Literatuurverkenning 'Een ziekte komt zelden alleen - Vilans

Bij mensen met chronische ziekten is het dus de uitdaging om de transities naar een andere fase, wanneerandere zorg nodig is, tijdig te signaleren. Al eerder is in dit stuk naar voren gekomen dat voor dezepatiëntgroep de volgende stappen genomen moeten worden (33,30):o Assessment, identificatie van de patiënt met uitgebreide comorbiditeito Multidisciplinaire probleemanalyseo Behandelplano Trajectbegeleiding / Casemanagement Coördinatie van de uitvoering Monitoring van het behandelplan Coaching zelfmanagement (30)In de huidige praktijkvoering van casemanagement komen een aantal knelpunten of vraagstukken naarvoren. De casemanager is nu nog vaak bij de thuiszorgorganisatie gepositioneerd. Dit belemmert kortelijnen naar de huisartsenpraktijk. Praktijkondersteuners bij huisartsen, de zogenoemde POH-ers, voerenook casemanagement taken uit, twijfelachtig is of deze groep hiervoor op dit moment voldoende opgeleidis(18). Goede ervaringen zijn er met het inzetten van een gespecialiseerd ouderenverpleegkundige in dehuisartsenpraktijk (16). Naast deskundigheids- en positioneringsvraagstukken verwacht men ook eencapaciteitsprobleem. Geschat wordt dat er één miljoen ouderen zijn met comorbiditeit, bij een fulltimecase-load van 100 ouderen per medewerker zijn er 10.000 casemanagers nodig. Het huidig aantalcasemanagers komt daar niet bij in de buurt (18).4.2 De transitie van zorgstandaarden voor chronische ziekten naar zorgprogramma’s voorkwetsbare ouderenZorgstandaarden bestaan uit drie grote pijlers (1): Een zorginhoudelijk deel Organisatieaspecten Kwaliteitsnormen.Zorgstandaarden hebben zowel in hun zorgmodules als organisatiemodules ziektespecifieke en generiekecomponenten. Onder dit laatste worden bijvoorbeeld thema’s als bewegen, voeding en gedrag geschaard.Deze generieke componenten komen ook voor bij andere zorgstandaarden, vandaar dat stapeling vanzorgstandaarden bij comorbiditeit leidt tot ongewenste overlap (1,16). Er zijn in Nederland enkeleinitiatieven om binnen de zorgstandaarden meer tegemoet te komen aan comorbiditeit (22,28). Enerzijdswordt er binnen de zorgstandaarden meer aandacht besteed aan “aan de ziekte gerelateerdecomorbiditeit”, anderzijds wordt gekeken of zorgstandaarden voor chronische ziekten die vaak tegelijkvoorkomen geïntegreerd kunnen worden (7,9). Financiering voor deze vorm van geïntegreerdezorgstandaarden verloopt moeizaam (22). Toch verwacht men hierin niet het antwoord voor patiënten metcomplexe comorbiditeit. Bij deze patiëntengroep, ook wel eerder in dit stuk beschreven als kwetsbareouderen, is er immers sprake van een optelsom van een aantal ziekten en (vaak) daaruit voortkomendefunctionele, sociale en psychische beperkingen. Daarom wordt voor deze groep ook wel gesproken over13