde ziekenhuis als dat leidt tot hogere kwaliteit25 . Deze verschuivende patiëntvolumes zorgen automatischvoor een hogere gemiddelde zorgkwaliteit,omdat meer mensen behandeld worden in goed presterendeziekenhuizen en minder mensen in matig presterendeziekenhuizen. Verschuivende patiëntvolumesrichting de best presterende ziekenhuizen zullen dezeziekenhuizen bovendien in staat stellen om de kwaliteitvan zorg verder te verhogen en de kosten te verlagen.Er bestaat namelijk overtuigend bewijs dat hogerevolumes leiden tot hogere kwaliteit en lagere kosten 26 .In Zweden is deze verschuiving in patiëntvolumes(nog) niet waar te nemen. Hier zijn twee redenenvoor. De eerste reden is dat de kwaliteitsgegevens pas tekort openbaar zijn om volumeverschuivingen aan tetonen. De tweede reden is dat de Zweedse gezondheidszorgdecentraal georganiseerd is in 21 regio’s. Elke regiois verantwoordelijk voor de gezondheidszorg van zijneigen inwoners, inclusief de financiering van dezezorg. Dit betekent dat de keuzevrijheid voor Zweedsepatiënten gelimiteerd is tot ziekenhuizen in de eigenregio. Daarom valt te verwachten dat openbare kwaliteitsinformatiein Zweden tot minder sterke volumeverschuivingenzal leiden dan in een land als Nederlandwaar patiënten volledige keuzevrijheid hebben (en degemiddelde reisafstand tussen ziekenhuizen bovendienveel kleiner is).24. Bron: TNS NIPO in opdracht van Raad voor de Volksgezondheiden Zorg (2003), onderzoek in recent ziekenhuisproject vanBCG (2011).25. Bron: Ipsos Mori Social Research Institute (mei 2007), onderzoekin recent ziekenhuisproject van BCG (2011).26. Bron: Birkmeyer JD, et al. (2002), Chowdhury MM, et al. (2007),Burgers et al. (2007), Lin H-C, et al. (2007), Lin H-C, et al. (2008).28 The Boston Consulting Group

Figuur 17: Betrokken specialisten en verpleegkundigen onderschrijven belang vanregistraties voor kwaliteit van zorgStelling in enquêteSpecialistenVerpleegkundigen"De kwaliteitsregistratie helpt onsverbetergebieden te identificeren""De kwaliteitsregsitratie verhoogt desnelheid waarmee we best-practicerichtlijnen overnemen""Openbare resultaten maken hetgemakkelijker om verandering temotiveren en bewerkstellingen""Ik denk dat de kwaliteitsregistratienuttig is in ons werk om de kwaliteitvan de zorg te verbeteren""De kwaliteitsregistratie heeft bijgedragenaan het consistenter makenvan het beleid tussen ziekenhuizen"92%86%77%93%88%89%78%74%99%78%-20 0 20 40 60 80 100% responsZeer mee eensGedeeltelijk mee eensNeutraalGedeeltelijk mee oneensZeer mee oneens-20 0 20 40 60 80 100% responsX% Percentage dat het (zeer)met stelling eens isBron: RIKS-HIA enquête 2010, BCG-analyse.2.4 Impact van kwaliteitstransparantieop de waarde van zorg in Zweden totdusverIn deze paragraaf laten we zien welke impact kwaliteitsregistratiestot dusver hebben gehad op het verhogenvan de kwaliteit en het beperken van de kosten inZweden. Daarnaast lichten we in deze paragraaf toe hoekwaliteitsregistraties een belangrijke bron vormen voorwetenschappelijke publicaties.Impact van kwaliteitsregistraties op hetverhogen van de kwaliteit van zorgWe zagen al in verschillende specifieke voorbeelden hoekwaliteitsregistraties in Zweden zorgen voor het verbeterenvan de uitkomsten van de zorg. Bovendien zagenwe in Figuren 2 en 6 dat bredere internationale vergelijkingenbevestigen dat Zweden zeer goed presteert metbetrekking tot de uitkomsten van de geleverde zorg.Het feit dat kwaliteitsregistraties een belangrijke rolspelen bij het verhogen van de zorgkwaliteit in Zwedenwordt ook bevestigd door de betrokken ziekenhuizen enzorgverleners. Illustratief is de respons op de jaarlijkseenquête van de registratie voor acute coronaire zorgonder artsen en verpleegkundigen. In 2010 werden140 vragenlijsten uitgestuurd naar de 70 Zweedseziekenhuizen (één voor de verantwoordelijke specialisten één voor de verantwoordelijke verpleegkundige perziekenhuis). De respons was zeer hoog (94%) en de resultatenwaren bemoedigend (zie Figuur 17). Zo gaf 93%van de specialisten aan dat de kwaliteitsregistratiebijdraagt aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg.Van de specialisten antwoordde 77% bevestigend op devraag of het publiek maken van kwaliteitsinformatie hetmakkelijker maakt om kwaliteitsverbetering te motiverenen te implementeren.Impact van kwaliteitsregistraties op hetbeperken van de zorgkostenDat kwaliteitsregistraties niet alleen zorgen voor hogerekwaliteit, maar ook voor lagere kosten wordt bevestigdin verschillende analyses van de kostenimplicaties ervanop lange termijn. Deze analyses laten zien dat kwaliteitsregistratieszorgen voor jaarlijkse besparingen vantussen de 1% en 3% van de totale zorgkosten (zie Figuur18), met name als gevolg van het voorkomen vanheroperaties en heropnames.Zorg voor waarde 29

Figuur 18: Onderzoek laat zien dat kwaliteitsregistraties leiden tot jaarlijksekostenbesparingen van 1% tot 3%VoorbeeldBron besparingToelichting op besparingJaarlijksebesparing 1OrthopedieDelen van bestpracticeAfname van heroperaties voor heupoperatiesdoor het elimineren van risicofactoren1,5–2,0%VasculairegeneeskundePreventieLagere amputatiefrequentie door systematischeselectie van patiënten voor distalebypasschirurgie1,0%NeurologiePreventieAfname in het aantal heropnames na eenberoerte door secundaire preventieactiviteiten1,5–2,0%Chronische ziektenPreventieAfname in de prevalentie van chronische ziektenen complicaties door vroege identificatie vanrisicofactoren3,0%1. Het betreft hier jaarlijkse cumulatieve besparingen gedurende de bestudeerde periode.Bron: Swedish Hip Prothesis Registry (2007), Swedvasc (2007), Swedish Association of Local Authorities and Regions (2008), Björkdahl A, et al. (2007),RIKS Stroke (2008), BCG-analyse.Figuur 19: Vergelijking tussen Zweedse regio’s laat zien dat hogere kwaliteit en lagerekosten hand in hand kunnen gaanKosten per capita 1(Zweedse kronen)22.00020.00018.000GotlandNorrbottenVästernorrlandÖrebroStockholmVästerbottenGävleborgJämtland Dalarna KalmarVärmlandSkåne Västragötaland KronobergUppsalaJönköpingHallandSörmlandÖstergötlandVästmanland16.00040 45 50 55 60Regionale kwaliteitsindex 21. Kosten bevatten primaire zorg, gespecialiseerde somatische zorg, gespecialiseerde psychiatrische zorg, overige medische zorg, politiekegezondheidszorgactiviteiten, andere subsidies (bijvoorbeeld van medicijnen). 2. Regionale kwaliteitsindex is een gemiddelde score gebaseerd op deuitkomsten per regio voor acht aandoeningen.Bron: Swedish Association of Local Authorities and Regions (2008), BCG-analyse.30 The Boston Consulting Group

Het feit dat hoge kwaliteit en lage kosten hand in handkunnen gaan, zagen we reeds in Figuur 2, waar de goedeuitkomsten in Zweden niet gepaard gaan met relatiefhoge kosten. Dit wordt bevestigd wanneer we de21 verschillende regio’s in Zweden met elkaar vergelijkenop kwaliteit en kosten. Hier zien we dat er duidelijkeregionale verschillen zijn, maar ook dat de tweeregio’s met de hoogste kwaliteit gemiddeld 8% lagerekosten per capita hebben dan de twee regio’s met deminst hoge kwaliteit (zie Figuur 19).Kwaliteitsregistraties vormen een belangrijkebron voor wetenschappelijk onderzoekKwaliteitsregistraties spelen niet alleen een belangrijkerol bij het verhogen van de waarde van zorg, ze vormenook een belangrijke bron voor wetenschappelijk onderzoek.Ze bevatten namelijk zeer rijke informatie overde geleverde zorg en de patiëntkarakteristieken voorgrote aantallen patiënten. Bovendien is deze informatieover meerdere jaren beschikbaar, waardoor ook langetermijneffectenkunnen worden onderzocht.De informatie uit de kwaliteitsregistraties wordt inZweden zowel gebruikt ter verificatie van onderzoeksresultatendie in een afgebakende onderzoeksomgevingzijn uitgevoerd (in zogenaamde randomized clinicaltrials) als voor op zichzelf staand onderzoek. De onderzoeksonderwerpenvariëren van het vaststellen van deeffectiviteit en de bijwerkingen voor specifieke behandelmethoden,het identificeren van risicofactoren en hetopsplitsen van patiënten in subgroepen met verschillendetherapierespons tot het uitvoeren van internationalevergelijkingen 27 .Naar schatting verschijnen in Zweden jaarlijks 320wetenschappelijke publicaties op basis van onderzoeknaar de informatie in de huidige kwaliteitsregistraties.Het gaat hierbij om ongeveer vijfentwintigpromotieonderzoeken en 295 artikelen in peer reviewedjournals 28 . In de afgelopen jaren verschenen onderandere artikelen op basis van onderzoek naar kwaliteitsregistratiesin de New England Journal of Medicine, deJournal of the American Medical Association ( JAMA) enThe Lancet.De mogelijkheden die kwaliteitsregistraties bieden voorhet doen van wetenschappelijk onderzoek dragen bijaan het draagvlak van deze registraties onder medischspecialisten. Bovendien levert het wetenschappelijkonderzoek zelf een bijdrage aan een verdere verbeteringvan de zorgkwaliteit. Dankzij internationale publicatieskunnen ook andere landen profiteren van de inzichtenuit dit Zweedse onderzoek.2.5 De vervolgstappen in Zweden op hetgebied van kwaliteitstransparantie enValue Based HealthcareOndanks de indrukwekkende prestaties op het gebiedvan kwaliteitsregistraties is ook in Zweden nog veelruimte voor verbetering. De huidige kwaliteitsregistratieszijn in de afgelopen decennia organischontstaan, op initiatief van de verschillende wetenschappelijkeverenigingen. Dit resulteerde in een breed scalaaan kleine, zelfstandige organisaties. Naast voordelen,zoals het grote draagvlak onder de specialisten, levertdit ook nadelen op als gevolg van het gebrek aan eenoverkoepelende strategie en coördinatie.De Zweedse kwaliteitsregistraties lopen tegen vier typenproblemen aan die het functioneren van de bestaanderegistraties beperken en de oprichting van nieuweregistraties tegenhoudt. Ten eerste verschilt de kwaliteitvan de registraties sterk, onder andere omdat de beschikbare(financiële) middelen verschillen en omdat centralecoördinatie en toezicht ontbreken. Ten tweede is decontinuïteit van veel registraties niet gewaarborgd,omdat structurele financiering vaak ontbreekt en omdatveel registraties sterk afhankelijk zijn van de vrijwilligeinspanningen van enkele individuele specialisten. Tenderde is er een groot gebrek aan synergie tussen deregistraties. Ondanks de vergelijkbare activiteiten die deregistraties uitvoeren heeft elke registratie een eigeninfrastructuur en een eigen team dat zorgt voor zakenals data-analyse en casemix-correctie. Ten vierde vereistde huidige situatie veel inspanningen van de zorgverleners.Omdat elke registratie zijn eigen ICT-infrastructuurhanteert, moeten veel data dubbel worden ingevoerd:eenmaal voor de ziekenhuisadministratie en eenmaalvoor de kwaliteitsregistratie.27. Bron: Stenestrand U, et al. (2002), Stenestrand U, et al. (2003),Lagerqvist B, et al. (2007), Havelin LI, et al. (2009), Jernberg T, et al.(2011), Stenestrand U, et al. (2011).28. Op basis van een steekproef voor 10 kwaliteitsregistraties. Dezeregistraties leidden in 2007 tot 39 publicaties (3 proefschriften en36 artikelen in peer reviewed journals). Deze getallen zijn geëxtrapoleerdnaar de huidige 82 registraties in Zweden.Zorg voor waarde 31

In 2009 was The Boston Consulting Group betrokken bijhet ontwikkelen van een nationale strategie die voortbouwtop de bestaande kwaliteitsregistraties. Dit projectwerd uitgevoerd in samenwerking met alle relevante zorgspelers,waaronder specialisten, ziekenhuizen, patiëntenverenigingen,de industrie, de wetenschap en deoverheid 29 . Het project resulteerde in een door allepartijen gedragen strategie om de waarde van deZweedse gezondheidszorg in de komende 10 jaar verderte verhogen.De nieuwe strategie moet leiden tot het verhogen vande dekkingsgraad van kwaliteitsregistraties, niet alleenvoor ziekenhuiszorg, maar ook voor eerstelijnszorgen geestelijke gezondheidszorg. Hiervoor is het vanbelang om de beschreven problemen van de bestaanderegistraties op te lossen en om de oprichting van nieuweregistraties te stimuleren en te faciliteren. Dit vereist eenoverkoepelende aanpak. Daarbij moet wel het autonomekarakter van de individuele registraties behoudenblijven. Het eigenaarschap van specialisten is namelijkcruciaal voor het draagvlak en daarmee het succes vandeze registraties.De voorgestelde aanpak zorgt voor de juiste balanstussen enerzijds de voordelen van centrale coördinatieen ondersteuning, en anderzijds het belang van autonome,decentrale registraties. Centrale coördinatie enondersteuning worden bereikt door het inrichten vaneen centraal platform met een landelijke stuurgroep eneen zestal nationale expertisecentra. De landelijke stuurgroepwordt gevormd door afgevaardigden van alle relevantezorgpartijen 30 en zorgt niet alleen voor nationaaltoezicht en coördinatie, maar ook voor de langetermijnfinancieringvan de individuele registraties. De expertisecentra,ondergebracht bij de zes Zweedse academischmedische centra, ondersteunen en faciliteren debestaande en nieuw op te richten registraties. Dit doenze onder andere via een landelijke ICT-infrastructuur diedubbele data-invoer minimaliseert, door hulp bij hetcorrigeren van uitkomsten voor casemix-verschillen endoor het vormen van een interface richting de gebruikersvan kwaliteitsinformatie. De verschillende expertisecentraspecialiseren zich in de ondersteuning vankwaliteitsregistraties voor specifieke typen aandoeningen(bijvoorbeeld oncologische zorg).Zo ontstaat er dus een centraal platform (met een stuurgroepen zes expertisecentra) waar individuele registraties,onder bepaalde voorwaarden, gebruik van kunnenmaken. Individuele registraties kunnen zich koppelenaan het centrale platform, waarmee ze toegang hebbentot de centrale infrastructuur, de centrale ondersteuningen structurele financiering. Zo fungeert het centrale platformals een ‘docking station’, waaraan individuele registratieszich kunnen koppelen (of ‘dokken’) 31 . De belangrijkstevoorwaarde voor individuele registraties om zichaan het centrale platform te kunnen koppelen is dat zeeen selectie van hun kwaliteitsinformatie delen metandere zorgspelers, zoals de overheid en patiënten.De autonomie van de individuele registraties metbetrekking tot het vaststellen, meten en gebruiken vankwaliteitsindicatoren blijft onaangetast wanneer ze zichkoppelen aan het docking station.De voorgestelde strategie leidt tot een zeer aantrekkelijkebusiness case. De benodigde investeringen voor dekomende tien jaar bedragen gemiddeld €55 miljoen 32 perjaar (0,23% van de jaarlijkse zorgkosten), onder anderevoor het financieren van de individuele registraties(geschatte kosten van gemiddeld €400.000 per jaar perregistratie) en om te komen tot een IT-oplossing omdubbele data-invoer te voorkomen. Deze investeringenworden echter ruim tien maal terugverdiend dankzijverwachte directe medische kostenbesparingen dieoplopen tot €1,6 miljard per jaar in 2018 (gemiddeld€620 miljoen per jaar in de komende tien jaar) 33 . Dezebesparingen zijn het gevolg van het feit dat dankzij denieuwe strategie een steeds groter deel van de Zweedsezorgkosten zal worden afgedekt met kwaliteitsregistraties,tot naar verwachting 63% van de ziekenhuiskosten29. In Zweden is de zorg publiek gefinancierd binnen de 21 regio’sen zijn er dus geen aparte zorgverzekeraars.30. In de stuurgroep worden de volgende partijen vertegenwoordigd:kwaliteitsregistraties, universitair medische centra, patiëntenverenigingen,de industrie, de wetenschap, de toezichthouders ende overheid.31. Naar analogie van een docking station voor elektronische apparaten,zoals een iPod. Een docking station voor een iPod bevateen uitsparing en een speciale aansluiting om een iPod aan vast tekoppelen. Wanneer de iPod in het docking station wordt geplaatst,kan hij gebruik maken van de ‘ondersteuning’ die het docking stationbiedt: muziek op de iPod wordt via de speakers van het dockingstation beluisterd en de iPod wordt opgeladen. Het dockingstation functioneert niet zelfstandig, maar dient louter ter ‘ondersteuning’van een iPod.32. Bij een wisselkoers van 9 Zweedse kronen per Euro (april 2011).33. Bij een wisselkoers van 9 Zweedse kronen per Euro (april 2011).32 The Boston Consulting Group

en 56% van alle zorgkosten in 2018 34 . Voor de zorg diewordt afgedekt door kwaliteitsregistraties is de inschattingdat het systematisch meten en gebruiken van kwaliteitsinformatieleidt tot het afremmen van de jaarlijksekostengroei met 1,5% (een conservatieve inschatting opbasis van de informatie in Figuur 18).In de business case zijn de maatschappelijke kostenbesparingenoverigens niet meegenomen. Studies latenzien dat de maatschappelijke kosten gerelateerd aan deaandoening drie tot vier keer hoger zijn dan de directemedische kosten, onder andere als gevolg van verminderdearbeidsproductiviteit, ziekteverloven en uitkeringen35 . Ook is in de business case geen rekeninggehouden met mogelijke kostenbesparingen als gevolgvan verschuivende patiëntvolumes richting de best presterendeziekenhuizen.Het project resulteerde in een sterke stijging van depublieke aandacht voor het werk van kwaliteitsregistraties.Mede door deze extra aandacht werd de oprichtingvan nieuwe kwaliteitsregistraties versneld en besloot deZweedse overheid in december 2009 om de financiëleondersteuning van kwaliteitsregistraties te verdubbelen.In de zomer van 2010 bevestigde een openbaaronderzoek in opdracht van de Zweedse overheid ophoofdlijnen de inhoud van de nationale strategie die in2009 door alle zorgspelers gezamenlijk was geformuleerd.Op dit moment vindt binnen de Zweedse overheidde finale besluitvorming plaats over de implementatievan deze nationale strategie, inclusief de vereisteinvesteringen.34. Hierin wordt ook huisartsenzorg en psychiatrische zorg meegenomen.De huidige registraties dekken ongeveer 30% van de totalezorgkosten in Zweden af.35. Bron: Östergötland community council (2007), Milken Institute(oktober 2007), Loeppke R, et al. (juli 2007).Zorg voor waarde 33

Hoofdstuk 3De belangrijkste lessen uit ZwedenIn dit hoofdstuk beschrijven we de belangrijkstelessen die getrokken kunnen worden uit de ervaringenin Zweden. In het volgende hoofdstuk(Hoofdstuk 4) gaan we nader in op de situatie inNederland en komen we tot een aanbevelingvoor de beste aanpak om kwaliteitstransparantie ook inNederland mogelijk te maken.De ervaring in Zweden leert ons dat kwaliteitsregistratiesper aandoening, onder leiding van de relevantewetenschappelijke verenigingen, een uitstekendemanier zijn om de medische resultaten van de geleverdezorg inzichtelijk te maken en om deze kwaliteitsinformatiete gebruiken om de zorgkwaliteit te verhogen ende kosten te beperken.Daarnaast zagen we dat individuele kwaliteitsregistratiesin Zweden tegen een aantal problemen aanlopendoor het ontbreken van centrale coördinatie en ondersteuning.Om deze problemen te ondervangen is eenoverkoepelende aanpak vereist om op continue basis debestaande registraties te faciliteren en de oprichting vannieuwe registraties te stimuleren.Een goede manier om dit te bereiken is via de Zweedsedocking station-methode, zoals beschreven in het vorigehoofdstuk. Hierbij wordt een centraal platform opgericht(het docking station), waaraan individuele kwaliteitsregistratieszich kunnen koppelen zonder hunautonomie op medisch-inhoudelijk vlak te verliezen.Om deze docking station-methode tot een succeste maken moeten zowel de individuele kwaliteitsregistratiesals het centrale platform goed worden ingericht.Op basis van onze ervaringen in Zweden hebbenwe voor beide elementen een aantal kritiekesuccesfactoren geformuleerd (zie Figuur 20). In de restvan dit hoofdstuk wordt elk van deze factoren korttoegelicht.3.1 Kritieke succesfactoren voorindividuele kwaliteitsregistraties peraandoening1: Specialisten zijn verantwoordelijk voorhet vaststellen, meten en gebruiken vankwaliteitsindicatorenAutonome kwaliteitsregistraties onder leiding van derelevante specialisten zijn de beste manier om tot kwaliteitstransparantiete komen op het gebied van uitkomstindicatorenen proces- en structuurindicatoren. Teneerste zijn specialisten degenen die het best in staat zijnom kwaliteit te definiëren op hun vakgebied. Ten tweedeis draagvlak onder specialisten voor de gebruikte indicatorencruciaal.Als specialisten zelf verantwoordelijk zijn voor het vaststellen,meten en gebruiken van de kwaliteitsindicatoren,dan zullen ze veel eerder geneigd zijn om degevraagde informatie zorgvuldig in te vullen en om deresulterende kwaliteitsinformatie te accepteren en tegebruiken voor kwaliteitsverbetering.De wetenschappelijke verenigingen lijken de aangewezeninstanties om de leiding van de registraties tenemen of te delegeren. Dit vergroot de legitimiteit, endaarmee het draagvlak, van de registratie en voorkomtonenigheid tussen specialisten over de samenstellingvan de indicatorensets.34 The Boston Consulting Group

Figuur 20: Kritieke succesfactoren voor ‘centraal platform’ en ‘autonome registraties peraandoening’ op basis van lessen uit ZwedenKritieke succesfactorenAutonome registraties peraandoening o.l.v. specialisten12Specialisten zijn verantwoordelijk voor het vaststellen,meten en gebruiken van kwaliteitsindicatorenUitkomstindicatoren, gecorrigeerd voor casemix,vormen de kern van de indicatorensetRegistratie xRegistratie 2Centraal platform(’docking station’)1. Value Based HealthcareBron: BCG-analyse.Registratie 134513Aanvullende proces- en structuurindicatoren helpenzorgverleners bij het bereiken van de beste uitkomstenDuidelijke meerwaarde en beperkte inspanningenstimuleren specialisten om deel te nemenActieve bijdrage aan kwaliteitsverbetering dooridentificatie en implementatie van best practicesToezichthoudend orgaan met afvaardiging van allebelanghebbenden, zorgend voor o.a.◊ Nationaal toezicht en coördinatie◊ Langetermijn-financiering2 Uitvoerend orgaan om individuele registraties teondersteunen, zorgend voor o.a.◊ Centrale ICT-infrastructuur◊ Ondersteuning bij valideren en analyseren van data◊ Ondersteuning bij het verbeteren van de registraties◊ Interface naar gebruikers van kwaliteitsinformatieHeldere governance voor het centrale platform◊ Heldere verdeling van rollen en taken◊ Minimale eisen aan individuele registraties om gebruikte kunnen maken van het centrale platform(zonder autonomie te verliezen)VBHC¹Registratie 1Registratie 2Registratie xCentraal platform2: Uitkomstindicatoren, gecorrigeerd voorcasemix, vormen de kern van deindicatorensetDe kern van de kwaliteitsregistratie moet wordengevormd door uitkomstindicatoren. We zagen eerder inHoofdstuk 2 dat uitkomstindicatoren beschrijven waarhet echt om gaat, innovatie stimuleren, samenwerkingtussen zorgverleners bevorderen en de internationalevergelijkbaarheid vergroten.Het is van groot belang dat de uitkomstindicatorengecorrigeerd worden voor casemix-verschillen. Zonderadequate correctie kunnen verkeerde conclusies wordengetrokken over welke ziekenhuizen ‘goed’ en ‘slecht’presteren. Bovendien kan het leiden tot perverse prikkels,waarbij zorgverleners risicovolle patiëntenproberen te vermijden uit angst voor slechte resultaten.3: Aanvullende proces- en structuurindicatorenhelpen zorgverleners bij het bereikenvan de beste uitkomstenZorgvuldig geselecteerde proces- en structuurindicatorenkunnen op twee manieren bijdragen aan hetverhogen van de zorgkwaliteit.Ten eerste vormen proces- en structuurindicatoren eengoede manier om zorgverleners te stimuleren bij hettoepassen van de op dat moment geldende best practices.Ten tweede kunnen ze zeer effectief wordeningezet bij het vaststellen van nieuwe best practices.Door het verband tussen uitkomstindicatoren en procesenstructuurindicatoren te analyseren kan worden vastgesteldwelke methoden, middelen en processen tot debeste resultaten leiden.4: Duidelijke meerwaarde en beperkteinspanningen stimuleren specialisten omdeel te nemenDeelname van specialisten is essentieel voor het goedfunctioneren van een kwaliteitsregistratie. Alleen alsspecialisten kwaliteitsinformatie invoeren en gebruikenkan kwaliteitstransparantie worden gecreëerd en leidtdeze transparantie tot kwaliteitsverbetering.In Zweden gebruiken kwaliteitsregistraties driemanieren om specialisten te stimuleren om kwaliteitsinformatieper behandelde patiënt in te voeren. Ten eerstezorgen registraties ervoor dat de meerwaarde van deelnameduidelijk is voor de specialisten, bijvoorbeeld doorZorg voor waarde 35

te zorgen voor frequente terugkoppeling van de eigenprestaties en door hulp te bieden bij het verbeteren vande medische resultaten. Ten tweede proberen de registratiesom de registratielast te minimaliseren, door hetaantal indicatoren te beperken en door dubbele invoervan data te minimaliseren. Sommige registraties hebbenzelfs mogelijkheden gevonden om ervoor te zorgen datdeelname aan de registratie leidt tot tijdsbesparing voorde specialisten in het primaire proces. Zo gebruikt deZweedse reumaregistratie Patient Related OutcomeMeasures (PROMs), waarbij patiënten voorafgaand aanen na afloop van de behandeling de pijn en zwelling pergewricht invullen op een computer via een touchscreen.Tijdens het consult heeft de specialist inzage in dezeinformatie. Dit verhoogt de snelheid en de accuraatheidvan de behandeling. Ten derde spreken registratiesspecialisten aan op het belang van deelname voor hetverbeteren van de zorgkwaliteit. Enerzijds wordt hierbijgeappelleerd aan een gevoel van trots om je als beroepsgroepgezamenlijk in te zetten voor het verbeteren vande zorgkwaliteit. Anderzijds wordt duidelijk gemaaktdat niet deelnemen aan de registratie eigenlijk niet getolereerdwordt binnen de beroepsgroep.5: Actieve bijdrage aan kwaliteitsverbeteringdoor identificatie en implementatie van bestpracticesEen belangrijke rol van individuele registraties ligt inhet bevorderen van kwaliteitsverbetering bij de verschillendezorgaanbieders. Ze kunnen hier op vier manierenaan bijdragen:◊ Frequente terugkoppeling van de verzamelde kwaliteitsinformatieaan specialisten en ziekenhuizen omeen continu verbeterproces te faciliteren;◊ Het vaststellen en verspreiden van best practices doorhet verband tussen uitkomstindicatoren en proces- enstructuurindicatoren te analyseren of door het doenvan nader onderzoek bij de best presterende ziekenhuizenen specialisten om verklaringen te vindenvoor deze goede prestaties;◊ Het organiseren van workshops en congressen ombest practices te delen;◊ Het ondersteunen van slecht presterende ziekenhuizenbij het verbeteren van hun kwaliteit viagerichte verbeterprogramma’s.Om een nadrukkelijke rol te kunnen spelen bij hetstimuleren van kwaliteitsverbetering is het noodzakelijkdat een kwaliteitsregistratie een beroep kan doen opeen team van betrokken specialisten met grote expertiseop de betreffende aandoening.3.2 Kritieke succesfactoren voor centralecoördinatie en ondersteuning1: Toezichthoudend orgaan met afvaardigingvan alle belanghebbendenEr zijn veel verschillende partijen die belang hebben bijkwaliteitstransparantie op basis van goede kwaliteitsindicatoren.Naast specialisten zijn dit in elk geval ziekenhuizen,patiënten, financiers (lokale overheden inZweden of zorgverzekeraars in Nederland) en de overheid.Het is wenselijk om een centraal toezichthoudendorgaan te hebben met een afvaardiging van elk van dezepartijen om ervoor te zorgen dat de belangen van allespelers en het maatschappelijk belang voldoendeworden gediend. De autonomie van de individuele registratiesop medisch-inhoudelijk vlak mag echter nietworden aangetast.Een belangrijke rol voor dit toezichthoudend orgaan ligtin het veilig stellen van langetermijnfinanciering vankwaliteitstransparantie, zowel voor de individuele registratiesals voor het centrale platform. De stuurgroepspeelt ook een rol bij het toetsen van de kwaliteit vanindividuele registraties, bijvoorbeeld door periodiekeaudits uit te laten voeren.2: Uitvoerend orgaan om individuele registratieste ondersteunenEen centraal uitvoerend orgaan kan een belangrijke rolspelen bij het stimuleren en ondersteunen van individueleregistraties. Het ligt voor de hand dat specialisteneen belangrijke rol spelen bij de invulling van dit orgaan.Het kan wenselijk zijn om niet één, maar meerdereuitvoerende organen met eigen focusgebieden tegebruiken. Dit uitvoerend orgaan (of organen) kanondersteuning bieden op verschillende onderwerpen,waaronder:◊ Centrale ICT-infrastructuur en support waarvan registratiesgebruik kunnen maken voor het verzamelenen analyseren van de data. Deze infrastructuur moetde administratielast voor zorgverleners minimali-36 The Boston Consulting Group

seren, onder andere door dubbele invoer van data teminimaliseren;◊ Valideren en analyseren van de data. Deze ondersteuninggeldt bijvoorbeeld voor het corrigeren van deuitkomstindicatoren voor casemix-verschillen. Ditvereist expertise op het gebied van statistiek enepidemiologie;◊ Verbeteren van de kwaliteit van de registraties zelf.Een manier om dit te doen is door registraties testimuleren om van elkaar te leren, bijvoorbeeld viaworkshops om ervaringen en kennis uit te wisselen.Een andere manier is het delen van goede voorbeeldenuit het buitenland via presentaties oftrainingen;◊ Het creëren van een interface naar gebruikers vankwaliteitsinformatie. Veel partijen hebben behoefteaan kwaliteitsinformatie. Dit betekent niet dat zeinzicht hoeven te hebben in de detailinformatie dieverzameld wordt, maar wel in een selectie vande geanalyseerde en gevalideerde indicatoren. Eencentrale interface biedt voordelen voor zowel de individueleregistraties als voor de gebruikers vande kwaliteitsinformatie. Vooraf moeten heldereafspraken worden gemaakt met elke registratieover welke informatie wanneer en aan wie magworden verstrekt. De registraties zijn en blijvennamelijk eigenaar van de door hen verzameldekwaliteitsinformatie. Bovendien is een helder juridischraamwerk van belang om te zorgen voor dejuiste balans tussen het belang van kwaliteitstransparantieen de bescherming van de privacy vanpatiënten.3: Heldere governance voor het centraleplatformBij het inrichten van een ‘docking station’, waaraan individueleregistraties zich kunnen koppelen is eengoed besturingsmodel (of een heldere governance)onontbeerlijk.Deze governance moet allereerst helderheid geven overde rolverdeling tussen de individuele registraties en hetcentrale platform. Ook moet worden vastgesteld wat deminimale eisen zijn die aan individuele registratiesworden gesteld om gebruik te kunnen maken van hetcentrale platform, zonder hun autonomie te verliezen.Binnen het centrale platform moet helderheid bestaanover de verdeling van de taken en rollen tussen hettoezichthoudend orgaan en het uitvoerend orgaan (ofde uitvoerende organen). Verder moet de governanceduidelijk maken hoe de wijze van besluitvormingbinnen het uitvoerend orgaan eruitziet.Zorg voor waarde 37

Hoofdstuk 4Wenkend perspectief van kwaliteitstransparantievoor NederlandIn dit hoofdstuk gaan we nader in op de Nederlandsesituatie op het gebied van kwaliteitstransparantie.In §4.1 beschrijven we hoe ZichtbareZorg een belangrijke rol speelde bij het bewustwordingsprocesover het belang van dit onderwerp,maar er nog niet in slaagde om tot betekenisvolleuitkomstindicatoren te komen. In §4.2 beschrijven weeen hoopgevend voorbeeld dat laat zien dat ook inNederland kwaliteitsregistraties per aandoening, opgerichtdoor specialisten, voor de gewenste transparantiekunnen zorgen. In §4.3 concluderen we dat de bredeuitrol van kwaliteitsregistraties via de Zweedse dockingstation-methode de beste manier lijkt om de zorgkwaliteitin Nederland inzichtelijk te maken. Tenslottebeschrijven we in §4.4 de grote voordelen die dit kanopleveren.4.1 Zichtbare Zorg speelde belangrijkerol bij bewustwording, maar konambities niet waarmakenIn 2007 slaagde het ministerie van VolksgezondheidWelzijn en Sport (VWS) erin om alle relevante partijensamen te brengen in een ambitieus project om de kwaliteitsverschillenin de zorg transparant te maken: ZichtbareZorg (ZiZo). Het ZiZo initiatief bestrijkt alleonderdelen van het zorgspectrum, waaronder de ziekenhuiszorgvia ZiZo Ziekenhuizen.In ZiZo Ziekenhuizen werd een centrale stuurgroepingericht met daarin een vertegenwoordiging vanalle relevante partijen: specialisten, algemene ziekenhuizen,universitaire medische centra, patiënten enconsumenten, verpleegkundigen en de overheid.In 2007 spraken deze partijen af ernaar te streven dat in2011 de kwaliteit van ziekenhuizen voor 80 aandoeningenopenbaar kon worden gemaakt op basis vanzorginhoudelijke indicatoren. Doelstelling hierbij wasdat 50–60% daarvan zou bestaan uit uitkomstindicatoren.De opzet van ZiZo Ziekenhuizen verschilde echter sterkvan de Zweedse docking station-methode. In Zwedenzijn kwaliteitsregistraties, onder leiding van de relevantespecialisten, verantwoordelijk voor het vaststellen,meten en gebruiken van kwaliteitsindicatoren en zorgthet centrale platform voor ondersteuning van deze registraties.ZiZo Ziekenhuizen probeerde echter, onderregie van de stuurgroep, zelf te komen tot een set vankwaliteitsindicatoren per aandoening. Dit gebeurde viaexpertgroepen, waarin de verschillende belanghebbendenvertegenwoordigd waren 36 . De indicatorensetswerden ter consultatie en validatie voorgelegd aan debetrokken wetenschappelijke verenigingen, maar deprimaire verantwoordelijkheid voor het vaststellen vande indicatoren werd niet neergelegd bij de specialisten.Het vaststellen van de indicatorensets bleek lastigerdan verwacht, mede doordat de visies van de verschillendepartijen over het vaststellen van de kwaliteit vanzorg sterk verschilden. Op dit moment zijn indicatorensetsvastgesteld voor 46 aandoeningen in plaats vanvoor de voorgenomen 80. Maar belangrijker nog, debestaande indicatorensets worden door de meestepartijen als onvoldoende betekenisvol beschouwd. Nietde beoogde 50–60%, maar slechts 16% van de vastgesteldeindicatoren bestaat uit uitkomstindicatoren,waarbij veel discussie bestaat of de gekozen uitkomst-36. In de expertgroepen namen specialisten, verpleegkundigen, afgevaardigdenvan verzekeraars, afgevaardigden van patiëntenverenigingenen ziekenhuismedewerkers plaats.38 The Boston Consulting Group

Figuur 21: Heupprotheses: Zichtbare Zorg maakt kwaliteit beperkt transparant invergelijking met indicatoren in ZwedenNederland: één uitkomstindicator die beperkt inzichtgeeft in kwaliteitsverschillen15 indicatoren ontwikkeld in Zichtbare Zorg◊ 1 uitkomstindicator• Diepe wondinfecties◊ 4 procesindicatoren, o.a.• Transfusie van homoloog bloed• Peri-operatief toedienen van antibiotica◊ 10 structuurindicatoren, o.a.• Preoperatieve patiëntenvoorlichting• Deelname aan complicatieregistratieUitkomstindicator ‘diepe wondinfecties’ geeft beperktinzicht in kwaliteitsverschillen◊ Geeft weinig inzicht in de gemiddelde gezondheidswinst◊ Komt zeer weinig voor (gemiddeld in 0,7% van degevallen per ziekenhuis, ofwel 0 tot 9 keer per jaarper ziekenhuis), waardoor de toevalsvariatieaanzienlijk isZweden: meerdere betekenisvolleuitkomstindicatorenSelectie van de gebruikte uitkomstindicatoren doorZweedse Heupprothese Registratie◊ Revisiefrequentie (%)◊ Heroperatie binnen twee jaar◊ Reden voor heroperatie◊ Overleving van het implantaat• Na 1 jaar• Na 5 jaar• Na 10 jaar◊ Mortaliteit binnen 90 dagen na operatie◊ Postoperatieve pijnbestrijding (op basis van VAS)¹◊ Door patiënt beoordeelde uitkomsten van operatie(PROM)• Inclusief loopafstand na operatieSelectie van de gebruikte procesindicatoren door ZweedseHeupprothese Registratie◊ Gekozen type implantaat per patiënt◊ Gebruikte techniek per patiënt◊ Gebruik van antibiotica1. Om pijnbestrijding mogelijk te maken is er ook een methode van pijnmeting nodig. Bij de VAS (Visual Analogue Score) geeft de patiënt aan welke pijnervaren wordt op een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (ondraaglijke pijn).Bron: Swedish Hip Arthroplasty Registry (2011), Zichtbare Zorg Ziekenhuizen (2011), BCG-analyse.indicatoren wel de juiste zijn. Voor 60% van de aandoeningenbevat de vastgestelde indicatorenset zelfs geenenkele uitkomstindicator 37 .Het is interessant om de indicatorensets van ZiZo tevergelijken met die in Zweden. Zo staat in Figuur 21 eenvergelijking van beide indicatorensets voor heupprotheses.ZiZo leverden een indicatorenset op met 15 indicatoren,waarvan maar 1 uitkomstindicator: diepe wondinfecties.Deze indicator geeft geen goed totaalbeeld van deuitkomst van deze specifieke ingreep. Ter vergelijking:Zweden hanteert meerdere voor casemix-verschillengecorrigeerde uitkomstindicatoren, zoals de mortaliteitbinnen 90 dagen na de operatie, de 10-jaars overlevingvan het implantaat en de loopafstand na de operatie.Deze indicatoren zeggen vanuit het oogpunt van depatiënt veel meer over de daadwerkelijke resultaten vande geleverde zorg.De tegenvallende resultaten zorgden voor het afbrokkelenvan het draagvlak voor ZiZo. Verschillendepartijen hebben openlijk hun twijfel uitgesproken overhet nut van ZiZo Ziekenhuizen en kondigden aan zelfstandigaan de slag te gaan met het ontwikkelen vankwaliteitsindicatoren. Hiermee ontstaat echter het risicodat een veelheid aan kwaliteitsindicatoren zal ontstaan.Dit zou leiden tot een onwenselijk hoge administratielastbij ziekenhuizen, specialisten en verpleegkundigen.Bovendien zullen verschillende indicatorensetsper aandoening niet leiden tot helderheid over de kwaliteitsverschillentussen ziekenhuizen.Hoewel ZiZo er tot dusver niet in is geslaagd de hogeambities waar te maken, heeft het initiatief een belangrijkerol gespeeld om de verschillende zorgspelersbewust te maken van het belang van kwaliteitstransparantie.Zo stelde de Orde van Medisch Specialisten in2010: “Alle partijen zijn zich in ieder geval bewust vanhet belang van transparantie van zorg. Zichtbare Zorgheeft hierin een katalysatorwerking gehad.” 3837. Bron: Zichtbare Zorg Ziekenhuizen (2011).38. Bron: Orde van Medisch Specialisten (10 augustus 2010).Zorg voor waarde 39

4.2 Hoopgevende initiatieven bevestigendat transparantie ook in Nederlandbereikt kan wordenHoewel het aantal kwaliteitregistraties niet te vergelijkenis met dat in Zweden, bestaan ook in Nederlandmeerdere registraties, opgezet en geleid door specialisten.Enkele hiervan bestaan al geruime tijd, zoals deregistratie voor intensive care geneeskunde (NICE), opgerichtin 1996, en die voor verloskundige zorg (PRN),opgericht in 2001. De toenemende aandacht voor hetbelang van kwaliteitstransparantie heeft geleid tot derecente groei van het aantal autonome registraties.Tussen 2007 en 2009 ontstonden registraties voor cardiovasculairezorg (NCDR), cataractchirurgie (LCR) en darmkankerchirurgie(DSCA). Momenteel zijn registraties inoprichting voor blaaskanker, borstkanker, slokdarm- enmaagkanker en longkanker.De oprichting van de verschillende registraties is eenzeer positief signaal en een belangrijke stap richtingkwaliteitstransparantie. Toch hanteren niet alle registratiesin dezelfde mate de succesfactoren voor individueleregistraties in Zweden. Zo staan niet bij alle registratiesuitkomstindicatoren centraal en spelen lang niet alleregistraties een actieve rol bij het identificeren en implementerenvan best practices. Bovendien zijn veel van deregistraties exclusief gericht op het delen van informatiemet zorgverleners. Hiermee wordt niet tegemoetgekomen aan de grote behoefte van andere partijen aaninzicht in de kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen.Er is echter in elk geval één registratie die volledig in lijnhandelt met de succesfactoren in Zweden en bovendienop korte termijn lijkt te kunnen voldoen aan de informatiebehoeftenvan andere partijen, zoals verzekeraars enpatiënten. Dit is de Dutch Surgical Colorectal Audit(DSCA), de Nederlandse registratie voor darmkanker.De DSCA werd in 2009 opgericht door debetrokken wetenschappelijke verenigingen 39 , op initiatiefvan twee bevlogen chirurgen, Dr. Eric-Hans Eddesen Prof. dr. Rob Tollenaar. Het is de eerste gedetailleerderegistratie voor de behandeling van een veelvoorkomendeziekte in Nederland 40 . Het doel van de DSCA ishet geven van inzicht aan specialisten in de kwaliteitvan hun eigen zorg en in die van collega’s, zodat dekwaliteit van zorg verbeterd kan worden.De DSCA hanteert een eigen web-based systeem ominformatie te verzamelen en terug te koppelen envoldoet aan de vijf de in Hoofdstuk 3 geformuleerdekritieke succesfactoren:1. Specialisten zijn verantwoordelijk voor vaststellen,meten en gebruiken van kwaliteitsindicatoren.De DSCA is een autonome organisatie die bestuurdwordt door vertegenwoordigers van de betrokkenberoepsverenigingen van specialisten. Een wetenschappelijkecommissie, bestaande uit specialisten,zorgt voor de samenstelling en het beheer van dedataset. Andere belanghebbenden, zoals patiëntenverenigingenen zorgverzekeraars, wordt gevraagdinput te leveren, terwijl de verantwoordelijkheid voorhet vaststellen van de indicatorenset bij de relevantespecialisten blijft liggen.2. Uitkomstindicatoren, gecorrigeerd voor casemix,vormen de kern van de indicatorenset.De DSCA gebruikt uitkomstindicatoren als kern voorhaar registratie. Belangrijke uitkomstindicatoren zijnhet percentage complicaties, het percentage heroperatiesen de 30-daagse mortaliteit. Er wordt aanvullendedetailinformatie gevraagd over het risicoprofielvan de behandelde patiënten, waardoor correctievoor casemix-verschillen mogelijk is. Eenmaal perjaar, voorafgaand aan de jaarlijkse publicatie, wordende uitkomsten gecorrigeerd voor zowel casemixverschillenals ‘toevalsvariatie’. Deze laatste correctiewas in het eerste jaar relatief groot omdat nog maarweinig datapunten per ziekenhuis beschikbaar waren.Daardoor was de statistische betrouwbaarheid van dekwaliteitsverschillen beperkt. Door over verschillendejaren te meten neemt de ‘steekproef’ toe enwordt de benodigde correctie voor toeval kleiner.3. Aanvullende proces- en structuurindicatorenhelpen zorgverleners bij het bereiken van debeste uitkomsten.De DSCA hanteert procesindicatoren die aangeven inhoeverre ziekenhuizen de vastgestelde richtlijnenvoor het behandelen van darmkanker naleven. Een39. De DSCA is opgericht door de Nederlandse Vereniging voor ChirurgischeOncologie, de Nederlandse Vereniging voor GastroIntestinaleChirurgie en de Dutch Colorectal Cancer Group.40. Köhler W (23 april 2011).40 The Boston Consulting Group

voorbeeld van zo’n richtlijn is het maken van eenMRI-scan bij endeldarmkanker om de juiste behandelingte bepalen.4. Duidelijke meerwaarde en beperkte inspanningenstimuleren specialisten om deel te nemen.De DSCA heeft in de eerste twee jaar van haar bestaaneen indrukwekkend hoge dekking bereikt. In 2009rapporteerden 89% van alle Nederlandse ziekenhuizende resultaten van hun behandelingen, in2010 zelfs 98%. Hierbij werden respectievelijk 76% en85% van het totaal aantal geopereerde patiëntenopgenomen in de database. Het hoge percentageziekenhuizen is mede het gevolg van het feit dat deInspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) deelnameaan DSCA heeft opgenomen als prestatie-indicatorvoor ziekenhuizen. Het grote aantal patiënten dat isingevoerd (8.000 in 2010) laat zien dat specialisten demeerwaarde van deelname aan de registratie inzien.Een belangrijk element hiervan is de wekelijkseterugkoppeling die de ziekenhuizen online ontvangen.Op deze manier kunnen specialisten wekelijks zienhoe hun eigen resultaten zich verhouden tot hetlandelijk gemiddelde.5. Actieve bijdrage aan kwaliteitsverbetering dooridentificatie en implementatie van best practices.DSCA stimuleert op verschillende manieren kwaliteitsverbetering.Zo doet ze onderzoek naar hetverband tussen proces- en uitkomstindicatoren ombest practices te identificeren. In de jaarrapportage2010 worden bijvoorbeeld hypotheses geformuleerdover nieuwe best practices voor het verbeteren vande uitkomsten voor acute patiënten. Daarnaast organiseertDSCA een jaarlijks congres om de resultatenvan de registratie te bespreken, best practices uit tewisselen en nieuwe technieken te bespreken.De eerste twee jaren van haar bestaan maakte de DSCAde resultaten nog niet openbaar op ziekenhuisniveau.Wel werd op geanonimiseerde basis inzicht gegeven inde kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen. De DSCAgeeft aan dat er in de eerste twee jaar onvoldoendezekerheid kon worden gegeven over de kwaliteitsverschillentussen ziekenhuizen omdat de registratie nog teweinig waarnemingen per ziekenhuis bevatte en omdatextra validatie van de data gewenst was. De DSCA isechter wel voornemens om in de toekomst ook resultatenop ziekenhuisniveau te publiceren.Het initiatief van DSCA kan op de ondersteuning enwaardering rekenen van alle relevante zorgspelers. ZorgverzekeraarAchmea is bijvoorbeeld een van de financiersvan DSCA. Olivier Gerrits, tot mei 2011 directeurZorginkoop a.i. van Achmea, geeft aan dat DSCA kanvoldoen aan de volledige informatiebehoefte vanAchmea over de kwaliteit van de zorg voor darmkanker:“Zo krijgen we de medisch inhoudelijke informatie diewe wensen. Deze resultaten moet je niet nog eens opeen andere manier willen meten, want de registratielastvan medici moet niet onnodig zwaarder worden.” OokEls Borst, tot eind 2010 voorzitter van de NederlandseFederatie van Kankerpatiëntenorganisaties, was in2010 vol lof over de DSCA: “Ik vind het echt fantastischdat de beroepsgroep zo de hand in eigen boezemsteekt. Ik ben heel enthousiast.”De voortvarende start van de DSCA laat zien dat ook inNederland kwaliteitsregistraties, gedragen en geleiddoor specialisten, op relatief korte termijn tot betekenisvollekwaliteitsinformatie kunnen komen. Bovendien ishet zeer hoopgevend om te zien dat de DSCA ook kanvoorzien in de informatiebehoefte van de andere zorgspelers.Ondanks haar succesvolle start, gaf de DSCA inhaar eerste jaarrapportages aan dat ze tegen enkeleproblemen aanloopt die sterk lijken op de problemendie de individuele registraties in Zweden ervaren. Eenbelangrijk probleem is dat er nog geen structurele financieringis veiliggesteld. Een ander probleem is de groteadministratielast voor specialisten door het dubbelinvoeren van informatie, zowel voor de DSCA als voor deziekenhuisadministratie.De initiatiefnemers van de DSCA hebben inmiddels eennieuwe stichting opgericht om ook andere beroepsgroepente faciliteren bij het oprichten van kwaliteitsregistraties:de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).Deze stichting heeft geen winstoogmerk en wil andereregistraties ondersteunen door hen ‘mee te laten liften’op de processen en systemen die de DSCA heeft opgezet.Inmiddels maken twee nieuwe registraties al gebruikvan het DICA-platform: de slokdarm-maagkanker registratie(DUCA) en de borstkankerregistratie (DBCA). Daarnaastis de registratie voor longchirurgie in oprichtingvia het DICA-platform en is DICA in gesprek met eenaantal andere beroepsgroepen.Zorg voor waarde 41

4.3 Brede uitrol van kwaliteitsregistratieslijkt beste manier om tot transparantiete komenOp basis van de lessen uit Zweden en de ervaringen inNederland lijkt een brede uitrol van kwaliteitsregistratiesper aandoening de beste manier om ook in Nederlandtot kwaliteitstransparantie te komen. We bevelendaarom aan om in Nederland gelijktijdig te werken aantwee zaken:◊ Het inrichten van een centraal platform (met eentoezichthoudend orgaan en een of meer uitvoerendeorganen) dat kan dienen als docking station voorindividuele kwaliteitsregistraties;◊ Het oprichten van nieuwe kwaliteitsregistraties doorde betreffende wetenschappelijke verenigingen.Het inrichten van een centraal platform is van belangom de huidige registraties te ondersteunen, maar ookom het oprichten van nieuwe registraties te stimuleren.Bovendien kan het centrale platform zorgen voor debenodigde coördinatie tussen de verschillende partijen.Een centraal platform kan hierbij zorg dragen voor devolgende zaken, zonder de autonomie van de individueleregistraties op medisch-inhoudelijk vlak aan tetasten:◊ Toezichthoudend orgaan:• Zorgen dat de belangen van de verschillende zorgspelers(inclusief patiënten en zorgverzekeraars)voldoende worden gediend;• Langetermijnfinanciering voor de individuele registraties(en het centrale platform zelf);• Toetsen van de kwaliteit van individueleregistraties.◊ Uitvoerend orgaan/organen:• Centrale ICT-infrastructuur voor het verzamelen enanalyseren van kwaliteitsinformatie;• Ondersteunen van individuele registraties bij hetvalideren en analyseren van de data;• Stimuleren van kwaliteitsverbetering van registratieszelf;• Een interface naar de gebruikers van kwaliteitsinformatie.Het centrale platform kan ook een belangrijke coördinerenderol spelen bij het samenbrengen van verschillendetypen kwaliteitsinformatie per aandoening. Naast deinformatie uit de kwaliteitsregistraties (met uitkomstindicatoren,inclusief Patient Reported OutcomeMeasures (PROMs), en proces- en structuurindicatoren)gaat het hierbij om de Patient Reported ExperienceMeasures (PREMs) die de ervaringen van patiëntentijdens het behandelproces weergeven.Minister Klink van VWS besloot in 2010 tot het oprichtenvan een nieuw nationaal Kwaliteitsinstituut, dat naarverwachting per 1 januari 2013 volledig operationeel zalzijn 41 . In dit Kwaliteitsinstituut moeten de verschillendenationale initiatieven op het gebied van de kwaliteit, detransparantie en de doelmatigheid van de zorg wordengebundeld. Het nog op te richten Kwaliteitsinstituut lijktdaarmee een logische plek om het voorgestelde dockingstation in onder te brengen. Nog nader moet wordenbepaald wat de beste manier is om de verschillendeinitiatieven op het gebied van kwaliteitstransparantiesamen te laten komen onder de paraplu van het Kwaliteitsinstituut.Hierbij denken we naast het voorgesteldedocking station onder andere aan ZiZo Ziekenhuizen enhet nieuwe DICA-platform.4.4 Het wenkend perspectief voorNederland is aanzienlijk, zowel voorkwaliteit als voor kostenHet breed uitrollen van kwaliteitsregistraties in Nederlandbiedt enorme kansen, zowel om de kwaliteit vanzorg in Nederland (verder) te verhogen als om de stijgendezorgkosten te beteugelen. In deze paragraaflichten we toe hoe groot het verbeterpotentieel is opbeide dimensies.Wenkend perspectief op het gebied vankwaliteitFiguur 22 toont een praktijkvoorbeeld dat laat zien datkwaliteitsregistraties het inderdaad mogelijk maken omde gemiddelde kwaliteit van zorg in een land binnenenkele jaren aanzienlijk te verbeteren. Deze figuur geeft41. Minister van VWS (28 mei 2010).42 The Boston Consulting Group

Figuur 22: Opstarten van kwaliteitsregistraties maakt het mogelijk om kwaliteit binnenenkele jaren sterk te verbeterenRevisiefrequentie (%)18Denemarken (registratie opgericht in 1995) 2Australië (registratie opgericht in 1999) 3Zweden (registratie opgericht in 1979) 1 -21%1614-21%12-1%01995199619971998199920002001200220032004200520062007200820091. Zweedse Heupprothese Registratie (ZHPR) 2. Denmark Joint Registry 3. Australian National Joint Replacement Registry (NJRR).Noot: Revisiefrequentie is berekend door het aantal revisies te delen door het totaal aantal primaire en revisieoperaties samen.Bron: Swedish Hip Prothesis Registry (1996–2010), Denmark Joint Registry (1996–2009), NJRR (2001–2010), BCG-analyse.voor drie landen de medische resultaten weer van hetimplanteren van heupprotheses, uitgedrukt in de revisiefrequentie(het percentage revisies 42 ten opzichte vanhet totale aantal heupoperaties in een jaar). Zweden,waar al sinds 1979 een kwaliteitsregistratie bestaat,is al lange tijd internationaal koploper met eenrevisiefrequentie van rond de 10%. In Denemarken werdin 1995 een kwaliteitsregistratie voor heupprothesesopgericht. Tussen 1995 en 2008 daalde de revisiefrequentiedaar met ruim 20% (van ruim 16% tot minderdan 13%). In Australië, waar in 1999 een kwaliteitsregistratiewerd opgericht, daalde de revisiefrequentietussen 2000 en 2009 eveneens met ruim 20% (van 14%naar 11%).Op basis van de beperkt beschikbare informatie zijn ertwee aanwijzingen dat kwaliteitstransparantie ook inNederland kan leiden tot een aanzienlijke verbeteringvan de zorgkwaliteit. De eerste aanwijzing wordtgevormd door de grote kwaliteitsverschillen tussenNederlandse ziekenhuizen, zoals we eerder al zagen inFiguur 3. Dit impliceert dat er een aanzienlijk verbeterpotentieelbestaat door kwaliteit onderling te vergelijkenen best practices vast te stellen en uit te wisselen.Een tweede aanwijzing komt voort uit de vergelijkingtussen de publiek beschikbare Nederlandse en Zweedseuitkomstindicatoren voor verschillende aandoeningen,zoals we zagen in Figuur 6. Hier zagen we dat de mortaliteitin Zweden gemiddeld 25% lager ligt dan in Nederlandvoor aandoeningen waarvoor in Zweden (deels)een kwaliteitsregistratie bestaat. Dit geeft een indrukvan de verbeteringen die mogelijk zijn bij het implementerenvan de lessen uit Zweden voor het structureelmeten en gebruiken van kwaliteitsinformatie.Wenkend perspectief op het gebied vankostenKwaliteitstransparantie biedt niet alleen de kans om dekwaliteit van zorg in Nederland aanzienlijk te verhogen,maar ook om de kostenstijging af te remmen. Figuur23 geeft een eerste inschatting van de besparingen dietot 2020 bereikt kunnen worden door het breed uitrollenvan kwaliteitsregistraties.42. Een revisie is de vervanging van een eerder geplaatste heupprothese.Zorg voor waarde 43

Figuur 23: Kwaliteitstransparantie kan zorgen voor 10% lagere ziekenhuiskosten in 2020Potentiële kostenbesparing doorkwaliteitstransparantie (€mld)5Concentratie van zorgBesparing in Nederland op basis4 van business case Zweden3Jaarlijkse besparingin 2020€2.0mld21€2,3mld02011201220132014201520162017201820192020Ziekenhuiskosten bijongewijzigde groei(zonder besparingen)24,025,627,429,331,433,636,038,541,244,0Besparing per jaar(bus. case Zweden +concentratie)0,0%0,6%1,8%2,8%3,8%4,8%6,0%7,1%8,4%9,7%Bron: CBS, BCG-analyse.Wanneer we de logica van de business case van Zwedentoepassen op de Nederlandse situatie, dan lopen deverwachte jaarlijkse kostenbesparingen in de Nederlandseziekenhuiszorg op tot een bedrag van €2,3 miljardin 2020 (in groen weergegeven in Figuur 23). Hierbijhebben we de volgende aannames gehanteerd:◊ Zonder een toename in kwaliteitstransparantie zet dehistorische groei van de ziekenhuiskosten zich tussen2011 en 2020 voort (7% per jaar);◊ De dekkingsgraad van kwaliteitsregistraties in deNederlandse ziekenhuiszorg neemt tussen 2011 en2020 geleidelijk toe tot 63% van de totale ziekenhuiskosten43 ;◊ Op de door kwaliteitsregistraties afgedekte zorgkostenwordt de kostengroei met 1,5% per jaarafgeremd.In de Zweedse business case is geen rekening gehoudenmet kostenbesparingen als gevolg van verschuivendepatiëntenstromen richting de best presterende ziekenhuizen,aangezien de keuzevrijheid voor patiënten inZweden beperkt is. In Nederland zijn dergelijkeverschuivingen wel te verwachten, mogelijk gestimuleerddoor het selectief inkopen van zorg door zorgverzekeraars.Dit zal leiden tot verdergaande concentratie,met name van de electieve zorg 44 . Deze hogere volumesper aanbieder zullen de zorgkosten verder kunnenverlagen. In ons vorige rapport Kiezen voor Kwaliteit uit2010 hebben we een inschatting gemaakt van de mogelijkekostenbesparingen als gevolg van zorgconcentratievia proactieve portfoliokeuzes van ziekenhuizen.Ditzelfde besparingspotentieel kan ook gerealiseerdworden via verschuivende patiëntenvolumes dankzijkwaliteitstransparantie, die reactieve portfoliokeuzes totgevolg zullen hebben. In Figuur 23 hebben we in grijsweergegeven hoe deze kostenbesparingen er in de loop43. Dit percentage is gelijk aan het dekkingspercentage voor de ziekenhuiszorgin de Zweedse business case na tien jaar (zie §2.5). Wegaan ervan uit dat Nederland in staat is om in tien jaar de achterstandop Zweden op het gebied van kwaliteitstransparantie goed temaken. Dit lijkt realistisch omdat het merendeel van de Zweedseregistraties ook pas in de afgelopen tien jaar is opgericht.44. Electieve zorg is ‘planbare’ of ‘niet-acute’ zorg. Dit is zorg waarvoorhet medisch aanvaardbaar is om deze enkele dagen of wekenuit te stellen.44 The Boston Consulting Group

van de tijd uit kunnen zien. Hierbij hebben we devolgende aannames gehanteerd:◊ Patiënten baseren hun ziekenhuiskeuze voor electievezorg bij voorkeur op basis van kwaliteit in plaatsvan nabijheid (dit geldt niet voor hoogfrequente zorgen ouderenzorg);◊ Voor deze electieve zorg zullen patiënten per aandoeningkiezen voor het beste ziekenhuis binnen30 minuten reisafstand, leidend tot (op termijn) eenconcentratie van deze zorg met een factor drie 45 ;◊ Als de volumes per locatie met een factor drietoenemen, dan leidt dit tot kostenbesparingen van25% (dit is een conservatieve inschatting) 46 ;◊ De verwachte volumeverschuivingen zullen slechtslangzaam optreden, ook omdat de kwaliteitstransparantiegeleidelijk wordt opgebouwd. Tussen 2011 en2020 lopen de besparingen als gevolg van zorgconcentratiegestaag op, tot 50% van het totalepotentieel 47 .Beide besparingen tezamen zouden ervoor zorgen dattussen 2011 en 2020 de jaarlijkse groei van de totaleziekenhuiskosten afneemt met 1,5%. Hiermee zouden in2020 de totale ziekenhuiskosten 10% lager liggen dan bijongewijzigde groei (een besparing van €4,3 miljard in2020). Vanzelfsprekend is het geschetste besparingspotentieeleen grove inschatting. De orde van grootte vandeze inschatting maakt echter duidelijk dat kwaliteitstransparantieeen belangrijke rol kan spelen bij hetbeperken van de kostengroei. Bovendien moge duidelijkzijn dat investeringen in kwaliteitstransparantie zichmet dergelijke besparingen ook in Nederland ruimschootszullen terugverdienen.45. Zie ons vorige rapport Kiezen voor Kwaliteit voor een uitgebreidetoelichting.46. In de literatuur kan een verband worden gevonden tussen volumeen kosten. Ziekenhuizen met een hoog volume voor een bepaaldeaandoening kunnen zorg leveren tegen aanmerkelijk lagerekosten dan ziekenhuizen met een laag volume. In de literatuur wordenbesparingen gevonden van 50–60% voor gespecialiseerde ziekenhuizenen van 24–41% voor algemene ziekenhuizen (Bron: LinHC, et al. (2007 en 2008), Shouldice Hernia Center, Anand G. (25november 2009).47. In ons rapport Kiezen voor Kwaliteit schatten we een jaarlijksekostenbesparing in van €2 miljard op basis van de totale ziekenhuiskostenin 2010. Bij een doorlopende groei van 7% zullen de totaleziekenhuiskosten in 2020 verdubbeld zijn (en daarmee ook hetbesparingspotentieel door concentratie van electieve zorg). Wanneer50% van het gegroeide besparingspotentieel bereikt wordt in2020 gaat het om €2,0 miljard.Zorg voor waarde 45

Hoofdstuk 5Aanbevelingen aan de Nederlandse zorgspelersWe hebben niet de intentie om in ditrapport een gedetailleerd plan vanaanpak voor te stellen voor hetuitrollen van kwaliteitsregistraties inNederland. Een dergelijk plan kannamelijk alleen maar in samenwerking met allebetrokken partijen tot stand komen.Wel sluiten we dit rapport graag af met een viertalconcrete aanbevelingen aan de Nederlandse zorgspelersom op korte termijn de eerste stappen te zetten richtinghet breed uitrollen van kwaliteitsregistraties via de in ditrapport beschreven docking station-methode.Aanbeveling 1: Ontwikkel een gedeelde visieover de toekomst van kwaliteitstransparantiein NederlandOm te beginnen is het van groot belang dat de neuzenin Nederland dezelfde kant op (blijven) staan en te voorkomendat elke partij op zijn eigen manier tot kwaliteitstransparantieprobeert te komen. Dit zou immers nietleiden tot het gewenste resultaat, maar slechts tot een tehoge registratielast voor de zorgverleners en onduidelijkheidover de daadwerkelijke kwaliteitsverschillen.Het moet daarom de eerste prioriteit zijn om met allezorgspelers een gedeelde visie te ontwikkelen over detoekomst van kwaliteitstransparantie in Nederland.Deze visie moet breed zijn (zowel kijkend naar uitkomstindicatorenals naar proces- en structuurindicatoren enpatiëntervaringen), inspirerend zijn en leiden totaantoonbare voordelen voor alle betrokken spelers.De gedeelde visie moet zowel het gewenste doelomschrijven als de beste aanpak om dit doel te bereiken.Hierbij moet ook de samenhang worden vastgesteldtussen het in te richten docking station en andere overkoepelendeinitiatieven, zoals het Kwaliteitsinstituut inoprichting en ZiZo Ziekenhuizen.Aanbeveling 2: Stel heldere stappen en tijdslijnenvast om de gedeelde visie in praktijkte brengenHet is van belang om vast te stellen wat de beste stappenzijn om de gedeelde visie in praktijk te brengen en inwelke volgorde en met welke snelheid deze stappengezet moeten worden. Dit geldt zowel voor de inrichtingvan het centrale platform als voor het oprichten vannieuwe kwaliteitsregistraties.Een cruciaal onderwerp hierbij is de snelheid waarmeeeen selectie van de kwaliteitsinformatie voor verschillendezorgspelers inzichtelijk moet worden gemaakt.Meerdere partijen, waaronder patiënten en zorgverzekeraars,hebben grote behoefte aan inzicht in de kwaliteitsverschillentussen individuele ziekenhuizen. Specialistenen ziekenhuizen zijn echter, om begrijpelijke redenen,huiverig voor het te snel openbaar maken van kwaliteitsinformatieop ziekenhuisniveau. Zo vond de DSCAhet in de eerste twee jaar van haar bestaan nog nietverantwoord deze informatie publiek te maken omdatde toevalsvariatie nog te groot was en de data nog onvoldoendegevalideerd waren.Het is daarom van belang om overeenstemming tebereiken tussen de verschillende partijen over de snelheidwaarmee informatie openbaar wordt gemaakt.Wanneer te snelle openbaarheid wordt gevraagd, dankan dit wetenschappelijke verenigingen weerhoudenvan het oprichten van nieuwe registraties uit angst datdeze nog onvoldoende betrouwbare informatie moetenpubliceren. Anderzijds geeft het vooruitzicht dat de data46 The Boston Consulting Group

op termijn publiek worden gemaakt een prikkel aan deregistraties om de datakwaliteit aan te scherpen en aande zorgaanbieders om de kwaliteit van de geleverdezorg te verbeteren.Optimale kwaliteitstransparantie is daarom gebaat bijeen goede balans tussen de voor- en nadelen van snelleopenbaarheid. Een mogelijke oplossing ligt in het gefaseerdopenbaar worden van een selectie van de kwaliteitsindicatoren:eerst alleen aan de betreffendezorgverleners, dan aan de zorgverzekeraars en ten slotteaan het brede publiek.Aanbeveling 3: Kom tot een goede rolverdelingom de gedeelde visie in praktijk tebrengenOm de gedeelde visie in praktijk te brengen zijn inspanningenvereist van alle betrokken zorgspelers. Sommigeactiviteiten moeten door alle spelers gezamenlijkworden opgepakt, voor andere activiteiten is een goederolverdeling gewenst.Het inrichten van een centraal platform zal de betrokkenheidvan alle partijen vergen. Wel is het zinvol omduidelijke afspraken te maken over wie een leidende rolop zich zal nemen bij het samenbrengen van de verschillendepartijen en het coördineren van de vervolgstappen.Zowel het ministerie van VWS als degezamenlijke zorgverzekeraars lijken logische partijenom hierbij het voortouw te nemen.De leiding voor het oprichten van nieuwe kwaliteitsregistratiesligt primair bij de wetenschappelijke verenigingen.Maar andere partijen kunnen een belangrijkerol spelen door de specialisten hierbij te stimuleren enfaciliteren. Hiervoor lijken de Orde van Medisch Specialisten,maar ook wederom het ministerie van VWS en degezamenlijke zorgverzekeraars de voor de hand liggendepartijen.Het is daarom van belang om structurele financieringveilig te stellen voor het breed uitrollen van kwaliteitsregistraties.Dergelijke financiële toezeggingen kunnenuiteraard alleen gedaan worden op basis van een solidebusiness case. Uit deze business case moet blijkenhoeveel financiering elk jaar nodig is, maar ook welkekwaliteitsverbetering en zorgkostendaling deze investeringenelk jaar zullen opleveren.Ook moet worden vastgesteld wat de beste bron is voorde financiering. Hiervoor bestaan meerdere opties, zoalseen gezamenlijke investering van verschillende zorgspelers,een budget vanuit het ministerie van VWS of hetverwerken van de financiering in de prijzen voor degeleverde ziekenhuiszorg (via een opslag in deDBC-prijs).De in dit rapport geschetste route richting kwaliteitstransparantievergt een flinke inspanning van debetrokken partijen. Het biedt echter ook een uitgelezenkans om een situatie te creëren waarin alle spelers in deziekenhuiszorg zullen profiteren. Om te beginnen is hetperspectief van hogere kwaliteit tegen lagere kostenvoor alle partijen aantrekkelijk. Daarnaast biedt hetvoor specialisten en ziekenhuizen de mogelijkheid omde focus in het publieke debat te verleggen van kostenbesparingenen minimale volumes naar waar het werkelijkom draait: de kwaliteit en de waarde van degeleverde zorg.Aanbeveling 4: Stel structurele financieringveilig op basis van een overtuigende businesscaseZoals we hebben gezien verdienen investeringen inkwaliteitsregistraties zich ruimschoots terug dankzij eenhogere waarde van zorg. Hierbij moet wel de kanttekeningworden gemaakt dat de (opstart)investeringenaanvankelijk hoger zullen zijn dan de kostenbesparingen,die immers geleidelijk toenemen.Zorg voor waarde 47

48 The Boston Consulting Group

BronvermeldingAnand G (25 november 2009). The Henry Ford of HeartSurgery, The Wall Street Journal.Australian National Joint Replacement Registry (2011).Jaarverslag 2010.BCG (mei 2010). Kiezen voor Kwaliteit.Birkmeyer JD, et al. Hospital volume and surgical mortalityin the United States. N Engl J Med. 2002;346:1128-37.Björkdahl A, et al. Process skill rather than motor skillseems to be a predictor of costs for rehabilitation after astroke in working age; a longitudinal study with a 1 yearfollow up post discharge. BMC Health Serv Res.2007;7:209.Björnberg A, et al. (oktober 2009). Euro Health ConsumerIndex 2009, Health Consumer Powerhouse AB.Burgers JS, et al. Verband tussen volume en kwaliteitvan zorg bij heelkundige ingrepen; resultaten van eenliteratuuronderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2105-10.CBS (2011). StatLine databank, via www.cbs.nl.CBS (18 mei 2011). Uitgaven aan zorg groeien mindersnel, via www.cbs.nl.Chowdhury MM, et al. A systematic review of the impactof volume of surgery and specialization on patientoutcome. Br J Surg. 2007;94:145-61.Commonwealth Fund (2010). Mirror, Mirror on the Wall:How the Performance of the U.S. Health Care SystemCompares Internationally.Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA). Website(www.clinicalaudit.nl).Dutch Surgical Colorectal Audit (2010). Jaarrapportage2009.Dutch Surgical Colorectal Audit (2011). Jaarrapportage2010.Elsevier (12 mei 2011). Duurdere zorg grootste financieelprobleem, via www.elsevier.nl.Eurocare (2004). Survival of cancer patients in Europe.Gouma DJ, Busch ORC. Goede zorg, een kwestie vanervaring. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2082-6.Havelin LI, et al. The Nordic Arthroplasty Register Association:a unique collaboration between 3 national hiparthroplasty registries with 280,201 THRs. Acta Orthop.2009;80:393-401.Herberts P, Malchau H. Many years of registration haveimproved the quality of hip arthroplasty, Läkartidningen,1999;96:2469-2476.Inspectie voor de Gezondheidszorg (mei 2011). Hetresultaat telt, ziekenhuizen 2009.Ipsos Mori Social Research Institute (mei 2007). CancerValues Research.Zorg voor waarde 49

Jernberg T, et al. Association between adoption ofevidence-based treatment and survival for patients withST-elevation myocardial infarction. JAMA. 2011;305:1677-84.Kam F de. Zorguitgaven verdrukken overige collectieveuitgaven. ESB, 2009; 94(4561): 326-329.Kärrholm J, et al. Improved analyses in the Swedish hiparthroplasty register. Gepresenteerd op de Scientificexhibition of the annual meeting of the Americanacademy of orthopaedic surgeons. 2-2007, San Diego,California, VS.Köhler W (23 april 2011). Na het mes: de cijfers overdarmkanker, NRC Handelsblad.Lagerqvist B, et al. Long-Term Outcomes with Drug-Eluting Stents versus Bare-Metal Stents in Sweden.N Engl J Med. 2007; 356: 1009-1019.Lalitha P, et al. Postcataract endophthalmitis in SouthIndia incidence and outcome. Ophthalmology. 2005;112:1884-9.Loeppke R, et al. Health and productivity as a businessstrategy. J Occup Environ Med. 2007;49:712-21.Lin HC, et al. Association Between Physician Volumeand Hospitalization Costs for Patients With Stroke inTaiwan: a nationwide population-based study. Stroke.2007;38:1565-9.Lin HC, et al. Does physicians’ case volume impact inpatientcare costs for pneumonia cases? J Gen Intern Med.2008;23:304-9.Meier B (16 december 2010). The Implants Loophole,The New York Times.Milken Institute (oktober 2007). An Unhealthy America:The Economic Burden of Chronic Disease.Minister van VWS (28 mei 2010). Oprichting van eennationaal kwaliteitsinstituut, Brief van de minister vanVWS aan de Tweede Kamer.Minister van VWS (26 januari 2011). Zorg die werkt: debeleidsdoelstellingen van de minister van Volks-gezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Brief van deminister van VWS aan de Tweede Kamer.Nederlands Dagblad (4 augustus 2010). Specialisten:ranglijst beste zorg is mislukt.Orde van Medisch Specialisten (10 augustus 2010). ZichtbareZorg terug naar de tekentafel, via www.orde.artsennet.nl.OECD (2007). Health at a Glance 2007: OECD indicators.OECD (2009). Health at a Glance 2009: OECD indicators.OECD (2010). Health at a Glance: Europe 2010.OECD (2011). Health Data 2011: Statistics and Indicators.Östergötland community council (2007). Healthcarereport 2007.Perinatale audit. Website (www.perinataleaudit.nl).Piersma, J (1 juli 2011). Nederland geeft volgens studieerg veel uit aan zorg, Het Financieele DagbladPorter M, et al. (2006), Redefining Health Care – CreatingValue-Based Competition on Results, Harvard BusinessSchool Press.Ravn H, et al. Risk of new aneurysms after surgery forpopliteal artery aneurysm. Br J Surg. 2008;95:571-5.Regieraad Kwaliteit van Zorg (20 april 2011). Kernpuntenbij het inrichten van het nationale kwaliteitsinstituuti.o.RIKS-HIA (2001–2010). Jaarverslagen 2000-2009.RIKS-Stroke (2009). Jaarverslag 2008.RIVM (26 juni 2008). Kosten van ziekten in 2005, viawww.rivm.nl.RIVM (2008). Dare to Compare!; Benchmarking Dutchhealth with the European Community Health Indicators(ECHI).50 The Boston Consulting Group

RIVM (2010). Zorgbalans 2010, De prestaties van deNederlandse zorg.Skipr (18 september 2009). Orde zet samenwerking metVWS in Zichtbare Zorg stil, via www.skipr.nl.Skipr (23 februari 2010). ZN: inzicht in zorgkwaliteit nogonvoldoende, via www.skipr.nl.Stenestrand U, et al. Fibrinolytic therapy in patients75 years and older with ST-segment-elevation myocardialinfarction: one-year follow-up of a large prospectivecohort. Arch Intern Med. 2003;163:965-71.Stenestrand U, et al. Comorbidity and myocardial dysfunctionare the main explanations for the higher 1-yearmortality in acute myocardial infarction with left bundlebranchblock. Circulation. 2004;110:1896-902.Stenestrand U, Wallentin L. Early revascularisation and1-year survival in 14-day survivors of acute myocardialinfarction: a prospective cohort study. Lancet. 2002;359:1805-11.Shouldice Hernia Center. Website (www.shouldice.com).Swedish Association of Local Authorities and Regions(2007). National Healthcare Quality Registries inSweden.Swedish Association of Local Authorities and Regions(2008). Quality and Efficiency in Swedish Health Care,regional comparisons 2008.Swedish Hip Arthroplasty Register (2011). Website(www.shpr.se).Swedish National Cataract Register (2001–2010). Jaarverslagen2000–2009.Swedvasc (Zweedse registratie voor Vasculaire Geneeskunde)(2007). Jaarverslag 2007.Therapeutics Goods Administration van het Australischeministerie van Health & Aging (mei 2011). Recall ofDePuy Orthopaedics ASR hip replacement device, viawww.tga.gov.au.TNS NIPO in opdracht van Raad voor de Volksgezondheiden Zorg (2003). Kiezen in de gezondheidszorg.Volkskrant (15 oktober 2010). Angst en woede na publicatie‘borstkankerlijst’ CZ.West ES, et al. The incidence of endophthalmitis aftercataract surgery among the U.S. Medicare populationincreased between 1994 and 2001. Ophthalmology. 2005;112:1388-94.Zichtbare Zorg Ziekenhuizen (12 juni 2007). SamenwerkingsafsprakenKwaliteitsinformatie Zichtbare ZorgZiekenhuizen.Zichtbare Zorg Ziekenhuizen (2011). Indicatorensetsvoor verschillende aandoeningen (uitvraag 2011), viawww.zichtbarezorg.nl.Swedish Hip Arthroplasty Register (1997–2010). Jaarverslagen1996–2009.Zorg voor waarde 51

52 The Boston Consulting Group

Op onze website www.bcg.com/publications vindt u meer informatie over publicaties van BCG en hoe u deze kunt bestellen.Op www.bcg.com/subscribe kunt u zich abonneren op elektronische versies van publicaties over dit (en andere) onderwerp(en).September 2011

Abu DhabiAmsterdamAthensAtlantaAucklandBangkokBarcelonaBeijingBerlinBostonBrusselsBudapestBuenos AiresCanberraCasablancaChicagoCologneCopenhagenDallasDetroitDubaiDüsseldorfFrankfurtHamburgHelsinkiHong KongHoustonIstanbulJakartaKievKuala LumpurLisbonLondonLos AngelesMadridMelbourneMexico CityMiamiMilanMinneapolisMonterreyMoscowMumbaiMunichNagoyaNew DelhiNew JerseyNew YorkOsloParisPerthPhiladelphiaPragueRomeSan FranciscoSantiagoSão PauloSeoulShanghaiSingaporeStockholmStuttgartSydneyTaipeiTel AvivTokyoTorontoViennaWarsawWashingtonZurichbcg.com

Zorg voor waardePrinter: Spine text instructions1. Align top of “Title” with thecap height of the monogram“BCG” on the front cover2. Align bottom of the BCG logo(The Boston Consulting Group)with the baseline of the BCGlogo at the bottom of the frontcover3. Title and Logo should matchcap heights—adjust both to fitwidth of spine