Literatuurverkenning 'Een ziekte komt zelden alleen - Vilans

Een ziekte komt zelden alleenEen verkenning van de organisatie van zorgvoor chronisch zieken met comorbiditeit in de eerste lijnVilansRuth Pel – Littel

InhoudsopgaveInleiding 3Hoofdstuk 1 Co- en Multimorbiditeit: een korte beschrijving 4Hoofdstuk 2 Knelpunten bij de huidige zorg voor mensen met comorbiditeit 6o Het patiënten perspectief 6o Het organisatie perspectief 7o Het bekostigingsperspectief 8Hoofdstuk 3 Wenselijke toekomst scenario’s voor de zorg voor mensen met comorbiditeit 9o Wenselijke toekomstscenario’s voor patiënten 9o Wenselijke toekomstscenario’s voor de organisatie van zorg 9o Wenselijke toekomstscenario’s voor de bekostiging van de zorg 10Hoofdstuk 4 De uitdagingen in de zorg voor mensen met comorbiditeit 12o De transitie van diseasemanagement naar casemanagement 12o De transitie van zorgstandaarden voor chronische ziekten naar 13zorgprogramma’s voor kwetsbare oudereno Veranderingen in de huisartsenpraktijk 14Literatuur 152

InleidingVanuit het programma Chronisch Zieken begeleidt Vilans vooralsnog voornamelijk ziektespecifiekeinitiatieven. Hierbij wordt nauwelijks aandacht besteed aan hoe om te gaan met patiënten met meerchronische aandoeningen: “comorbiditeit”, maar is dit wel in toenemende mate van belang. Er is inNederland een actuele discussie gaande over de keerzijde van de ziektespecifieke benadering in de zorgvoor chronisch zieken.Deze literatuurstudie probeert antwoord te geven op de vraag: “Hoe wordt omgegaan met comorbiditeitin de organisatie van zorg voor chronisch zieken in de eerste lijn?”. Hiervoor zijn een dertigtalvoornamelijk Nederlandstalige publicaties bestudeerd. Deze publicaties bestaan onder meer uitbeleidsstukken van de overheid en ZonMw, visiedocumenten van verzekeraars, opinie artikelen uit deNederlandse vakliteratuur, enkele projectbeschrijvingen en een beperkt aantal internationale artikelen.Na een verheldering van het thema comorbiditeit wordt een overzicht gegeven van de knelpunten die opdit moment ervaren worden in de zorg voor mensen met een chronische ziekte en comorbiditeit. Dezeknelpunten worden beschreven vanuit drie perspectieven: de patiënt, de organisatie en de bekostiging.Hierna wordt een blik in de toekomst geworpen en de meest wenselijke situatie beschreven in de zorgvoor mensen met een chronische ziekte en comorbiditeit. Ook hier weer bezien vanuit de drie eerdergenoemde perspectieven. Tenslotte wordt de stap gezet naar de realiteit; welke consequenties enontwikkelingen staan ons te wachten om van de huidige situatie naar de gedroomde toekomst te komen.Hierbij wordt ingezoomd op transities van diseasemanagement naar casemanagement, vanzorgstandaarden naar zorgprogramma en tenslotte naar de betekenis van dit alles voor dehuisartsenpraktijk.Deze literatuurstudie is tot stand gekomen in het kader van het project “Een ziekte komt zelden alleen…Inventarisatie multimorbiditeit/comorbiditeit en ketensamenwerking in de zorg dicht bij huis. Hoe is ditte combineren?” Vilans, 2010.3

Hoofdstuk 1Co- en Multimorbiditeit: een korte beschrijving1.1 InleidingEen ziekte komt zelden alleen. In Nederland hebben anderhalf miljoen mensen meer dan één ziekte en ditheeft negatieve gevolgen voor hun kwaliteit van leven. Het kan toeval zijn dat er meerdere ziektesonafhankelijk van elkaar voorkomen bij een persoon, maar vaker zien we dat een ziekte een gevolg is vaneen andere ziekte, of dat een bepaalde risicofactor leidt tot verschillende ziektes bij één persoon. Er zijnzelfs bepaalde combinaties van ziekten die vaker voorkomen dan verwacht (31). In dit hoofdstuk wordtdieper ingegaan op kenmerken van co– en multimorbiditeit.1.2 TerminologieDe termen comorbiditeit en multimorbiditeit worden in de praktijk door elkaar gebruikt (27). Toch zijndeze begrippen verschillend van betekenis:o Co-morbiditeit: er zijn meerdere aandoeningen gerelateerd aan een (chronische) ziekte(bijvoorbeeld depressie bij dementie) (1,21)o Multi-morbiditeit: er zijn meerdere aandoeningen/ziekten tegelijk aanwezig (bijvoorbeeldparkinson en incontinentie) (1)Voor de leesbaarheid van dit stuk is ervoor gekozen om de term comorbiditeit te gebruiken, waarbij danzowel comorbiditeit als multimorbiditeit bedoeld wordt.1.3 Hoeveel mensen hebben comorbiditeit?In absolute cijfers uitgedrukt hebben 1,3 miljoen Nederlanders meerdere ziekten tegelijkertijd. Nederlandtelt minimaal 4,5 miljoen chronische zieken, dit betreft dus een kwart van hen (31). Niet altijd iscomorbiditeit ingewikkeld, vooral complexe comorbiditeit en comorbiditeit bij kwetsbare ouderen hebbengrote gevolgen voor patiënten en zorgverleners (4).Comorbiditeit komt vaker voor naarmate men ouder wordt. Tussen de 65 – 80 jaar heeft éénderde tottweederde van alle personen meer dan twee ziekten. Bij personen ouder dan 80 jaar is de kans noggroter: 70 tot 80% van hen heeft comorbiditeit (4,11,21).Als er een onderscheid gemaakt wordt tussen lichamelijke en geestelijke aandoeningen, kan gesteldworden dat de helft van de mensen met een psychische aandoening ook een lichamelijke aandoeningheeft (31).4

Hoofdstuk 2comorbiditeitKnelpunten bij de huidige zorg voor mensen met co- en2.1 Het patiëntenperspectiefMensen met comorbiditeit hebben het vaak niet makkelijk. Ze hebben een kwetsbare gezondheid enmeestal veel klachten. Ze zijn sneller vatbaar voor ziektes en vaak beperkt in hun functioneren.Maatschappelijk op volle kracht meedoen is voor veel van hen onmogelijk, met alle sociale en financiëleconsequenties van dien. Dat in deze groep relatief meer depressiviteit voorkomt zal niemand verbazen(9,16).De huidige organisatie van de gezondheidszorg in Nederland is niet toegerust voor mensen metcomorbiditeit waardoor de kwaliteit van zorg voor deze patiëntengroep in het geding is (31). Deziektespecifieke benadering, die voor de aandoeningen van de meerderheid van de patiënten wellichtvoldoet, schiet voor deze groep duidelijk tekort (11). Een optimale behandeling voor de ene ziekte, kanjuist een negatief effect hebben op de andere ziekte (17). Deze groep patiënten staat er om bekend veelmedicatie te gebruiken, maar de effecten van medicatie op de ene ziekte kunnen de werking van anderemedicatie voor een andere ziekte ongunstig beïnvloeden. Jaarlijks belanden 36.000 mensen in hetziekenhuis als gevolg van verkeerde interactie tussen medicijnen of het verkeerd innemen vanmedicijnen(17,9).Mensen met comorbiditeit hebben te maken met veel verschillende zorgverleners: medisch specialisten,de huisarts, de thuiszorg en paramedici zoals fysiotherapeut en ergotherapeut. Dat het belangrijk is datiemand in zo'n situatie overzicht houdt op wat iedereen doet en hoe behandelingen elkaar beïnvloeden isduidelijk. Onderling overleg en afstemming tussen zorgverleners gebeurt echter onvoldoende(17).Hierdoor gaan dingen mis en worden tegenstrijdige behandeladviezen en medicatievoorschriften nietopgemerkt. In eerste instantie heeft de patiënt zelf het beste overzicht van zijn afspraken,behandeladviezen en de medicatie die hij moet innemen; we noemen dit zelfmanagement (3). Voormensen met comorbiditeit is dit geen geringe taak, naast de al aanwezige ziektelast. Wordt de patiëntzieker, ouder of gaan cognitieve beperkingen een rol spelen, dan wordt het zelfmanagement van de ziekteen beperkingen een te grote opgave: te ingewikkeld en een te zware last. Er is dan behoefte aan eenprofessionele zorgverlener die de regie (gedeeltelijk) overneemt en alle gezondheidsbevorderendeactiviteiten coördineert. Naast het aspect van overzicht houden is het voor patiënten met comorbiditeitzeker zo belangrijk dat de behandeldoelen overeenkomen met de wensen van de patiënt. Een optimalebehandeling van een ziekte kan ook zo zwaar zijn dat de kwaliteit van leven vermindert; artsen gaan vaakvoor het eerste, patiënten voor het tweede (3).De huidige organisatie van de gezondheidszorg kenmerkt zich door een hoog tempo en grote werkdruk;aan de behoefte van mensen met comorbiditeit om in hun tempo rustig alle problemen te inventariserenen oplossingen te bespreken kunnen artsen vaak niet voldoen (13). Het vraagt ook een grotedeskundigheid van zorgverleners om deze complexe patiënten goed te behandelen. Frustratie bij6

zorgverleners die deze deskundigheid niet in huis hebben of simpelweg geen tijd hebben om zich in depatiënt te verdiepen maakt dat in de bejegening deze patiënten zich vaak als "lastig" gezien voelen (17).2.2 Het organisatieperspectiefDe complexe comorbiditeit ontstaat meestal geleidelijk bij mensen. Het begint bijvoorbeeld met eenchronische ziekte, na verloop van tijd ontstaan neveneffecten van de aandoening en "nieuwe" chronischeziekten. Het medicatiegebruik stijgt haast onzichtbaar en door alle ziektelast ontstaan er ook nogfunctionele beperkingen. Deze patiënt is dan al lang onder behandeling van de huisarts en een specialisten voor geruime tijd lijkt dat goed te gaan. Het model van diseasemanagement voldoet vaak vooralgedurende de eerste jaren van de chronische ziekte. In de praktijk wordt echter niet "vanzelf" vastgestelddat iemand op een dag een zeer complexe patiënt is geworden door alle comorbiditeit. Het vroegtijdigidentificeren van patiënten met comorbiditeit is belangrijk omdat op dat moment vaak nog veelmogelijkheden bestaan voor het opzetten van secundaire en tertiaire preventie activiteiten, met anderewoorden onnodige achteruitgang kan dan nog worden voorkomen (3,13). Vroegsignalering van patiëntenmet comorbiditeit, systematische probleemanalyse, een zorgbehandelplan en eencasemanager/trajectbegeleider is nodig bij deze patiëntengroep. Echter, in huisartsenpraktijken inNederland is dit nog geen gemeengoed, al worden er de laatste jaren wel steeds meer van dergelijkeinitiatieven ontwikkeld (13). Een complicerende factor hierbij is dat we eigenlijk niet zo goed weten wateen optimale behandeling is voor patiënten met comorbiditeit. Er is veel wetenschappelijk onderzoekgedaan naar chronische ziekten en voldoende evidence en richtlijnen staan het veld hiervoor terbeschikking. Er is echter nauwelijks iets bekend over de interactie tussen verschillende chronischeziekten. Onderzoek, evidence en richtlijnen voor mensen met complexe comorbiditeit zijn er onvoldoende(13, 17).We weten dus eigenlijk nog te weinig wat goede zorg is bij mensen met comorbiditeit. Onbekend maaktook onbemind, en verergering van de ziektes en achteruitgang van functionaliteit wordt dan ook te vaakals onvermijdbaar gezien. De balans tussen het accepteren van de onvermijdelijke ouderdomsziekten ende mogelijkheden die er bestaan om erger te voorkomen of de kwaliteit van leven te verbeteren is nogvaak verstoord.Mensen met complexe comorbiditeit zijn intensieve gebruikers van zorg, zowel in de eerste als in detweede lijn. Rondom een patiënt met comorbiditeit zijn naast de huisarts vaak meerdere specialistenbetrokken. Patiënten hebben in het ziekenhuis te maken met lange wachttijden en korte consulten die ineen hoog tempo verlopen wat niet aansluit bij deze patiëntengroep(13). Specialisten kijken vooral naardie aandoening bij de patiënt waar zij in gespecialiseerd zijn (17). Dat lijkt logisch, maar onderlingoverleg om de behandelingen op elkaar af te stemmen is heel belangrijk en gebeurt onvoldoende (3). Aleerder werd in dit stuk genoemd dat met name het hoge en niet op elkaar afgestemde medicatiegebruikleidt tot ongewenste interacties bij de patiënt, soms zelf leidend tot een ziekenhuisopname (13).Daarnaast hebben specialisten vanuit hun opleiding meer oog voor de biomedische aspecten van de ziekte,dan voor de psychosociale gevolgen ervan voor de patiënt. Het opstellen van behandeldoelen die ookrekening houden met dit laatste aspect gebeurt nog onvoldoende. Communicatie tussen verschillendespecialisten en de behandelend huisarts is voor verbetering vatbaar om de zorg gecoordineerd aan te7

ieden. Ook in de eerste lijn heeft de patiënt met comorbiditeit te maken met veel verschillendehulpverleners en is de onderlinge samenwerking niet optimaal. Zo heeft een huisartsenpraktijk soms temaken met meerdere thuiszorgaanbieders en omgekeerd zijn er meerdere huisartsen in éénverzorgingshuis werkzaam. Dit is niet bevorderend voor een optimale samenwerking en afstemming.Tenslotte wordt dit gefragmenteerde zorgaanbod in de eerste en tweede lijn nog eens extra ondoorzichtigvoor de patiënt wanneer er veel personele wisselingen zijn, wat wel kenmerkend is voor bepaaldesectoren van de gezondheidszorg (13). Het huidige versnipperde aanbod van zorg is niet afgestemd op dezorgvraag voor mensen met comorbiditeit. Het gevolg is dan ook vermijdbare zorg, zoals ziekenhuis enverpleeghuisopnames (19).2.3 Het bekostigingsperspectiefDe manier waarop in Nederland de bekostiging van de gezondheidszorg is opgezet, is niet afgestemd op dezorg voor mensen met comorbiditeit. Dat is eigenlijk vreemd, want zij maken relatief veel gebruik vanzorg (31). In het laatste decennium is een start gemaakt met de systematiek van functionele bekostiging.Simpel gezegd: er wordt vastgesteld welke zorg er gemiddeld genomen nodig is bij een bepaalde ziekte endaar wordt een bedrag aan verbonden. In de ziekenhuizen wordt met diagnose-behandelcombinatiesgewerkt, de zogenaamde DBC's en in de eerste lijn zien we de opkomst van functionele bekostiging opbasis van zorgstandaarden. In een zorgstandaard voor diabetes is bijvoorbeeld opgenomen welke zorg ernodig is bij diabetes, hoe dat georganiseerd kan worden en aan welke kwaliteitsnormen voldaan moetworden (1).Mensen met comorbiditeit laten zich niet gemakkelijk labelen. Zij passen vaak niet in een zorgstandaardof een DBC, maar een opeenstapeling van zorgstandaarden en DBC's is ook niet wenselijk (1). Dat zou nietalleen onnodig kostbaar zijn, maar doet ook geen recht aan de zorgbehoefte van deze patiëntengroep:namelijk zorg op maat. De huidige bekostigingssystematiek brengt zelfs een aantal risico's met zich meevoor mensen met comorbiditeit. Er is binnen de zorgstandaarden bijvoorbeeld maar beperkt ruimte voorhet hierboven genoemde maatwerk. En hoe aantrekkelijk is het voor een zorgaanbieder om een patiëntmet comorbiditeit te behandelen als de financiële vergoeding volgens de zorgstandaard beperkt is maarbij deze patiënten wel vast staat dat de zorgvraag hoger zal liggen dan volgens de zorgstandaard vergoedwordt (10)?Er is nog geen systematische bekostiging gevonden voor de werkzaamheden die juist zo hard nodig zijn bijdeze patiëntengroep: vroegtijdige opsporing van patiënten met comorbiditeit, probleemanalyse, eenbehandelplan opstellen en trajectbegeleiding of casemanagement (13).Het ontbreken van de juiste financiële prikkels belemmert een betere organisatie en uitvoering van dezorg voor mensen met comorbiditeit (9).8

Hoofdstuk 3 Wenselijke toekomstscenario’s voor de zorg voor mensenmet comorbiditeit3.1 Wenselijke toekomstscenario’s voor patiëntenVoor mensen met één of meerdere chronische ziekten is het van belang om het gevoel te hebben gezond,of zo gezond mogelijk, te zijn en om de dingen te kunnen doen die je wilt (14). De behoefte aan eigenregie over het leven en gezondheid, met andere woorden, zelfmanagement, is groot bij mensen metcomorbiditeit (16). Echter, aan zelfmanagement zijn wel een aantal mitsen en maren verbonden. Zo is hetwenselijk dat deze groep door eerstelijnsdeskundigen gecoacht wordt in zelfmanagement en dat de matevan zelfmanagement afgestemd is op de fase van de ziekte (16,26). In eerste stadia zal de regie nogvolledig bij de patiënt zelf liggen, maar naarmate de ziekte verergert en de complexiteit toeneemt is hetwenselijk dat een professionele hulpverlener ondersteunt bij het managen van de ziekte en uiteindelijkzelfs de regie kan overnemen. Belangrijk hierbij is dat het willen en kunnen van de patiënt steeds leidendmoet zijn bij het vaststellen van de gewenste gelaagdheid van zelfmanagement (16,26,30).Daarnaast moet er meer aandacht komen voor preventieve zorg. Met name mensen met comorbiditeit incombinatie met een lage sociaal economische status kunnen veel baat hebben bij gerichte interventies omcomplicaties van comorbiditeit zo lang mogelijk uit te stellen (19).3.2 Wenselijke toekomstscenario’s voor de organisatie van zorgDe coördinatie en uitvoering van de zorg voor mensen met comorbiditeit moet vanuithulpverlenerperspectief in de eerste lijn liggen, bij de huisartsen praktijken (4,13,17). Daarvoor isversterking van die eerste lijn nodig. De gewenste huisarts van de toekomst kan een aantal dingen meerdoen waarvoor patiënten nu nog naar de tweede lijn worden verwezen, denk bijvoorbeeld aan eenvoudigediagnostiek (7). Hiervoor is wel ondersteuning uit en meer samenwerking met de tweede lijn nodig. Voorde tweede lijn ligt vooral de opdracht om meer onderzoek te verrichten naar de oorzaken vancomorbiditeit, combinaties van aandoeningen en het opbouwen van expertise ten behoeve van behoud enherstel van zelfredzaamheid(2,4). De specialist ouderengeneeskunde moet beschikbaar zijn om consultenin de eerste lijn te verrichten (13). ICT ondersteuning kan een middel zijn om de communicatie tussenhulpverleners onderling te verbeteren, ook tussen de eerste en tweede lijn. Denk bijvoorbeeld aan eenelektronisch patiënten dossier, een integraal afspraken systeem en farmacotherapeutische ondersteuningten behoeve van het medicatieoverzicht (2,7,17).Op landelijk niveau moet er meer preventie komen die gericht is op gezondheidsbevordering, te denkenvalt aan gezonde voeding, houding en beweging (19). Op individueel niveau ligt er voor de huisartsen eenpakket aan taken voor de patiënt met complexe comorbiditeit.9

Het vroegtijdig signaleren van patiënten met complexe comorbiditeit, met andere oorden casefinding, isbelangrijk (4,13,17). Interventies op het gebeid van secundaire en tertiaire preventie dragen ertoe bij datpatiënt zo lang mogelijk zo gezond mogelijk blijft en minder zorg nodig zal hebben. Na identificatie vanpatiënten met complexe comorbiditeit moet een systematische probleemanalyse plaatsvinden. Op basisdaarvan kan een zorgbehandelplan worden opgesteld. Hierbij moet niet alleen aandacht zijn voor dehuidige problemen, maar ook voor de problemen die men kan verwachten en waar men pro –actief op kananticiperen (7,14). Een goed voorbeeld hiervan is een periodieke screening op polyfarmacie. Een trajectbegeleider of casemanager kan het behandelplan en de uitvoering ervan coördineren en de patiëntondersteunen bij het zelfmanagement van de ziekte (13,19).3.3 Wenselijke toekomst scenario’s voor de bekostiging van de zorgMensen met comorbiditeit die veel gebruik maken van de zorg en hun hulpverleners hebben te maken metdrie financiers: de zorgverzekeraars, de WMO en de AWBZ. Minder bureaucratie en meer samenwerkingtussen deze drie partijen zouden de toegang tot zorg en zorgvoorzieningen voor patiënten een stuk mindercomplex maken (14,19). Ook voor de hulpverleners biedt dit meer ruimte aan goede initiatieven om dezorg te verbeteren. Veranderingen binnen het ene financieringsstelsel die hun positieve effectengenereren in een ander financieringsstelsel worden met de juiste financiële prikkels hierdoor niet meergeblokkeerd (19). Ditzelfde geld voor de transities tussen de eerste en tweede lijn. De inhoudelijkeversterking van de eerste lijn heeft gevolgen voor de financiering van de tweede lijn. Als er minderspecialistische zorg nodig is kan deze besparing ten gunste komen van de investering die nodig is in deeerste lijn (19).Er zijn verschillende soorten zorg en daaraan gekoppelde bekostigingsystematieken te onderscheiden, alswenselijk bekostigingscenario wordt de volgende indeling voorgesteld:De basis eerstelijnszorg wordt beschouwd als een integraal product, hiervoor is er een standaardbedragbeschikbaar per verzekerde in de eerste lijn (huisartsenpopulatie). Voor een aantal patiëntengroepen zaldit bedrag echter onvoldoende zijn omdat zij meer zorg nodig hebben. Daarom zal de zorg voor een aantalchronische ziekten op een andere manier gefinancierd worden; door middel van product financiering.Hierbij is in een zorgstandaard of een zorgprogramma vastgesteld wat er gemiddeld nodig is aan zorg bijeen patiënt met een chronische ziekte. Daaraan wordt een vast bedrag gekoppeld (12). Voor de groeppatiënten met complexe comorbiditeit, die overwegend zal bestaan uit kwetsbare ouderen, voldoet geenvan beide bekostigingsscenario’s. Het tarief voor de basis eerstelijnszorg is onvoldoende, en ook devergoeding van de kosten van één chronische ziekte dekt niet alle kosten van de patiënt met complexecomorbiditeit. Het stapelen van zorgstandaarden is niet wenselijk omdat een aantal zorggerelateerdeinterventies bij meerdere zorgstandaarden tegelijk voorkomt en er dan sprake is van dubbele financiering.Voorzichtig wordt voorgesteld om de zorg voor de groep kwetsbare ouderen/mensen met complexecomorbiditeit in de eerste lijn op een aparte manier te financieren. Over de details wordt nog verdernagedacht.De bekostiging van kleine verrichtingen is gebaseerd op productfinanciering (19), maar speelt inbovenstaande discussie nauwelijks een rol.10

Vooral de eerstelijnszorgverleners zullen dus afspraken moeten maken met de regionale verzekeraars voorde inhoud en de bekostiging van de zorg (4). De zorg zal beoordeeld moeten worden op effectiviteit enorganisatievermogen, service en klantgerichtheid, doelmatigheid en transparantie. Transparantie helptpatiënten en zorginkopers om keuzes te maken en is van belang bij de verantwoording van de geleverdezorg en de ontwikkeling van nieuw beleid (14,12,19).11

Hoofdstuk 4De uitdagingen in de zorg voor mensen met comorbiditeit4.1 Transitie van diseasemanagement naar casemanagementDiseasemanagement staat voor een “brede programmatische aanpak van chronische ziekten, waarbij eensluitende keten wordt gevormd van diagnostiek, behandeling en begeleiding maar ook van vroeg opsporenen zelfmanagement. De aanpak wordt vastgelegd in multidisciplinaire zorgstandaarden en wordtgeorganiseerd rond de patiënt en zijn aandoening, aansluitend op zijn omgeving”(15). In de ontwikkelingvan zorgstandaarden voor chronische ziekten wordt steeds meer ingespeeld op het gegeven dat bepaaldecombinaties van chronische ziekten vaker voorkomen, zoals bijvoorbeeld diabetes en hartfalen, COPD eneczeem (zie hoofdstuk 1). Er is binnen de zorgstandaarden wel enige ruimte voor aan de ziektegerelateerde comorbiditeit, maar wanneer er sprake is van complexe en uitgebreide comorbiditeit schietde organisatie van zorg in de vorm van diseasemanagement tekort. Individuele trajectbegeleiding, metandere woorden “case management”, is dan een betere oplossing om de zorg rond de patiënt te kunnenorganiseren (15,17,). In onderstaand model is de hierboven beschreven situatie vereenvoudigdweergegeven.12

Bij mensen met chronische ziekten is het dus de uitdaging om de transities naar een andere fase, wanneerandere zorg nodig is, tijdig te signaleren. Al eerder is in dit stuk naar voren gekomen dat voor dezepatiëntgroep de volgende stappen genomen moeten worden (33,30):o Assessment, identificatie van de patiënt met uitgebreide comorbiditeito Multidisciplinaire probleemanalyseo Behandelplano Trajectbegeleiding / Casemanagement Coördinatie van de uitvoering Monitoring van het behandelplan Coaching zelfmanagement (30)In de huidige praktijkvoering van casemanagement komen een aantal knelpunten of vraagstukken naarvoren. De casemanager is nu nog vaak bij de thuiszorgorganisatie gepositioneerd. Dit belemmert kortelijnen naar de huisartsenpraktijk. Praktijkondersteuners bij huisartsen, de zogenoemde POH-ers, voerenook casemanagement taken uit, twijfelachtig is of deze groep hiervoor op dit moment voldoende opgeleidis(18). Goede ervaringen zijn er met het inzetten van een gespecialiseerd ouderenverpleegkundige in dehuisartsenpraktijk (16). Naast deskundigheids- en positioneringsvraagstukken verwacht men ook eencapaciteitsprobleem. Geschat wordt dat er één miljoen ouderen zijn met comorbiditeit, bij een fulltimecase-load van 100 ouderen per medewerker zijn er 10.000 casemanagers nodig. Het huidig aantalcasemanagers komt daar niet bij in de buurt (18).4.2 De transitie van zorgstandaarden voor chronische ziekten naar zorgprogramma’s voorkwetsbare ouderenZorgstandaarden bestaan uit drie grote pijlers (1): Een zorginhoudelijk deel Organisatieaspecten Kwaliteitsnormen.Zorgstandaarden hebben zowel in hun zorgmodules als organisatiemodules ziektespecifieke en generiekecomponenten. Onder dit laatste worden bijvoorbeeld thema’s als bewegen, voeding en gedrag geschaard.Deze generieke componenten komen ook voor bij andere zorgstandaarden, vandaar dat stapeling vanzorgstandaarden bij comorbiditeit leidt tot ongewenste overlap (1,16). Er zijn in Nederland enkeleinitiatieven om binnen de zorgstandaarden meer tegemoet te komen aan comorbiditeit (22,28). Enerzijdswordt er binnen de zorgstandaarden meer aandacht besteed aan “aan de ziekte gerelateerdecomorbiditeit”, anderzijds wordt gekeken of zorgstandaarden voor chronische ziekten die vaak tegelijkvoorkomen geïntegreerd kunnen worden (7,9). Financiering voor deze vorm van geïntegreerdezorgstandaarden verloopt moeizaam (22). Toch verwacht men hierin niet het antwoord voor patiënten metcomplexe comorbiditeit. Bij deze patiëntengroep, ook wel eerder in dit stuk beschreven als kwetsbareouderen, is er immers sprake van een optelsom van een aantal ziekten en (vaak) daaruit voortkomendefunctionele, sociale en psychische beperkingen. Daarom wordt voor deze groep ook wel gesproken over13

een zorgprogramma voor kwetsbare ouderen (26). Elementen van een dergelijk zorgprogramma zoudenkunnen zijn:o Populatieanalyseo Vroegsignaleringo Diagnostieko Individueel behandel/zorgplano Preventief (valpreventie, voeding, domotica)o Interferentie (comorbiditeit, polyfarmacie)o Zelfsturing (zelfmanagement, informele zorg, afstemming WMO)o Proactief volgen (hoe vindt begeleiding plaats)o Organisatie van zorgo Sociale kaarto Financiering en bekostigingEen dergelijk zorgprogramma lijkt tegemoet te komen aan de zorg die nodig is voor deze groep patiënten.Vraagstukken rondom financiering, bedrijfsvoering en gelaagd zelfmanagement staan nog op de agendaom verder uitgewerkt te worden (9,14, 15).4.3 Veranderingen in de huisartsenpraktijkDe huisartsenpraktijk in Nederland wordt de belangrijkste rol toebedeeld in de zorg voor mensen metcomorbiditeit. Uit alle rapporten en stukken komt naar voren dat de huisarts de broodnodige regiefunctievoor deze patiëntengroep moet gaan vervullen. Tegelijk is al eerder vastgesteld dat er met betrekking totkennis en onderzoek naar comorbiditeit nog veel werk valt te verrichten. Scholing van de huisarts en zijnteam met betrekking tot comorbiditeit staat dan ook hoog op de agenda (4). Verschuiving van taken uit detweede lijn naar de huisartsen toe en vanuit de thuiszorg naar huisartsen toe (positionering casemanagers)kan niet zonder gevolgen blijven. Passende randvoorwaarden in de vorm van tijd en middelen zijnessentieel om het voor de huisarts ook mogelijk te maken deze regierol te vervullen (4). De huisarts zalintensief gebruik maken van medewerkers die in staat zijn om het traject van mensen met comorbiditeitte begeleiden. Al eerder is aangegeven dat hierbij een korte lijn, dus een medewerker die werkzaam is ìnde huisartsenpraktijk, wenselijk is (8). Daarnaast is ook het opleidingsniveau ter discussie gesteld; hieruitkwam naar voren dat een gespecialiseerde ouderenverpleegkundige nodig is om taken als vroegsignalering,probleemanalyse en trajectbegeleiding (mede) uit te kunnen voeren (16,13). Een bredere samenwerkingmet andere disciplines (thuiszorg en paramedici) in een zogenaamd ‘home team’ is wenselijk om inmultidisciplinair verband een behandelplan op te kunnen stellen. In de praktijkvoering moeten hier echternog grote slagen in gemaakt worden (6).14

Literatuur1. Coördinatieplatform Zorgstandaarden (2010) Zorgstandaarden in model: rapport over het modelvoor zorgstandaarden bij chronisch zieken ZonMw programma Diseasemanagement chronischeziekten: Den Haag.2. Megchelen, P. van (2008) Maatwerk voor complexe patiënten.3. ClientenBelang Utrecht (2008) Rapport: “Iemand met overzicht die met me meedenkt -Patiënten over organisatie van complexe zorg” Utrecht.4. Gezondheidsraad (2007).Multimorbiditeit bij ouderen. Den Haag: publicatienr. 2007/205. Samenvatting advies multimorbiditeit bij ouderenGezondheidsraad6. Huisarts en Samenwerking/ in de praktijkUit Huisarts & wetenschap7. De Friesland Zorgverzekeraar (2007) Visiedocument geïntegreerde eerste lijn. De Friesland:Leeuwarden.8. Maes A. (2009). Ouderenzorg, zorg van huisarts en praktijk ondersteuner.Stichting de vrije huisarts. Dieren.9. Regionale OndersteuningsStructuur voor de Eerstelijnszorg in Twente (ROSET). Uitgangspuntenbeleid voor chronisch zieken en geïntegreerde Zorg dicht bij de burger.www.roset-twente.nl.10. NPCF (2009) Dossier: Eerstelijnszorg Bekostiging Eerstelijnszorg.11. Bakker, D.H., Polder J.J., Sluijs E.M. (2005) Op één lijn, toekomstverkenningen eerstelijnzorg2020. Hoofdstuk 3.6 Comorbiditeit, ketenzorg en complexe zorg. Nivel / RIVM: Bilthoven..12. Zorgverzekeraars Nederland (2008) Basisset prestatie-indicatoren, geïntegreerde eerstelijnszorgen aandoeningspecifieke ketenzorg.13. KNMG (2010) Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen, KNMG Standpunt.14. VWS (2010) Voortgangsbrief ‘programmatische aanpak van chronische ziekten’15. ZonMW Programmatekst Diseasemanagement chronische ziekten16. Literatuur review CBO17. Rhijnhuysen (2007) Haalbaarheidsstudie coördinatie complexe zorg.18. Vlek, H., Bavel, H. van, Koning, G. de (?) Is Gestructureerde ouderenzorg in Nederland welhaalbaar?19. VWS Stuurgroep Chronische Zorg (2010) Visiedocument: Integrale zorg in de eigen omgeving: detoekomst van de chronische zorg en de huidige eerste lijn.20. Dijk, C., Verheij, R. (2010) Integrale bekostiging dekt fractie zorg. Huisarts & wetenschap, 53(6): 299.21. Fried LP, Ferrucci L, Darer J, Williamson JD, Anderson G. (2004) Untangling the concepts ofdisability, frailty and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol ABiol Sci Med Sci.: 59(3):255-63.15

22. Het huisartsenteam (?) Bedrijfsplan Keten-DBC voor Cardio Vasculair Risico Management23. Meer, S. van der, Jenning, S. Presentatie Huisartsen coöperatie ZeistDiabeteszorggroep24. Cremers, T. (2010) Presentatie Dementie Keten Team Land van Cuijk en de Kop van Limburg. Invoor zorg.25. Vlek, H. Presentatie Verbreding en verdieping. Syntein, ketenzorg noordelijke maasvallei. Invoor zorg.26. Kliphuis, L. Snelkookpan sessie zorgprogramma kwetsbare ouderen. LVG.27. CBO (?) Multimorbiditeit en zelfmanagement.28. Vlek, H., Asten, C. ‘Gezonde en Vitale regio’; Disease Management in de regio Land van Cuijk enNoord Limburg29. ZonMw Projecten in beeld - BrochureDiseasemanagement chronische ziekten30. Boyd, C. et al. (2007) Practice Concepts: Guided care for Multimorbid Older Adults.Gerontologist: 47(5):697-704.31. RIVM Chronische ziekten en comorbiditeitwww.nationaal kompas.nl32. Schellevis, F. Presentatie. ZonMw programmadag Diseasemanagement33. Asten, C. Presentatie. ZonMw programmadag Diseasemanagement16