Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap - NVOG

102Bijlage 5Formulieren belangenverklaringVerklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot derichtlijn ‘hypertensieve ziekten in de zwangerschap en dreigende vroeggeboorte’ op initiatiefvan ‘NVOG’Utrecht, …. … 2010Betreft: Richtlijn hypertensieve ziekten in de zwangerschap en dreigende vroeggeboorteGeachte heer, mevrouw,In verband met uw deelname aan de ontwikkeling van de richtlijn ‘hypertensieve ziekten in dezwangerschap en dreigende vroeggeboorte’ vragen wij u bijgevoegde verklaring in te vullen.Mogelijke belangenverstrengeling:Mogelijke belangenverstrengeling valt niet steeds te vermijden, maar de Orde van MedischSpecialisten en NVOG vinden het wel van belang dat hierover openheid bestaat. U wordt daaromgevraagd op bijgaand formulier te vermelden of u in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde)betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staanmet het onderwerp van de richtlijn ‘hypertensieve ziekten in de zwangerschap en dreigendevroeggeboorte’.Hetgeen u in uw verklaring vermeldt zal bij het secretariaat van de NVOG opvraagbaar zijn.EmbargoGedurende de richtlijnontwikkeling rust een embargo op de teksten van de conceptrichtlijn.Dit betekent dat het zonder schriftelijke toestemming van de opdrachtgever niet is toegestaan ompassages uit de conceptrichtlijn, of de gehele conceptrichtlijn inclusief bijlagen zoals evidence-tabellente verstrekken aan derden.Ondergetekende verklaart zich door ondertekening akkoord met het bovenstaande.––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––(naam)––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––(handtekening)