HULPMIDDELENBOEK VOOR HUISARTSEN - vzw farmaka asbl

&ANGST,STRESSSLAAPPROBLEMENHULPMIDDELENBOEKVOORHUISARTSENFEDERALE CAMPAGNE VOOR HET VERANTWOORDGEBRUIK VAN BENZODIAZEPINES 2005NGST, STRESS&LAAPPROBLEMEN

cmyk> dankWij bedanken voor het nauwgezet nalezen: Dr.Marie-Hélène COCHE,Hervé CORNILLIE,Dr. Tom DECLERCQ,Dr. Pierre DEOME,Dr. Peter DIELEMAN,Christian ELSEN,Dr. Max MARGULIES,Dr. Jan MICHELS,Dr. Marco SCHETGEN,Dr. Gérard STIBBE,Sandrine VANDERMAESSBRUGGE,Dr. Franciska VERLINDE& Françoise WEIL.Opmaak & druk : - www.goekint.be - ref. 052866cmyk + OUTLINECopyright : FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en LeefmilieucmykV.U. : D. Cuypers, Victor Hortaplein 40 bus 10, B1060 BrusselDepotnummer : D/2005/2196/39

&ANGST,STRESSSLAAPPROBLEMENNGST, STRESS&LAAPPROBLEMEN

INHOUDAngst, stress en slaapproblemen : kies voor je eigen oplossing.Federale campagne voor het verantwoord gebruik van benzodiazepines 2005Handleiding voor huisartsenInleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 5Hoofdstuk 1 : Angst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 7Hoofdstuk 2 : Stress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 17Hoofdstuk 3 : Slapeloosheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 29Hoofdstuk 4 : Motivationele aanpak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 41Hoofdstuk 5 : Alternatieven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 51Hoofdstuk 6 : Afbouw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 57Hoofdstuk 7 : Nuttige adressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 67Hoofdstuk 8 : Bijlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 75- 3 -

INLEIDING- INLEIDINGDeze handleiding is bestemd voor huisartsen alsleidraad bij de behandeling van patiënten die lijdenaan angst, stress of slaapproblemen.De handleiding maakt deel uit van de vierde federalecampagne voor het verantwoord gebruik vanbenzodiazepines van de FOD Volksgezondheid,Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu.Uit de evaluatie van de vorige campagnes bij dehuisartsen kwam naar voor dat het beter is deze teintegreren in een programma voor de behandelingvan angst, stress en slaapproblemen, in plaats van zeuitsluitend toe te spitsen op benzodiazepines. Kalmeerenslaapmiddelen zijn immers alleen maar een tijdelijkeoplossing voor deze problemen.Naast dit handboek voor huisartsen werden er ookfolders uitgewerkt voor de patiënten. Er bestaan foldersvoor patiënten die geen benzodiazepines gebruikenen folders voor patiënten die er wel al innemen. Voorpatiënten die geen benzodiazepines innemen, werdendrie afzonderlijke folders ontwikkeld, respectievelijkvoor angst, stress en slaapproblemen, waarin allerleipraktische tips voor de patiënten opgenomen zijn.Voor patiënten die al benzodiazepines gebruiken,bestaan er twee folders : een folder die de patiënt ertoemoet aanzetten stil te staan bij zijn gebruik en een foldermet een korte vragenlijst (Bendep-SRQ) die toelaat zijnafhankelijkheid aan benzodiazepines te meten.Deze folders zijn verkrijgbaar op het volgendetelefoonnummer : 02/524.86.16.Er werd ook een website ontwikkeld op het volgendeadres http://www.health.fgov.be/benzo. Op dezewebsite kan men o.m. de folders downloaden en deBendep-SRQ-vragenlijst invullen om zijn niveau vanafhankelijkheid van benzodiazepines na te gaan:In de handleiding worden de verschillende onderdelenvan de folders verder uitgewerkt :> Het eerste hoofdstuk gaat over angst met eenbeslisboom, differentiële diagnoses en de stappenvan behandeling.> Het tweede hoofdstuk is gewijd aan stress met eenbeslisboom, differentiële diagnoses en de stappenvan behandeling.> Het derde hoofdstuk handelt over slaapproblemenmet een beslisboom, differentiële diagnoses en destappen van behandeling.> Het vierde hoofdstuk gaat over de motivationeleaanpak, die een doeltreffende methode blijkt inde arts-patiëntrelatie wanneer gedragsveranderingbeoogd wordt, zowel voor het afleren van eengewoonte (zoals het gebruik van benzodiazepines,roken, ...) als voor het zich toeëigenen van een nieuwegewoonte (betere therapietrouw, eetgewoonten endieet, ...).> Het vijfde hoofdstuk is gewijd aan de mogelijkealternatieven voor een behandeling metgeneesmiddelen : hoewel benzodiazepinesmeest gebruikt worden, zijn zij slechts één van deoplossingen voor deze verschillende problemen.> Het zesde hoofdstuk handelt over de verschillendestappen in de afbouw van benzodiazepines.> In het zevende hoofdstuk worden een aantal nuttigeadressen opgesomd.> In bijlage zijn een aantal hulpmiddelen opgenomendie kunnen gebruikt worden bij de behandeling vanpatiënten met deze problemen.Deze handleiding voor huisartsen is een eerste versie.Uw opmerkingen en commentaar zijn steeds welkomen wij rekenen dan ook op uw feedback. U kan ons- 5 -

deze bezorgen op het volgende adres :benzo@health.fgov.be.> De auteurs van de handleidingVoor het team van Gent,Promotoren :> Em. prof. dr. Marc De Meyere> Prof. dr. Thierry Christiaens> Hilde Habraken, psycholoog> Sibyl Anthierens, socioloog> Dr. Barbara Boone, huisarts> Roland Rogiers, psycholoog en gedragstherapeutVoor het team van de ULB,Promotor :> Prof. dr. Isidore Pelc, psychiater> Prof. dr. Philippe Corten, psychiater> Léon From, psycholoog en informaticus> Prof. dr. Guy Hoffman, slaaplaboratorium> Pascale Steinberg, gezondheidssocioloog> Dr. Yun van Driette- 6 -

hoofdstuk 1ANGSTGST ANGST ANG- 7 -

HOOFDSTUK IANGST>1- Doelstellingen van het hoofdstukDit hoofdstuk heeft tot doel de volgende informatieaan de huisartsen te verschaffen :a. Een theoretische inleiding die helpt een onderscheidte maken tussen angst en stress.b. Een beschrijving van de symptomen diegeïdentificeerd moeten worden om te bepalenof de angst pathologisch is.c. Een beslisboom met de somatische enpsychologische klachten.d. De differentiële diagnoses die op somatisch enpsychologisch gebied overwogen moeten worden.e. De stappen in het voorschrijven en de aanpak vaneen persoon met angst.2- Inleidingmanische toestand, een begin van Alzheimer dementie,of onder invloed van bepaalde stoffen.Angst is gelieerd aan anticipatie. Er zijn drie typesvan afloop mogelijk wanneer iemand anticipeert opeen actie : succes, mislukking of onzekerheid.> Eerste hypothese : wanneer iemand zich goed voelt,is hij zeker van zijn succes. In die zin is de mens inwezen een optimistisch dier. In sommige situaties isoptimisme echter niet op zijn plaats.> Tweede hypothese, de onvermijdelijke mislukking.Meestal wekt dit gevoelens van woede op tegenoverde anderen of woede tegenover zichzelf, en voeltde persoon zich neerslachtig.> Derde hypothese, de onzekerheid. Onzekerheidis het moeilijkste om te dragen, omdat die angst inons opwekt, en angst de neiging heeft om ons teverlammen, terwijl we heel goed weten dat eenmaximaal reactievermogen het beste antwoord is.Het is belangrijk om weten dat angst in de eersteplaats een natuurlijke en normale reactie is. Het gaatom een activiteit van de prefrontale cortex. Extreemkalm zijn tegenover een situatie met een zeker risicoduidt eerder op een pathologische toestand zoals eenGewoonlijk gebruiken wij alle middelen om dezeonzekerheid te verminderen door ervaring op te doen,de situatie beter te analyseren, meer ontspannendoor het leven te gaan of meteen al te kiezen voor demislukking.AnticipatieInvloed vanhet humeur :Optimisme, relaxedInvloed van decognities : Ervaring,cognitieve analyseSucces :OKOnzekerheid :AngstVerlammingMislukking :WoedeNeerslachtigheid- 9 -

3- SymptomenBij een huisarts komt het heel vaak voor dat depatiënt zich niet bewust is van zijn angst, en zichpresenteert met somatische problemen. De meestvoorkomende lichamelijke klachten 1 zijn druk op deborst, een brok in de keel, een knoop in de maag,hartkloppingen of pijn in de hartstreek, tintelingenin handen en voeten of de mond, beven, klammehanden, warmte- of koude-opwellingen, maar ookverschillende intestinale stoornissen zoals abdominaleongemakken, krampen of pijn, diarree, een branderiggevoel in de maag, misselijkheid, braken, maar ookfrequente behoefte om te urineren, hoofdpijn enrugpijn. Soms is de lichamelijke symptomatologiebijzonder heftig, en doet ze denken aan een infarctzoals bij een paniekaanval, of aan een astma-aanval bijhyperventilatie.Deze lichamelijke symptomen gaan vaak gepaard metslaap- en concentratieproblemen en problemen methet kortetermijngeheugen.Als er geen lichamelijke ziekte aan de basisligt van deze symptomen, spreekt men vanangst.Bij een patiënt die beseft dat het gaat om angst, is het nietuitzonderlijk dat de symptomen een uiting zijn van zijnangstig temperament. Zo is een patiënt die zegt “Dokter,ik ben al lang gestrest” waarschijnlijk geen gestrest, maareen angstig iemand. (zie ook beslisboom stress)Als de angst eenmaal herkend wordt, moeten wenagaan of het gaat om “gewone” angst of eenpathologische toestand. Tegenwoordig beschouwenwe een psychologisch probleem als pathologischwanneer voldaan wordt aan de volgende drie criteria :> aanzienlijk, buitensporig lijden ;> van te lange duur (Hier hangt alles af van deoorzaak van de angst. Als deze te wijten is aan eenspecifieke gebeurtenis, houden we rekening met hetaantal uren dat de angst de geest overweldigt ; alsde angst veroorzaakt wordt door een vage contextof als er geen specifieke gebeurtenis is, dan kanangst die meer dan 15 achtereenvolgende dagenaanhoudt significant zijn voor een angststoornis) ;> met ongunstige impact op het sociale, relationeleen/of lichamelijke functioneren.Zo beschouwen we een fobie voor spinnen ofmuizen niet als pathologisch als die de dagelijksebezigheden niet verhindert. De angst van een studentin examentijd wordt beschouwd als een probleemvan voorbijgaande aard waarmee rekening dientgehouden te worden, maar dat niet pathologischis.Wanneer een pathologische angsttoestand vastgesteldis, kunnen verschillende vormen onderscheidenworden.> De angsttoestand (ongeacht of die gegrond is ofniet) treedt voornamelijk op buiten de momentenwaarop de persoon geconfronteerd wordt met desituatie (anticipatie of gepieker) en deze toestandheeft de neiging om beslag te leggen op zijn leven.We spreken dan van veralgemeende angst.> De angsttoestand treedt alleen op in aanwezigheidvan een voorwerp of een situatie, en deze reactieis ofwel buiten proportie ofwel niet gegrond, zoalsangst in de lift of in een mensenmassa. Dergelijkeangsttoestand kan zich ook manifesteren als extremeverlegenheid tegenover onbekenden, angst voor dekeurende blik of het oordeel van anderen. In dezegevallen spreekt men van een fobie.> De angsttoestand manifesteert zich eerder doordwanggedachten die tegen de wil van de persoonoptreden en waarvan hij heel goed het absurdekarakter inziet (bijvoorbeeld de vrees om zijn kind tewurgen). Deze dwanggedachten kunnen gepaardgaan met stereotiepe en terugkerende handelingen(compulsies) die de persoon niet kan nalaten te doen(bijv. : zijn handen wassen). In dit geval spreken wevan een obsessief-compulsieve stoornis of OCD.> De angsttoestand kan zich ook manifesteren naeen trauma, met name PTSD (Post Traumatic StressDisorder), maar ook bij acute of chronische stress (ziehoofdstuk 2).> Ten slotte kan de angsttoestand ook kortstondigeen hevig paroxismaal optreden, als een donderslag1 Er dient hier een onderscheid gemaakt te worden tussen een klacht, die de algemene uiting van de patiënt is, en een symptoom, dat deontcijfering van deze klacht is door de arts. Sommige klachten zijn niet vergelijkbaar met een specifiek symptoom.- 10 -

ij heldere hemel. Heel vaak manifesteert deangsttoestand zich in de vorm van gesomatiseerdeangst (hevige druk op de borst die doet denken aaneen infarct). Deze toestanden verdwijnen spontaanna enkele uren. In dit geval spreken we van eenpaniekaanval.4- BeslisboomAngst ?Psychische klachten(niet altijd)Lichamelijke klachten(vaak)Vaak geassocieerd aan eenangstige persoonlijkheid (nietaltijd)“ik heb angsten”“ik heb buikpijn”SlaapproblemenReactiefPathologischHartkloppingenTijdelijke moeilijke situatieswaarvan de afloop onzeker is(bv. examens)Angst die niet gekoppeld isaan de aanwezigheid vaneen voorwerp of een situatie :Veralgemeende angstDruk op de borst, brok in dekeel en verkrampte maagProblemen om deonzekerheid te verdragen(alles onder controle willenhebben)Irrationele angst in deaanwezigheid van eenvoorwerp of situatie :FobieWarmteopwellingenDwanggedachten en/ofterugkerende, compulsievehandelingen :OCDParesthesie van de handenen de rand van de mondHevige en kortstondigeangst, donderslag bij helderehemel : PaniekaanvalDiarree, colitisPollakisurieSpanningshoofdpijn- 11 -

5- DifferentieeldiagnoseWanneer er een diagnostische hypothese is, moet ereen differentieeldiagnose gesteld worden. De arts moeteerst een organische stoornis, een intoxicatie of eeniatrogene stoornis uitsluiten. Sommige aandoeningenkunnen de kenmerken hebben van een chronischeangsttoestand, zoals hyperthyreoïdie. Anderzijdskunnen acute angsttoestanden geassocieerd zijnmet hartdecompensatie. In eerste instantie is duseen bloedonderzoek aangewezen (hemoglobine,rode bloedlichaampjes, witte bloedlichaampjes,erytrocytenformule, bloedplaatjes, bezinkingssnelheid,CRP, CPK, levertests, creatinine, bloedsuikerspiegel,ionogram, calcium, schildklier…).DifferentieeldiagnosePsychiatrischeSomatischeAcute stress, chronische stressof PTSD (Post Traumatic StressDisorder)Endocrinopathieën (schildklier,bijnieren,...)DepressieCardiovasculaireaandoeningen (infarct, hartritmestoornissen,...)PsychosenAndereGebruik van psychostimulantia(cocaïne, amfetaminen,koffie...)Ontwenning (benzo, alcohol,tabak, cannabis...)- 12 -

Er dienen ook een aantal psychiatrische problemenuitgesloten te worden die gepaard kunnen gaanmet angst, zoals pathologische stress (zie volgendhoofdstuk), een depressie, de gevolgen van pesterijen,psychotische toestanden, het gebruik en misbruikvan bepaalde producten die het bewustzijnsniveauveranderen zoals koffie, amfetaminen of cocaïne, entot slot een ontwenningssyndroom.U vindt hierna een korte beschrijving van dezeaandoeningen. (Raadpleeg de DSM IV voor meerinformatie) :> Pathologische stress en gevolgen vanpesterijen (zie module stress)van cannabis kan onderliggende angsttoestandenverergeren. Dat geldt ook voor alcohol. Amfetaminenen ecstasy kunnen paniekaanvallen veroorzaken.> OntwenningEen ontwenning die onvoldoende begeleid wordt,gaat vaak gepaard met een toestand van angst die alszeer onaangenaam ervaren wordt. Deze angsttoestandis vaak de reden dat de ontwenning uiteindelijk faalt.De angst treedt op bij het stoppen met roken, bijalcoholontwenning, bij het afkicken van drugs, evenalsbij het stoppen met slaap- en kalmeermiddelen.Aarzel niet om de procedure van ontwenning toe tevertrouwen aan een specialist, als u niet vertrouwdbent met deze techniek.> DepressieEen depressie gaat vaak gepaard met angst enangstgevoelens. We mogen niet aan een depressievoorbijgaan door ons volledig in beslag te laten nemendoor de angstklachten.Een depressief syndroom wordt gekenmerkt door :> Dysforie. Het gaat vaak om een sombere stemming,maar dysforie kan zich ook manifesteren als een vaagslecht gevoel of prikkelbaarheid.> Anhedonie. Het verlies van interesse en plezier inactiviteiten waaraan de persoon gewoonlijk plezierbeleeft.> PsychoseAngsttoestanden komen vaak voor bij het ontstaan oftijdens de heropleving van een psychose. Ze stemmenovereen met een gevoel van onbehagen van depersoon die het gevoel heeft zijn psychische integriteitte verliezen (versnippering). Een psychose wordt inhet begin vaak gekenmerkt door : grilligheid (bijschizofrenie), terugtrekking, overdreven wantrouwen,angst met soms gewelddadige handelingen.Hallucinaties en wanen zijn niet altijd waarneembaartijdens het ontstaan van een psychose en zijn niet deregel.> Gebruik en misbruik van bepaalde stoffenHet gebruik van drugs maar ook veel courante stoffenkunnen verhoogde angst teweegbrengen. Tabaken koffie zijn psychostimulantia. Overmatig gebruik6- Stappen in het voorschrijven> De kwalen benoemenIn de eerstelijn gebeurt het vaak dat een patiënt erzich niet van bewust is dat hij angstig is. Hij zal bij deaanmelding de lichamelijke symptomen benadrukken(hartkloppingen, pyrosis, druk op de borst, hoofdpijn…).Nadat de patiënt aan een lichamelijk onderzoekonderworpen is (angst kan bijvoorbeeld maagzwerenveroorzaken), benoemt u zijn lijden en deelt u hemmee dat angst wel degelijk lichamelijke kwalen kanveroorzaken. Weten dat hetgeen men meemaakt angstheet, doet de angst al afnemen, in vergelijking met deangst om kanker of een infarct te hebben.Richtlijnen bij het informeren van de patiënt :> Neem het lijden serieus en banaliseer het niet in dezin van : “U hebt niets, het zijn zenuwen”.> Stel de patiënt gerust door enkele nuttige technischehandelingen uit te voeren, zoals bloed nemen,de bloeddruk meten of een elektrocardiogrammaken…> Maak de patiënt duidelijk dat angst zich somsuitsluitend in de vorm van lichamelijke symptomenkan manifesteren (fase 1 van de motivatiecyclus, ziehierna). Sommige patiënten zijn hiervan niet op dehoogte.- 13 -

Zorg ervoor dat de patiënt beseft dat het in zijngeval over angst gaat, door samen met hem na tedenken over de context van zijn huidige leven. (fase2 van de motivatiecyclus, zie verder) Voorbeeld : “Zitu momenteel in een moeilijke periode ?”> Leer de patiënt de omstandigheden te herkennenwaarin de angstgevoelens optreden.Voorbeeld : Telkens als men angstgevoelens heeftgehad, de punten van overeenkomst met de vorigeepisodes opsporen.> Geef hem preventiefolders die het best afgestemdzijn op zijn situatie, opdat hij erover kan nadenken.Samenhang vinden tussen de lichamelijke symptomenen de psychische toestand hangt hoofdzakelijk af vande introspectieve vaardigheden van de patiënt.> De angst leren beheersenAngst en angstgevoelens zijn normale, maaronaangename reacties. De huisarts kan tips aanbiedendie de nare gevolgen kunnen verzachten (fase 3 vanhet motivatieproces), zoals :> Buikademhaling. Deze techniek vermindert dedoor angst uitgelokte tachycardie, paresthesieën enspierspanning.Techniek : “Sluit uw ogen en leg uw handen op uwbuik. Adem de lucht krachtig uit uw longen, alsof ude lucht door uw tenen wilt jagen. Adem vervolgenskort in en pauzeer één à twee seconden en ademopnieuw krachtig uit. Doe de oefening tien keerachtereen.”> Bij hyperventilatie moet de patiënt een plastic zakbij zich hebben en de lucht die uitgeademd werd inde zak inademen, tot de aanval afneemt.> Leer de patiënt een analyse maken. Die laat depatiënt toe afstand te nemen van wat hem overkomten te relativeren.Techniek : “Neem een blad papier en maaktwee kolommen. In de linkerkolom noteert u uwreacties, lichamelijke gewaarwordingen, emotiesen gedachten die in uw hoofd opgekomen zijn.In de rechterkolom beschrijft u wat er gebeurd iszonder enig oordeel of uitleg. Probeer de situatiete beschrijven als een neutrale buitenstaander diealleen maar vertelt wat hij gezien of gehoord heeft.Wanneer de oefening uitgevoerd is, vergelijkt u detwee kolommen en stelt u zich de volgende vragen :a. Als ik de twee kolommen lees, zijn mijn reactiesdan adequaat in verhouding tot de gebeurtenisof situatie ?VOORBEELDEN :Inadequate reacties :- Ik heb mijn zoon een klap gegeven toen hijzijn gameboy aanzette.- Mijn man geeft me bloemen, en ik zeg bijmezelf “wat heeft hij uitgehaald ?”- Bij het zien van die muis verlamde ik.- Mijn partner liegt tegen me, en ik voel alleenmaar droevigheid en geen woede.b. Als ik de twee kolommen lees, zijn mijn reactiesdan evenredig ?VOORBEELDEN :Niet evenredig :- Ik heb mijn zoon geslagen toen hij spottendlachte met één van mijn opmerkingen.- Ik wou zelfmoord plegen omdat ik geenoplossing vond voor mijn probleem.- Mijn partner was een kwartier te laat en ikheb hem zijn vet gegeven.c. Als ik de twee kolommen lees, hebben mijnreacties dan niet te lang geduurd ?VOORBEELDEN :Te lang geduurd :- Mijn baas heeft mij een opmerking gegeven,en ik kon de rest van de dag niet meerwerken.- Ik ben al vier dagen kwaad op mijn zoon.- Iemand heeft mij de pas afgesneden opde autosnelweg. Ik ben nog nooit zo banggeweest, en ik heb mij slecht gevoeld tot ‘savonds.d. Doet het gebeurde mij denken aan anderesituaties ?VOORBEELDEN :Herinnering :- De kanker van mijn vader is ook begonnenmet buikpijn.Tussen de adviezen kunnen er ook zaken staan die depatiënt best vermijdt, zoals :> Een sigaret roken (verhoogt adrenalinestoten) ;> Een kop koffie drinken (idem) ;> Diep inademen (je moet krachtig uitademen) ;- 14 -

Een glas alcohol drinken (alcohol is een uitstekendanxiolyticum, maar als u hiermee angst wilt bestrijden,kan dit leiden tot alcoholisme) ;U kunt ook gezond gedrag voorstellen, zoals :> Sport ;> Een evenwichtige voeding ;> …> Indien nodig doorverwijzen naareen specialistDe hierboven opgesomde tips zijn soms niet toereikendof onaangepast, vooral wanneer de angst terugkerendof chronisch is. In dat geval is de hulp van een specialistnoodzakelijk (fase 4 van het motivatieproces, zie verder).specialist of in afwachting van de werking van eenantidepressivum.> De inname wordt in deze gevallen beperkt in de tijd(van enkele dagen tot enkele weken).Er zal gekozen worden voor het product met de minsteongewenste effecten. Als de angst of fobie louterreactief is, gaat de keuze uit naar een anxiolyticum meteen middellange werkingsduur. Bij veralgemeendeangst kiest men een anxiolyticum met een langewerkingsduur, om misbruik te vermijden en deinname te structureren. De optie van druppels steltde patiënt in staat om de inname tot het noodzakelijkeminimum te beperken. (zie bijgevoegde tabel metanxiolytica)Er zijn twee benaderingen mogelijk. De keuze vaneen benadering hangt af van het functioneren en debereidheid van uw patiënt.> De fysische benadering in de vorm van kinesitherapierelaxatiekan nuttig en doeltreffend zijn bij lichte totmatige angst. Relaxatie geeft de patiënt techniekenter beschikking die de lichamelijke impact van zijnangst verminderen, maar de oorzaak ervan nietaanpakken. Een behandeling van 9 sessies is genoegom de basis van deze techniek te beheersen,tenminste als de patiënt de oefeningen regelmatigdoet.> De psychologische benadering is vooralaangewezen bij matige tot ernstige en chronischeangst. Afhankelijk van het type psychotherapie richtmen zich op de oorzaak van de angst en/of op dehoudingen en gedragingen. Deze aanpak vereistveel meer persoonlijke investering en duurt langer(van 20 sessies tot verschillende maanden) (ziehoofdstuk “alternatieven”).> En als medicatie nodig is?BenzodiazepinesAngsttoestanden blijven een belangrijke indicatievoor benzodiazepines Ondanks de gevaren die aanbenzodiazepines verbonden zijn, is er geen reden omze volledig te verwerpen. Ze zijn vooral aangewezen inde volgende gevallen :> De situaties waarin er gebruik van gemaakt wordt,treden zelden op (bijvoorbeeld vliegangst).> In afwachting van een behandeling door eenBètablokkersBètablokkers hebben geen rechtstreekse invloed opangst, maar verminderen tachycardie en stellen depersoon in staat om opnieuw controle over zichzelf tekrijgen. Ze veroorzaken minder geheugenstoornissen.Ze worden voorgeschreven bij tijdelijke angsttoestanden,zoals spreken in het openbaar.FytotherapieValeriaan, passiebloem en cratægus zijn al sindsde oudheid gekend vanwege hun effect op lichteangsttoestanden. Hoewel hun invloed nooitwetenschappelijk bewezen is (volgens Evidence BasedMedicine), hebben deze producten mogelijk eenzekere doeltreffendheid bij matige stoornissen (volgensClinical Evidence Medicine). Het is niet uitgesloten datdeze geneesmiddelen verslavend zijn (door gebrek aanvoldoende studies over het onderwerp). In een kleinedosis lijkt hun toxiciteit echter gering.AntidepressivaBij ernstige vormen van angst of angst die niet reageertop alternatieve technieken, kunnen antidepressivanuttig zijn.Antidepressiva zijn vooral aangewezen bij majeureangststoornissen zoals OCD en paniekstoornis. In ditgeval moet de dosering aangepast worden.> Er wordt bij voorkeur een antidepressivum metanxiolytisch effect gekozen.> Beginnen met een half tablet gedurende veertiendagen, dan geleidelijk verhogen.- 15 -

Meestal wordt de dosis verdubbeld in vergelijkingmet een depressieve stoornis.> De patiënt waarschuwen dat er bij angst pas eenoptimaal resultaat bereikt wordt na 6 weken.> In afwachting kan het gebruik van benzodiazepinesgerechtvaardigd worden, in dat geval dienen ze naenkele weken afgebouwd te worden.NeurolepticaHet gebruik van neuroleptica bij angsttoestandenkan nuttig zijn, maar moet aan specialisten wordenovergelaten.- 16 -

hoofdstuk 2STRESS- 17 -RESS STRESS STR

HOOFDSTUK IISTRESS>1- Doelstellingen van het hoofdstukDit hoofdstuk heeft tot doel de volgende informatieaan de huisartsen te verschaffen :a. Een theoretische inleiding die helpt een onderscheidte maken tussen angst en stress.b. Een beschrijving van de symptomen diegeïdentificeerd moeten worden om te bepalen ofde stress pathologisch is.c. Een beslisboom met de somatische enpsychologische klachten.d. De differentiële diagnoses die op somatisch enpsychologisch gebied overwogen moeten worden.e. De stappen in het voorschrijven en de aanpak vaneen persoon met pathologische stress.2- InleidingHet is soms moeilijk om iemand die stress heeft teonderscheiden van iemand die angstig is, omdatalle personen met stress ook angst vertonen. Hetomgekeerde is echter niet het geval. Er is trouwenssprake van totaal verschillende neurofysiologischeprocessen. Bij angst is er sprake van een activiteit van deprefrontale cortex ; bij stress betreft het een activiteit vanhet limbisch systeem.Ten slotte dient vermeld dat niet iedereen dieonderworpen wordt aan een stress-situatie per definitiepathologische stress ontwikkelt. Er moet dus eenonderscheid gemaakt worden tussen een stressreactieen een (pathologisch) stressproces.Een stressreactie is aanvankelijk een normalefysiologische reactie op een stressvolle situatie. Een dier- en dus ook de mens - zal bij een dreigend gevaareen totale reactie vertonen om te kunnen overleven.Het gaat in dit geval over een orthosympathischereactie. Deze reactie bereidt het dier voor om teverstarren, aan te vallen of te vluchten door het hartenademhalingsritme te verhogen, door de sluitspierente sluiten, te zorgen voor bloedtoevoer naar despieren, enz. Als het dier het redt, volgt gewoonlijk eenomgekeerde reactie, namelijk de parasympathischereactie. Het hart- en het ademhalingsritme vertraagt,de sluitspieren ontspannen zich, het bloed stroomtopnieuw naar de huid en er is een erectie mogelijk.Dit mechanisme is op zich niet schadelijk, tenminstewanneer de orthosympathische reactie steeds gevolgdwordt door een parasympathische reactie.Het stressproces ontstaat als er na een alarmfase die deorthosympathische reactie ontketent, geen (adequate)reactie mogelijk is. Het dier kan noch aanvallen,noch vluchten. In deze situatie functioneren deorthosympathicus en parasympathicus gelijktijdig (enniet na elkaar) om een te hoog hartritme, verhoogdebloeddruk, nierblokkage, enz. te voorkomen.Het aantonen van de wijze waarop overbelastingeen fysiologisch verdedigingsmechanisme in werkingstelt, dat oorspronkelijk bedoeld is om het organismein staat te stellen snel en efficiënt te reageren op eenplotse bedreiging, was de grote verdienste van H. Selye.Gedurende een zekere tijd zal het lichaam weerstandbieden. Daarna komt onvermijdelijk de uitputting, metals gevolg een tekort aan weerbaarheid tegenoverziekten. Dit algemene adaptatiesyndroom kan uiteindelijkleiden tot een plotse, massieve decompensatie, zoalseen infarct, een hersenbloeding, geperforeerdemaagzweren, een auto-ongeluk of zelfmoord (delaatste twee passen niet echt in het rijtje ; voorgaandezijn weefselbeschadigingen, terwijl een auto-ongeluk(door gebrekkige concentratie) of suïcide toch een actvan de patiënt vraagt en waarschijnlijk gelieerd is aanhopeloosheid gecombineerd met depressie). Stress isop termijn dus een dodelijke ziekte die heel serieusgenomen moet worden.- 19 -

3- Symptomen van pathologische stressPathologische stress kan acuut of chronisch zijn.> Acute stress of posttraumatischestressstoornis (PTSD)Acute stress en posttraumatische stress treden op naeen ingrijpende situatie waarbij de integriteit vande persoon in gevaar was of had kunnen zijn (in deverbeelding). Het duidelijkste voorbeeld is een aanslag ofeen overval. Clinici zijn het er echter steeds meer over eensdat de aantasting van de morele integriteit vergelijkbareschade kan aanrichten, zoals bijvoorbeeld bij pesterijen.Op dezelfde manier kan stress ook het gevolg zijn vanhet steeds maar getuige zijn van trauma’s bij anderen(bijvoorbeeld bij hulpverleners die uitgeput geraken doorde verhalen van hun getraumatiseerde patiënten).Acute stressstoornis wordt gekenmerkt door :> Tijdens de traumatische gebeurtenis (of even daarna)heeft de persoon ofwel een verdovend gevoel, ofwelverminderd bewustzijn van zijn omgeving, ofweleen gevoel van vervreemding of depersonalisatieofwel dissociatieve amnesie.> Hij beleeft de gebeurtenis voortdurend opnieuw.> Hij vermijdt prikkels die het trauma oproepen.> Hij vertoont aanhoudende angstsymptomen ofneurovegetatieve symptomen.> De stoornis veroorzaakt in significante mate lijden ofbeperkingenin het functioneren.> De stoornis duurt minimaal twee dagen enmaximaal 4 weken en treedt binnen vier weken nade traumatische gebeurtenis op.> De stoornis veroorzaakt in significante mate lijden ofbeperkingen in het functioneren.> De stoornis duurt langer dan 1 maand.Voor meer details verwijzen wij naar de DSM IV.> Chronische pathologische stressIemand die aan chronische pathologische stresslijdt, zal naar de huisarts gaan omwille vanextreme vermoeidheid (97% van de klachten) enslaapproblemen gekenmerkt door vroegtijdigontwaken om 4 uur ‘s ochtends (90% van degevallen) (maar dit kan ook het geval zijn bij een zwaredepressie).Naast vermoeidheid en vroegtijdig ontwaken komende volgende symptomen vaak voor : bruxisme,nekpijn of kaakpijn (en minder rugpijn), pyrosis endiarree of zachte stoelgang, sterke transpiratie bij hetontwaken, recent gewichtsverlies zonder dieet enlibidoveranderingen.Mensen die echt gestrest zijn, raadplegen zelden hunarts om zich arbeidsongeschikt te laten verklaren (tenzijvoor een korte periode om op adem te komen). Alsarts worden we vaak geconfronteerd met verzoekenom de patiënt “beperkt” arbeidsongeschikt te verklaren,maar in dit geval moeten we al onze overtuigingskrachtaanwenden (gezien de levensbedreigende risico’s oponbepaalde termijn) om de patiënt thuis te houden.De gestreste persoon zal heel snel de nadruk leggen opeen situationele oorzaak (vaak het werk) en beschrijftzich als iemand die niet echt angstig, maar eerderperfectionistisch is.Posttraumatische stressstoornis wordt hoofdzakelijkgekenmerkt door het chronisch karakter van destoornis, t.t.z. de symptomen houden meer dan vierweken aan :> Terugkerende intense herbeleving van de traumatischegebeurtenis (herinneringen, dromen, ...).> Voortdurend vermijden van prikkels die geassocieerdzijn met het trauma. Bij confrontatie met deze prikkelstreedt automatisch een angstige reactie op.> Afname van het algemene reactievermogen.> Aanwezigheid van aanhoudende symptomen diewijzen op een neurovegetatieve activering.Meestal houdt de gestreste persoon van zijn werk enwordt (of werd) hij gerespecteerd door zijn hiërarchie.Maar volgens de definitie van de wet over het welzijnop het werk vertoont hij de volgende symptomen :> Een toestand van aanhoudende spanning dieals negatief ervaren wordt (we sluiten tijdelijketoestanden of positieve ervaringen dus uit).> Waarbij de persoon zich niet (of niet meer) in staatvoelt of niet meer in staat is om adequaat tebeantwoorden aan de vereisten van de taak.> Waarbij deze ongeschiktheid belangrijke gevolgenkan hebben.- 20 -

En gepaard gaat met disfunctioneren op lichamelijk,psychisch en sociaal vlak.Wanneer de diagnose van stress gesteld is, moet demogelijkheden van Burn-out en de gevolgen vanpesterijen geëxploreerd worden.Burn-out is een bijzondere vorm van pathologischestress. Het treedt op bij werknemers die in contactstaan met mensen, in team moeten werken ofverantwoordelijk zijn voor een team. Het gaat omeen proces van heel lange duur dat echter uiterstdestructief is. Het ontwikkelt zich door volstrekt normaleaanpassingsreacties die zich echter blijven herhalenen beetje bij beetje het relationele en sociale bestaanaantasten. Burn-out komt vooral voor bij socialeberoepen en onderwijzend personeel maar ook bijzakenlui.Aanpassingsreacties :> Beter bestand zijn tegen lijden door zich tebeschermen tegen emoties.> Zich minder persoonlijk betrekken.> Realistischer zijn in zijn ambities.Als dit mechanisme zich herhaalt, resulteertdit in een allesoverheersend proces :> Zichzelf immuun maken voor emoties, zelfs depositieve (vreugde, plezier) (anhedonie maar welnog interesse voor activiteiten)> De anderen op afstand houden door ze tebeschouwen als pionnen, cynisch worden> Zichzelf onderschatten, niet meer gemotiveerd zijnAangezien de persoon met Burn-out er niet depressiefen zelfs heel lang normaal en opgewekt uitziet, gebeurthet vaak dat men aan de diagnose voorbijgaat. Voorde gevolgen van pesterijen : zie differentieel diagnose.De noodmaatregel voor iemand met pathologischestress bestaat erin deze persoon lang genoeg tebeschermen tegen de oorzaak van zijn pathologie.- 21 -

4- BeslisboomStress ?Psychologischeklachten (vaak)Algemene lichamelijkeklachtenDe stress is verbondenaan een gebeurtenis ofcontextueel (niet gestrestervoor)“”ik ben gestrest”“ik ben doodop”Aanhoudende vermoeidheidondanks rustAcuut en “Post-TraumaticStress disorder”ChronischOntwaken om 4 uur‘s ochtends zonderinslaapproblemenErnstig trauma van delichamelijke of moreleintegriteitAanhoudende spanning dienegatief ervaren wordtBruxismeDe gebeurtenis voortdurendopnieuw beleven(Herinneringen, dromen, opz’n hoede zijn)waarbij de persoon zich nietin staat voelt om zijn taakadequaat uit te voerenStijfheid of samentrekkingvan de nek of kaken (somscefalea)Aanhoudend ontwijken vansituaties die de gebeurtenisoproepenwaarbij dezeonbekwaamheid belangrijkegevolgen kan hebbenPyrosis, zachte stoelgangNeurovegetatieve tekensvermindering van depsychosociale prestatiesSterke transpiratie bij hetontwakenFysieke terugslag met somsdodelijke risico’sGewichtsverlies zonder dieetVerandering van de libido(+ of -), “panne”, verlangen- 22 -

5- Differentieel diagnoseDifferentiëlediagnoses StressPsychiatrischSomatischAngst, angstgevoelens,fobieën, paniekaanvallenGewone vermoeidheidDepressieTekorten door anemieGevolg van pesterijenIonenverliesPTSD (Post TraumaticStress Disorder)MalabsorptieVeralgemeende angstEndocrinopathieën(schildklier, diabetes)DepressieInfectieuze oorzakenPsychotischedecompensatieKwaadaardigepathologieënSlaapstoornissenParenchymateuzeinsufficiëntieChronischevermoeidheid enfibromyalgieAndere- 23 -

Somatische differentiële diagnosesVooraleer te concluderen tot een stresssyndroom, sluitde arts organische oorzaken uit die ofwel angst (ziehoofdstuk 1) ofwel vermoeidheid met zich mee kunnenbrengen, zoals een sluimerende virale infectie, anemie,afname van ionen of vitaminen, endocrinopathieën,kwaadaardige pathologieën of parenchymateuzeinsufficiëntie, enz.Een bloedonderzoek is dus in eerste instantieaangewezen : hemoglobine, rode bloedlichaampjes,witte bloedlichaampjes, erytrocytenformule,bloedplaatjes, bezinkingssnelheid, CRP, levertests,creatinine, bloedsuikerspiegel, ionogram, Vit D, eiwitelektroforese,schildklier, recente veel voorkomendeinfecties...Afhankelijk van de klachten van de patiënt kan eenelektrocardiogram aangewezen zijn. In alle gevallen iseen basiscontrole aangewezen van de cardiovasculaireparameters (arteriële bloeddruk, hartslag).Als u uw patiënt naar een gespecialiseerde stresskliniekstuurt, zal de cortisol- (specifiek teken van pathologischestress) en zelfs de catecholaminencyclus onderzochtworden.Op organisch vlak worden de differentiële diagnosesvermoeidheid en chronische vermoeidheid het meestgesteld.Vermoeidheid is een natuurlijke en omkeerbarefysiologische reactie op een specifieke identificeerbareinspanning. Bij gewone vermoeidheid is de oorzaakaltijd identificeerbaar en fysiologisch verklaarbaar. Dezereactie is bovendien omkeerbaar : de patiënt moetgewoon voldoende slapen en rusten.Chronische vermoeidheid : hoewel dit syndroom,dat vaak in verband gebracht wordt met fibromyalgie,niet unaniem erkend wordt in wetenschappelijke enmedische middens, kan het verward worden met eenpathologisch stresssyndroom, gezien de lichamelijkesymptomen overeenstemmen (vermoeidheid enspierpijn) en we stress meer en meer beschouwenals een oorzakelijke factor van het chronischvermoeidheidssyndroom. Chronische vermoeidheidonderscheidt zich echter van pathologische stress doorde intensiteit van de vermoeidheid, die zelfs leidt totzware invaliditeit, en vaak gepaard gaat met heel veelspier- en gewrichtspijn.Momenteel volgen clinici de criteria van FUKUDA omde diagnose van deze ziekte te stellen. (zie websiteINAMI-RIZIV)> Psychiatrische differentiële diagnosesAngst (zie beslisboom angst)Wat het verschil tussen pathologische stress en deverschillende angstsyndromen betreft, blijkt datangstige personen vaak aanleg hebben voor angst(angstige persoonlijkheid), dat hun klachten vaak meergelokaliseerd zijn en verband houden met de oorzaakvan hun angst, dat in het gesprek meer onzekerheiden angst voor mislukking wordt geuit, terwijl bijgestresste personen de situatie van bij de aanvang alals uitzichtloos voorgesteld wordt. Ten slotte hebbenangstige personen meer inslaapproblemen, terwijlgestresste personen goed in slaap vallen, maar rond 4uur ‘s ochtends wakker worden.Depressie (zie beslisboom angst)Pathologische stress onderscheidt zich van een depressiedoor het behoud van de interesse voor activiteiten diegewoonlijk plezier bezorgen. Bij een depressie beleeftmen geen plezier meer aan dit soort van activiteiten, Intermen van dysforie zal iemand met een depressie vrijvaak droevigheid uiten, terwijl een gestresste persoonzijn prikkelbaarheid zal benadrukken.De gevolgen van pesterijenEr bestaan nog maar weinig klinische studies over depsychopathologische gevolgen van pesterijen. Tochlijken de eerste analyses uitgevoerd in de Stresskliniek(België 2005) te wijzen op het uitermate traumatischeeffect van pesterijen op het mentale evenwicht van eenpersoon, aangezien de gemiddelde score op de GHQ-28 (schaal die de intensiteit van het psychische lijdenmeet) 23 bedraagt, terwijl het maximum 28 is en designificante lijdensdrempel voor de Europese landengeschat wordt op 5. De arbeidsongeschiktheid is meestalvan lange duur. Deze patiënten zijn vaak pas velemaanden na het begin van de arbeidsongeschiktheidin staat om een klacht in te dienen (traumatischeherbelevingvan de gebeurtenis).- 24 -

De meest waargenomen decompensaties zijn :> Acute veralgemeende angst.> Ernstige depressie met zelfmoordgedachten.> Posttraumatisch stresssyndroom (voor zover mende ernstige bedreiging van de morele integriteitaanvaardt als een trauma) met terugkerendenachtmerries en gedachten en een echte fobie omde plaats te benaderen waar men de morele agressiebeleefd heeft.> Evolutie naar paranoïde psychotische toestanden.Slaapstoornissen (zie beslisboom slaapstoornissen)6- Stappen in de behandeling> Crisisbezoek of raadpleging bij acutestress (Homejacking, carjacking, brand,gewapende overval, agressie, auto-ongeluk,enz.)- Crisisbezoek1. Schat de ernst van het trauma in op medischchirurgischgebied en waarschuw zo nodig dehulpdiensten.2. Als het slachtoffer nog altijd op de plaats van deagressie of het trauma is : breng hem naar eenrustige plaats, stel hem gerust.3. Het slachtoffer is vaak in shock en verward, somsonrustig en hij drukt zijn ontreddering heel duidelijkuit. Temesta expidet en/of een IM-injectie metvalium is in dit geval aangewezen.4. Waarborg de veiligheid van de patiënt. Na uwinterventie moet de patiënt zich op een plaatsbevinden waar de agressor niet kan komen en waarde patiënt niet geconfronteerd wordt met de plaatsvan het trauma wanneer hij buitenkomt.5. Behoefte aan “ondersteunende” aanwezigheid.De patiënt mag gedurende 48 à 72 uur nietalleen gelaten worden. Hij heeft behoefte aanaanwezigheid. Wie wil hij bij zich hebben ? Bel degekozen persoon. Dek deze aanwezigheid eventueelmet een doktersattest. Omschrijf de functie van dezepersoon :a. Aanwezig zijn (er zijn), geen psycholoog willenspelen, geen overdreven medelijden tonen.Discreet blijven en niet opdringerig zijn. Kortom,een goede moeder zijn (niet te veel, niet teweinig).b. Een elementaire structurering van de dagbehouden (maaltijden, sleutelmomenten van hetgezinsleven).c. Zonder aandringen voorstellen om deel te nemenaan activiteiten (het leven gaat voort)6. Als de plaats niet veilig is en/of er is niemandin staat om gedurende deze 48 à 72 uur bijhet slachtoffer te blijven : crisisopname op depsychiatrische afdeling.7. Meteen ondervragen ? Neen. Jarenlang moestenpersonen met acute stress koste wat kost onmiddellijkondervraagd worden, opdat het slachtoffer zo snelmogelijk zijn emoties onder woorden zou brengen.Het is echter gebleken dat deze houding het traumaweer aanwakkert terwijl de persoon nog nietgerustgesteld is en de kans op de ontwikkeling vaneen PTSD groter wordt. De verdoving van de emotiesis een acuut verweermiddel en is vergelijkbaarmet een zwaargewonde die zijn lichamelijke pijnverdooft. Gedurende de volgende dagen komt deemotionele gevoeligheid terug en op dat ogenlikis hulp bij het onder woorden brengen nuttig. Alshet slachtoffer echter meteen wil praten over detraumatische gebeurtenis, laat hem dan discreet“zijn hart uitstorten”.8. Voorschrijven van medicatie : Valium 10 mg 3xper dag of lormetazepam 2mg om slapeloosheiden nachtmerries te voorkomen tot de volgendeafspraak.9. Arbeidsongeschiktheid van enkele dagen in eersteinstantie.- Controlebezoek 48 à 72 uur later> Wees bedacht op het risico dat de patiënt kanevolueren naar PTSD (het weer levendig wordenvan het trauma, afnemen van het algemenereactievermogen, terugtrekking, toename van deneurovegetatieve symptomen).1. Als de symptomen toenemen, moet ude patiënt snel doorverwijzen naar eenpsychiater of psycholoog-psychotherapeut.Behoud in afwachting diazepam. Verleng dearbeidsongeschiktheid tot de volgende afspraak.Vergewis u ervan dat de patiënt op een veilige- 25 -

plaats blijft in de buurt van een vertrouwenspersoondie hij regelmatig kan zien. Breng de persoon 5 à8 dagen later opnieuw een bezoek in afwachtingvan de afspraak met de psychiater.2. Als de symptomen niet verergeren, vermindertu geleidelijk diazepam met een tussenfase van 5dagen (‘s ochtends en ‘s avonds, dan ‘s ochtendsof ‘s avonds, dan 1⁄2). De arbeidsongeschiktheidwordt voor enkele dagen verlengd naar gelangvan de geschiktheid. Soms is de professioneleomgeving echter een plaats waar men veel steunkrijgt. In dat geval is de hervatting van het werkvrij heilzaam. Bovendien moet u met de patiëntde mogelijkheid bespreken om zich te latenondersteunen door een psychiater.3. Breng de patiënt in alle gevallen op dehoogte van de mogelijke ontwikkeling naar eenstressstoornis en zeg hem dat hij niet mag aarzelenom u te raadplegen in geval van opleving van desymptomen (nachtmerries, terugkerende angst,aanhoudende neurovegetatieve tekens...).- Wekelijkse bezoeken gedurende 5 weken1. Wees bedacht op het onstaan van PTSD die tot vierweken na het trauma kan optreden.2. Als dit het geval is, niet aarzelen om een beroepte doen op een specialist gezien de ernstige eninvaliderende evolutie van dit syndroom.> Chronische pathologische stress, gevolgenvan pesterijen, PTSD die evolueertnaar chronische stressOpgelet : de onderstaande adviezen hebbenhoofdzakelijk betrekking op chronische stress. VoorPTSD zie hoger.- Eerste gesprek1. Stel de diagnose (zie hierboven beslisboom) enbespreek deze met de patiënt. Het kaderen vande symptomen als behorend bij PTSD kan eennormaliserend/geruststellend effect hebben.2. Evalueer :a. De graad van het psychisch lijden. Het gebeurtvaak dat een gestresste persoon zijn lijden nietmeer gewaar wordt. Het is geen toeval dat vaneen algemeen adaptatiesyndroom gesprokenwordt. Er bestaan instrumenten voor huisartsenom het lijden te meten, zoals de General HealthQuestionnaire van Goldberg of de WaargenomenStress van Cohen en Williamson (zie bijlagen).Concentreer u op klinisch gebied op angst,depressieve affecten, vermoeidheid enconcentratieproblemen en problemen met hetkortetermijngeheugen.b. Voldoende duur van het lijden. Het is duidelijk dateen student in examentijd gestresst is, maar die stressis tijdelijk. Er bestaat geen enkele wonderformuleom stress snel te beheersen.c. Disfunctioneren als gevolg van het lijden. Wat isde impact van stress op het functioneren op hetwerk, in het gezinsleven, in het sociale leven, inhet gevoelsleven of tijdens de ontspanningsactiviteiten?Als u problemen ondervindt bij het opstellen vande evaluatie, aarzel dan niet om een beroep tedoen op een specialist of stresskliniek.3. Doe een somatisch onderzoek (klinisch onderzoeken bloedafname).4. Minimaliseer de stresstoestand niet. (In de zin van :iedereen heeft stress). Onbehandelde stress resulteertin ernstige en zelfs dodelijke decompensaties. Erkende werkelijkheid van dit zware lijden van de patiënt(vooral als het gaat om pesterijen) door zijn lijdente benoemen : pathologische stress. Geef psychoeducatieomtrent de stoornis (het is een normalereactie op een abnormale situatie).5. Urgente maatregel : bescherm de patiënt tegende oorzaak van de stress. Wanneer het werk dehoofdoorzaak is, is arbeidsongeschiktheid vanminstens één maand aangewezen. Het is helemaalniet uitzonderlijk dat een gestresste persoon dearbeidsongeschiktheid weigert. Werk met demotivatiecyclus (zie de module). Mensen ervanovertuigen dat het kerkhof vol ligt met mensen diedachten dat ze onmisbaar waren, is niet evident.6. Vermijd het voorschrijven van benzodiazepinesvoor angst en slaapproblemen. De stress is chronischgeworden. De benzo’s worden dan waarschijnlijkgedurende een lange periode gebruikt. Deslaapproblemen worden vaak gekenmerkt doorgemakkelijk inslapen, maar ontwaken om 4 uur ‘s- 26 -

ochtends. Slaapmiddelen zijn niet geschikt in dit geval.U kunt trazodone voorschrijven door te beginnenmet een halve dosis (50 mg trazodone) of een anderantidepressivum met een sederend effect. In ditgeval mag men niet te snel een verbetering van deslaapproblemen verwachten.7. Als de patiënt aanhoudende spierspanning heeft(bruxisme, samentrekking van de kaken, nekpijn,spanningshoofdpijn...) : kinesitherapie-relaxatie eneventueel audiocassettes.8. Schrijf een kwartier per dag voor om tot rust tekomen. Bepaal welk moment van de dag hiervoorideaal is. Zoek een ontspannende activiteit die kaningepast worden in het dagelijkse leven en in eenkwartier uitgevoerd kan worden (een bad nemen,een wandeling maken voor het slapengaan,...).9. Opnieuw aan lichaamsbeweging doen :wandelen, fietsen, cardiofitness, enz..., maargeen freediving, powertraining bij ademhalingsmoeilijkheden.Wat van belang is, is dat de patiënt erplezier aan beleeft en niet dat hij zweet. Van squashtot taï-chi : voor elk wat wils.10. Volgens het niveau van motivatie : doorverwijzennaar een specialist of de patiënt wekelijks volgen totdathij voldoende gemotiveerd is om de hulp van eenpsychiater-psycholoog/psychotherapeut) te vragen.- Follow-up1. De arbeidsongeschiktheid van iemand metpathologische stress is vaak van lange duur (4 à6 maanden). Hij zal dus gecontroleerd worden doorde controlerend geneesheer van het ziekenfonds.Soms is het nuttig om een oordeel van een specialistte vragen om de diagnose te bevestigen.2. Er bestaat geen specifiek geneesmiddel ompathologische stress te genezen. Antidepressiva,SSRI’s in het bijzonder, zijn doeltreffend voor gestresstepersonen, ook al zijn ze niet gedeprimeerd. Voorzieeen termijn van twee maanden alvorens verbeteringwaargenomen kan worden en er dient minimaal 6maanden behandeld te worden.3. Bij het afbouwen van de follow-up zal de patiëntu waarschijnlijk raadplegen voor de volgendeklachten :a. Hypersomnie. Het komt heel vaak voor dat depatiënt in de eerste 4 à 6 weken 14 à 18 uurper dag slaapt. Relativeer de situatie. De patiëntmoet zijn energietekort veroorzaakt door stressinhalen.b. Sterke transpiratie bij het ontwaken. Dit symptoommaakt de patiënt vaak bang door de intensiteitervan. Het is te wijten aan de neurovegetatieveactivering, die soms verergerd wordt door SSRI’s.Stel de patiënt gerust. Dit symptoom vermindertmet de gewenning aan SSRI’s en de verminderingvan de stress. Hoewel hiervoor geen evidentievoor bestaat, lijken salietabletten bij sommigepatiënten dit symptoom te verminderen.c. Toename van concentratieproblemen enproblemen met het kortetermijngeheugen. Ditis de keerzijde van de medaille van langdurigearbeidsongeschiktheid. Deze klacht treedt vaakop na 6 à 8 weken van arbeidsongeschiktheid.Deze klacht is soms heel belemmerend in hetdagelijkse leven en kan de patiënt bang maken.Deze kan namelijk denken dat hij dement wordt.Stel de patiënt gerust : hij wordt weer helemaalde oude. Als de patiënt geen hypersomnie meerheeft, spoor hem dan aan om zijn dag tijdelijkte herstructureren (vast uur om op te staan, teeten, naar bed te gaan) en om een agenda bijte houden met dagelijkse activiteiten die hij moetuitvoeren.d. Optreden van telkens weerkerende nachtmerries.Dit symptoom kan verband houden met deontwikkeling van een PTSD, maar kan ookwijzen op het ontwaken van de fantasmatischeactiviteit die tot dan geblokkeerd was omzich te beschermen tegen stress. Nu moet depsychologische follow-up geïntensifieerd worden.Moedig de patiënt aan om zich heel regelmatigte laten volgen door zijn psychiater (1x week)of stel (in overeenstemming met de psychiater)een psychotherapeut voor (zie alternatievetechnieken).4. Ondersteun het werk dat gebeurt bij depsychiater/ psychotherapeut door inzicht teverwerven in de pijlers van de behandeling. Inhet geval van chronische stress zal die werken rond4 pijlers :a. Voor jezelf zorgen. Door interventies die hetschuldgevoel wegnemen laat men de patiënt- 27 -

een idee aanvaarden dat vaak in tegenspraakis met zijn joods-christelijke opvoeding : “voorjezelf zorgen is geen egoïsme”. Wij zijn allemaalons eerste werktuig en we kunnen pas aan deanderen geven als we onszelf goed voelen.Je stress beheersen. Het gaat hier omgespecialiseerde technieken. Er bestaan boekenvoor het grote publiek in de boekhandelen op het internet (“http://www.ulb.ac.be/medecine/psymed” of “http://homepages.ulb.ac.be/~phcorten”, Nederlandse sites :“http://www.zna.be/Nav%201/Evenementen/040805%20stressred%20MH.pdf” of “http://www.mindfulness.be/NL/”)b. Deze aanpak handelt meestal over de volgendethema’s :- je emoties, indrukken en gedachtenidentificeren ;- het verstoorde cognitieve evenwichtanalyseren ;- de inhibitiemechanismen identificeren ;- de pijn benoemen ;- communiceren met anderen ;- je positief kunnen opstellen ;- je tijd beheren, in het hier en nu leven ;- grenzen stellen ;- jezelf doen gelden ;- gemotiveerd zijn om een beslissing tenemen.c. De oorzaak (oorzaken) van stress of onnodigestress wegnemen. Het gaat om heel concreteanalyses die gemaakt kunnen worden door eenhuisarts :- Welke zijn de oorzaken van onnodige stressof stress die gemakkelijk weggenomen kanworden ? Voorbeelden : mijn verplaatsingennaar het werk, wanneer ik boodschappen doe,van mijn partner opnieuw een bondgenootmaken,...- Beperk je blootstelling aan stress. Stelje niet langer dan anderhalf uur blootzonder een minipauze te nemen. Hoe kanje “luchtbelletjes” integreren in je dag om teherbronnen ? Voorbeeld : wanneer je eenkop koffie neemt, een echte pauze inlassen enje kopje niet meenemen voor de computer...- Je echt ontspannen na blootstellingaan stress. Voorbeeld : wat ontspant meecht ? Welke ontspannende activiteiten kanik opnieuw beoefenen ? Hoe kan ik elke dageen kwartiertje tijd voor mezelf nemen ?- De hoofdoorzaak van stress wegnemen ofverminderen. Bij de hervatting van je werk metde baas of human resources onderhandelenover de verschillende arbeidsvoorwaarden.Overwegen om ander werk te zoeken ?d. En vooral : doe jezelf een plezier !Bron :- Stresskliniek CHU-Brugmann over een follow-up van 497 gevallen van chronische pathologische stress- www.metarelaxation.com- 28 -

hoofdstuk 3SLAPELOOSHEID- 29 -OOSHEID SLAPEL

HOOFDSTUK IIISLAPELOOSHEID1- InleidingDeze module geeft richtlijnen voor huisartsen die inhun praktijk geconfronteerd worden met patiëntenmet klachten over hun slaap. De module stelt eenaantal stappen voor die kunnen gevolgd worden inde diagnosestelling en het beleid. Ze beperkt zich totklachten over een tekort aan slaap of een gebrekkigeslaapkwaliteit, verder slapeloosheid of insomniagenoemd. Deze module handelt niet over patiëntendie reeds een medicamenteuze behandeling krijgenvoor insomnia of bij wie afbouw overwogen wordt.Voor deze patiënten kan u de module afbouwraadplegen.> Langdurige slapeloosheid kan aanleiding geventot verkeersongevallen, arbeidsongevallen, allerleipsychiatrische problemen zoals depressie, angst,concentratie en geheugenstoornissen, dementie,verslavingsproblemen,…> De prevalentie van chronisch benzodiazepinegebruik is vrij hoog in België ten opzichte van andereEuropese landen, en vooral bejaarden nemen vaaklangdurig deze middelen.> De huisarts heeft een sleutelrol in de diagnostiek ende aanpak van insomnia.2- DiagnostiekOm de arts een leidraad te geven bij het verkennenen behandelen van het probleem, worden in dezemodule de volgende punten besproken :> Welke zijn de te volgen stappen en belangrijkevragen in de anamnese ?> Hoe kan het slaapprobleem gesitueerd worden inhet diagnostisch landschap ?> Welke zijn de te volgen stappen in het beleid ?> Welke niet-medicamenteuze interventies kan dehuisarts zelf ondernemen ?> Voor welke niet-medicamenteuze interventies kande huisarts verwijzen en naar wie ?> In welke situaties kan de huisarts een slaapmiddelvoorschrijven ?> Wat is het concrete voorschrijfadvies voor eenslaapmiddel bij slapeloosheid ? Hoe verloopt defollow-up voor de niet-medicamenteuze en demedicamenteuze aanpak ?> Waarom deze module ?> Insomnia is een vaak voorkomende klacht (vooralbij ouderen, vrouwen, lagere socio-economischeklasse, patiënten met chronische somatische ofpsychiatrische aandoeningen, alleenstaanden,…).Anamnese> Stap 1 diagnostiek :Is er werkelijk sprake van slapeloosheid ?Slapeloosheid wordt gedefinieerd als de klacht vanslechte kwaliteit of kwantiteit van slapen waarbij hetfunctioneren overdag negatief beïnvloed wordt. Bijslecht slapen kan het probleem zijn dat er moeite ismet inslapen (d.i. meer dan 30 minuten nodig hebbenom in te slapen), met doorslapen (zoals het geval is bijfrequent nachtelijk wakker worden) of met vroeg in deochtend wakker worden.We spreken van pseudo-insomnia of vermeendeinsomnia wanneer er wel klachten zijn betreffendede slaap, maar de patiënt overdag geen klachtenheeft.> Hoe lang bestaat de slapeloosheid al ?a. Minder dan 3 weken : kortdurende slapeloosheid.b. Meer dan 3 weken : langdurende slapeloosheid.> Hoe ziet het slaap- waakpatroon van de patiënt eruit ?“Hoeveel minuten duurt het vooraleer je in slaapvalt ?”- 31 -

“Word je wakker tijdens de nacht ? Hoe vaak ? Hoelang lig je dan wakker ?”“Hoeveel uren slaap je per nacht ?”> Wat zijn de opvattingen van de patiënt zelf over zijn/haar slaap ?“Hoeveel uren denk je te moeten slapen ? Was datvroeger anders ?”> Heeft de slapeloosheid gevolgen voor hetfunctioneren van de patiënt overdag ?Door deze vraag te stellen wordt nagegaan of ersprake is van vermeende insomnia.“Ben je overdag moe ?”“Ben je overdag gespannen of prikkelbaar ?”“Wat heb je zelf al geprobeerd om er vanaf tegeraken ?”> Wat zijn de verwachtingen van de patiënt wat deaanpak van slapeloosheid betreft ?“Had je zelf al iets in je hoofd dat volgens jou kanhelpen ?”> Stap 3 diagnostiek :Toetsen hypothesen van het diagnostischlandschapRekening houdend met de ideeën van de patiënt overde oorzaak van zijn slapeloosheid, maakt de huisartseen diagnostisch landschap op :De oorzaken worden opgesplitst in een binnenste enbuitenste cirkel.Indien de slapeloosheid het functioneren overdagbeïnvloedt, kan de ernst van het probleemweergegeven worden op een schaal.0510niet ernstigredelijk ernstigzeer ernstigTracht aan te geven waarom u dit cijfer geeft.> Stap 2 diagnostiekVraagverheldering slapeloosheid> Heeft de patiënt zelf een idee over de oorzaak vanzijn slapeloosheid ?“Heb je een idee hoe het komt dat je tegenwoordigslecht slaapt ?”Als de patiënt geen idee heeft van de oorzaak, kan uzelf nagaan :a. Of bepaalde stressoren aan de basis kunnenliggen van de insomnia.b. Of er sprake is van onderhoudende factoren,zoals bij conditionering (zie verder in de moduleonder de niet-medicamenteuze aanpak).> Wat heeft de patiënt reeds zelf geprobeerd om deslapeloosheid te verhelpen ?- 32 -

Psychosociale problemenStemmings- en angststoornissenDepressie met suïcidegevaarNarcolepsieSlaapapneaSLAPELOOSHEIDPsychoseHyperthyreoïdieAcute intoxicatiesPrimaire insomniaSomatische aandoeningenGenotsmiddelen en medicatieVerstoring dag- en nachtritmeAndere specifieke slaapaandoeningen zoalsrestless legs syndrome (rls) en periodic limbsmovement disorder (plmd)- 33 -

BINNENSTE CIRKEL :Door een gerichte anamnese en een gericht klinischonderzoek de ernstige oorzaken uitsluiten :> Specifieke slaapaandoeningen :slaapapneu syndroom, narcolepsie.> Psychiatrische aandoeningen :depressie met suïcidegevaar, psychose. Denkbijvoorbeeld aan de manische fase van de bipolairestoornis als de behoefte van de patiënt aan slaapafgenomen is (bijv. zich uitgerust voelen na slechtsdrie uur slaap).> Lichamelijke aandoeningen :hyperthyreoïdie, ernstige intoxicatie.Omdat slaapproblemen een risicofactor vormen voorsuïcide bij depressie, dient de arts bij co-morbiditeit vaninsomnia met depressie actief na te vragen of er sprakeis van suïcidale gedachten : “Denkt u wel eens dat uliever niet meer zou wakker worden ?” Zo ja : “Denktu er wel eens aan om zelf een einde te maken aan uwleven ?”Een patiënt met het slaapapneu syndroom(SAS) klaagt meestal niet van slapeloosheid, maarondervindt een storende slaperigheid overdag. Ookochtendhoofdpijn komt vaak voor. Typisch staatbij heteroanamnese het hevig snurken op devoorgrond en de patiënt heeft vaak overgewicht ofhypertensie.- Peilen naar psychiatrische aandoeningen(stemmings- en angststoornissen, niet-suicidaledepressie,…).- Slaapstoornissen bij depressie kenmerken zichkarakteristiek door een te vroeg wakker worden.Ook inslaapstoornissen, veelvuldig wakkerworden, (angst)dromen en hypersomnolentiekunnen bij patiënten met depressie voorkomen.Vaak ziet men bij depressie meer REM slaap envervroegde REM slaap, patiënten klagen dan ooksoms meer over dromen of zelfs nachtmerries.In tegenstelling tot de meeste andere situatieswaarbij slapeloosheid zich voordoet, neemt deresulterende moeheid bij de patiënt met depressieniet toe maar af in de loop van de dag. Tenslottemoet bij het samengaan van slapeloosheid metandere, soms vage klachten ook gedacht wordenaan een gemaskeerde depressie.> Zijn er naast de slapeloosheid andere lichamelijkeklachten ?- Peilen naar lichamelijke symptomen of chronischsomatische aandoeningen.> Hoe is het met de algemene leef- enwerkomstandigheden van de patiënt gesteld ?- Peilen naar verstoring van het dag- ennachtritme (door o.a. ploegendienst, jetlag,ziekenhuisopname, slechte slaaphygiëne,…).BUITENSTE CIRKEL :Indien oorzaken uit de binnenste cirkel uitgeslotenzijn, worden werkhypotheses uit de buitenste cirkelnagekeken aan de hand van volgende vragen :> Heeft zich in de voorbije weken een belangrijkeverandering in het leven van de patiënt voorgedaanof zijn er gebeurtenissen geweest waarover depatiënt piekert ?- Peilen naar psychosociale problemen (rouw,relatieconflict, stress,…) die kunnen leiden totpiekeren, zich niet kunnen ontspannen, moeitehebben met inslapen.> Hebben zich stemmingsveranderingen of angstenvoorgedaan gedurende de laatste weken ?> Wat is het gebruik van genotsmiddelen (alcohol,koffie, tabak,…) en medicatie door de patiënt ?- Peilen naar intoxicaties en iatrogene oorzaken(alcohol, cafeïne, theïne, nicotine, activerende alssederende psychofarmaca, illegale drugs, lipofieleß-blokkers, eetlustremmers, schildklierhormonen,ß-mimetica, diuretica en corticosteroiden).> Zijn er specifieke klachten die kunnen wijzen optypische slaapaandoeningen ?- Peilen naar restless legs syndroom en periodiclimb movement disorder (4 kenmerken :onaangename sensaties in de onderbenen,toename van de bewegingsstoornissen in rust,afname bij beweging, aanwezigheid van eencircadiaans ritme).- 34 -

De diagnose van primaire slapeloosheid wordtgesteld wanneer de oorzaken uit de binnenste cirkelvan het diagnostisch landschap uitgesloten wordenen er geen andere oorzaken uit de buitenste cirkelworden gevonden.Aanvullend onderzoek> Enkel wanneer zich hiervoor in de anamneseaanknopingspunten hebben voorgedaan, wordt erovergegaan tot een lichamelijk onderzoek.> Indien nodig verder technisch onderzoek (o.a.bloedafname met TSH-bepaling bij verdenking vanschildklierlijden).> Verwijzen naar een slaaplabo bij vermoeden vanslaapapneu, narcolepsie of restless legs syndroomen periodic limb movement disorder. Een zinvolonderzoek in het slaaplabo kan pas plaatsvinden alsde patiënt geen benzodiazepines neemt.Fase 2 : na ongeveer 15 minuten ontwikkeltzich een lichte slaap.Fase 3 en 4 : slaap verdiept zich, na ongeveer30 minuten : fase van de diepe slaap. Slaperis moeilijk te wekken. Functie : is nodig voorlichamelijk herstel.Slaap wordt geleidelijk aan minder diep. Gaatover in de REM-slaap, zo genoemd vanwegede karakteristieke rapid eye movements, ookwel droomslaap, welke ongeveer 10 minutenduurt. Tijdens deze periode is er een sterkeactiviteit van de hersenen. Dit is nodig voorpsychologisch herstel. In het begin van denacht is er veel diepe slaap en eerder weinigREM-slaap. Later in de nacht, vanaf de derdecyclus, verandert dit patroon ten voordele vande REM slaap.3- AanpakBij de aanpak van slapeloosheid wordt er een3-stappen plan gevolgd.> Stap 1 : de oorzakelijke aanpakEen oorzakelijke aanpak is steeds de eerste stap. Deaanpak van de onderliggende aandoening valt buitenhet bestek van dit draaiboek.> Stap 2 : de niet-medicamenteuze aanpakDe niet-medicamenteuze aanpak vraagt van de patiënten van de huisarts enige inspanning en geduld.Dit wordt best ook op voorhand met de patiëntbesproken.1. Patiëntenvoorlichting of psycho-educatiea. Het corrigeren van eventueel foutieve ideeënvan de patiënt betreffende slaap, slaapstoornis enaanpak van het slaapprobleem :- Structuur van de slaap :De normale slaap kent een 4 à 6 tal cycli. Eencyclus bestaat uit vier fases :Fase 1 Inslaapfase : overgang van waken naarslapen. Slaper bereidt zich voor, slapen is eigenlijkeen verdere voortzetting van ontspanning.- 35 -

Figuur Hypnogram : weergave van de slaapcycli gedurende één nachtelijke slaapperiode*JongvolwassenenWakkerREM1slaapstadia2341 2 3 4 5 6 7uren*De zwarte blokjes geven de REM-slaap aan.Bron : Visser P, Hofman WF. Slapen en dromen: theorie en klinische praktijk. Alphen a/d Rijn: Samson Stafleu, 1986.- Belang van de eerste 4 uren slaap, gezien deslaaparchitectuur.- Invloed van leeftijd op de slaapstructuur(baby’s slapen het grootste deel van de dag,bij ouderen verandert het slaappatroon).- Aantal uren essentiële slaap en de individueleverschillen (fenomeen kort- en langslapers,misvattingen omtrent aantal uren benodigdeslaap).- De slaap is een spiegel van de toestandoverdag : Wie tot ’s avonds laat druk bezig is,mag niet verwachten dat hij onmiddellijk kanslapen. Iemand die de hele dag piekert en totniet veel komt, zal dat waarschijnlijk ook in zijnslaap ervaren.- Slapen is een normale overgang naontspanning. Belangrijk hierbij is op te merkendat het belangrijk is voor de patiënt om zichte leren ontspannen, slapen volgt daar vanzelfop, het komt er dus op neer ontspanning(fysiologisch en psychologisch) te initiëren.- Plaats van medicatie in behandelingslapeloosheid en effect van medicatie ofalcohol op de slaap (bij alcohol : inslaaptijdverkort maar duur slaap vermindert).- Prevalentie van slapeloosheid (het komt vaakvoor).b. Belang van de conditionering die zich na 2 à3 weken al ontwikkelt. Dit is het mechanismewaarbij het bed steeds meer de betekenis krijgtvan “de plaats waar ik wakker lig”. Het steedsmoeilijker inslapen zorgt ervoor dat de patiënt veelaandacht zal schenken aan allerlei signalen dieer volgens hem op wijzen dat hij vannacht weerlang wakker zal liggen. Deze dynamiek leidt danweer tot de anticipatie van de angst dat hij nietzal slapen. Beide mechanismen induceren eenvicieuze cirkel van angstig makende gedachtenen spanning, met wakker liggen tot gevolg.- 36 -

2. Slaaphygiëne met stimuluscontroleGa na wat de patiënt zelf al van anderen gehoorden uitgeprobeerd heeft. Zaken suggereren die depatiënt al eerder vruchteloos uitgeprobeerd heeft,versterkt de negatieve manier van denken enondergraaft verdere suggesties. Wel is het belangrijkom na te gaan of de patiënt zijn of haar inspanningenvoldoende lang volgehouden heeft, omdat dit eenreden van falen kan zijn.Afhankelijk van de info die de patiënt aanbrengt,kunnen volgende adviezen aangegeven worden :a. Inspanning en ontspanning :- Probeer overdag zo actief mogelijk te zijn.Regelmatige lichaamsbeweging verbetert deslaap. Vermijd echter zware inspanningenenkele uren voor het slapengaan. Vrijen isgeen probleem, omdat de meeste mensenzich nadien ontspannen voelen.- Gebruik het laatste half uur van de dag omje geleidelijk voor te bereiden op het slapen.Doe iets dat voor jou ontspannend is.b. Eten, drinken, slaapomgeving :- Vermijd zware maaltijden, roken, alcoholen dranken die cafeïne bevatten (koffie,cola, thee) voor het slapengaan. Alcoholvergemakkelijkt het inslapen, maar maaktdat je minder diep slaapt en vaker wakkerwordt.- Zorg voor een aangename temperatuurin de slaapkamer, voldoende verluchting enverduistering.c. Goede slaapgewoontes- Blijf niet te lang wakker in bed liggen. Dit leidtimmers tot een onderbroken en oppervlakkigeslaap.- Probeer iedere dag op hetzelfde tijdstip opte staan. Op regelmatige tijdstippen wakkerworden, geeft automatisch aanleiding totregelmaat bij het inslapen.- Vermijd slapen overdag. Probeer je tekortaan slaap niet overdag in te halen. Als je datwel doet, zal dit een weerslag hebben op jenachtelijke slaap.Als je houdt aan een middagdutje, probeerdit dan te beperken tot 15 minuten. Heb je ’savonds inslaapproblemen, kijk dan eens of hetweglaten van je middagdutje gedurende drieweken enig effect heeft.- Als je na 20 minuten in bed nog niet bentingeslapen, sta dan op en doe een nuttigemaar eerder vervelende bezigheid in eenandere kamer. Ga pas weer naar bed als jeweer moe wordt. Als je weer niet kan inslapenna 20 minuten, sta dan opnieuw op enherhaal de procedure.Voor een schematisch overzicht van de tips omtrentslaaphygiëne, zie de patiëntenfolder (bijlage 1c).3. Opvolging :a. Om therapietrouw te verhogen wordt een followupconsultatie voorzien na een drietal weken (inde tussenperiode test de patiënt de afgesprokeninterventies uit).b. Er kan aan de patiënt gevraagd wordeneen slaapwaakdagboek bij te houden. (vooreen voorbeeld van slaapwaakdagboek ziebijlage 4).4. Verwijzing :a. Indien er na 5 à 10 weken geen veranderingwaar te nemen is, kan in overleg met de patiëntgedacht worden aan verwijzing (eventueelslaaplabo, gespecialiseerde aanpak,…).b. Naar wie doorverwijzen : cognitievegedragstherapie, relaxatie,… (zie modulealternatieven).> Stap 3 : de medicamenteuze aanpak- De medicatieOf al dan niet medicatie gekozen wordt, is afhankelijkvan :> De ernst van de slapeloosheid :indien de patiënt door zijn slapeloosheid onderextreme druk (distress) komt te staan, kan medicatieoverwogen worden.> De duur van de slapeloosheid :a. Acuut (minder dan 3 weken) : enkel medicatie inacute situaties en tijdelijk (plots overlijden,…).- 37 -

. Chronisch (meer dan 3 weken) : geen medicatievanwege de conditionering en het risico vangewenning en afhankelijkheid.Let wel : ook in uitzonderlijke situaties waar ergeopteerd wordt voor medicatie, is medicatie niet alsgenezend te beschouwen !Indien er gekozen wordt voor een medicamenteuzeaanpak kan dit enkel onder strikte voorwaardenen deze worden ook expliciet aan de patiëntmeegedeeld :> Het is een tijdelijke oplossing van korte duur.> Er wordt een tijdschema opgemaakt voor de duurvan het gebruik.> Er wordt reeds bij het eerste voorschrift afgesprokenwanneer en hoe de medicatie zal gestopt worden(op deze manier vermijdt men de valkuil dat bijtevredenheid van de patiënt over het behaalderesultaat, hij of zij om een vervolgvoorschrift zalvragen).> Vermijd dagelijks gebruik.> Uiteindelijk zal de medicatie vervangen wordendoor een niet-medicamenteuze aanpak (zoalsslaapadvies,…).Keuze van de medicatieSlaapmiddelen of hypnotica hebben vooral in hetbegin van de behandeling een effect, ze bevorderenhet inslapen en verminderen het ontwaken tijdensde nacht, al naar gelang van hun farmacokinetiek(halfwaardetijd, resorptie, distributie, eliminatie).De grootste klasse bestaat uit de benzodiazepines.Daarnaast zijn er nog aan benzodiazepine verwanteslaapmiddelen op de markt, m.n. zopiclone, zolpidem,en zaleplon (de zogenaamde z-drugs). Deze werkeneveneens op het niveau van de GABA-receptoren,maar zouden op andere receptoren aangrijpen dande benzodiazepines. Ze vertonen geen meerwaardeten opzichte van de klassieke benzodiazepines enblijven tweede keus (hogere kostprijs, gelijkaardigbijwerkingenprofiel, beduidend minder langegebruikservaring).Tegenwoordig wordt voorgesteld deze aanbenzodiazepines verwante middelen samen metalle benzodiazepines te groeperen in dezelfde klasse,m.n. de agonisten van de benzodiazepinereceptoren(ARB’s).Nadelen van benzodiazepines :> Nawerking overdag : negatieve invloedop de waakzaamheid en het rijvermogen(medeverantwoordelijk voor verkeersongevallen).> Na twee weken treedt tolerantie of gewenning op.> Ze veroorzaken psychische en fysischeafhankelijkheid.> Mogelijke ongewenste effecten : vallen, cognitievestoornissen, …> Mogelijk klinische interactie met sommige anderegeneesmiddelen en met alcohol.> Bij insomnia zijn ze slechts gedurende één weekeffectiever dan placebo.> Ze maken de diepe slaap (slow wave sleep) en deremslaap korter.> Ze kunnen een paradoxaal effect veroorzaken(excitatie in plaats van sedatie), in het bijzonder bijbejaarden, kinderen en druggebruikers.Welk benzodiazepine kiezen ?> Met een halflange werkingsduur (type lormetazepam,alprazolam of temazepam). De producten met eenkorte werkingsduur veroorzaken rebound tijdensde nacht (wakker worden) ; de producten met eenlange duur geven hangover gedurende de dag.> In een zo laag mogelijke dosis die eveneensdoeltreffend is.> Niet langer dan één week.> In de kleinste verpakking.En wat met andere medicatie ?> De voornaamste nadelen van de sederendeantidepressiva (zoals amitriptyline, doxepine, trazolan,mianserine, maprotiline) zijn de neveneffectenveroorzaakt door hun anticholinergische werking ende verergering van nachtelijke myoclonieën.Bovendien maken de meeste stoffen de REMslaapkorter. Er bestaat weinig onderzoek naarde werkzaamheid van sederende antidepressivabij slapeloosheid. Gezien de potentiële toxiciteitzijn ze voorbehouden voor patiënten met een- 38 -

voorgeschiedenis van depressies, dysthymie enbepaalde angststoornissen.> Anxiolytica kunnen bij sommige personen dieslaapstoornissen vertonen, aangewezen zijn, zoalshierboven besproken.> Antipsychotica hebben geen karakteristiek effect opde slaap, maar kunnen overwogen worden bij eenpsychiatrische indicatie.> Barbituraten en hun afgeleiden (zoals meprobamaat)zijn uitgesloten (bijwerkingsprofiel en gevaar opintoxicatie).> Hormoon melatonine : er bestaat alleenwetenschappelijke evidentie over het nut bij jet-lag ;er blijven vragen over de effecten en veiligheid bijlange termijn gebruik.> Fytotherapie (valeriaan, passiflora, …) : er is weiniggekend over de werkzaamheid en er blijven vragennaar veiligheid en effecten bij lange termijn gebruik.> Indien de patiënt na een week niet of onvoldoendeheeft gereageerd op de medicamenteuzebehandeling : herevalueren van de diagnose ende aanpak van de klacht + eventueel verwijzen omdiagnostische of om therapeutische redenen.In het geval van secundaire insomnia dient men,zoals eerder vermeld, de oorzaak te achterhalen ende geschikte aanpak te kiezen voor de betreffendeaandoening.Een paar voorbeelden :> Bij nachtelijke pijn gaat de voorkeur uit naarpijnstillers.> Bij een depressie moet er een onderscheid gemaaktworden tussen een mineure en een majeuredepressie. Bij deze laatste kan, indien gekozen wordtvoor een medicamenteuze aanpak, de voorkeurgegeven worden aan sederende antidepressiva,zoals onder andere amitriptyline en trazodon.- OpvolgingHet is de taak van de huisarts om demedicamenteuze aanpak te bewaken om chronischgebruik te vermijden.> Na elk voorschrift wordt er een vervolgconsultvoorzien en dit na één week.> Indien de oorspronkelijke crisissituatie achter derug is en/ of de lijdensdruk beheersbaar, wordt deoorzaak van de slapeloosheid aangepakt met eenniet-medicamenteuze aanpak (zie stap 2 aanpak).Bron : De module is gebaseerd op de WVVH-aanbeveling “Aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn” Huisarts Nu, september 2005 ; 34(7).- 39 -

hoofdstuk 4MOTIVATIONELEAANPAK- 41 -TIONELE AANPA

HOOFDSTUK IVMOTIVATIONELE AANPAK1- InleidingElke therapeut wordt geconfronteerd met verzet vande patiënt, zijn gebrek aan meegaandheid of aanmotivatie om zijn levensstijl te veranderen, ook al kandeze verandering zijn gezondheid ten goede komen.Enkele jaren geleden werkten de psychologenWilliam MILLER en Stephen ROLNICKE een relationelebenadering uit, waarbij men geen ervarenpsychotherapeut moet zijn om ze toe te passen. Derelationele benadering verschilt wezenlijk van de opconfrontatie gebaseerde aanpak. Ze is oorspronkelijkontwikkeld voor toepassing bij patiënten die middelenmisbruiken, maar is bruikbaar in elke situatie waar eenalliantie met de patiënt nodig is teneinde therapietrouwte bekomen.Aan deze nieuwe relationele benadering werd nadienhet veranderingsmodel van James PROCHASKA enCarlo DI CLEMENTE toegevoegd, dat de fasen beschrijftdie leiden tot verandering. Een verandering (en vooralhet behoud ervan) wordt niet in één keer verkregen,maar gebeurt stapsgewijs. Geen rekening houden metdeze verschillende stappen en hun betekenis leidt vaaktot ontmoediging bij de therapeut en demotivering vande patiënt. De mogelijkheid om een bepaalde situatiete herkaderen als een fase van de motivatiecycluswaarin de patiënt zich bevindt, laat toe om zijn verzettegen verandering niet als een mislukking te ervaren,maar als een proces dat inherent is aan het nemen vanbeslissingen.2- MotivatiecyclusEen beslissing nemen is soms heel eenvoudig, maarsoms ook heel moeilijk. Het is altijd het resultaat vaneen proces dat er vanuit gaat dat je voldoendegemotiveerd bent om de beslissing te nemen en jeeraan te houden.> De eerste motivatiefase is de cognitieve fase :Je moet weten dat het probleem bestaat en dat eroplossingen zijn. Een voorbeeld : waarom zou eenpatiënt op zijn voeding letten als hij niet weet datcholesterol slecht is voor zijn bloedvaten ? Waaromzou een patiënt voorzichtig zijn met het gebruik vanslaapmiddelen en kalmeermiddelen als hij niet weetdat ze naast hun onmiddellijke voordelen verslavendzijn en dat ze op oudere leeftijd aanleiding kunnengeven tot heupfracturen ? De folders die uontvangen hebt, hebben betrekking op deze fase(en op de tweede fase). Behoren ook tot deze fase :situaties waarbij de patiënt weet dat het probleembestaat, maar zich niet persoonlijk betrokken voelt ofniets wil doen voor zichzelf.> De tweede motivatiefase is de perceptuele fase :In deze fase beseft de patiënt dat het probleem hemaanbelangt. Hij zal beseffen dat het sporadischegebruik van slaapmiddelen een gewoontegeworden is. Vervolgens dat het niet alleen gaatom een gewoonte, maar dat hij er afhankelijk vangeworden is. Dit is ook het moment waarop hij zalzeggen “ja, maar” of “ja, later”. Wij kennen allemaalwel rokers die blijven roken. Toch weten zij allemaaldat roken schadelijk is voor de gezondheid. Zijgeven allemaal toe dat het beter zou zijn voor henen hun omgeving als ze zouden stoppen, maar tochgaan ze door. Stoppen, met alles wat dat met zichmeebrengt in termen van onbehagen, angst, zichslecht voelen, primeert nog niet op het vooruitzichtom niet meer afhankelijk te zijn van tabak of eengeneesmiddel.> De derde fase is de fase van ambivalentie :In deze fase zal de roker zijn gebruik proberen te- 43 -

verminderen, maar zal hij niet de beslissing nemenom te stoppen met roken. Iemand die aangekomenis, zal letten op wat hij eet, maar is niet bereid omecht te diëten. Iemand die slaapmiddelen neemt, zalproberen ze alleen in te nemen als het echt nodig is.Soms zijn deze beslissingen doeltreffend en makenze deel uit van onze vrijheid om het eerst zelf teproberen. Maar vaak lopen deze pogingen uit opeen mislukking en mislukkingen zijn geen stimulansom het vol te houden.aankomen als ze hun voedingsgewoonten nietveranderen. Een gestreste persoon kan er helemaalvan overtuigd zijn dat hij meer aan lichaamsbewegingmoet doen. Maar hoe moet hij dat langer dan driemaanden volhouden ? Je moet jezelf deze vragenstellen :a. Bezorgt mijn activiteit of mijn nieuwe levenswijzemij meer plezier dan voordien ?b. Hoe kan ik aangemoedigd worden om het vol tehouden ?volhoudenbeslissen om in actiete treden en hulp tevragenontmoedigingambivalentiezich informerenom toch verder tegerakenzich persoonlijkbetrokken voelen> De vierde fase is de beslissingsfase : “Nu veranderik en vraag ik hulp !” Dit is geen gemakkelijke fase. Alsde patiënt beslist om over te gaan tot actie :a. moet de verandering van levensstijl belangrijkgenoeg zijn, voorrang hebben in de ogen vande patiënt ;b. moet de patiënt genoeg zelfvertrouwen en ookvertrouwen in zijn slaagkansen hebben ;c. moet het juiste moment gekozen zijn om debeslissing te nemen. Stoppen met slaapmiddelenverloopt bijvoorbeeld vlotter in vakantieperiodes.> De vijfde fase is de fase van volharding envolhouden. Het is natuurlijk mogelijk om snel tevermageren met een proteïnedieet. Maar zij die hetgeprobeerd hebben, weten dat de kilo’s er zo weer> De zesde fase is de fase van ontmoediging :“Waar is het goed voor ?” Dit is een belangrijke fase,want dit is de kans om naar een hoger niveau in demotivatiecyclus te gaan. Terugvallen is normaal. Hetis menselijk en niet catastrofaal, voor zover je bij jezelfde motivatie kunt vinden om jezelf er weer bovenopte helpen. Je moet jezelf deze vragen stellen :a. Bezorgt mijn nieuwe levensstijl me genoegplezier ?b. Heb ik de nadelen van mijn nieuwe levensstijlniet onderschat ?c. Welke bijkomende informatie moet ik zoeken ommijn nieuwe levensstijl te vestigen ? Als ik beslist hebte diëten, kan ik misschien beter raad vragen aaneen diëtist. Als ik me fysiek nog altijd gespannenvoel, kan ik misschien een beroep doen op eenkinesist. Als ik mijn emoties slecht kan beheersenen ik woede voel voor niets, kan ik misschien dehulp inroepen van een psycholoog…De ontmoedigingsfase is dus geen mislukking, maareen teken dat je het heft opnieuw in handen moetnemen en naar een hogere fase moet gaan doorhulp te vragen aan deskundigen, je partner ofcollega’s.3- Motivatiegesprek“Het motivatiegesprek is erop gericht de houding vande patiënt te veranderen, door de patiënt te helpenmet het verkennen en oplossen van zijn ambivalentie.”Het hoofddoel is de patiënt bewust te maken vande problematiek, de veranderingsmogelijkheden ende middelen die gebruikt moeten worden om dezeveranderingen door te voeren. De patiënt beseft- 44 -

dat het probleem (de problemen) niet in één keeropgelost kan worden, voor zover hij overigens erkenteen probleem te hebben, maar dat hij een reekstussenstappen zal moeten volgen en ook middelen zalmoeten gebruiken die aangepast zijn aan elke fase om,na de bewustwording, de mogelijke veranderingen tebevorderen.- De principes die aan de basis liggen vande motivatiestrategieën zijn :1. Empathie, met andere woorden de persoonerkennen in zijn autonomie en eigenheid. Zijnervaring accepteren zonder die noodzakelijkerwijsgoed te keuren.VOORBEELD :- “Ik begrijp uw angst om de anxiolytica te laten heelgoed, aangezien u ze al jaren neemt, maar dit iswel uw tweede auto-ongeluk in drie maandentijd…”2. Weeg de voor- en nadelen af van hetmiddelenmisbruik en van de alternatieven.VOORBEELD :- “Ik stel voor dat u thuis een kleine oefening doet. Uneemt twee bladen papier waarop u telkens tweekolommen maakt. Op het eerste blad noteert uaan de ene kant de voordelen en aan de anderekant de nadelen, bijvoorbeeld een auto-ongeluk,van het blijven gebruiken van anxiolytica. Ophet andere blad noteert u aan de ene kant devoordelen van een nieuw leven zonder anxiolyticaen aan de andere kant de nadelen ervan of uwangsten. Doe dit rustig en spreid de oefening oververschillende dagen. Wanneer u aan een voor- ofnadeel denkt, noteert u het. En dan bespreken wede oefening.”3. Probeer niet de patiënt te overtuigen, teconfronteren of te bedreigen.VOORBEELD :- De patiënt :“Maar dokter, die ongelukken hebbenniets te maken met mijn geneesmiddel. De eerstekeer werd ik verblind door de zon en de tweedekeer had een automobilist zijn richtingaanwijzerniet aangezet.”- De arts (confrontatie) :“U moet geen uitvluchtenzoeken, met 6 XYZ per dag hebt u onvoldoendereflexen om te rijden. Wacht maar af, een dezerdagen wordt uw rijbewijs ingetrokken en danmoet u niet op mij rekenen om voor u eenmedisch geschiktheidsattest op te maken.” 1- De arts (beter antwoord) : “Ok, ik begrijp bestdat de ongelukken nu geen verband houdenmet de inname van XYZ. Dat is de kern van dezaak niet. Toen u de eerste keer kwam, had ik eenXYZ voorgeschreven indien dit nodig mocht zijn.Zes maanden later neemt u er drie per dag en nuzitten we aan 6 per dag. Wat denkt u daar zelfvan ?”4. Versterk het gevoel van persoonlijke efficaciteitdoor te wijzen op elk stapje dat de patiënt gewonnenheeft, in plaats van te wijzen op wat er nog moetgebeuren of wat er niet lukt.VOORBEELD :- “Ok, we hadden afgesproken dat u niet meerdan 5 XYZ per dag zou innemen en dat is u pasop zaterdag gelukt. Dat is al één dag gewonnen.Welke andere dag ziet u als doelstelling voor devolgende week ?”5. Versterk de keuzevrijheid.VOORBEELD :- “U vertelt me dat u de anxiolytica niet kuntafbouwen door de druk op uw werk en dat u daarniets aan kunt veranderen, of liever gezegd dat uniet weet hoe u er iets aan kunt doen opdat eriets verandert. Ik begrijp dat. Maar u zegt me ookdat u zich zelfs thuis niet kunt ontspannen. Ik zieverschillende middelen die u kunnen helpen :a. Leer u ontspannen met technieken die uin het dagelijkse leven kunt toepassen. Ik kanvoor u een goede kinesist zoeken die u dezerelaxatietechnieken kan aanleren.b. Praat met uw partner over een betereverdeling van de taken in het gezin. Ik weetdat er geen goede verstandhouding is, maardat is niet altijd een noodzaak. Als u gelooftdat de verstandhouding hersteld kan worden,dan kan ik u de naam geven van iemand dieu kan helpen.1 Elektroshocks zijn soms nuttig, vooral als u hulp moet bieden aan iemand in gevaar, maar zo kunt u geen bondgenoot worden bij depersoonlijke motivatie.- 45 -

c. U kan ook werken aan de manier waaropu de stress op het werk beheerst. Sommigehoudingen zijn beter bestand tegen stress enhier kan ik ook een psychotherapeut of eenstresskliniek aanraden.U kunt deze mogelijkheden niet gelijktijdigtoepassen en waarschijnlijk zijn er bepaaldeaanpakken die u nu niet liggen. Dat kan ik nietweten in uw plaats. Maar alle middelen zijn goed,voor zover ze u passen.”- Om dit te doen, gebruikt u zoveelmogelijk :1. Open vragen. Vermijd gesloten vragen.VOORBEELDEN :a. Gesloten vraag : “Lijdt u aan slapeloosheid ?”Antwoord : ja/neenb. Open vraag : “Hoe verloopt uw slaap ?”2. Herformulering van de woorden van de patiënt.VOORBEELD :- De patiënt : “Dokter, ik ben moe, moe, moe.Op het werk is het altijd een stormloop. Ik komnooit voor 8 uur ’s avonds thuis. Ik wil slechts éénding : slapen. En als ik dan kon slapen, dokter !Elke nacht word ik om 4 ’s ochtends wakker en zieik de wijzers draaien tot 6 uur. Een half uur laterrinkelt mijn wekker. De trappen oplopen van hetbedrijf is als de Everest beklimmen … En dan iser de nieuwe chef. En dan begint het weer. Alledagen, alle dagen, alle dagen…”- Herformulering : “Als ik het goed begrijp, verteltu me dat u moe bent omdat u slecht slaapt en datdit volgens u te wijten is aan de stress door uwwerk : de chef, de druk… (de reactie van de patiëntafwachten en dan doorgaan). Maar ik hoor vooraldat u de indruk hebt dat dit nooit zal ophouden.” 23. De bewustwording van de persoonlijke, familialeen sociale gevolgen van de problematiekVOORBEELD : (vervolg van het gesprek hierboven)- De arts : “En wanneer u thuis bent, hoe verlooptdat daar dan ?”- De patiënt : “Ik verdraag de kinderen niet meer,dokter. Telkens als ik thuiskom, is het onmiddellijk“papa dit, papa dat”. Dat ze me met rust laten !Onlangs heb ik zelfs mijn zoontje een klapgegeven.”- De arts : “Hoe reageert uw vrouw op dezesituatie ?”- De patiënt : “Zij heeft gezegd dat ik moestkalmeren, dat hij alleen maar zijn Gameboy hadaangezet.”- De arts : "Ah ja, en hoe denkt zij er in hetalgemeen over ?”- De patiënt : “Dat weet ik niet. Daar praten wij nietover. We praten trouwens over niets belangrijksmeer. Zij heeft haar leven.”- Herformulering :“Kortom, als ik het goed begrijp,neemt u de stress mee naar huis en krijgt deeerste die u tegenkomt de volle lading en brengtu uw gezin misschien in gevaar.”4. Iedere keer maakt u een samenvatting van hetgesprek en de interacties.VOORBEELD :“Als ik dit even mag samenvatten :- U neemt al verschillende maanden slaapmiddelenen u hebt me zelf gezegd dat u toch nog om4 uur ’s ochtends wakker wordt. Daar zijn wehet over eens en daarom heb ik u een anderebehandeling voorgesteld.- U hebt me gezegd dat u op adem moet kunnenkomen tussen uw werk en uw gezin. Dat is eenheel normale behoefte. We zijn overeengekomendat u elke dag 15 minuten voor uzelf probeertte nemen net voor uw thuiskomst of wanneer uthuis bent.- En dan, en dat is het belangrijkste, zijn er de“brandhaardjes”. Uw werk en gezin werdengeïdentificeerd als de twee belangrijkste oorzaken.De eerste vraag die we ons moeten stellen is“welk brandhaardje kan het gemakkelijkst geblustworden ?” en u hebt me geantwoord dat u ditmet uw vrouw zou proberen te bespreken. Ik weetdat u nog altijd sceptisch bent over het resultaat,maar zolang u er niet samen over praat, kuntu absoluut niet weten wat zij wil doen om derelatie te redden. Waarom probeert u het niet opneutraal terrein ? Een restaurant bijvoorbeeld ?”2 Door dit te doen, stelt u zich op als arts die de slaapproblemen identificeert, maar geeft u ook aan dat u bereid bent om zijn lijden tebegrijpen.- 46 -

De therapeutische relatie neemt de vorm aan van eenpartnerschap door een relatie van medeaanwezigheidte creëren. De relationele aanpak zal gericht zijn op eenontmoeting en niet op een confrontatie. De voordelenworden benadrukt zonder enige argumentatie. Zokan het persoonlijke van de behandeling benadruktworden.4- De patiënt benaderen(motivatiestrategieën)Eerste gesprek : In het beste geval zal de patiëntspontaan de problematiek ter sprake brengen ofwellijkt hij er zich niet bewust van te zijn. In dit geval :a. Zet de feiten uiteen zonder te oordelen envraag wat hij ervan denkt.VOORBEELD : EEN PATIËNT DIE KALMEERMIDDELEN NEEMT“Ik zie dat ik al verschillende jaren eenslaapmiddel voor u voorschrijf. Ik heb datin het begin voorgeschreven omdat u opprofessioneel gebied een moeilijke periodehad, maar wat tijdelijk moest zijn, is definitiefgeworden. Wat vindt u daarvan ?”OF EEN NIEUWE PATIËNT :“U bent naar mij gekomen omdat u zich opprofessioneel vlak uitgeblust voelt en u vraagtenkele dagen arbeidsongeschiktheid en eenslaapmiddel. Ik wil dat wel voorschrijven voorenkele dagen om te kunnen herstellen. Maarwat is er dan veranderd als u volgende weekopnieuw moet gaan werken ?”b. Ga na in welke motivatiefase hij zich bevindt.> De patiënt zit in de eerste fase, dit wil zeggen dat hijzich van niets bewust is of dat hij zich niet betrokkenvoelt : in dit geval is de strategie informatiegerichten empathisch.VOORBEELD : EEN PATIËNT DIE GENEESMIDDELEN NEEMT- De arts : “Wel, ik stel vast dat ik al 20 jaar XYZvoorschrijf om te kunnen slapen, hebt u dat nogaltijd nodig ?”- De patiënt : “Oh, weet u dokter, sinds ik XYZneem, slaap ik als een baby, dus…”- De arts : “Natuurlijk, maar als u het aanhoudendinneemt, kunt u er verslaafd aan geworden zijn.”- De patiënt : “Dat is mogelijk, maar XYZ bevaltme en ik heb de dosis nooit verhoogd.”- De arts : “Ja, maar u neemt het al twintig jaar inen u bent er nu 50. Weet u dat slaapmiddelen’s nachts heel vaak leiden tot heupbreuken bijoudere mensen ?”- De patiënt : “Ah ja ? Maar ik ben nog niet oud.”- De arts : "Natuurlijk bent u nog heel actief,maar elk jaar wordt u wat ouder en wanneeru zeventig bent, reageert u niet meer zoalseen vijftigjarige. Hier, ik zal u dit documentjegeven, het is een korte vragenlijst, namelijk deBendep. Vul die thuis rustig in en dan zullenwe er nog op terug komen.” (zie Bendep inbijlage)> De patiënt zit in de tweede fase, dit wil zeggendat hij weet dat dit hem aangaat, maar dat hij nietbereid is om zijn levensstijl te veranderen : in dit gevalblijft de strategie enerzijds informatiegericht enconcentreert deze zich anderzijds op het luisterennaar zichzelf.VOORBEELD :- De patiënt : “Dokter, zoals gewoonlijk kom ikvoor de verlenging van mijn XYZ. Ik weet wat ume gaat zeggen en ik heb het foldertje van dewachtzaal gelezen, maar mijn vrouw blijft wie zeis en op het werk is alles nog hetzelfde. Ik heb dusniet veel keus.”- De arts : “Goed, maar hoe langer u het neemt, deste moeilijker het voor u zal zijn om te stoppen.”- De patiënt : “Ik weet het, maar dit is niet hetjuiste moment. Ik ben Croesus niet en ik moetblijven werken.”- De arts : “Ok. U moet zich dan de volgendevraag stellen : wanneer is het beste moment omiets te ondernemen ?”- De patiënt : “Misschien tijdens de vakantie.”- De arts : “Waarom niet. Wanneer hebt uvakantie ?”- De patiënt : “Wel, in juli.”- De arts : “In juli ? Dat is dus binnen vier maanden.Misschien kunt u intussen nagaan wanneer u erecht behoefte aan hebt, de moeilijke momenten,maar ook de momenten waarop u er niet aandenkt, die u echt ontspannen.”- 47 -

De patiënt zit in de derde fase, namelijk die vanambivalentie. Ofwel overweegt hij misschien om ietste doen, maar is hij bang dat hij zich nog slechter zalvoelen, ofwel heeft hij iets geprobeerd, maar wouhij alles meteen bereiken en is het uitgelopen op eenmislukking. De negatieve gevolgen waren groterdan de positieve gevolgen. De interventiestrategieis cognitief en experimenteel, stap voor stap. Ditis vaak een goed ogenblik om een specialist voor testellen die de patiënt kan coachen.VOORBEELD :- De arts : “En hoe is de vakantie geweest ?”- De patiënt : “Afschuwelijk, dokter, echtafschuwelijk. Ik dacht dat ik kon stoppenwanneer ik dat wou. Heus… De dag van hetvertrek, heb ik bij mezelf gezegd “ik neem niets”.Eerst was er het vliegtuig, ik heb dat altijd leukgevonden, en dan was er het hotel, het strand,het nietsdoen. Alles ging goed tot dat weopstegen. Dan begon de hel. Ik heb me zo slechtgevoeld. En mijn geneesmiddelen zaten in hetbagageruim. Gelukkig was de sterkedrank gratis.Mijn vrouw heeft geen opmerkingen gemaakt,maar de volgende morgen bij het ontbijt heb ikbegrepen dat het oorlog zou worden. Om hetvol te houden, ben ik ermee doorgegaan zoalstevoren.”- De arts : “Ah ja, het is niet gemakkelijk om testoppen. We kunnen er alleen maar lering uittrekken. Het was misschien het juiste moment,maar u hebt misschien te veel in één keer gewild.Beslissen om te stoppen is goed en we onthoudendat u in staat bent om zo’n beslissing te nemen,ook al is het niet gelukt. Een beslissing nemenvolstaat dus niet om te slagen. Om te slagen,moet u zichzelf kennen, uw grenzen kennen endaar kunt u bij geholpen worden.”- De patiënt : “Ja, dat is allemaal mooi, maar daarbegin ik morgen nog niet mee.”- De arts : “Ok, er is geen haast bij. Probeer teanalyseren wat er gebeurd is. Wat had u anderskunnen doen, opdat het zou lukken ?”- De patiënt : “Denkt u echt dat het de zaken zouveranderen als ik mezelf een hoop vragen stel ?Schrijf mijn XYZ maar voor en we praten er nietmeer over.”- De arts : “Ik denk inderdaad dat het heelmoeilijk zal worden als u het alleen moet doen.Ontwennen is geen lachertje. Maar ik kan u welhelpen met het plannen opdat uw ontwenningeen succes wordt. Naast het ontwennen moetenwe ook nagaan waarom u XYZ neemt. Zonderhulp is het heel moeilijk.”- De patiënt : “Ik zal erover nadenken.”- De arts : “U moet niet onmiddellijk een beslissingnemen, maar misschien kunt u er iets over lezen.In elke boekhandel vindt u boeken over stress. Enu vindt er zelfs informatie over op internet !” 3> De patiënt zit in de vierde fase, namelijk die van debeslissing. Een beslissing nemen impliceert als eerstevereiste dat het belangrijk genoeg is in de ogenvan de patiënt, dat hij genoeg vertrouwen heeft inzijn capaciteiten om te slagen en dat dit het juisteogenblik is. Deze drie punten volstaan echter nietvoor een goede afloop. De patiënt moet ook eenstrijdplan en een coach hebben. De strategie houdtdus in dat de ontwenning gepland wordt en dat erhulp gevraagd wordt aan een bekwaam iemand.VOORBEELD :- De arts : “Aangezien u besloten hebt om nietnaar een ontwenningskliniek te gaan, zullen welangzaam en op uw eigen ritme ontwennen. Webeginnen dus gewoon door uw XYZ te vervangendoor diazepam in dezelfde dosis twee keer perdag en dan bouwen we af met een half tabletgedurende tien dagen. Lijkt u dat realistisch ?”- De patiënt : “Ja, dat lijkt me zelfs te eenvoudig.”- De arts : “Des te beter, als het te gemakkelijkis, kunnen we onze planning afhankelijk van uherzien, maar als we niets aan uw werksituatiedoen, de oorzaak van uw stress, zullen we snelvastzitten.”- De patiënt : “Ik kan mijn werk niet veranderen.Er zal altijd zoveel werk zijn, de deadlines wordenaltijd maar korter en sinds de directie in Amerikagevestigd is, moet ik niet veel medelijdenverwachten.”3 In het Nederlands kunt u de volgende website raadplegen : http://www.wvvh.be (motivationele aanpak) en in het Frans de website vande stresskliniek http://homepages.ulb.ac.be/~phcorten (documenten stress)- 48 -

- De arts : “Vooraleer te verkondigen dat er nietskan veranderen, moet u eerst nagaan of dat welwaar is. En dat kunt u niet alleen. U bent eenbeetje zoals een wielrenner die met uw hoofdnaar beneden fietst en alleen het asfalt voor zijnwielen ziet. U fietst maar door, maar als u nooitopkijkt, zult u nooit de boom voor u zien. Somsis veranderen uzelf veranderen of de manierwaarop u stress trotseert. Het is een beetje tevergelijken met een duiker die onder waterzwemt : aan de oppervlakte zuurstof inademenbetekent tijdverlies en vertraging, maar zonderzuurstof krijgt hij zeker krampen en haalt hij heteinde niet. Tijd verliezen voor jezelf levert somsheel goede resultaten op. En ook hier is het heelmoeilijk als u er alleen voor staat. Maar ik keniemand die heel bekwaam is en u kan helpen.”> De patiënt zit in de vijfde fase, hij is gestopt, maarmoet volhouden. De strategie die hier toegepastmoet worden, bestaat uit ondersteuning die hij kankrijgen van gelijken of deskundigen en zijn nieuwebronnen van plezier.VOORBEELD :- De arts : “En hoe zit het met de fitness ?”- De patiënt : “Ik ben er nog niet geweest.”- De arts : “Ah ja en waarom niet ?”- De patiënt : “Geen tijd gehad.”- De arts : “Komt dat echt door te weinig tijd ?”- De patiënt : “Weet u dokter, die zak nemen enweer vertrekken terwijl ik doodop ben.”- De arts : “Wat hebt u nodig om meer gemotiveerdte zijn ?”- De patiënt : “Misschien als ik een collega zouhebben die meegaat.”- De arts : "Waarom niet ? Houdt u echt vanfitness ?”- De patiënt : “Wel, die toestellen zijn eigenlijk eenbeetje vervelend.”- De arts : “Maar waarom hebt u zich daningeschreven, terwijl u het toch niet graagdoet ?”- De patiënt : “Ik weet het niet. Ik heb bij mezelfgezegd dat ik het moest doen voor mijngezondheid. U had me gezegd dat ik wat moestafvallen.”- De arts : “Ja, maar niet dat u iets moest doen watu niet graag doet. Wat doet u graag ?”- De patiënt : “Zwemmen, sauna, jacuzzi.”- De arts : “Prachtig ! Waar wacht u dan nogop ?”- De patiënt : “Maar mijn vrouw wil ook gaan.”- De arts : “Wat is dan het probleem ?”- De patiënt : “Wat moeten we met de kinderendoen ?”- De arts : “Goede vraag. U kunt ze meenemen ofiemand zoeken bij wie ze terecht kunnen of dieop hen past. Ofwel gaat u afzonderlijk. Praat erin elk geval eerst over met uw vrouw. Als je dehoofden bij elkaar steekt, komt er vaak sneller eenoplossing, vooral als je iets graag doet.”> De patiënt zit in de zesde fase, die van herval. Indeze fase bestaat de strategie erin het schuldgevoelweg te nemen, empathie en een functioneleanalyse. Eigenlijk gaat het erom dat men hethervallen niet mag beschouwen als een mislukking,maar als een fase die toelaat om zo snel mogelijkhet proces weer op te nemen. Samen met depatiënt probeert men de val waarin hij gelopen iste ontdekken om te vermijden dat hij er nog eens inloopt.VOORBEELD :- De patiënt : “Ik wil u toch vragen om XYZ voor teschrijven.”- De arts : “Hebt u het niet kunnen volhouden ?”- De patiënt : “Neen. In het begin ging het heelgoed. Ik had al afgebouwd voor de vakantie. InMarakech nam ik niets meer. Het was al jarengeleden dat ik nog eens gevoeld had hoe hetwas om niets te nemen.”- De arts : “Hoe was het ?’- De patiënt : “Vrij aangenaam, vooral dat gevoelvan vrijheid dat ik me niet meer moet afvragen ofik wel mijn doosje XYZ bij me heb.”- De arts : “En daarna ?”- De patiënt : “Ik ben opnieuw gaan werkenen dat is eerder rustig verlopen. En dan was erop 3 september een grote bestelling die voor5 september geleverd moest worden. Ik benheel snel in paniek geraakt en alles is opnieuwbegonnen. Als ik in paniek ben, dokter, ben ik- 49 -

onmiddellijk verlamd. Ik deed alles fout en zagde bestelling al aan onze neus voorbijgaan.Aangezien ik nog enkele XYZ in mijn doosjehad, heb ik bij mezelf gezegd : “het is maar ééntabletje…”.”- De arts : “En dan ?”- De patiënt : “Dan ? Het werkte meteen. Ik werdopnieuw kalm en vond het belangrijk om hettot 5 september vol te houden. Ik heb mijn XYZopnieuw ingenomen zoals voordien en heb debestelling geleverd.”- De arts : “En op 6 september ?”- De patiënt : “Dat was het probleem. Op6 september was ik doodop, ik heb dan bijmezelf gezegd morgen en ik heb het altijd maaruitgesteld.”- De arts : “Ok, het gebeurt vaak dat men het nietvolhoudt. Dat is jammer, maar het is geen drama.Wat ik in de eerste plaats onthoud, is dat u zichgoed voelde tijdens de periode zonder XYZ endat het vrij aangenaam was.”- De patiënt : “Daarom ben ik zo teleurgesteldin mezelf. Ik voelde mij zo fier dat ik het gekundhad. Ik dacht dat ik voor altijd gestopt was.”- De arts : “Daar kunnen we ook een les uit trekken :als je je onkwetsbaar voelt, ben je eigenlijk hetmeest kwetsbaar. Wat had u kunnen doen omniet in de val te lopen ?”- De patiënt : “Ik weet het niet… Ik had misschienin de eerste plaats het doosje moeten weggooientoen ik gestopt was met XYZ. Ik heb geaarzeld endan heb ik gezegd “je weet maar nooit”. Dat wasgeen goed idee.”- De arts : “Goed, dat onthouden we. Maar stelu voor, het is 3 september en u hebt geen XYZmeer : wat had u kunnen doen ?”- De patiënt : “In plaats van in paniek te raken,had ik de relaxatieoefeningen opnieuw kunnenproberen, maar zonder kinesist is het moeilijk. Ikhad een kwartiertje kunnen wandelen om weertot mezelf te komen. Omdat het eigenlijk niet zoverschrikkelijk was. Ik heb dat honderden kerengedaan.”- De arts : “Wilt u dat ik negen sessies voorschrijfbij de kinesist ?”- De patiënt : “Waarom niet ?”- De arts : “En is dat voldoende om te kunnenzeggen “nu is nu, straks is straks en morgen ismorgen” ?”- De patiënt : “Misschien niet.”- De arts : “Wij hebben het gehad over groepenvoor stressmanagement.”Kortom :> Geef nooit de hoop op ongeacht hoe traag depatiënt volgens u vooruitgang boekt en het aantalkeren dat hij hervalt. Een motivatieproces kan velemaanden in beslag nemen.> Ondersteun de patiënt regelmatig.> Aarzel niet om hulp in te roepen, als u de followupniet alleen aankunt.- 50 -

hoofdstuk 5ALTERNATIEVEN- 51 -RNATIEVEN ALTE

HOOFDSTUK VALTERNATIEVENAlternatieven voor farmacologische behandelingen1- InleidingPsychologische hulp of psychotherapie is zinvolen zou systematisch aangeraden moeten wordenbij angststoornissen, stress of slaapproblemen.Psychologische hulp kan verstrekt worden doorde huisarts of door de omgeving van de patiënt.Psychotherapie wordt door een specialist verstrekt.Relaxatietechnieken zijn een belangrijk hulpmiddel bijstress en angst. Wanneer de patiënt deze techniekenbeheerst, zijn ze minstens even werkzaam als deinname van benzodiazepines, zonder dat ze denadelen hebben die aan benzodiazepines kleven.Hieronder worden deze twee vormen van nietfarmacologischebehandeling en hun toepassingsmogelijkhedenbij stress, angst en slapeloosheid kortomschreven.Daarnaast kunnen zelfhulpgroepen een belangrijkesteun zijn voor sommige patiënten.2- Psychologische hulp enpsychotherapiePsychotherapie wordt gedefinieerd als “eenbehandeling waarbij een geheel van psychologischemiddelen (interventies), die verankerd zitten in eenpsychologisch en wetenschappelijk referentiekader, opeen logische en consistente manier gebruikt worden”(cf. Rapport van de Hoge Gezondheidsraad overpsychotherapie).Er bestaan heel wat psychotherapeutische vormenen praktijken. In België worden vier therapievormenfrequent gebruikt :> cognitieve gedragstherapie ;> psychodynamische en psychoanalytische therapie ;> systeemtherapie ;> experiëntiële en cliëntgerichte therapie.Wij beperken ons tot een beknopte beschrijving vandeze therapieën.Naast de specifieke psychologische therapieën kanondersteunende therapie in een aantal gevallenvoldoende zijn.De keuze van de therapie hangt af van de problematieken de verwachtingen van de patiënt.> Psychologische hulp en ondersteunendetherapieBij psychische stoornissen is hulp en ondersteuningsteeds zinvol.De hulp kan aangeboden worden door de omgeving,de huisarts, maatschappelijk werkers, … Soms volstaathet dat de patiënt zijn probleem met iemand kandelen, kan praten over zijn emoties, advies krijgt endoorverwezen wordt naar mensen of instanties die eenoplossing kunnen bieden.We spreken van ondersteunende psychotherapiewanneer de hulp geboden wordt door specialisten.Psychotherapie heeft als doel de weerbaarheid van depatiënt te verhogen en zijn aanpassingsvermogen teverbeteren.> Cognitieve gedragstherapie (CGT)> Principe - Deze aanpak concentreert zich opde huidige gedragingen-problemen en huninstandhoudende factoren. Wanneer een persoongeconfronteerd wordt met een bepaalde situatie,- 53 -

versterkingzullen zijn emoties en gedragingen beïnvloedworden door zijn cognities (gedachten).Bewuste enonbewusteherinneringenAnalyse vande situatieGedachtenBeeldenEmotiesSensatiesActieAanvallen of vluchtenanticipatieDe therapie streeft ernaar de gedragingen encognities te veranderen om negatieve emoties envooral angst te verminderen.> Techniek - Binnen CGT wordt een beroep gedaanop verschillende technieken : training van deassertiviteit, cognitieve herstructurering, aanleren vanprobleemoplossing, imaginaire of reële blootstelling,relaxatie…> Enkele kenmerken - Er wordt van bij het begin eentherapeutisch “contract” opgemaakt (therapeutischedoelstelling), de duur is beperkt, de relatie cliënttherapeutwordt gekenmerkt door samenwerking,de therapeut is actief en sturend, de patiënt isactief binnen en buiten het kader van de sessies(huiswerkopdrachten).> Duur - Enkele tot een tiental sessies afhankelijk vanhet probleem.> CGT kan individueel, met de partner of in groeptoegepast worden.> Hoofdindicaties - Aangewezen bij angststoornissen(paniekaanvallen, al dan niet met agorafobie,fobieën, obsessief compulsieve stoornis ofOCD, post-traumatische stressstoornis of PTSD,veralgemeende angst), slapeloosheid, verslaving,seksuele stoornissen, somatoforme stoornissen, nietpsychotischedepressie, persoonlijkheidsstoornissen… CGT kan dus aangeraden worden aan mensendie een vrij snel resultaat verwachten in antwoordop een vrij goed afgebakend probleem.> Psychoanalytische en psychodynamischetherapie> Principe - Houdt rekening met het symptoomals teken van het bestaan van een onbewustintrapsychisch conflict dat men tijdens de gesprekkenaan het licht tracht te brengen.> Techniek - De therapie is gebaseerd op deinterpretatie van de wisselwerking tussen patiënten therapeut (overdracht en tegenoverdracht) ende weerstand die ontstaat tijdens de behandeling,en op het principe van vrije associaties (de patiëntwordt ertoe gebracht alles te zeggen wat in hemopkomt). De patiënt gaat geleidelijk beseffen dat deemoties die hij voelt en de voorstellingen die hieraanverbonden zijn hun oorsprong vinden in ervaringenuit zijn kindertijd die hij herhaalt in zijn huidigerelaties, met inbegrip van de therapeutische relatie(de overdracht). De overdracht in het hier en nu vande sessie zal de bewustwording en de emotioneleaanpassingservaring mogelijk maken.> Duur - Geen vooraf bepaalde duur. De beëindiginggebeurt in onderlinge overeenstemming tussenpatiënt en therapeut. Er bestaan ook “kortepsychotherapieën” die 5 tot 40 sessies duren.> Wordt hoofdzakelijk individueel toegepast, maarer zijn ook analytische psychotherapieën met departner of in groep.> Hoofdindicaties - Hoofdzakelijk voor patiëntendie de oorsprong van hun lijden willen kennen,zichzelf beter willen begrijpen. Zij willen met anderewoorden hun bewustzijnsveld verruimen. De- 54 -

therapie is niet gericht op een symptoom, maar opeen globale evolutie waardoor de patiënt zich beteren op een soepelere manier kan “verdedigen” opaffectief gebied.> Systeem- of gezinstherapie> Principe - Het gezin is een systeem waarvan dehomeostase tegen elke prijs gehandhaafd wordtdoor zijn leden. Als er een functiestoornis in hetgezin optreedt, zal de “aangeduide patiënt” (eenlid van het gezin dat wordt aangeduid als “diemet het probleem”), vaak onbewust, symptomenontwikkelen als poging om de homeostase van hetgezin te handhaven.> De therapeut helpt het gezin zijn werking en de“beschermende” rol van het gezinssymptoom tebegrijpen.Deze therapie is vooral interessant bij kinderen enadolescenten.De therapie kan toegepast worden met de partnerof het gezin.> Duur - Geen vooraf bepaalde duur.> Hoofdindicaties - elatieproblemen, intergenerationeleproblemen, partnerproblemen, …> Experiëntiële en cliëntgerichte therapie(O.a. cliëntgerichte therapie, Gestalttherapie, existentiëletherapie, interpersoonlijke therapie, experiëntiëletherapie, ervaringsgerichte actiemethodes, voornamelijkpsychodrama)> Principe : Ze zijn gericht op het algemeenfunctioneren van de persoon (in tegenstelling toteen symptoomgerichte aanpak) en op de positievegroeimogelijkheden. Zij werken met “het hier ennu”. De nadruk wordt gelegd op de kwaliteit vande therapeutische relatie : empathie, een sterkeaanwezigheid van de therapeut, een egalitairerelatie creëert een context van veiligheid waarin depatiënt zichzelf kan confronteren met zijn dagdagelijksfunctioneren en andere oplossingen kan uitproberen.> De therapie wordt individueel of in groeptoegepast.> Duur : Geen vooraf bepaalde duur.> Hoofdindicaties : Het eigen functioneren lerenkennen en versoepelen, zichzelf en de anderenleren aanvaarden.3- Relaxatie en psycho-somatischetechniekenEr bestaan verschillende technieken om het lichaamen/of de geest te ontspannen.Bij chronische stress wordt het sympathischezenuwstelsel voortdurend gestimuleerd. Met relaxatietracht men de orthosympathicus tot rust te brengenen de parasympathicus te stimuleren. Bij toepassingvan deze technieken merken we een wijziging van defysiologische parameters : daling van het hartritme, vande bloeddruk, …Relaxatietechnieken kunnen worden onderverdeeld in4 categorieën :> ademhalingstechnieken ;> musculaire technieken ;> zich concentreren op zintuiglijke waarnemingen ;> relaxatie door gedachten en mentale verbeelding.Hypnose combineert het zich concentreren opzintuiglijke waarnemingen met relaxatie door mentaleverbeelding.De keuze van de techniek zal afhankelijk zijn van deaffiniteit met, en de gevoeligheid van de patiënt vooreen bepaalde techniek. Sommige patiënten voelenzich ontspannen door activering van de spieren (bijv.een uurtje sporten), anderen door ontspanning van despieren (bijv. sofrologie).> AdemhalingstechniekenStress verhoogt het ademhalingsritme als reactie opeen toename van de spierspanning. Relaxatie wordtverkregen door het ademhalingsritme te vertragen.Bijv. Bij paniekaanvallen zijn de symptomen (gevoelvan verstikking, tachycardie, …) het gevolg vanhyperventilatie. De patiënt moeten dus lerenhypoventileren : trage, oppervlakkige ademhaling enpauzeren aan het einde van het in- en uitademen. Dehuisarts kan deze techniek gemakkelijk aan zijn patiëntenaanleren. De doeltreffendheid kan onmiddellijk in despreekkamer aangetoond worden door de patiënt tevragen om zijn pols te nemen voor en na de oefening :hij zal een daling van de hartfrequentie vaststellen.Een andere manier om hypoventilatie te verkrijgen is- 55 -

de techniek met de zak, waarbij er geademd moetworden in een papieren zak.> Spiertechnieken> Autogene training van Schultz.De techniek is gebaseerd op autosuggestie. Derelaxatie wordt verkregen door verbale inductie.De persoon volgt verbale instructies waardoorhij zich bewust wordt van zijn eigen lichaamen de spanningszones. Hij leert zelf het gevoelvan zwaarte, warmte, koelte,… opwekken.In de apotheek en sommige winkels worden cd’sverkocht die gebaseerd zijn op dit principe.> Techniek van Jacobson.Relaxatie wordt verkregen door de afwisseling vanspiersamentrekking met spierontspanning.> Zich concentreren op zintuiglijkewaarnemingenRelaxatie wordt verkregen door zich te concentrerenop een waarneming, die visueel, auditief (bijv. muziek),tactiel (bijv. massage), olfactorisch (bijv. parfum) kanzijn.> Andere mogelijkhedenAndere mogelijkheden afhankelijk van de affiniteit vande patiënt : yoga, taï-chi, meditatie, contemplatie,…4- ZelfhulpgroepenDeze groepen bestaan uit mensen met dezelfdeproblemen of pathologie. De leden van de groepsteunen elkaar, moedigen elkaar aan en geven elkaartips. Als de patiënt zijn ervaring kan delen, ziet welkeoplossingen de anderen gevonden hebben, uit zijnisolement treedt, geen schaamte meer voelt, zichniet meer gestigmatiseerd voelt, kan dat verlichtingbrengen.Bijv. : Groepen voor mensen die lijden aan OCD, eensociale fobie, de vereniging Similes voor gezinsledenen nabij-betrokkenen van personen met psychiatrischeproblemen,…Hypnose gebruikt deze concentratietechnieken om een“toestand van gewijzigd bewustzijn” op te wekken, dieeen dissociatieve toestand is, alsof men in automatischepiloot staat. De therapeut kan in die fase suggestiesdoen.Hoofdindicaties : angst, psychosomatische stoornissen(onder meer IBS), pijnproblematiek, obesitas.> Relaxatie door gedachten en mentaleverbeeldingSofrologie : Methode waarmee men het evenwichttussen lichaam en geest tracht te bereiken doorde herhaling van technieken die eigen zijn aan desofrologie : dynamische relaxatie (op lichamelijk niveau)en sofronisatie (statisch op lichamelijk niveau, verwantaan hypnose).In een toestand tussen waken en slapen zal de persoonweinig gebruikte capaciteiten proberen te stimuleren :zich ontspannen, stress en emoties onder controlehouden, zich concentreren, …- 56 -

hoofdstuk 6AFBOUW- 57 -FBOUW AFBOUW

HOOFDSTUK VIAFBOUWAfbouw van chronisch benzodiazepinegebruik.>Waarom chronische gebruikers motiveren om testoppen ?- Stap 1 : Gebruikers selecteren voorafbouw.> Hoe patiënten in kaart brengen ?> Vragen bij de selectie van patiëntenvoor afbouw.> Selecteren van patiënten voor afbouwin eigen beheer.- Stap 2 : De minimale interventie.> Opties voor de minimale interventie.- Stap 3 : De uitgebreide interventie.> Hoe de patiënt uitnodigen voor eenextra consultatie ?> De extra consultatie.a. Voor de meeste indicaties is het niet nodig datpatiënten chronisch benzodiazepines nemen. Alna 1 à 2 weken werkt een benzo niet beter danplacebo bij insomnia.b. Voordelen van het stoppen : een grotere alertheid,een betere levenskwaliteit.c. Nadelen van het gebruik : gewenning is éénvan de bijwerkingen, en gewenning voor hethypnotisch effect treedt al op na gemiddeld éénweek.Ook treedt er gewenning op voor de bijwerkingenzelf, maar geheugen en cognitie zouden bij eendeel van de patiënten blijvend aangetast zijn !Ouderen (de grootste verbruikers vanbenzodiazepines) zijn extra gevoelig voorde ongewenste effecten zoals verwardheid,geheugenverlies en het risico van vallen enfracturen.d. De bereidheid van de patiënt om te stoppen isvaak groter dan de arts zelf denkt !- Stap 4 : Het afbouwen.> Omzetting naar een langwerkendbenzodiazepine.> Tijd- en afbouwschema.> De plaats van hulpmedicatie in deafbouw.> Regelmatige opvolging.- Stap 5 : Wat bij herval ?Bronnen : zie achteraan in deze module.- 59 -

Met het volgen van een aantal stappen kan men totgoede resultaten komen.- Stap 1 : Gebruikers selecteren voorafbouw.> Hoe de patiënten in kaart brengen ?> U kan een lijst opstellen van al uw patiënten diebenzodiazepines nemen, op basis van uw schriftelijkeof elektronische dossiers.> U kan ook gedurende een bepaalde periode eenregistratielijst bijhouden van alle patiënten dieeen voorschrift krijgen voor benzodiazepines. (zievoorbeeld bijlage 5)> Vragen bij de selectie van patiënten voorafbouw.> Welk(e) benzodiazepine(s) schrijf ik voor, in welkedosis, met welke frequentie en sedert wanneer ?> Wat was de oorspronkelijke indicatie ?> Waarom schrijf ik op dit moment benzodiazepinesvoor ?> Heb ik bij deze patiënt vroeger al een afbouwpogingondernomen en wat was de reden dat dit niet lukte ?(Bedenk dat een mislukte poging in het verledenniet noodzakelijk betekent dat het deze keer ook nietzal lukken. Vaak willen patiënten te snel afbouwen,of zijn ze onvoldoende op de hoogte van desymptomen die kunnen optreden).> Ben ik zelf overtuigd van het belang om bij dezepatiënt af te bouwen en acht ik hem of haar in staatom te stoppen ?Alleen als u zelf de overtuiging heeft datafbouwen haalbaar is, kunt u de patiënt hiertoemotiveren.> Selecteer de patiënten bij wie u afbouwhaalbaar acht in eigen beheer.Hierbij kunnen we de patiënten in drie categorieënonderverdelen :> Grootste groep : afbouw doenbaar (minimale enevt. uitgebreide interventie).> “Moeilijkere” patiënten : patiënten met wie eenminder goed contact bestaat of eerder misluktestoppoging (uitgebreide interventie noodzakelijk).> Doorverwijzing naar specifieke hulpverlening (nietin eigen beheer) :a. patiënten die zeer hoge doses nemen ;b. patiënten met epilepsie ;c. ernstige psychiatrische co-morbiditeit ;d. ernstige psychosociale problemen ;e. misbruik andere geneesmiddelen, alcohol endrugs ;f. eerdere complicaties (bvb. convulsies, psychose)bij staken benzo’s.- Stap 2 : De Minimale Interventie.Minimale interventie staat voor een zo klein mogelijkeinspanning van de huisarts met een zo groot mogelijkeffect.> Opties voor de minimale interventie :1. Het verzenden van een stopbrief.Dit blijkt in de praktijk een succespercentage vanminimum 1 op 10 patiënten te hebben !De patiënt wordt door een brief gewezen op denadelen van langdurig benzodiazepinegebruik(zie bijlage 6). De nadruk ligt op het geven vanvoorlichting, en het aanmoedigen van de patiëntom zelf het benzodiazepinegebruik te beëindigen.Met een persoonlijke brief zal de patiënt zichmeer aangesproken voelen. U kan hierbij ook deinformatiefolder toevoegen, of eventueel de Bendepvragenlijstdie naar de afhankelijkheid van de patiëntpeilt. Voorbeelden van deze formulieren vindt u inbijlage 2 en bijlage 3.2. Een éénvoudig stopadvies tijdens een consult.Succespercentage is eveneens ongeveer 1 op 10.Bij de volgende vraag naar een herhalingsvoorschriftkan u de patiënt adviseren om mits uw hulp testoppen. (Bijv. : “Wat zou je ervan denken eens af tebouwen met je benzodiazepine ? Ik zou je dat tenzeerste willen aanraden...”).U kan uw stopadvies ondersteunen door de patiënteen campagnefolder voor chronische gebruikersmee te geven (zie bijlage 2).Voor het slagen van het afbouwen is het van belangdat de patiënt goed gemotiveerd is. Daarbij is het nuttig- 60 -

dat de patiënt een balans heeft opgemaakt tussen denadelen van langdurig benzodiazepinegebruik, ende voordelen die hij ervaren heeft. Een hulpmiddelom de patiënt te motiveren kan hierbij zijn : deBendep-SRQ vragenlijst (zie bijlage 3).De vragenlijst wordt door de patiënt zelf ingevuld.Dit geeft de arts én de patiënt meer inzicht in deernst van de benzodiazepine afhankelijkheid.- Stap 3 : De Uitgebreide Interventie.Er wordt overgegaan tot deze interventie wanneerde minimale interventie mislukt is of bij ‘moeilijkerepatiënten’. Het zal er op neer komen de patiënt temotiveren bij u terug op consultatie te komen om hetbenzodiazepinegebruik te bespreken Wanneer hetgebruik geruime tijd geen onderwerp meer geweestis van gesprek, zal u de patiënt moeten uitleggenwaarom u hem wil terugzien.Vooraleer u aan deze interventie begint, en er uwenergie insteekt, bepaalt u best de motivatiegraadvan de patiënt, zoals u die percipieert.Het motivatieproces verloopt volgens een cyclus ;de patiënt moet “klaar” zijn om een verandering tekunnen doen. Daarnaast is het ook een interactietussen hulpverlener en patiënt waarin verschillendeelementen een rol spelen die de compliancebeïnvloeden.0510geenmatigezéér grotemotivatiemotivatiemotivatie(Probeer er ook voor uzelf achter te komen waarom unet dit cijfer geeft, en waarom niet meer of minder. Ditkan dan in gesprek met de patiënt aan bod komen).Voor meer informatie over het motivationeel gesprek,kunt u de afzonderlijke module raadplegen.> Uitnodiging tot een extra consultatie :1. Geef een klare en duidelijke boodschap dat u debehandeling wil wijzigen.Verantwoord uw boodschap vanuit de vakliteratuur,vanuit uw bekommernis om de gezondheid van depatiënt, vanuit de ervaring van andere patiënten diestopten, …“Ik ben u dan toch een beetje uitleg verschuldigd.Het is zo, de laatste jaren…”“Ik zie het als mijn plicht u hiervan op de hoogte tebrengen, ik maak me zorgen om uw gezondheid…vooral ook naar de toekomst toe…”2. Neem nauwkeurig notities van elke reactie vande patiënt, en herhaal woordelijk wat u ziet bij depatiënt :“Ik zie dat je verrast bent, dat je ongerust bent,…”“Dat moet niet gemakkelijk zijn hé, ineens een dokterdie verschillende jaren iets voorschrijft om te slapen…en in één keer begint die dokter zo te redeneren, ikzou dat willen veranderen…”3. Inventariseer de hinderpalen en hoe onoverkomelijkdie lijken op dit moment.4. Stel de patiënt gerust (ga niet in conflict) : hij/zij krijgt nu een voorschrift mee, hoeft nu niet tebeslissen, krijgt de tijd om thuis de boodschap telaten bezinken en te overleggen. Door het feit datu als arts extra tijd neemt en niet onmiddellijk hetstopzetten benadrukt, voelt de patiënt zich minderonder druk gezet.“Denk je daar eens over na ? Je zal wel veel vragenhebben… laat ons de volgende keer samen…”5. Spreek voor de extra consultatie een duidelijke datumen tijdstip af, en geef duidelijk uitleg waarover u hetdan wil hebben met de patiënt.> De extra consultatieWij als arts hebben medische kennis over slapen,slapeloosheid, en slaapmedicatie.De patiënt heeft ook een scenario in zijn hoofd overslapen, niet kunnen slapen, en wat zijn pilletje voorhem doet.Deze twee scenario’s liggen vaak nogal eens uiteen.De kunst bestaat erin om deze twee op elkaar af testemmen en tot een dialoog te komen en van daaruitverandering te starten.Met andere woorden : we zullen trachten te- 61 -

achterhalen hoe de patiënt denkt over deze thema’s,wat hij erbij voelt, en wat hij verwacht. Samengevat :de ICE (Ideas, Concerns, Expectations).- Concrete suggesties bij het bespreken vanbenzodiazepinegebruik en slaapklachten.> Vraag naar de ideeën over de klacht “slecht slapen”(zie ook Draaiboek Insomnia) :- “Wat betekent het voor jou als je slecht geslapenhebt ? Hoe voel je je dan tijdens de dag ? Zie jeeen relatie met wat je tijdens de dag deed ?”- “Zie je zelf een oorzaak van je slecht slapen ?”- “Hoe ziet voor jou een ideale nacht eruit ?Hoeveel denk je te moeten slapen ?”- “Wat denkt u dat dit pilletje voor u doet ?”> Bevraag de bezorgdheden. Wat zou er gebeurenals de patiënt zou proberen zijn gewoonte tedoorbreken ? Zal hij kunnen rekenen op voldoendesteun en begrip van zijn omgeving ? Wat probeertpatiënt door verder te slikken te vermijden ?- “Wat zou dat voor jou betekenen, gaan slapenzonder een pil te nemen ?”- “Waar heb je schrik van ?”- “Wat weerhoudt je om ermee te stoppen ?”> Welke verwachtingen heeft de patiënt t.a.v. hetgebruik ? Waarom verderzetten ? Wat probeert depatiënt met pil te bereiken ?- “Wat hoop je te bekomen als je als afsluiting vande dag je pilletje neemt…”- Informatie door de artsAls het patiëntenspoor verkend is en we een ruimerbeeld hebben, kunnen we als arts het “medische”gedeelte daarop trachten toe te spitsen. In dit gedeeltezullen we voornamelijk informatie verschaffen. Binnendeze extra consultatie kunnen we ook reeds eenafbouwschema opstellen, afhankelijk van het tempo ende motivatie van arts en patiënt (zie verder onder stap4 :“Het Afbouwen”).Anderzijds kan deze informatie een suggestief effecthebben of de gevoeligheid van de patiënt vooreventuele ontwenningsverschijnselen verhogen. Hetzal dus ook wenselijk zijn de symptomen enigszinste relativeren en de patiënt gerust te stellen : bij hethanteren van een geleidelijk afbouwschema zullen zehoogstwaarschijnlijk minimaal zijn.> Over slapen :- Wat is een normale slaapcyclus, slaappatroon,slaapbehoefte ?- Bespreek eventuele alternatieven/hulpmiddelendie de slaapklacht kunnen verhelpen.> Over benzodiazepines :- Hoe werken benzo’s, wat zijn de bijwerkingen? (Ongewenste effecten kunnen ooktoekomstgericht verduidelijkt worden. Bvb. methet ouder worden verhoogt het risico van vallen,minder alertheid etc.).- Bespreek eerdere pogingen : probeer eenpositieve ingesteldheid te krijgen bij de patiënt ;bespreek niet wat er is fout gegaan maar welwat er wél lukte. Waar zat de valkuil waardoorde patiënt terug in zijn oude gewoonte terechtkwam ? (Suggestie : maak even tijd om te pratenover andere moeilijke dingen die hij wel heeftoverwonnen en hoe).- Licht patiënten goed voor over mogelijkenevenverschijnselen bij het afbouwen :- Rebound :De oorspronkelijke klachten treden opnieuwop maar nog heviger dan voorheen. (In hetalgemeen keren de symptomen van reboundterug naar het niveau van voor de behandelingbinnen 1 à 3 weken).- Relapse :Terugkeren van de klachten. (Algemeen wordtaangenomen dat klachten die niet binnen drietot zes weken verdwijnen, niet te wijten zijnaan ontwenningsverschijnselen, maar duidenop een relapse).- Ontwenningsverschijnselen :Zowel lichamelijke als psychischeontwenningsverschijnselen kunnen optreden.Karakteristiek voor benzodiazepines zijnovergevoeligheid voor sensorische stimuli enperceptiestoornissen.Zie ook bijlage 7 voor de lijst met mogelijkeontwenningsverschijnselen.(Indien patiënten deze ontwenningsverschijnselenniet als zodanig herkennen,bestaat het gevaar dat zij denken dathun oude klacht terugkeert. Zij belanden- 62 -

hierdoor in een vicieuze cirkel met hetgevolg dat zij hun gebruik willen verder zetten).> Opstellen van een afbouwschema (zie verder).- Praktische suggesties> Geef concrete opdrachten mee !Bvb. zet eens alle voor- en nadelen van het gebruikop een rijtje d.m.v. een dagboek of een lijstje.(Het vraagt inspanning van een patiënt om dit tebeginnen en vol te houden, zeker omdat men ditniet gewend is).> Spreek heel duidelijk datum en uur van de volgendeconsultatie af.- Stap 4 : Het AfbouwenAangezien er in de literatuur nog geen gouden standaardis omtrent het afbouwen van benzodiazepines, wordener in bijlage 8 meerdere voorbeelden aangegeven.Het algemene principe van deze afbouwschema’s iseen stapsgewijze afbouw waardoor een geleidelijkedaling van de plasmaconcentratie verkregen wordt.Dit leidt tot minder ontwenningsverschijnselen danbij abrupt stoppen. Het is belangrijk om de patiëntzeer strikt op te volgen. Rekening houdend met dealgemene principes, is de voorkeur van de arts en vande patiënt bepalend voor de uiteindelijke keuze ofopzet van het afbouwschema.Het meest onderzochte schema is dat waar menomzet naar een equivalente dosis diazepam.Benzodiazepines zoals diazepam hebben een langewerkingsduur, waardoor er minder schommelingen inde bloedspiegel optreden. Dergelijke schommelingenzijn verantwoordelijk voor het fenomeen vanafhankelijkheid.Daarnaast kan men in bepaalde gevallen ookkiezen voor afbouw met het eigen benzodiazepine.Deze keuze hangt af van hoogte van de dosis, hetpatiëntprofiel (voornamelijk de leeftijd) en de verwachtecompliance.van de bewoners. Hierbij kan u de voordelen voor hetafbouwen benadrukken (minder hulpbehoevendheid,minder verwardheid, minder kans op vallen,…) enduidelijke informatie geven over mogelijke ontwenningsverschijnselen.Uit onderzoek is gebleken dat ookouderen met succes kunnen afbouwen, zelfs wanneerze hun medicatie al jaren nemen.> Omzetting naar een langwerkend benzodiazepine(equivalente dosis diazepam)Hoe omzetten ?> Alvorens de dosis te verlagen, wordt het gebruiktekortwerkende benzodiazepine omgezet naar eenlangwerkend benzodiazepine, meestal diazepam.Wanneer wordt overgeschakeld naar diazepam,wordt best één dosis per keer vervangen ; meestalwordt gestart met de dosis voor het slapengaan.> Tenzij bij zeer hoge doses, wordt de dosis tijdenshet overschakelingsproces naar diazepam best nietverminderd.> Bij patiënten met zeer hoge doseringenbenzodiazepines is het raadzaam de dosering vanhet oorspronkelijk medicament eerst geleidelijk teverminderen tot bijvoorbeeld het equivalent van 20mg diazepam, vooraleer omzetting plaatsvindt.> Er wordt aanbevolen om diazepamtabletten in dekleinst mogelijke sterkte (2mg) te verstrekken.> Een andere mogelijkheid is te werken met magistraalbereide diazepam capsules. De hoeveelheiddiazepam hierin kan geleidelijk verminderd worden.De volgende equivalentielijst kan als leidraad gebruiktworden bij de overgang naar diazepam. Dit zijnslechts benaderende gegevens. Belangrijke individueleverschillen zijn mogelijk. De lijst is gebaseerd op hetmeest recente onderzoek daaromtrent. Er bestaat eenvrij grote range in de doses. Binnen deze range kanmen ervan uitgaan dat men veilig zit. Voor de conversieis het raadzaam een soort gemiddelde te nemen.Bij rusthuisbewoners is het noodzakelijk hetafbouwen te bespreken met de verpleegkundigen enparamedici die instaan voor de dagelijkse verzorging- 63 -

Tijd- en afbouwschemadiazepamalprazolambromazepambrotizolamclobazamclonazepamclorazepaatclotiazepamcloxazolamethylloflazepaatflunitrazepamflurazepamketazolamloprazolamlorazepamlormetazepammidazolamnitrazepamnordazepamoxaxepamprazepamtemazepamtetrazepamtriazolamzopiclonzolpidemzaleplon10 mg0,5 – 1 mg4,5 – 9 mg0,25 – 0,5 mg10 – 30 mg1 – 4 mg10 – 30 mg5 – 10 mg1 – 2 mg1 – 3 mg0,5 – 2 mg15 – 60 mg15 – 75 mg0,5 – 2 mg2 – 8 mg1 – 2 mg7,5 – 15 mg5 – 10 mg2,5 – 10 mg15 – 100 mg30 – 60 mg15 – 60 mg25 – 100 mg0,25 – 0,5 mg15 mg20 mg20 mgBronnen :- Bogaert M. Maloteaux JM.Gecommentarieerd GeneesmiddelenRepertorium. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutischeinformatie, Gent 2005- http://www.bcfi.be- Prodigy Guidance Hypnotic or Anxiolytic dependence 2003http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp ?gt=Hypnotic/anxiolytic%20dependence- Algemene regels bij het opstellen van eenafbouwschema :> Door schriftelijk met de patiënt een tijdschemaovereen te komen, krijgt de patiënt eigenverantwoordelijkheid over de controle van hetafbouwschema, wat de therapietrouw bevordert.> Elk schema moet individueel aan de patiënt wordenaangepast.> Het schema moet worden aangepast aan desymptomen.> De afbouwperiode dient men te laten afhangen vande duur van het gebruik en de hoogte van dedosering.Bij een hoge aanvangsdosis mogen de afzonderlijkedosisreducties groter zijn dan bij een lageaanvangsdosering.> Te snelle of te plotse afbouw, zeker bij patiënten diehoge doses gebruikten, kan ernstige ontwenningsverschijnselenuitlokken.> Schrijf afgepaste hoeveelheden voor tot hetvolgende consult.> In de mate van het mogelijke wordt hetafbouwschema, eenmaal begonnen, voortgezet.Eventueel kan de bereikte dosis gedurende langerdan voorzien worden verder gezet, maar de dosiswordt best niet opnieuw verhoogd.> Diazepam moet, omwille van zijn trage eliminatie,niet meer dan 2 maal per dag toegediend wordenom toch constante bloedspiegels te behouden.Wanneer de patiënt zijn benzodiazepine over 3 tot 4innamen per dag verdeelt, is het aangewezen bij deoverschakeling de inname van diazepam over tweeinnamen per dag te verdelen.> Wanneer de dagdosis nog maar 0.5 mg diazepambedraagt, wordt best volledig gestopt.> Er moet worden vermeden dat het benzodiazepinewordt vervangen door alcohol of door anderegeneesmiddelen die afhankelijkheid kunnenveroorzaken.> Het stoppen van het laatste tablet is voor depatiënt vaak bijzonder moeilijk, omwille vande angst hoe het zal zijn verder te leven zonderhet geneesmiddel. Maak de patiënt duidelijkdat de dosis die hij/zij neemt nog zo laag is,- 64 -

dat er geen sprake meer is van een werkzamedosis.> Bij ouderen kunnen dezelfde methoden van afbouwtoegepast worden als bij jongeren.- Voordelen van omzetting :> Een langwerkend benzodiazepine (bvb. diazepam)is in veel toedieningsvormen beschikbaar en laateen geleidelijke reductie toe.> Reductie van de inname van een middel met eenlange halfwaardetijd heeft het voordeel dat dit zouleiden tot minder schommelingen in de bloedspiegelen dus tot minder ontwenningsverschijnselen.> In de praktijk blijkt het afbouwen metdiazepamtabletten van 2 mg makkelijk toepasbaar,omdat tijdens de reductie alleen het aantal tablettenmoet verminderd worden. De tabletten zijn ookgemakkelijk deelbaar tot doses van 1 mg.> Patiënten worden, door het aantal tabletten dat zijmoeten innemen na de omzetting, zich ook bewustvan de hoeveelheid die ze innemen.- Nadelen van de omzetting :> Voor gestart kan worden met het afbouwschemadient de patiënt gedurende 14 dagen ingesteldte worden op diazepam om voldoendeplasmaconcentratie van de actieve metabolieten opte bouwen.> Men dient erop toe te zien dat de patiënt het gebruikvan het oorspronkelijk gebruikte benzodiazepineook daadwerkelijk staakt, zodat dubbelgebruikvermeden wordt.> Bij bejaarden is omschakeling naar diazepammeestal niet aangewezen wegens het risico vancumulatie.> De plaats van hulpmedicatie in de afbouwBij het gebruik van hulpmedicatie moet men steedsbedacht zijn op het risico dat een nieuwe verslavinggeïntroduceerd wordt. Geen enkel product kanroutinematig aanbevolen worden.a. Antidepressiva kunnen aangewezen zijn bijpatiënten met depressie of angst, bij anderepatiënten is het nut niet bewezen. Het is aan te radende behandeling met antidepressiva gedurendemeerdere maanden verder te zetten, om recidievente vermijden. Het stoppen van het antidepressivummoet geleidelijk gebeuren.De voorkeur gaat meestal uit naar sederendetricyclische antidepressiva of trazodon. SSRI’s kunnenin sommige gevallen acute angst uitlokken. Hetis belangrijk dat het benzodiazepine volledigafgebouwd is vooraleer het antidepressivum wordtgestopt.b. ß-blokkers zoals propranolol kunnen palpitaties entremor verminderen, maar hebben geen invloedop het optreden van ontwenningsverschijnselen ofop het succes van de afbouw. Ook deze middelenmoeten geleidelijk afgebouwd worden nadat deinname van benzodiazepines stopgezet is.Niet meer aangeraden zijn buspiron encarbamazepine als hulpmiddel bij afbouw.> Regelmatige opvolgingHet afbouwprogramma kan uitmonden in een volledigestopzetting van het gebruik van benzodiazepines ofeen vermindering van de dosis en/of frequentie vaninname.Indien de patiënt niet volledig gestopt is, kanu op regelmatige tijdstippen opnieuw zijnbenzodiazepinegebruik bespreken.Essentieel !Indien de patiënt gestopt is, blijft u regelmatiginformeren naar zijn of haar toestand om herval tevoorkomen. Het is nodig dat de patiënt beseft welkehoog-risico situaties zich kunnen voordoen, waarbij dekans aanwezig is in de vroegere gewoonte te hervallen.In deze situaties dient de patiënt anders te reagerendan hij vroeger gewoon was, dus een ander gedragte zoeken als antwoord op de risicosituatie. Dit gedragdient bijzonder goed aangeleerd te worden.Bespreek met patiënt : “Wat te doen als ?”(Heel concreet, zet eventueel een paar helpendegedachten samen op papier).- 65 -

- Stap 5 : Wat doen bij herval ?Een open houding van de arts zal deugd doen voorde patiënt, zodat hij het hergebruik ter sprake durft tebrengen. Een herval mag niet als falen gezien worden ;noch van de patiënt, noch van de arts, maar als eenbepaald moment in de behandeling.De redenen van herval kunnen bekeken worden enmen kan zien of er daar iets aan kan gedaan worden.Deze module is vooral gebaseerd op informatie uit :- “Verantwoord gebruik van benzodiazepines” Artikel 2002/200 Folia Farmacotherapeutica.(te raadplegen via de website van Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie : www.bcfi.be).- Projekt Farmaka ; Centrum voor onafhankelijke geneesmiddeleninformatie.(www.farmaka.be)- DVG ; Nederlands Instituut voor verantwoord medicijngebruik.(www.medicijngebruik.nl)- 66 -

hoofdstuk 7NUTTIGEADRESSENESSEN NUTTIGE- 67 -

HOOFDSTUK VIINUTTIGE ADRESSEN- Psychotherapie verenigingenVlaamse Vereniging voor Gedragstherapiewww.vvgt.beTiensevest 403000 LEUVENT 016/204.266vvgt@skynet.be> De VVGT verenigt de gedragstherapeuten.De website bevat een lijst van leden die hiervoortoestemming gaven. Een volledige ledenlijstkan schriftelijk aangevraagd worden bij devereniging.Belgische Federatie van Psychologenhttp://www.bfp-fbp.be/index.php ?language=NLAgoragalerij, Grasmarkt 105, bus 18, kantoor 4211000 BRUSSELT 02/514.75.09F 02/514.75.10bfp@skynet.be> De BFP is de koepelorganisatie die de verschillendepsychologie organisaties in België verenigt. Zewil de professionele en wetenschappelijke statusvan psychologie in België verbeteren door hetbeschermen van het statuut van psychologen alsookde rechten van hun cliënten.Vlaamse Vereniging van Klinisch Psychologenwww.vvkp.beAgoragalerij, Grasmarkt 105, bus 18, kantoor 4211000 BRUSSELT 02/514.75.09F 02/514.75.10info@vvkp.be> De VVKP verenigt de Vlaamse licentiaten in deklinische psychologie. De website bevat een lijst vanzelfstandige psychologen.Federatie van Diensten voor GeestelijkeGezondheidszorgwww.fdgg.beResidentie Servaes, Martelaarslaan 204B9000 GENTT 09/233.50.99F 09/233.35.89fdgg@fdgg.be> De FDGG is een overkoepelend orgaan van centravoor ambulante geestelijke gezondheidszorg. Opde website kan gezocht worden naar adressen vancentra.- 69 -

Vlaamse Vereniging voor Geestelijke Gezondheidwww.vvgg.beTenderstraat 149000 GENTT 09/221.44.34T 09/221.27.13 (documentatie-centrum)psyche@vvgg.be> Een onafhankelijke, representatieve vereniging vooreen betere geestelijke gezondheid.Belgische Vereniging voor Psychotherapiep/a Instituut voor Psychiatrie UVC BrugmannVan Gehuchtenplein 41020 BRUSSELT 02/4772705wszafran@arcadis.be> De BVP wil een overkoepeling bieden voorpsychotherapeutische verenigingen van verschillendestromingen en van individuele psychotherapeuten.Vlaamse Vereniging Cliëntgericht-ExperiëntiëlePsychotherapie en Counselingwww.vcgp.beA. De Gerlachestraat 192650 EDEGEMT 03/257.05.91plesserssara@hotmail.comVereniging van Vlaamse kinder- enjeugdpsychiaterswww.vvk.beLindendreef 12020 AntwerpenT 03/280.49.34peggy.vanoverloop@zna.be> Het bevorderen van de studie, ontwikkeling enbeoefening van de cliëntgerichte psychotherapie.Haar betrachting is ook cliëntgerichtepsychotherapeuten te verenigen en samen tebrengen. Daarnaast beoogt zij de beroepsbelangenvan haar leden te behartigen.Belgische Vereniging voor Relatie- enGezinstherapie en Systeeminterventiewww.bvrgs.beRegentiestraat 179100 SINT-NIKLAAST 03/777.45.96F 03/777.45.96bvrgs@skynet.be> De BVRGS is een vereniging van relatie- engezinstherapeuten, systeemtherapeuten enaanverwanten.> De Vlaamse Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychiatrievzw is een Belgische vereniging die Nederlandstaligekinder- en jeugdpsychiaters verenigt.Vlaamse Vereniging van Psychiaters-Psychotherapeutenwww.vvpp.beFortuinstraat 562800 MECHELENvvpp@pandora.be> De VVPP wil de psychotherapie bevorderen, in hetbijzonder als subdiscipline van de psychiatrie.Vlaamse Vereniging voor Psychoanalytische Therapiewww.vvpt.beFortuinstraat 562800 MECHELENvvpt@pandora.be> De vereniging groepeert psychiaters en psychologendie het psychoanalytisch gedachtegoed in hunpsychotherapeutisch werk integreren.- 70 -

Vlaamse Vereniging van Psychologen in AlgemeneZiekenhuizenhttp://users.pandora.be/allemeesch/vvpaz/index.htmcarl.defreyne@AZMMSJ.be> De vvpaz verenigt psychologen die klinisch werkdoen in een algemeen ziekenhuis.Vlaamse Vereniging voor Seksuologiewww.vvseksuologie.beKapucijnenvoor 333000 LEUVENT 016/33.26.26info@vvseksuologie.beCarta Sexologica Flandriawww.csfl.be- DrughulpverleningVereniging voor Alcohol en andereDrugproblemenwww.vad.be1030 BRUSSEL> De VAD overkoepelt het merendeel van deVlaamse organisaties die werken rond de thematiekvan alcohol, illegale drugs, psychoactievegeneesmiddelen en gokken. Iedereen kan eenberoep doen op VAD, rechtstreeks (via de website,het documentatiecentrum, de bibliotheek, deDrugLijn) of onrechtstreeks (via de vele organisatiesen veldwerkers). De doorverwijsgids op dezewebsite bevat adressen van zelfhulpgroepen,ambulante drughulpverlening en residentiëledrughulpverlening.> In de Carta Sexologica Flandria, de doorverwijsgidsvan de Vlaamse Vereniging voor Seksuologievzw. (VVS), kan men de coördinaten vinden vanseksuologen die als therapeut, vormingswerker,opleider, onderzoeker of docent in Vlaanderenwerkzaam zijn.Belgische Vereniging voor Psychoanalysehttp://societe.psychanalyse.be/nl/accueil.htmsecretariaat open op vrijdag van 10u tot 14uT 02/344.38.14F 02/344.38.14sobelpsy@infonie.be> Op de website staat een ledenlijst met therapeutendie psychoanalytisch werken.Centra voor Alcohol en Drugsproblemen Limburgwww.cadlimburg.be3500 HASSELTT 011/27.42.98info@cadlimburg.be> De CAD zijn provinciaal georganiseerd en biedenambulante ondersteuning en zorg aan iedereen methulp- of informatievragen over alcohol, medicatie,drugs en gokken.De Sleutelwww.desleutel.orgJozef Guislainstraat 43 A9000 GENTT 09/210.87.10F 09/272.86.11de.sleutel.info@fracarita.org> De Sleutel is een initiatief van de Broeders van Liefdedie zich wilden engageren voor de drugverslaafden.Vanuit dit initiatief zijn dagcentra, crisisinterventiecentraen therapeutische gemeenschappen in verschillenderegio’s in Vlaanderen opgericht.- 71 -

De Spiegelwww.despiegel.org/spiegelpage.htmlGroot Park 93360 LOVENJOELT 016/46.10.18info@despiegel.org> De spiegel is een organisatie van behandelingscentrain de verslavingszorg, met een residentieel aanbodin Lovenjoel bij Leuven, en één ambulant centrumin Asse. De website geeft informatie over debehandelingsmogelijkheden in deze centra.- Andere nuttige adressenJulie Renson Stichtingwww.julierenson.beT 02/538.94.76F 02/534.38.64info@julierenson.be> De stichting wil medewerking verlenen aan iedereendie de geestelijke gezondheid in België wil verbeteren.De website bevat een gegevensbank, aangevuldmet kennis omtrent de sector, om geïnteresseerdenachtergrondinformatie en doorverwijsadressen doorte geven. Ze bevat ook een zoeksysteem voor hetvinden van adressen.Nationale Federatie der Doctors en Licenciaten inde Kinesitherapiewww.nfdlk.beWemmelsestraat 81853 STROMBEEK-BEVERT 02/520.95.82F 02/521.62.43info@nfdlk.beUnie van Zelfstandige Kinesitherapeutenwww.uzk.beBeatrijslaan 392050 ANTWERPENT 03/253.25.00F 03/253.25.01uzk@uzk.be> De U.Z.K. overkoepelt meer dan 40 lokale kringenvan zelfstandige kinesitherapeuten verspreid overhet ganse Vlaamse land.- 72 -

Trefpunt zelfhulp v.z.w.www.zelfhulp.beE. Van Evenstraat 2c3000 LEUVENT 016/23.65.07trefpunt.zelfhulp@soc.kuleuven.be> Hier kan u op zoek gaan naar een zelfhulpgroep. Ukan kijken of er rond een bepaalde aandoening ofprobleem een zelfhulpgroep in Vlaanderen bestaat.Telkens wordt een korte uitleg over de aandoeninggegeven, gevolgd door de verschillende groependie bestaan met hun adressen, telefoonnummers,faxnummers, hun werking en doelstellingen.Federatie van Vlaamse Simileskringenwww.similes.beGroeneweg 1513001 HEVERLEET 016/23.23.82T 016/23.29.36similes@scarlet.be> Similes is een vereniging voor gezinsleden en nabijbetrokkenenvan personen met psychiatrischeproblemen.- 73 -

hoofdstuk 8BIJLAGEN- 75 -JLAGEN BIJLAGEN

Inhoud bijlagenBijlage 1 : Folders niet-gebruiker campagne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 77angststressslapeloosheidBijlage 2 : Folder gebruiker campagne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 81Bijlage 3 : De Bendep SRQ-vragenlijst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 85Bijlage 4 : Slaapwaakdagboeken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 87Bijlage 5 : Registratieformulier langdurige gebruikers benzodiazepines . . . . p. 89Bijlage 6 : Voorbeeld stopbrief . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 91Bijlage 7 : Lijst ontwenningsverschijnselen benzodiazepines . . . . . . . . . . . . p. 93Bijlage 8 : Voorbeelden van afbouwschema’s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 95- 76 -

BIJLAGE 1Folders niet-gebruiker campagne> ANGST-folderElke mens kent angst. Hartkloppingen, zweten,kortademigheid, misselijkheid,… zijn een normalereactie van je lichaam wanneer je bedreigd wordt.Maar sommige mensen zijn voortdurend bangzonder duidelijke aanleiding. Vaak zijn het hun eigengedachten die hen overstuur maken of iets ernstigswat ze in het verleden hebben meegemaakt.Andere mensen hebben overdreven angst die niet inverhouding staat tot de ernst van de situatie. Zij denkenbijvoorbeeld in rampscenario’s. De gewaarwordingendie we hebben in ons lichaam als we angstig zijn, zijnvervelend, maar niet gevaarlijk. Om aan de angst teontsnappen kunnen mensen uit bepaalde situatiesvluchten of deze vermijden.Op langere termijn wordt de angst daar alleenerger door. Zo gaat de angst hun leven meer enmeer bepalen. In dat geval kan je spreken van eenangststoornis. Bij angst spelen dus gedachten,gevoelens, gewaarwordingen en gedrag een rol in hetontstaan en het in stand houden van de angst.EN WAT MET SLAAP- EN KALMEER-MIDDELEN ?Slaap- en kalmeermiddelen kunnen een tijdelijkhulpmiddel zijn, maar lossen de problemen zelf niet op.Bovendien hebben ze nogal wat bijwerkingen, zoalssufheid, geheugenstoornissen en spierverslapping.Die bijwerkingen word je niet altijd gewaar, maarkunnen wel ernstige gevolgen hebben. Zo brekenjaarlijks honderden mensen hun heup of anderebeenderen en gebeuren ongelukken in het verkeer.Ouderen moeten extra voorzichtig zijn, omdat het bijhen langer duurt voordat de geneesmiddelen uit hunlichaam verwijderd zijn.Neem nooit op eigen houtje een slaap- of kalmeermiddel !Soms zal de arts een slaap- of kalmeermiddelvoorschrijven in het begin van een andere behandelingtot deze begint te werken.Hou je steeds aan de adviezen van je arts en gebruikniet meer of langer dan voorgeschreven is. Gebruik jeslaap- en kalmeermiddelen langer dan twee weken,dan kan gewenning optreden of zelfs verslaving.WANNEER NEEM IK CONTACT OP MET DEHUISARTS ?Als de angst je dagelijks leven ernstig begint te verstorenen de tips hieronder niet helpen, zoek dan hulp bij jehuisarts. Deze klachten zijn goed te behandelen metbehulp van niet-medicamenteuze therapie. Soms zalje huisarts je doorverwijzen naar een hulp-verlener diegespecialiseerd is in jouw probleem, om op die maniersamen naar de beste oplossing te zoeken.WAT KAN JE ER ZELF AAN DOEN ?> Anders leren denken.Het gaat er niet om geen angst meer te voelen. Welom angst anders te leren aanpakken. Stimuleer jezelfom na te denken over andere aangename dingen.Angst is vervelend maar niet gevaarlijk en gaat in demeeste gevallen over, ook als je “niets” doet.> Anders leren voelen.Als je angst voelt, ga je daar weer over nadenken.Soms leidt dat ertoe dat je nog meer angst gaatvoelen. Je voelt je machteloos. Ademhalings- enontspanningsoefeningen kunnen je helpen jegewaarwordingen onder controle te krijgen.- 77 -

Anders leren doen.Geef zo min mogelijk toe aan de angst en gaangstuitlokkende situaties niet uit te weg. Toegevenaan angst betekent dat de angst erger wordt.Wanneer je niet wegloopt voor die situatie, zul jemerken dat de onrust, het trillen en zweten na eentijdje weer wegzakken.Angst is niet iets om je over te schamen, veel mensenhebben er last van. Door er niet over te praten ga jemeestal foute dingen denken. Dat jij alleen zo denkten voelt bijvoorbeeld. Erover praten met anderen kanal helpen.Alcohol vermindert op zeer korte termijn de angst. Als jedaar alcohol of kalmeermiddelen voor gaat gebruiken,kom je al snel in de gevarenzone van gewenning enafhankelijkheid. Maar vaak zul je ook kunnen merkendat je s’anderdaags soms meer last hebt van angst.> STRESS-folderStress is een reactie van ons lichaam en onze geestop een bedreigende situatie, waarvan we vrezen datwe die niet aan kunnen. Een gezonde dosis stress ofspanning hoort bij het leven. Het kan geen kwaad omaf en toe onder stress te staan. Hierdoor kan je somsbeter presteren en word je vaak stressbestendiger.Stress is niet alleen een zaak van belasting (draaglast)maar ook van de kracht waarover je beschikt(draagkracht). Die draagkracht kan lichamelijk, geestelijkof sociaal zijn : een goede gezondheid bijvoorbeeld,of steun van anderen, beschermen je tegen stress.Als de balans tussen draaglast en draagkracht te languit evenwicht is, dan kan je daar zowel geestelijk alslichamelijk onder gaan lijden. Je ontwikkelt dan allerleiklachten, zoals je moeilijk kunnen concentreren,maagklachten, hoofdpijn, hartkloppingen, …Eigenlijk zit er ook een positieve kant aan deze klachten :ze waarschuwen je dat de spanning te hoog oploopten dat je er iets aan moet doen.WAT KAN JE ER ZELF AAN DOEN ?Wanneer we tijdig de alarmsignalen van stressherkennen, kunnen we trachten er zelf greep op tekrijgen om erger te voorkomen.> Verlagen van de draaglast.a. Spoor de situaties op die bij jou stress uitlokkenen ga na of je ze kan veranderen. Soms kandit niet. Probeer dan de stress te verminderendoor de manier waarop je naar de situatie kijktte veranderen. Oefen om dezelfde situatie eenste bekijken door de ogen van iemand anders.Verwacht je niet teveel van jezelf of van anderen ?Leg je de lat niet te hoog ?b. Zorg voor een goede planning van je werk. Maakeen lijst van de dingen die je moet doen en gana wat het meest dringend is.Zo vergroot je het gevoel van controle.c. Vraag je ook eens af of alle dingen die je nog“moet” doen, ook daadwerkelijk moeten.d. Leer nee zeggen als mensen je iets vragen. Als je jebeloften niet kan houden, geeft dit overbelastingen stress.> Verhogen van de draagkracht.a. Doseer je werk en zorg voor afwisseling en eengoede verhouding tussen werk en ontspanning.b. Huilen, schreeuwen, lachen,… kunnen somseen goede manier zijn om spanning kwijt teraken. Zoek een positieve uitlaatklep voor jespanningen : ga wandelen, sporten, zoek eenhobby,…c. We kunnen leren hoe we ons moetenontspannen als we te maken krijgen metstress. Ontspannen is echt iets wat je kan leren.Ontspanningsoefeningen helpen best als we zeregelmatig oefenen. Ook lichaamsbeweging,massage, yoga, of zomaar niets doen, kunnenontspannend werken.d. Stress zorgt er bij veel mensen ook voor dat ze netde verkeerde dingen gaan doen : meer rokenof drinken. Op die manier maak je jezelf weerkwetsbaarder. Een gezonde geest in een gezondlichaam : zorg voor voldoende slaap, gezondevoeding, voldoende lichaamsbeweging, beperkhet gebruik van alcohol en cafeïne (koffie, cola),let op je rookgedrag.- 78 -

e. Zoek steun bij anderen. Een goed gesprek ofeen luisterend oor vermindert de spanning. Jekan ook je gevoelens uiten door alles van je af teschrijven.WANNEER NEEM IK CONTACT OP METDE HUISARTS ?Als de stress je dagelijks leven ernstig begint te verstorenen de tips hieronder niet helpen, zoek dan hulp bij jehuisarts. Deze klachten zijn goed te behandelen. Somszal je huisarts je doorverwijzen naar een hulpverlenerdie gespecialiseerd is in jouw probleem, om op diemanier samen naar de beste oplossing te zoeken.EN WAT MET SLAAP- ENKALMEERMIDDELEN ?Slaap- en kalmeermiddelen kunnen een tijdelijkhulpmiddel zijn, maar lossen de problemen zelf niet op.Bovendien hebben ze nogal wat bijwerkingen, zoalssufheid, geheugenstoornissen en spierverslapping. Diebijwerkingen word je niet altijd gewaar, maar kunnen welernstige gevolgen hebben. Zo breken jaarlijks honderdenmensen hun heup of andere beenderen en gebeurenongelukken in het verkeer. Ouderen moeten extravoorzichtig zijn, omdat het bij hen langer duurt voordat degeneesmiddelen uit hun lichaam verwijderd zijn. Neemnooit op eigen houtje een slaap- of kalmeermiddel !Soms zal de arts een slaap- of kalmeermiddelvoorschrijven in het begin van een anderebehandeling tot deze begint te werken. Hou je steedsaan de adviezen van je arts en gebruik niet meer oflanger dan voorgeschreven is. Gebruik je slaap- enkalmeermiddelen langer dan twee weken, dan kangewenning optreden of zelfs verslaving.> SLAPELOOSHEID-folderWe hebben onze slaap nodig om energie op te slaanvoor de volgende dag. De behoefte aan slaap verschiltechter van persoon tot persoon. De slaap verandertook met het ouder worden : oudere mensen slapenvaak lichter en liggen langer wakker.Af en toe ’s nachts wakker liggen kan geen kwaad.Gebrek aan slaap is pas een probleem als je eroverdag veel last van hebt, bijvoorbeeld omdat jemoe, prikkelbaar of slaperig bent. Ook als je slaaptekortwekenlang aanhoudt, kan dit een probleem worden.WAT KAN JE ER ZELF AAN DOEN ?Onze slaap is een weerspiegeling van ons levenoverdag. Iemand die de hele dag piekert, zal datwaarschijnlijk ook in zijn slaap ervaren. Kijk dus ookeens naar hoe je je leven organiseert overdag. Met eenpaar eenvoudige tips kan je vaak zelf al verbeteringbereiken. Geef jezelf wel voldoende tijd.Eén van de meest voorkomende fouten is dat mensendeze tips niet lang genoeg volhouden. Je moet rekenenop twee tot drie weken eer je blijvend resultaat merkt.De tips hieronder zijn in de eerste plaats bedoeld voormensen met slaapproblemen. Je kan zelf uitproberenwat bij jou werkt, niet alles is immers voor iedereenbruikbaar.> Inspanning en ontspanning.a. Probeer overdag zo actief mogelijk te zijn.Regelmatige lichaamsbeweging verbetert deslaap. Vermijd echter zware inspanningenenkele uren voor het slapengaan. Vrijen is geenprobleem, omdat de meeste mensen zich nadienontspannen voelen.b. Gebruik het laatste half uur van de dag om jegeleidelijk voor te bereiden op het slapen. Doeiets dat voor jou ontspannend is.> Eten, drinken, slaapomgeving.a. Vermijd zware maaltijden, roken, alcohol endranken die cafeïne bevatten (koffie, cola, thee)voor het slapengaan. Alcohol vergemakkelijkt hetinslapen, maar maakt dat je minder diep slaapten vaker wakker wordt.b. Zorg voor een aangename temperatuur inde slaapkamer, voldoende verluchting enverduistering.> Goede slaapgewoontes.a. Blijf niet te lang wakker in bed liggen. Dit leidtimmers tot een onderbroken en oppervlakkigeslaap.b. Probeer iedere dag op hetzelfde tijdstip op testaan. Op regelmatige tijdstippen wakker worden,geeft automatisch aanleiding tot regelmaat bij hetinslapen.- 79 -

c. Vermijd slapen overdag. Probeer je tekort aanslaap niet overdag in te halen. Als je dat wel doet,zal dit een weerslag hebben op je nachtelijkeslaap. Als je houdt aan een middagdutje,probeerdit dan te beperken tot 15 minuten. Heb je ’savonds inslaap-problemen, kijk dan eens of hetweglaten van je middagdutje gedurende drieweken enig effect heeft.d. Als je na 20 minuten in bed nog niet bentingeslapen, sta dan op en doe een nuttige maareerder vervelende bezigheid in een andere kamer.Ga pas weer naar bed als je weer moe wordt. Alsje weer niet kan inslapen na 20 minuten, sta danopnieuw op en herhaal de procedure.WANNEER NEEM IK CONTACT OP MET DEHUISARTS ?Als de slapeloosheid je dagelijks leven ernstig begintte verstoren en de tips hieronder niet helpen, zoekdan hulp bij je huisarts. Deze klachten zijn goed tebehandelen. Soms zal je huisarts je doorverwijzennaar een hulpverlener die gespecialiseerd is in jouwprobleem, om op die manier samen naar de besteoplossing te zoeken.EN WAT MET SLAAP- ENKALMEERMIDDELEN ?Slaap- en kalmeermiddelen kunnen een tijdelijkhulpmiddel zijn, maar lossen de problemen zelf niet op.Bovendien hebben ze nogal wat bijwerkingen, zoalssufheid, geheugenstoornissen en spierverslapping. Diebijwerkingen word je niet altijd gewaar, maar kunnenwel ernstige gevolgen hebben. Zo breken jaarlijkshonderden mensen hun heup of andere beenderenen gebeuren ongelukken in het verkeer. Ouderenmoeten extra voorzichtig zijn, omdat het bij hen langerduurt voordat de geneesmiddelen uit hun lichaamverwijderd zijn. Neem nooit op eigen houtje een slaapofkalmeermiddel !Soms zal de arts een slaap- of kalmeermiddelvoorschrijven in het begin van een anderebehandeling tot deze begint te werken. Hou je steedsaan de adviezen van je arts en gebruik niet meer oflanger dan voorgeschreven is. Gebruik je slaap- enkalmeermiddelen langer dan twee weken, dan kangewenning optreden of zelfs verslaving.- 80 -

BIJLAGE 2Folder gebruiker campagneJe hebt momenteel angst-, stress- of slaapproblemen enje neemt slaap- of kalmeermiddelen.We willen je in datgeval uitnodigen om deze folder aandachtig te lezenen erover te spreken met je arts.> Slaap- en kalmeermiddelen verlichtenmaar genezen nietAngst, stress of slecht slapen kunnen reacties zijn opproblemen op het werk, relatieproblemen, overlijdenvan naaste familieleden,… In die zin overkomt hetiedereen wel eens. Slaap- en kalmeermiddelen kunneneen moeilijke periode helpen overbruggen. In het bestegeval doen ze bepaalde symptomen verdwijnen. Deonderliggende oorzaak wordt echter niet aangepakt.Het is niet aan te raden om slaap- of kalmeermiddelenlangdurig te gebruiken. Ze kunnen immers leidentot gewenning en afhankelijkheid. Ze kunnen ookgeheugen- of concentratiestoornissen veroorzaken ofeen depressie verbergen. Ze maken je ook minder alerttijdens het autorijden. Wettelijk gezien mag je niet metde auto rijden als je slaap- of kalmeermiddelen neemt,dit kan bij een eventueel ongeval problemen gevenmet de verzekering ! Bovendien kunnen slaapmiddelenaanleiding geven tot valpartijen wanneer je ’s nachtsmoet opstaan, wat vaak bij bejaarden gebeurt.> Je neemt al meer dan één maand slaapofkalmeermiddelenMisschien wil je er graag mee stoppen ?Stel jezelf dan de volgende vier vragen.1. Waarom neem ik nu nog deze medicatie ?Als de reden is dat je ze niet echt durft te laten, kaner een belletje gaan rinkelen.2. Is het zinnig na te gaan of een lagere dosis op ditmoment misschien even doeltreffend kan zijn ?3. Bestaan er alternatieven ?4. Ben ik bereid om mijn gewoonten te veranderen ?Samen met je huisarts kan je zoeken naar de meestgeschikte oplossing.> Ben je afhankelijk van je slaap- ofkalmeermiddel ?Om te kijken of je afhankelijk bent van je slaap- ofkalmeermiddel, kan je de Bendep-SRQ-vragenlijstbeantwoorden.Met deze test kun je beoordelen :> of je gebruik problematisch is ;> hoe sterk je psychische behoefte is aan dezegeneesmiddelen ;> in hoeverre je jezelf houdt aan de dosis die je artsaanbeveelt ;> de aanwezigheid van ontwenningsverschijnselenwanneer je probeert te verminderen of te stoppen.Vraag het Bendep-SRQ-formulier aan je arts of raadpleegde website van de FOD Volksgezondheid, Veiligheidvan de Voedselketen en Leefmilieu. Zij berekenenautomatisch je score op het volgende adres : http://www.health.fgov.be/benzo.> Het afbouwen van slaap- of kalmeermiddelenHet is vooral van belang dat je niet plots stopt metde inname van deze geneesmiddelen, omdat je danmeer kans hebt op ontwenningsverschijnselen, zoalsverergering van de angst, slapeloosheid, beven,prikkelbaarheid, verwarring, …Het is beter om de dosis heel langzaam af te bouwenof meer tijd te laten tussen de innamen. Dit gebeurtbest in overleg met je huisarts.Als je de dosis vermindert of er volledig mee stopt, kunnenontwenningsverschijnselen optreden : slapeloosheid,angst, prikkelbaarheid, concentratieproblemen,spierpijn, enz. Deze lijken erg op de klachten waarvoor- 81 -

je het geneesmiddel bent beginnen nemen. Voorheel wat mensen is dit het “bewijs” dat ze het nodighebben, zodat ze de neiging hebben om ermee doorte gaan. Door geleidelijk af te bouwen onder toezichtvan je arts wordt de kans op deze ontwenningsverschijnselenkleiner.> Indien je verwacht dat het voor joumoeilijk zal zijn om zonder medicatieverder te gaan, hou dan rekening methet volgende :Met het langdurig gebruik van slaap- enkalmeermiddelen is je probleem er niet eenvoudigerop geworden. Niet alleen is de oorspronkelijke klachtwaarvoor je je slaap- of kalmeermiddel bent beginnennemen, nog steeds aanwezig.Bovendien leiden de gewenning en afhankelijkheid diedeze middelen kunnen veroorzaken, op hun beurt totlichamelijke en geestelijke klachten. In dat geval raadpleegje best je huisarts of de behandelende specialist. Die kanook nagaan of de angst, stress of slapeloosheid nadeligegevolgen hebben op je gezondheid (bvb. maagzweer)en kan je algemene medische toestand evalueren. Het isgoed om weten dat er een aantal eenvoudige middelenbestaan, die de spanning kunnen verminderen als je zeregelmatig toepast :> Angst en spanning verminderen & slaapverbeteren> Probeer elke dag voor jezelf een aangenaam momentvrij te maken, dit zal leiden tot minder spanning.> Leer de eerste tekenen van onbehagen,gespannenheid, angst en stress herkennen en zoekandere manieren om ze weg te nemen, zoals fysiekeof geestelijke ontspanning, sport, … of gewoon eenkwartiertje wandelen.> Vermijd zware maaltijden, roken, alcohol en drankendie cafeïne bevatten (koffie, cola, thee) voor hetslapengaan. Alcohol vergemakkelijkt het inslapen,maar maakt dat je minder diep slaapt en vakerwakker wordt.> Leer jezelf te ontspannen met enkele eenvoudigeontspanningstechnieken. Ontspanningsoefeningenhelpen best als je ze regelmatig oefent. Ooklichaamsbeweging, massage, yoga, of zomaar nietsdoen, kunnen ontspannend werken.> Neem pauzes tijdens je werkdag, al was het maareen kwartiertje.> Zoek steun bij anderen. Een goed gesprek of eenluisterend oor vermindert de spanning. Je kan ookje gevoelens uiten door alles van je af te schrijven.> Ga na of je angstgevoelens en gespannenheidkan vermijden door er anders tegenaan te kijken.Hoe zou iemand anders in jouw plaats reageren ?Misschien is verandering wel goed voor je ?> Neem niet teveel hooi op je vork, leg jezelf grenzenop, durf neen te zeggen.> Waak over de kwaliteit van je slaap : eet ‘s avondsiets lichts, drink geen alcohol om te kunnen slapen,de kamer moet aangenaam van temperatuur zijn,ga alleen slapen wanneer je moe bent, kijk geen tvin bed, …> Alternatieven voor de inname van kalmeer-en slaapmiddelenNaast slaap- en kalmeermiddelen bestaan er ook anderetechnieken en behandelingen die doeltreffend kunnenzijn bij angst, stress of slaapproblemen.> Relaxatie1. Ontspanningsoefeningen : door jezelf geestelijken lichamelijk te ontspannen kan je angstigegedachten verdrijven die de oorzaak zijnvan de aanhoudende gespannenheid ofslaapproblemen.2. Massage en spierontspanning.3. Audio-cd’s die relaxatie bevorderen, worden in deapotheek verkocht. Er bestaan er specifiek voorstress, slaapstoornissen,…> Yoga, zelfhypnose, meditatie> Psychotherapie (behandeling van psychologischeaard)Er bestaan verschillende soorten psychotherapie dieelk een specifiek doel en methode hebben, zoals :anders leren denken over jezelf en/of de situatieswaar je mee te maken krijgt, beter je emoties lerenherkennen en uiten, jezelf beter leren begrijpen, jegedrag veranderen.> Andere geneesmiddelenNaast slaap- en kalmeermiddelen bestaan er nogandere geneesmiddelen die inwerken op problemenvan angst, stress of slapeloosheid. Praat erover metje arts.- 82 -

Waar hulp zoeken> Bij je huisarts.> Bij instellingen die gespecialiseerd zijn inpsychologische en psychotherapeutischehulpverlening : centra voor geestelijkegezondheidszorg, centra voor gezinsplanning, …> Op raadpleging : in het ziekenhuis, in de polikliniek,in privépraktijken.> De Julie Renson Stichting beschikt over eengedetailleerd gegevensbestand van allerleiinstellingen voor geestelijke gezondheidszorg.De Stichting is te raadplegen per telefoon.(02/538.94.76) of op de website (http://www.julierenson.be).> ConclusieIedereen heeft wel eens last van angst, stress ofslaapproblemen. Het zijn normale fenomenen die deeluitmaken van ons dagelijkse leven. Zo sporen angsten stress ons aan om te reageren, creatief te zijn enoplossingen te zoeken om de druk te verminderen.Een beetje spanning af en toe is aanvaardbaar en kanzelfs nuttig zijn.Zware spanning die voortdurend aanhoudt,belemmert echter het dagelijks leven en is schadelijkvoor de gezondheid : er kunnen psychische(angst, concentratieproblemen, slaapstoornissen)of lichamelijke klachten (maagpijn, hartkloppingen,hoofdpijn) verschijnen.LIJST VAN BENZODIAZEPINES (05/09/05)AktonAlprazAlprazomedAlprazolam BexalAlprazolam EGAlprazolam SandozAlprazolam TevaAlprazolam-RatiopharmAnxiocalmBromatopBromazepam EGBromazepam TevaBromazepam-RatiopharmBromidemCalmdayClozanDiazepam EGDiazepam TevaDiazepam-RatiopharmDocalprazoDocbromazeDoclorazeDoclormetaDormicumDormonoctEpsipamFlunitrazepam EGFrisiumHalcionKeladormetKelalexanLauracalmLendorminLexotanLoprazolamLorametLorankaLorazemedLorazepam EGLorazepam TevaLorazetopLoridemLormetamedLormetazepam EGLormetazepam TevaLysanxiaMetatopMogadonMyolastanNitrazepam TevaNoctacalmNoctamidOctonoxOptisedineOxazepam EGOxazepam TevaRivotrilRohypnolSedabenSerenaseSerestaSolatranStaurodormStilazeTemestaTopazolamTranquoTranxeneUni-TranxeneValiumVictanVigitenXanaxVraag in dit geval raad aan je arts. Die kan voor joude meest geschikte behandeling zoeken.Vergeet nietdat er heel wat behandelingen bestaan : kalmeer- enslaapmiddelen verzachten snel, maar genezen nieten door hun kans op verslaving kunnen ze zorgenvoor extra problemen. Je kan ook kiezen voor eenbehandeling zonder geneesmiddelen. Praat erovermet je arts. Die kan je helpen.ANDERE SLAAPMIDDELENImovaneMerck-ZolpidemMerck-ZopicloneZolpidem BexalZolpidem EGZolpidem SandozZolpidem TevaZolpidem-RatiopharmZopiclone EGZopiclone TevaZopiclone-RatiopharmSonataStilnoct- 83 -

BIJLAGE 3De Bendep SRQ-vragenlijstUITSPRAAKOmcirkel het antwoord dat het meest vantoepassing is voor uDe Bendep-SRQ is een vragenlijst voor mensen dieslaap- of kalmeermiddelen gebruiken. Het invullen vandeze vragenlijst laat u toe om na te gaan of u afhankelijkbent van uw slaap- of kalmeermiddel.Om te weten of deze vragenlijst voor u bestemd is,kan u de lijst van slaap- of kalmeermiddelen achteraanraadplegen. U vult deze vragenlijst best in samenmet uw huisarts, zodat u de resultaten met hem kuntbespreken.1. Ik neem op tijd mijn medicatie omdat ikanders klachten krijg.2. Ik word nerveus als ik geen medicatie bij dehand heb.3. Anderen dringen erop aan dat ik mindermedicatie zou innemen.4. Ik neem meer medicatie dan op het voorschriftstaat vermeld.5. Ik voel me gerust als ik mijn medicatie bij dehand heb.1 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 5Geef bij elk van de onderstaande uitspraken aan of ze vooru persoonlijk van toepassing is.> Geef bij elke uitspraak een score van 1 tot 5 :6. De medicatie werkt tegenwoordig mindergoed dan vroeger.1 2 3 4 57. Mijn medicatie is te snel opgebruikt. 1 2 3 4 58. De medicatie brengt me in de problemen. 1 2 3 4 51 dat geldt helemaal niet voor mij2 dat geldt niet voor mij3 dat geldt deels wel, deels niet voor mij4 dat geldt voor mij5 dat geldt helemaal voor mij9. Ik verander een voorschrift. 1 2 3 4 510. Ik denk erover om te stoppen met demedicatie.11. Net voor ik mijn medicatie inneem, kanik aan niets anders denken dan aan dezemedicatie.1 2 3 4 51 2 3 4 512. Ik ben in mijn gedachten veel met medicatiebezig.13. Ik geloof dat de medicatie mijn levenkapot maakt.14. Ik haal eerder dan afgesproken een nieuwvoorschrift.1 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 515. Ik neem veel medicatie in één keer. 1 2 3 4 5- 85 -

Als U nog nooit geprobeerd heeft om minder medicatiete gebruiken of om ermee te stoppen, dan kan U de restvan de vragen overslaan en bent U nu klaar. Ga verderindien U wel al eens geprobeerd heeft om mindermedicatie te gebruiken of om ermee te stoppen.Als u uw slaap- of kalmeringsmiddel vermindert ofstopzet, kan dit leiden tot klachten. Hieronder wordeneen aantal mogelijke klachten opgesomd. Geef vooriedere klacht aan hoeveel last U er de laatste keer vankreeg toen U uw gebruik verminderde of stopte.> Geef bij elke klacht een score van 1 tot 5> problematisch gebruikU beseft dat er een probleem is.> preoccupatieU voelt zich niet goed als U uw demedicatie niet bij de hand hebt.> gebrek aan therapietrouwU volgt het voorschrift van de arts niet op.> ontwenningIn dit geval is het beter uw arts tecontacteren die U zal helpen om af tebouwen.KLACHTOmcirkel het best passende antwoordGeen ofnauwelijkslastEenbeetjelastNogalwat lastVeellastHeelveel last> Instructies om uw score te berekenenVoor alle uitspraken waar U een score van 3 of meerheeft, plaatst U een kruisje in het overeenstemmendewitte kadertje (alleen als U de uitspraak beantwoordheeft).16. Neerslachtig gevoel 1 2 3 4 517. Vermoeidheid 1 2 3 4 5Tel het aantal kruisjes per kolom. Indien U in een kolommeer dan 2 kruisjes heeft, is er waarschijnlijk sprake vanafhankelijkheid. Praat erover met uw arts.18. Trillen 1 2 3 4 5UitspraakProblematischgebruikPreoccupatieGebrek aantherapietrouwOntwenning19. Prikkelbaarheid 1 2 3 4 520. Rusteloosheid 1 2 3 4 5> De berekening van uw scoreIndien U wenst te weten in welke mate U afhankelijkbent van uw slaap- of kalmeermiddel, kan U eroverpraten met uw arts aan de hand van deze vragenlijst.Indien U zelf uw score wilt berekenen en wilt wetenin welke mate U afhankelijk bent van uw slaap- en/ofkalmeermiddel, kan U de instructies hieronder volgen.U bekomt dan een score op elk van de volgenderubrieken :1 / / / / / / / / /2 / / / / / / / / /3 / / / / / / / / /4 / / / / / / / / /5 / / / / / / / / /6 / / / / / / / / /7 / / / / / / / / /8 / / / / / / / / /9 / / / / / / / / /10 / / / / / / / / /11 / / / / / / / / /12 / / / / / / / / /13 / / / / / / / / /14 / / / / / / / / /15 / / / / / / / / /16 / / / / / / / / /17 / / / / / / / / /18 / / / / / / / / /19 / / / / / / / / /20 / / / / / / / / /Aantal kruisjes- 86 -

BIJLAGE 4SlaapwaakdagboekenWat slaapwaakdagboeken betreft, heeft de artsde keuze : hij kan gebruik maken van bestaandedagboekformulieren. Wij verwijzen hierbij naar hetvoorbeeld dat in bijlage is opgenomen. Of hij kansamen met de patiënt een dagboek ontwerpen. Daarinzouden minimaal volgende gegevens dienen voor tekomen :op 60 nog kan wat hij niet kan op 55 ; 50 ; 45. En wathij zou doen of kunnen moest hij zichzelf score 65 ; 70enz. geven, aan wat hij zou merken dat hij verbetert ?Op dezelfde manier kan de arts ook de kwaliteit van deslaap laten inschalen met een score.Het werken met schalen is een middel om de patiëntmeer genuanceerd te laten kijken naar zijn klacht. Letwel : het betreft hier een gesprekstechniek, niet eenschaal die gebruikt wordt voor onderzoek.Wat het slapen betreft :> Tijd in bed doorgebracht (tijdstip van gaan slapen enopstaan, aantal uren in bed gespendeerd).> Effectief geslapen tijd.> Kwaliteit van slapen ( eventueel in een vas-scorebenoemd ).> Wakker worden gedurende de nacht : aantal malenwakker geworden ? voor hoelang ? Is oorzaak vanwakker worden bekend ?> Moment van definitief wakker worden.> Tijdstip van opstaan.> Slaapjes overdag, aantal keren ? Hoelang ?De arts kan via het dagboek ondermeer ook informatieopvragen over de slaaphygiëne van de patiënt :> Drankgebruik na 18.00 uur.> Sigaretten na 18.00 uur.> Tijdstip van het avondmaal (inclusief zwaarte van hetmaal).> Drank- en sigarettengebruik tijdens de nacht.> Stemming en inhoud van piekergedachten.> Terugkomende gedachten met betrekking tot slaapen slaapstoornis.> Medicatie ( slaapmedicatie en andere).De meest éénvoudige methode hierbij is aan de patiëntvragen hoe hij zijn functioneren overdag inschat op eencontinuüm van 0 tot 100. Stel dat patiënt antwoordt :60, dan kan de arts vervolgens vragen wat patiënt nu- 87 -

WAAK-SLAAPDAGBOEK 1Naam :Start : dag, datum :SlaappatroonDag1……dag2 dag3 dag4 dag5 dag6 dag7> Om welk uur stond je deze morgen op ?> Om welk uur ging je gisterenavond naar bed ?> Hoeveel minuten duurde het vooraleer je in slaap viel ?> Hoe vaak werd je wakker gedurende de nacht ?> Hoe lang was je in totaal wakker gedurende de nacht ?> Hoeveel uren/minuten sliep je in totaal ?> Alcoholgebruik vorige nacht ?(wat en hoeveel ?)> Hoeveel slaappillen nam je om in slaap te geraken ?Slaapkwaliteit> Hoe goed voelde je je deze morgen ?0 1 2 3 4helemaal niet goed middelmatig zeer goed> In welke mate heb je deugd gehad van je slaap vorigenacht ?0 1 2 3 4helemaal niet goed middelmatig zeer goed> In welke mate was je geestelijk actief in bed, vorigenacht ?0 1 2 3 4helemaal niet middelmatig zeer sterk> In welke mate was je fysiek gespannen in bed vorigenacht ?0 1 2 3 4helemaal niet middelmatig zeer sterk1 Sleep diary uit "The Management of Anxiety and Insomnia". vertaling R. Rogiers.- 88 -

BIJLAGE 5Registratieformulier langdurigegebruikers benzodiazepinesDatum contact Patiënt Benzodiazepines(incl. nieuwerehypnotica)merk + posologie+ frequentieinnameIndicatie Inname sedert > 1maand ?Afbouw mogelijk ? Contra-indicatiesvoor afbouw ?- 89 -

BIJLAGE 6Voorbeeld stopbriefNaamAdresPostcode + woonplaatsPlaats, datum verzendingGeachte,U krijgt van mij op regelmatige basis voorschriften van uw (slaap of-kalmeerpil benaming).Deze medicatie behoort tot de groep van de slaap- en kalmeermiddelen. Ik weet dat het misschien een beetjevreemd kan overkomen, maar er bestaat momenteel bezorgdheid over het langdurig gebruik van deze middelen.Aanvankelijk hebben ze een goed effect op klachten van slapeloosheid en angst, maar er ontstaat een probleem bijlangdurig gebruik. Het lichaam went er gemakkelijk aan en eigenlijk werken ze na een paar weken niet meer zogoed als in het begin. Ze kunnen zelfs verslavend zijn, waardoor mensen last krijgen van allerlei klachten, zoals angstof slapeloosheid, als zij hun tabletten niet innemen. Die klachten lijken erg op de klachten waarvoor ze het middelzijn beginnen nemen. Voor veel mensen is dat het bewijs dat ze het nodig hebben en ze gaan er mee door.Daarnaast kunnen deze middelen een nadelige invloed hebben op het geheugen en concentratie. Er bestaat ookeen grotere kans op vallen en ongevallen. Vooral bij ouderen kan dit ernstige gevolgen hebben (bijv. heupbreuk).Zélfs als u het gebruik niet als nadelig ervaart, is het toch aangeraden om eens stil te staan bij de inname van uwslaap- of kalmeermiddel.Met deze brief wil ik u dan ook aanraden om het gebruik van uw geleidelijk te verminderen endaarna indien mogelijk helemaal te stoppen. (Omdat uw lichaam zal moeten wennen aan deze nieuwe situatie,kan u tijdelijk last hebben van gevoelens van onrust, gespannenheid en slecht slapen. Als deze verschijnselen biju optreden, probeer dan toch vol te houden, want na verloop van tijd gaan ze vanzelf weer over en voelt u zichbeter.)Daarom is het zéér belangrijk dat u met heel kleine stapjes vermindert, u zal minder van deze effectengewaarworden. Probeer daarom elke week een beetje minder te gebruiken. Als het verminderen lukt, voelt u zichmisschien zelfs in staat om helemaal te stoppen ! Mensen die met hun slaap- of kalmeermiddel stoppen, kunnendaarna vaak helderder denken en hebben een betere levenskwaliteit. Hopelijk is deze brief een stimulans om uwgebruik te minderen.Als u dit wenst, kan u steeds een afspraak maken voor een consultatie, waarin we dit verder kunnen bespreken.We kunnen ook samen een afbouwschema opstellen dat voor u persoonlijk het best past. Als het zou nodig zijn,kunnen we ook kijken of er alternatieven zijn voor het probleem waarvoor het middel gestart werd, als het probleemnog steeds aanwezig is.Met vriendelijke groetenNaam huisarts- 91 -

BIJLAGE 7Lijst ontwenningsverschijnselenbenzodiazepinesNaam patiënt :Datum van invullen :Instructie :Elk van de onderstaande gewaarwordingen is doorsommige mensen beschreven nadat ze het gebruikvan hun slaap- of kalmeermiddel hadden verminderd.Welke van deze gewaarwordingen heeft u sedert hetvorige consult ondervonden en hoeveel last had uhiervan ? Zet een kruisje in het juiste hokje.Nee Ja, een beetje Ja, veelOnwerkelijk gevoelGevoelig voor geluidGevoelig voor lichtGevoelig voor geurenGevoelig voor aanrakingVreemde smaak in de mondSpierpijnSpierkrampenSchudden of beven- 93 -

Nee Ja, een beetje Ja, veelSlapende ledematenDuizeligheidZich flauw voelenNeerslachtig gevoelPijnlijke ogenGewaarworden dat de dingenbewegen terwijl ze stilstaanZien of horen van dingen die er inwerkelijkheid niet zijnGeen controle over mijn bewegingenGeheugenverliesVerlies van eetlustDiarreeDroge mondJeukOorsuizingenWazig zienGrieperigZich ziek voelenBron : Benzodiazepine Withdrawal Symptom Questionnaire (Tyrer) en Projekt Farmaka 1995- 94 -

BIJLAGE 8Voorbeelden van afbouwschema’s> VOORBEELD 1 : afbouw met behulp vaneen magistrale bereiding op basis vandiazepam(Folia Farmacotherapeutica 2002 en DGV 2003)De patiënt neemt bijvoorbeeld ’s avonds 2 mglormetazepam. Dit komt ongeveer overeen met 10 mgdiazepam.> VOORBEELD 3 : afbouwschema gebruiktin een studie bij geriatrische patiënten(Petrovic 2002)De patiënt werd eerst overgeschakeld op lormetazepam1 mg, ongeacht de oorspronkelijke dosering, en dezedosis werd gedurende 1 week genomen.Nadien werd de medicatie volledig gestopt.Voorschrift :R/ diazepam 10 mg, DT 10 gelulen, S/ 1 ’s avondsAfbouwschema : de patiënt wordt na 10 dagenteruggezien, en bij elk opvolgingscontact wordt dedosis met 10% verminderd : diazepam 9 mg/d, enz…> VOORBEELD 2 : afbouwschema gebruiktin een studie bij rusthuisbewoners(Projekt Farmaka 1995)Alle patiënten in de studie werden eerst overgeschakeldop een equivalente dosis lorazepam.Afbouwschema : de dosis lorazepam werd wekelijksverminderd met 25%, in de laatste weken werd perweek verminderd met 12.5%.week 1 : vermindering tot 75% van de oorspronkelijkedosisweek 2 : vermindering tot 50%week 3 : vermindering tot 25%week 4 : vermindering tot 12.5%week 5 : vermindering tot 0%- 95 -

www.health.fgov.be/benzo