Bleken in de praktijk - Henry Schein

België-BelgiqueP.B.1040 BRUSSEL 41/45342008-2Bleken in de praktijkVoorNa

Opalescence PF gel nuook verkrijgbaar in 35%Opalescence PF 35% TandartskitBevat 8x 1,2 ml Opalescence PF, 2 Sof-Tray Sheets,1,2 ml LC Block-Out Resin, 1 Shade guide card, 1 OpalescenceWhitening toothpaste023-7320 regular023-7317 mint023-7315 meloenOpalescence PF 35% NavullingBevat 40x 1,2 ml Opalescence PF en 2 Shade guide cards.023-7330 regular023-7318 mint023-7316 meloen`Voor bestelinformatie van Opalescence PF 10%, 15% en 20% zie p.35

BLEKEN IN DE PRAKTIJKINLEIDINGMet deze speciale editie van de Henry Schein INFOheeft u de handleiding over het bleken van het gebitin handen. Bij het samenstellen hebben we steunondervonden vanuit de tandheelkundige professie.Onze speciale dank gaat uit naar tandarts drs. Aadvan Luijk te Almere.De afgelopen jaren is het bleken van het gebit meer gemeengoedgeworden. Enerzijds als gevolg van een cosmetisch verlangen vanpatiënten, anderzijds door het ter beschikking komen van geëigendetechnieken.Een (zeker) cosmetisch verlangen is de mens niet vreemd. Dit verlangenbetreft onder andere het gebit. In onze westerse wereld, waariedereen jong en gezond wil overkomen, is het hebben van witte tandeneen belangrijk streven.Uitgangspunt hierbij is dat behandelingen aan het gebit uitsluitenddoor bevoegden mogen plaatsvinden. Het aanbieden van een bleekbehandelingkan een welkome aanvulling zijn bij minimaal invasievebehandelmethoden. Ook het aspect van de uitstraling van de praktijkis niet uit te vlakken. Het bleken kan een ware, verantwoorde, niet teonderschatten image builder zijn!Er zijn diverse bleekmethoden. Het is niet onlogisch dat Henry Scheinzich in dit naslagwerk bij de behandelmogelijkheden concentreert opde producten van Ultradent. Met deze producten is al vele jaren klinischeervaring opgedaan. Materiaal en methode zijn richtingwijzend.INFO 2008-2inhoudinleidinggezonder door mooie tandenverkleuringenbehandelmogelijkhedencasusselectiewerkingsmechanismebleekmethodencommunicatietipschecklist trayfabricagechecklist thuisblekenchecklist in office bleken wachtkamerchecklist in office bleken behandelstoelchecklist Trèswhite Supremeveel gestelde vragenbleekproductentoebehorenliteratuuroverzicht345101419222425262727283132333638INFO is een uitgave van Henry Schein te Vilvoorde.Redactieadres: INFO, t.a.v. Danny Lambrechts, Medialaan 36 – 1800 Vilvoorde.Niets van deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaaktzonder toestemming van Henry Schein. Aan de inhoud van deze uitgave is deuiterste zorg besteed. Desalniettemin kan Henry Schein niet aansprakelijk wordengesteld voor enige schade voortvloeiend uit ge- of misbruik van de inhoud.Henry ScheinTelecom Gardens 2, Medialaan 361800 Vilvoordetel. 02/257 40 50fax 02/257 40 51e-mail info@henryschein.beinternet www.henryschein.be3

BLEKEN IN DE PRAKTIJKGEZONDER door mooie tandenGezondheid is meer dan de afwezigheid van ziekte. Dit inzicht komt ook tot uiting in de definitie vangezondheid die de wereldgezondheidsorganisatie (WHO) hanteert: “Gezondheid is een staat van algeheelwelzijn op fysiek, geestelijk en sociaal gebied en niet alleen de afwezigheid van ziekte of zwakheid.” IOok het gebit speelt bij gezondheid zoals de WHO die definieert eenbelangrijke rol. Niet alleen de afwezigheid van ziekten is belangrijk.Een mooi gebit kan ook bijdragen tot de psychische en sociale gezondheid.Niet voor niets zegt een vooraanstaand psycholoog dat“…mooie tanden wel degelijk kunnen bijdragen aan het diepe gevoeldat je leven de moeite waard is…” IIEen stralende lach met mooie witte tanden wordt in veel landen gezienals een onderdeel van schoonheid. Maar in sommige culturendenken of dachten ze daar anders over. In Japan is het lange tijd‘bon ton’ geweest de tanden zwart te verven, het zogenaamde ohaguro.In sommige Aziatische streken zijn rode tanden als gevolg vanhet pruimen van sirih algemeen geaccepteerd. Bij de Azteken werdenal edelstenen of halfedelstenen in de elementen geplaatst, anderevolkeren hadden de gewoonte de frontelementen spits te vijlen of tekleuren. Een gouden tand werd en wordt in een aantal landen nogsteeds gezien als statussymbool.Kortom, een mooi gebit kan bijdragen tot een positief zelfbeeld. Hetbesef gezien te mogen worden kan enorm bijdragen aan iemands ontplooiingskansenen zo aan de gezondheid in de bredere zin zoals ookde WHO die ziet. ■Een mooi gebit kan bijdragentot een positief zelfbeeld4 INFO 2008-2

BLEKEN IN DE PRAKTIJKVERKLEURINGENAlvorens iemands tanden te bleken is kennis en inzicht nodig van de oorzaak van tandverkleuring en de werkingvan bleekmiddelen. Hieronder een overzicht van verschillende oorzaken.soorten verkleuringenEr zijn vele oorzaken voor tandverkleuring. Er dient een onderscheidgemaakt te worden in externe en interne verkleuringen.Hierna volgen enkele voorbeelden van zowel intrinsieke als extrinsiekeverkleuringen.verkleuring door chromogene bacteriënverkleuring na orale medicatie met een ijzerhoudend preparaattypische verkleuring door genots- en voedingsmiddelenverkleuring door chloorhexidinesterke verkleuring door voedingsmiddelen; depositie in geërodeerde vlakkendiepe verkleuring door scheuren in glazuur▼www.henryschein.be 5

BLEKEN IN DE PRAKTIJKVERKLEURINGENsoorten verkleuringenwaarschijnlijk door tetracycline veroorzaakte interne verkleuringamelogenis imperfectawaarschijnlijk door minocycline veroorzaakte interne verkleuringverkleuring vermoedelijk door trauma: Turnertandwaarschijnlijk door tetracycline veroorzaakte interne verkleuringsterke interne verkleuring door bloedafbraakproducten en proteïnengemiddelde, lokale fluorose (differentiaaldiagnose: Turnertand)roodachtige verkleuring na trauma door bloedophoping in de dentinetubuli6 INFO 2008-2

externe verkleuringenVerkleuringen kunnen van buiten op of in het glazuur komen. Ze kunnensoms met tandsteeninstrumenten en polijstmiddelen verwijderdworden. Voorbeelden zijn koffie-, thee- en rookaanslag. Vooral bijjongeren is er vaak sprake van een gelige eiwitlaag, de pellicle, diezo vast met het glazuur is verbonden dat deze er met polijsten vrijwelniet af te krijgen is. De geelbruine kleur van deze laag wordt weltoegeschreven aan een chemische reactie die ook optreedt bij hetbruin verkleuren van een geschilde appel als deze een tijd aan delucht is blootgesteld. In veel gevallen is bleken de aangewezen en/ofaanvullende mogelijkheid om externe verkleuringen te verwijderen.externe verkleuringen oorzaak verkleuringchromogene micro-organismen(bedenkelijke mondhygiëne)groen, bruin, zwartkoffie, thee (tannine)bruintabak en bijproducten(teercondensaat)bruin, zwartfruit, groente, kruiden,vruchtensap, rode wijnoranje, geel, bruinijzer- of nitraathoudendemedicamentengrijszwartchloorhexidine-digluconaatbruinzwart▼www.henryschein.be 7

BLEKEN IN DE PRAKTIJKVERKLEURINGENinterne verkleuringenGebitselementen kunnen interne verkleuringen vertonen, die zich inhet glazuur en/of het dentine bevinden.pre-eruptiefPre-eruptieve interne verkleuringen ontstaan meestal door een stoornisin de dentine- of glazuurvorming bij het jonge of zelfs nog ongeborenkind. Bekend is de tandverkleuring door gebruik van medicijnendoor de moeder tijdens de zwangerschap, of door het jongekind tijdens de vorming van het blijvend gebit(o.a. door tetracycline en ook minocycline dat bijv. bij acne en ookwel bij parodontale aandoeningen gebruikt wordt). Ook door overmatigfluoridegebruik of door ontstekingen aan de melkelementenkunnen glazuurverkleuringen van de blijvende elementen ontstaan.interne verkleuringenpre-eruptief oorzaak verkleuringtetracyclinegeel, grijs, zwartfluorosewitte, opake vlekken in hetglazuur, later tot bruineverkleuringgebrekkige voedingdiversamelogenesis imperfectageel, bruindentinogenesis imperfecta(glastanden)blauw, zwart, grijstrauma aan melkelementen(Turner-tanden)veelal wit of geel bruin ookandere kleuren8 INFO 2008-2

post-eruptiefPost-eruptieve interne verkleuringen o.a. doordat kleurstoffen uit depulpa doordringen in de interprismatische substantie. Deze interprismatischesubstantie werkt als het ware als een lont en zuigt dekleurstoffen op. Ook traumata en het gebruik van bepaalde geneesmiddelenkunnen post-eruptief voor interne verkleuringen zorgen.In veel gevallen is bleken de behandeling van de eerste keus, al is hetresultaat soms niet geheel voorspelbaar. ■interne verkleuringenpost-eruptief oorzaak verkleuringtetracycline, minocyclinegeel, grijs, zwartrestauratiematerialen(o.a.: amalgaam, zilverstiftenen wortelkanaal vulmaterialen)grijs, roodachtig, zwarttrauma (soms reversibel)irreversibel: necrotische pulpa,haemorrhagiaroodachtige tandkroon, grijs,zwart, bruinactieve carieuze laesieswitinactieve glazuurcariësbruingele vlekkenpulpanecroseblauw, grijswww.henryschein.be 9

BLEKEN IN DE PRAKTIJKBEHANDELMOGELIJKHEDENBehandelmogelijkheden met bleken zijn er legio. Men dient zich wel te realiseren dat een bleekbehandelingniet altijd op zich staat. Soms zijn er aanvullende behandelingen nodig en in enkele gevallen is het nietrealistisch enig succes te verwachten. De oorzaak van de verkleuring, de motivatie van de patiënt, de aanvangskleuren de eventuele aanwezigheid van kronen en/of (composiet)restauraties zijn belangrijke factorenbij de indicatiestelling. Hieronder wordt een overzicht van indicaties en contra-indicaties gegeven, waarbijtelkens de verklaring of de realistische verwachting van de behandeling wordt aangegeven.zeer goed te bleken• tanden met externe verkleuringen• tanden met een gelige kleur, meestal bij jongerenredelijk te bleken• grijsbruin verkleurde tanden, meestal bij ouderen• tanden met interne verkleuringen, zoals lichte of donkerevlekken in het glazuur (fluorose, hypocalcificatie, geelverkleuringdoor dentine-aanmaak na trauma, verkleuring door medicamenten,etc.)minder goed te bleken• verkleurde tanden door gebruik van tetracycline of minocyclinein de jeugdjaren (enkele maanden bleken)• avitale elementen(walking bleach; resultaat loopt na enkele jaren terug)• door amalgaamvullingen verkleurde elementen• door cariës aangetast tandweefselindicatieoverzichtsituatie indicatie bleekmethode realistische verwachting1 e en 2 e graadstetracyclineverkleuringthuisbleken, eventueel inoffice (wachtkamer) bijvlekkerige verkleuringstructuurveranderingen in hetglazuur zijn niet omkeerbaar;in veel gevallen een bleking vanenkele tintenfluorose(bruine en/of wittevlekken)thuisbleken, alternatief inoffice bleken (wachtkamer)bruine vlekken worden gebleekt,tegelijkertijd wordt ook het omgevendeglazuur lichter, waardoorde witte vlekken minder opvallenminocyclineverkleuringgecombineerde behandelingvan in office bleken (wachtkamer)en thuisblekenredelijk resultaat te verwachten;soms is enkele maanden blekenmet een bleeklepel nodig10 INFO 2008-2

indicatieoverzicht (vervolg)situatie indicatie bleekmethode realistische verwachtingexterne verkleuringenthuisblekenbleekresultaat in bijna allegevallen bevredigend voorpatiënt en behandelaarverkleuring als gevolg vanouderdomthuisblekenbleekresultaat in bijna allegevallen bevredigend voorpatiënt en behandelaarkleurverschil tussenrestauratiemateriaal enbuurelementenin office bleken(wachtkamer ofbehandelstoel)succesvolle kleuraanpassingdoor bleken van éénof meer natuurlijkeelementen is mogelijkvoorbehandeling bijrestauratieve ingrepenthuisbleken of in officebleken (wachtkamer)een totale kleuraanpassingdoor bleken is goed mogelijklokale gele vlekken doormineralisatie storingen(bijv. na melktandabces)in office bleken (behandelstoel)of eventueel thuisblekende tanden worden witter,de vlekken blijven echterzichtbaaravitale, endodontischbehandelde tandenwalking bleachaanvankelijk goed resultaat,maar onderhoudsbehandeling2x jaar is nodigom resultaat te behouden.avitale, sterk verkleurdetandenwalking bleachop langere termijn matigeprognosewitte vlekken doorhypocalcificatiein office bleken(wachtkamer)of thuisblekenmeestal goed resultaat,maar soms een ongelijkmatigkleurbeeld▼www.henryschein.be 11

BLEKEN IN DE PRAKTIJKBEHANDELMOGELIJKHEDENcontra-indicatieoverzichtsituatieverklaring (relative) contra-indicatieavitale elementenmet grote restauratiesverhoogd gevaar van fractureren door intern bleken,problemen met randaansluiting en kleur vanrestauratiezeer ernstige verkleuringen(vrijwel zwarte tanden)bleken alleen niet toereikend, hooguit zinvol tervoorbereiding op het plaatsen van veneersniet sufficiënte wortelvulling;apicale osteolysebleken na geslaagde herbehandelingvitale, grote pulpa’s bij jongeren(tot 10 jaar)kans op gevoeligheid door relatieve uitdrogingen door indringen van werkzame stof in de pulpagebrekkige motivatie van patiëntgezien de onvoorspelbaarheid van het resultaatzijn bleekbehandelingen alleen geschikt bijgemotiveerde patiëntensterk doorschijnende, translucentetanden (glastanden)geen goed resultaat te boeken met bleken, omdatde tanden nog translucenter zullen worden en doorde donkere mondholte een donker aspect krijgen12 INFO 2008-2

contra-indicatieoverzicht (vervolg)situatieverklaring (relative) contra-indicatiegeabradeerde incisale randen alsgevolg van bruxisme en klemmenkans op gevoelige tandenmelkgebitkan in principe wel, maar wordt niet gedaanzwangerschapalgemene voorzorgtanden met zeer diepeglazuurscheurenbleken is mogelijk, er bestaat echter eenverhoogde kans op gevoeligheid door indringenvan de werkzame stof in de pulpa. Donkerescheuren zijn niet altijd helemaal weg te krijgenzeer ernstige fluorosebleken alleen is meestal niet toereikend, echteris het zeer zeker zinvol ter voorbereiding op hetplaatsen van veneersdirect na de bleekbehandelinggeplande adhesieve restauratiesduidelijk mindere hechting aan het glazuurgeplande adhesieve restauraties geen goedekleurbepaling mogelijk neem een wachttijdvan twee weken in achtwww.henryschein.be 13

BLEKEN IN DE PRAKTIJKCASUSSELECTIEDit hoofdstuk laat een aantal behandelingen zien.De situatie voorafgaande en na afloop van debehandeling wordt steeds door middel van foto’sweergegeven..1.VOORBinnen een periode van vijf jaar zijn de natuurlijke elementen donkerder geworden dan de keramische kronen ter plaatse van de12 en 22. Home bleaching werd toegepast, wat de natuurlijke tanden deed oplichten. De keramische kronen bleven onveranderd.Het resulteerde in een kleuraanpassing waardoor vervanging van de kronen kon uitblijven.materiaal: Opalescence, UltradentNA.2.VOORNADe tanden hebben duidelijke zones met hypocalcificatie die er sterk wit uitspringen. Het bleken met een home bleaching methodemet behulp van een dieptreklepeltje heeft ze niet doen verdwijnen. Toch is het contrast duidelijk verminderd en zijn de tandenmeer egaal van kleur geworden.14 INFO 2008-2

.3.VOORTetracyclineverkleuringen bevinden zich in het dentine, waardoor een lang(er) bleekproces noodzakelijk was. Door de bleekbehandelingkon de verkleuring minder prominent gemaakt worden. De ‘na’ foto toont het resultaat na zes maanden gecontroleerd blekenvan het bovenfront met een home bleaching materiaal.materiaal: Opalescence, UltradentNA.4.VOORAls gevolg van diverse tandhalsdefecten klaagde de patiënt over temperatuurgevoeligheid. Met home bleaching met een bleeklepelwaarin uitsparingen voor de tandhalsdefecten waren gemaakt werden de tanden op de gewenste kleur gebracht. Meer dan tweeweken na afloop van de bleekbehandeling werden de defecten gerestaureerd met een geschikt vulmateriaal.NA.5.VOORSterke erosie van de tandhalzen waar restauratie noodzakelijk was. De tanden werden gebleekt met een home bleaching systeemmet behulp van een bleeklepel. Naderhand werden de caviteiten gerestaureerd met een geschikt vulmateriaal.NAmateriaal: Opalescence, Ultradent▼www.henryschein.be 15

BLEKEN IN DE PRAKTIJKCASUSSELECTIE.6.VOORDe ten opzichte van de overige tanden donkerdere hoektanden stoorden de patiënt. Tijdens een bleekbehandeling in de stoelwerden ze gebleekt waarbij een kleur overeenkomstig de overige elementen werd verkregen.NAmateriaal: Opalescence Xtra, Ultradent.7.VOORDe patiënt gaf aan gedurende vele jaren te hebben gerookt.Vermoedelijk was dat de oorzaak van de donkere verkleuringvan de tanden.Situatie na home bleaching met 10% carbamideperoxidegel enrestauratie met een geschikt composietvulmateriaal.NA.8.VOORDoor een trauma dat reeds lang geleden was opgelopen kleurdeelement 11 donker door reactieve pulpaobliteratie en dentinesclerose.NASituatie na home bleaching en plaatsing van een VMK-kroon opelement 12.16 INFO 2008-2

.9.VOORlokale verkleuring vermoedelijk door mineralisatieverstoringlokaal bleken in de stoel met HiLite (Shofu)na inactiveren en verbruik van de peroxideis het preparaat verkleurdNAvolledige ontkleuring van de mineralisatiestoringis niet opgetredenmateriaal: HiLite, Shofu10VOORDe frontelementen werden na bleken uitvoerig gerestaureerd.NA▼www.henryschein.be 17

BLEKEN IN DE PRAKTIJKCASUSSELECTIE11VOORAvitaal, endodontisch behandeld element 12. Gebleekt met behulp van de walking bleach methode.NA12VOORBinnen de lichtere tandenrij steekt de avitale 11 sterk af. Na een bleekbehandeling in de stoel is de kleurharmonie hersteld.NAmateriaal: Opalescence Xtra, Ultradent13VOORAvitale, endodontisch behandelde elementen 12 en 11 die voor de restauratie met de walking bleach methode zijn gebleekt.NAmateriaal: natriumperboraat/watermengsel18 INFO 2008-2

BLEKEN IN DE PRAKTIJKWERKINGSMECHANISMEReeds in 1868 werden tanden gebleekt met zuur. Dit is een schadelijke methode en wordt mede daarom nietmeer als bleekmethode geaccepteerd. Er zijn echter nog altijd mensen die met citroen hun tanden ‘wit’ maken.Ze weten waarschijnlijk niet dat ze daarmee hun glazuur definitief van hun tanden verwijderen. Ook het blekenmet zuivere waterstofperoxide, zoals dat rond 1918 werd gepropageerd, is niet meer van deze tijd.bleekgelTegenwoordig gebruikt men 10% carbamideperoxide in een gel vanpolymeren. Andere componenten van de gel zijn meestal glycerine,het dikvloeiende carbopol (carboxypolymethyleen), natriumhydroxide,soms citroenzuur als conserveermiddel, smaakstoffen en water.werkingHet bleekproces is zeer complex, echter hoofdzakelijk als een oxidatieproceste omschrijven. In feite dus een chemisch proces waarbijorganische verbindingen worden geoxideerd dat tot kleurveranderingenkan leiden. Ten opzichte van bijvoorbeeld de verbranding vanpapier, een snel oxidatieproces waarbij het papier in korte tijd wordtomgezet in kooldioxide, water en warmte, is het bleekproces eenlangzaam oxidatieproces met veel tussenstappen.(waterstof)peroxideWaterstofperoxide is een oxidant die in basische omgeving (zoals inde mond met ureumperoxide) overgaat in vrije zuurstof-, perhydroxylradicalenen water.De carbamideperoxide dissocieert in de aanwezigheid van water inca. 3,6% waterstofperoxide en ca. 6,4% ureum. Bij het bleken met10% carbamideperoxidegel in een individuele lepel met labiale reservoirsis de bleekgel ongeveer 8 uur actief. In die tijd neemt dehoeveelheid actieve bleekgel geleidelijk af. In lepels zonder reservoirsis de bleekgel meestal reeds na circa vier uur uitgewerkt.Natriumperboraat dat vaak gebruikt wordt bij het bleken van avitaleelementen, werkt feitelijk volgens hetzelfde principe. De waterstofperoxidein de natriumperboraat NaBO2·H2O2·3H2O zorgt ook hiervoor de blekende werking via de hiervoor genoemde radicalen. Een5% natriumperboraatpreparaat komt overeen met ongeveer 1% waterstofperoxide.Door de zuurstof- en perhydroxylradicalen zullen veel organische verbindingenmet dubbele bindingen worden ‘aangevallen’ en opengebroken.De oorspronkelijke verbinding valt zo uiteen in twee of meer▼www.henryschein.be 19

BLEKEN IN DE PRAKTIJKWERKINGSMECHANISMEtoxicologieafbeelding afkomstig uit Complete Dental Bleaching, Goldstein & Garberkleinere moleculen. Een voorbeeld is β-caroteen, een stof die vannature diep rood is. Wanneer dit molecuul wordt opengebroken zal hetuiteenvallen in twee moleculen retinol = vitamine-A, dat kleurloos is.Metaaloxiden kunnen moeilijk gebleekt worden. In tegenstelling totorganische structuren, zoals hiervoor beschreven, zijn geoxideerdeanorganische verbindingen meestal minder stabiel en vallen vaakweer terug naar de oude chemische samenstelling.Veel te lang bleken (tot vele maanden) veroorzaakt niet alleen eenvolledige oxidatie van de kleurstofmoleculen, maar kan ook tot oxidatievan de interprismatische substantie tussen de apatietkristallenleiden. Dat betekent dat bij extreem lang bleken de structuur van hettandweefsel kan veranderen.Het glazuur ziet er dan minder doorschijnend en soms wat melkachtiguit. Het is de taak van de behandelaar om ervoor te waken datniet te excessief gebleekt wordt en geen irreversibele veranderingenaan het gebit teweeggebracht worden.houdbaarheidOm zoveel mogelijk zuurstof vrij te kunnen maken is een basisch waterstofperoxidepreparaatnodig. De optimale pH is 9,5 tot 10,8.Hoe dichter de zuurgraad in de buurt van deze waarden ligt des te effectieverhet bleekproces zal verlopen. Hoe verder de zuurgraad hiervanaf ligt, dus een lagere zuurgraad, des te stabieler het product zalzijn. De werking van een relatief zuur preparaat is echter veel mindergoed. Door omzetting van de carbamide (= ureum) in onder andereammonia zal de pH stijgen en de peroxidegel meer werkzaamworden.veiligheidOnderzoeksgegevens uit de meest recente studies geven meer en meeraan dat een bleekgel toegepast in een individuele lepel, veilig en effectiefis en dat eventuele nevenwerkingen in de pulpa, glazuur ofdentine van voorbijgaande aard en onschuldig van aard zijn XIV .Het eigenlijke bleekproces wordt bewerkstelligd door vrije radicalendie worden afgesplitst door waterstofperoxide (H2O2). Uit onderzoekmet peroxide in concentraties beneden de 30% is tot op heden nognooit aangetoond dat deze vrije radicalen een mutageen of weefselbeschadigendeffect zouden hebben. Dat de vrije radicalen geenschadelijke invloed hebben, is waarschijnlijk te danken aan enzymenin het speeksel, die deze radicalen afvangen.De relatief lage percentages, 10% en 15% carbamideperoxide gevengereguleerd respectievelijk 3,4 en 7,0% waterstofperoxide af. Dezepercentages zijn al sinds 1979 door de ADA* geaccepteerd als oraalantisepticum.invloed op de pulpaGevoeligheid van de tanden is de meest voorkomende klacht bij bleken.Afhankelijk van de gebruikte sterkte van de bleekgel en de leeftijden sensitiviteit van de patiënt komt bij ongeveer 50% van demensen een verhoogde tandgevoeligheid voor. Opmerkelijk is dat dezegevoeligheid ook vaak optreedt bij het gebruik van een placebo.Waarschijnlijk speelt het contact van de gel met de tand een rol,waarbij men denkt aan het uitdrogen van de buitenste glazuurlaag.Een gel die een substantiële hoeveelheid water bevat voorkomt ditprobleem mogelijk voor een groot deel.De gevoeligheid van de tanden treedt vooral op aan het begin van debehandeling en is gewoonlijk van voorbijgaande aard. Ook als hetbleken wordt voortgezet neemt de gevoeligheid van de tanden af. IIIBij circa 10% van de mensen is de gevoeligheid door bleken zodanigdat ze daardoor grote moeite hebben met eten en drinken. Deze hogeregevoeligheid wordt niet alleen veroorzaakt door de gel maar ookdoor de peroxide. Peroxide heeft namelijk een sterk doordringend vermogenen passeert niet alleen het glazuur, maar ook het dentine ende pulpa. Met name als er blootliggende tandhalzen zijn is er eenkans op een lichte pulpitis. Bij gebruik van 10% carbamideperoxideis die altijd reversibel.gevoeligheidGevoeligheid van de tanden is meestal te wijten aan:• blootliggende tandhalzen• de aanwezigheid van grote pulpa’s met aanzienlijke pulpahoorns,vooral bij kinderen < 12 jaar• erosie bij één of meer elementen• lekkende restauraties* ADA = American Dental Association20 INFO 2008-2

BLEKEN IN DE PRAKTIJKBLEEKMETHODENIn dit hoofdstuk worden de verschillende bleekmethoden besproken. Bijzondere aandacht wordt geschonkenaan de diverse thuisbleekmethodes alsook aan de behandelmogelijkheden in de tandartspraktijk.De momenteel toegepaste bleekmethoden bij vitale elementenkunnen globaal worden ingedeeld in drie soorten:■ ‘whitening’ tandpasta’s■ thuisbleken■ in office bleken:- bleken in de wachtruimte- bleken in de behandelstoelwhitening tandpasta’sBij het thuisbleken wordt 10 tot 15% carbamideperoxide gebruikt,soms 20% of 35%. Daaruit komt langzaam een lager percentage peroxidevrij, ongeveer tussen de 4 en 8%. De gel wordt geappliceerdmet behulp van een individuele lepel die bij voorkeur de gingiva nietraakt om irritatie ervan te voorkomen. Bovendien is het beter als delepel is voorzien van reservoirs aan de labiale zijde, waarin de bleekgelkan worden aangebracht. De hoeveelheid beschikbare gel is daardoorgroter en dus is de blekende werking langduriger (grafiek 2).Bij dagelijks 8 uur bleken met 10% carbamideperoxide is na een weekhet resultaat goed zichtbaar en na ongeveer 1 tot 2 weken is meestalde optimale bleking bereikt.WERKINGSDUUR VAN BLEEKGELVele whitening tandpasta’s in de handel bevatten speciale, polijstendebestanddelen om de oppervlakkige aanslag te verwijderen ensoms ook stoffen zoals azijnzuur of zelfs fosforzuur om de tandenwitter te laten lijken. Het is duidelijk dat deze stoffen schadelijk zijnvoor het glazuur. Ook wordt meestal titaniumoxide toegevoegd. Ditis een poeder dat licht sterk reflecteert. Het wordt o.a. toegepast inverf voor de witte lijnen op de weg en in zonnebrandcrèmes. Eendunne laag titaniumoxide op de tanden doet ze tijdelijk witter lijken.In al deze gevallen is dus geen sprake van een blekende werking,maar van schuren, etsen of aanbrengen van een flinterdunne laag‘witsel’. Wie whitening tandpasta gebruikt, of aanraadt deze tegebruiken, doet er dus goed aan de kleine lettertjes te lezen om erachter te komen welke ingrediënten de tandpasta bevat.thuisblekenDe meest toegepaste bleekmethodeis het ‘thuisbleken’. De patiënt krijgteen individueel lepeltje mee naarhuis en een aantal spuitjes bleekgel.Voordelen van deze methode zijn:• weinig stoeltijd• voordelig• stapsgewijze bleekprocedure,waardoor het resultaat steeds teevalueren isin office blekengrafiek 2wachtkamerBij het bleken in de tandartsenpraktijkgebruiken we hogere concentraties,namelijk tot 45%carbamideperoxide. Het eenvoudigsteis dit toe te passen met een individuelelepel zoals die ook voorthuisbleken wordt gebruikt, maar nu blijft de patiënt in de wachtkamergedurende een half uur tot één uur. (Bijv. Opalescence Quick PF45%). Na dit bleken in de wachtkamer is de eerste ‘stoot’ aan hetbleken gegeven (jumpstart), waarbij de tanden meteen al een witteraspect hebben gekregen. Dit is niet volledig aan het bleken toe teschrijven, maar ook door dehydratie van het glazuur. Daarna kan depatiënt het bleken thuis verder voortzetten met de gel voor thuisgebruik.Belangrijk voordeel van deze methode is dat de patiënt snel enthousiastis en dat de totale bleekduur gewoonlijk iets korter uitvalt.22 INFO 2008-2

tandartsstoelHier maken we gebruik van een preparaat met een hoge concentratiewaterstofperoxide, dat gedurende maximaal een uur op de tandenblijft. De gingiva moet daarbij beschermd worden tegen de oxiderendewerking van waterstofperoxide. Meestal gebruikt men daarvoorcofferdam eventueel gecombineerd met OraSeal® voor een nog betereafsluiting. Ook kan ter bescherming, in plaats van cofferdam, Opal-Dam©, een lichtuithardend hars, worden gebruikt.lichtSoms wordt gebruik gemaakt van warmte, licht of laser, waardoor menhet bleekproces hoopt te versnellen. Onderzoek heeft aangetoonddat bij gebruik van licht tijdens het bleken de hoeveelheid actief peroxideniet sneller afneemt. Dit betekent dat lichttoevoer de werkingvan de peroxide niet versnelt. Als lichttoevoer beter zou werken moethet bleekeffect dus van het licht zelf afkomstig zijn. Dit is inderdaadaangetoond. Het lijkt ook logisch dat licht kleurstoffen in de tandenkan bleken; iedereen weet immers dat licht stoffen kan doen bleken.Bij gebruik van halogeenlampen tijdens het bleken, bleekt men dusniet alleen met peroxide, maar ook met licht.Nadeel van het snel in office bleken is dat het bleekeffect mindergoed te volgen is. Tijdens de behandeling droogt het glazuur enigszinsuit, waardoor het glazuur een tijdelijk witter aspect krijgt. Bovendienis de kans op gevoelige tanden meestal groter bij gebruikvan hoge percentages waterstofperoxide.Overigens blijkt dat pas na 2 maal in de stoel bleken een echt bevredigendresultaat wordt bereikt.Als de patiënt en behandelaar niet tevreden zijn met het resultaat,kan ook bij-/nagebleekt worden met een thuisbleekmethode, inplaats van nog eens een uur in de stoel bleken. Als de patiënt naenige tijd de tanden een korte bleekbehandeling wil geven (‘touchup’), is de thuisbleekmethode ook veel handiger en voordeliger danweer een bleekbehandeling in de tandartsstoel.de Ultradent-methodeUltradent biedt voor bijna elke behandeling waarbij gekozen wordtvoor het bleken van tanden wel een oplossing. Er is een keuzemogelijkheidvoor bleken in de praktijk (behandelstoel of wachtkamer) metOpalescence Boost respectievelijk Opalescence Quick. Daarnaast bestaaner verschillende producten voor thuisbleken (onder supervisievan de behandelaar). Deze producten zijn Opalescence 10%, 15%,20% en 35%, allemaal met kaliumnitraat en fluoride = PF.Als nieuwste product heeft Ultradent Trèswhite Supreme op de marktgebracht. Trèswhite Suprème is een kant en klaar laminaatlepeltjemet 10% waterstofperoxidegel met PF en heeft een ingebouwdegingivabeschermingsgel.Ook voor het bleken van avitale elementen is er een aangepaste cq.aanvullende methode beschikbaar, Opalescence Endo, evenals voorde behandeling van hardnekkige oppervlakkige verkleuringen, Opalustre.De verschillende behandelingsmogelijkheden, gecombineerd met uwwensen en die van uw patiënten, bieden een veelheid aan opties. ■betere smaken, inclusief de nieuwe perziksmaakzacht, dun, vormbaartraymateriaal voor eencomfortabele pasvormverbeterde pasvorm,ontwikkeld onder hetmotto van comfort10% waterstofperoxideOpalescence PF gelvoor geweldigeresultatenwww.henryschein.be 23

BLEKEN IN DE PRAKTIJKCOMMUNICATIEBij het bespreken van de optie bleken is het van belang dat de wederzijdse verwachtingen duidelijk wordengecommuniceerd. De patiënt verwacht mogelijk wonderen terwijl de behandelaar die niet kan beloven.hoe de optie ‘bleken’ te brengen?Via indirecte communicatie in de wachtzaal kan u de patiënt reedsaan het denken zetten en hem stimuleren u te vragen of bleken eenoplossing kan zijn. Daarnaast kan u bij de bespreking met de patiëntook de vraag stellen of hij tevreden is met de kleur van zijn tanden.Daarna kan er eventueel ingegaan worden op de mogelijkheden vanbleken. De resultaten, de veiligheid, de duur van de behandeling ende niet geheel voorspelbare resultaten.• niet iedereen weet dat tanden veilig te bleken zijn, veel mensendenken dat hun glazuur er bros van wordt, dit is onjuist• veel mensen zouden hun tanden witter willen, maar verdringendie verborgen wens• de behandeling met afdrukken en bleekgel valt erg mee als ditwordt uitgelegd• het is verhelderend als een bleeklepeltje kan worden getoond.• u kunt de kosten verlagen door alleen (voorlopig) het bovenfrontte blekenHULPMIDDELEN VOOR IN DE PRAKTIJKHenry Schein biedt u hulpmiddelen ter ondersteuning vanuw communicatie over bleken aan. Te weten een wachtkamerposterover bleken, een algemene informatiebrochurevoor in de wachtkamer en een patiënteninstructie brochureom mee te geven bij het thuisbleken.Vraag ze nu aan bij uw vertegenwoordiger ofbinnendienstcontactpersoon via telefoonnummer:02/257 40 68voordelen van bleken• zonder enige schade wittere tanden• meer weefselsparend dan composiet- of porseleinrestauraties• lagere kostprijs dan restauratieve voorzieningennadelen• resultaat niet altijd 100% voorspelbaar• bestaande restauraties bleken niet mee en moeten daarommeestal vervangen wordenvragen die u kunt verwachten• hoe lang dient er gebleekt te worden?• hoe lang blijft het resultaat?• hoeveel spuitjes zijn er nodig voor een bevredigend resultaat?Op deze vragen is geen eenduidig antwoord te geven, omdat het resultaatafhangt van de uitgangspositie, de verwachtingen van zowelpatiënt als behandelaar en van de toegepaste bleekmethode.(Zie ook pagina 32 en 33). ■24 INFO 2008-2

BLEKEN IN DE PRAKTIJKTIPSBij het bespreken van de mogelijkheden dient een aantal punten in acht te worden genomen.Hieronder een aantal tips en adviezen.het is belangrijk• de diverse behandelingsopties te bespreken• algemeen tandheelkundig onderzoek, eventueel met behulpvan röntgenfoto’s, te doen• de uitgangskleur te bepalen• tandsteen te verwijderen en te polijstenposter voor wachtkamer, 60 x 60 cmlet op dat• er geen amalgaamvullingen in de behandeling betrokken worden;er kan mogelijk kwik vrijkomen• kronen, composieten etc. ongevoelig zijn voor bleken• composietrestauraties niet eerder geplaatst worden dan tweeweken na de laatste bleekbehandeling; de nog in de elementenaanwezige peroxide zal de hechting van de bonding aanhet element negatief beïnvloeden• dat er gewaarschuwd wordt voor kans op overgevoeligheidvan tanden• een kleurbepaling aan het begin van de behandeling gedaanwordt; maak bij voorkeur een kleurenfoto• het materiaal volgens de instructies van de fabrikant wordtbewaard• steeds de voorzorgsmaatregelen in acht worden genomen;• de patiënt niet dient te roken, of koffie, thee of rode wijn tedrinken tijdens de bleekbehandeling(Zie ook pagina 32 en 33). ■www.henryschein.be 25

BLEKEN IN DE PRAKTIJKCHECKLIST trayfabricageVoor het vervaardigen van een bleeklepel metreservoirs is een aantal specifieke materialennodig. De gehele procedure wordt hier beschreven.1: Neem een alginaatafdruk.2: Giet het model uit met Futar M van Kettenbach of gips. Controleer, in geval van gips, hetmodel op de aanwezigheid van gipsparels op de tandoppervlakken en verwijder deze indienaanwezig. Trim het model terug tot op ca. 0,5 cm van de gingivarand.3: Breng om reservoirs te creëren LC-Block Out aan op het gipsmodel, op de labiale vlakkenvan de elementen die gebleekt moeten gaan worden. Hard de LC-Block Out gedurende 10 –20 seconden uit met een lichtapparaat. Gebruik een laagdikte van ca. 0,5 mm. Aanbrengentot ongeveer 1 mm onder de gingivarand. Overlap de incisale en occlusale vlakken niet.4: Plaats de Sof Tray folie in het dieptrekapparaat en zet het voorbewerkte model op degeperforeerde bodem.5: Verwarm de folie tot deze duidelijk enkele centimeters doorhangt, draai de warmtebronweg en trek vervolgens vacuüm over het model. Laat ongeveer één minuut afkoelen.6: Knip de folie grofweg uit met een stabiele schaar; bijvoorbeeld de Ultradent Vinyl Cutter.Trek de folie voorzichtig van het gipsmodel.7: Knip de folie exact langs de gingivarand. Dit gaat goed met de UltraTrim schaar vanUltradent. Let erop dat ook de papillen vrij komen te liggen.8: Plaats de tray nu terug op het gipsmodel om de passing te controleren. Randen die ietsuitstaan kunnen verwarmd worden met een matige vlam (Micro Torch o.i.d.) en worden meteen vochtige vinger tegen het model gedrukt.26 INFO 2008-2

BLEKEN IN DE PRAKTIJKCHECKLIST thuisblekenDe patiënt dient goed geïnstrueerd te worden.De onderstaande checklist kan hiervoor gebruikt worden.Geef de patiënt afhankelijk van het behandelplan het lepeltje en een aantal spuitjesOpalescence 10 of 15% PF mee. Bij gebruik van deze concentraties wordt normaliter eenbleekbehandeling gedurende de nacht voorgeschreven.Bij Opalescence 20% PF wordt bleken gedurende 2 tot 3 uur overdag geadviseerd.Bij Opalescence 35% PF wordt bleken gedurende maximaal 1 uur overdag geadviseerdInstrueer de patiënt hoe de gel aan te brengen in het lepeltje. Appliceer de gel voornamelijkaan de labiale zijde van de lepel. Meestal is de halve inhoud van een spuitje per lepelvoldoende. De andere helft kan een volgende keer gebruikt worden. Voor het bleken dienthet gebit goed gereinigd te zijn. Breng het lepeltje met gel aan over de betreffende tandenrij.Zorg voor een goede passing. Druk het lepeltje met lichte druk tegen de tanden.Gel die uit het lepeltje geperst wordt, dient te worden verwijderd. Dit kan met behulp vaneen zachte tandenborstel of met een schone vinger. Spoel de mond één of twee keer metwater (niet doorslikken). De lepel niet dragen tijdens eten en/of drinken. Ook wordt hetafgeraden om te roken tijdens het bleken. Na de behandeling de lepel uitnemen, de tandenvoorzichtig met een zachte tandenborstel en tandpasta reinigen, goed spoelen eneventueel naspoelen met een fluoridehoudend mondspoelmiddel.BLEKEN IN DE PRAKTIJKCHECKLIST in office blekenwachtkamerHet bleken in de wachtkamer wordt toegepast als een zogenaamde jumpstart.De Opalescence Quick wordt in een individueel lepeltje met reservoirs aangebracht. Zievoor fabricage en instructie hiervoor checklist trayfabricage op pagina 31. Laat de patiënthiermee gedurende een half tot één uur de tanden bleken.Vervolgens kan de thuisbleekmethode worden voorgeschreven.N.B.: gebruik voor de thuisbleekmethode de 10, 15, 20% of 35% Opalescence PF.www.henryschein.be 27

BLEKEN IN DE PRAKTIJKCHECKLIST in office blekenbehandelstoelBleken in de behandelstoel is een snelle procedure, maar kent ook zijn beperkingen. In het onderstaand overzichtwordt eerst de isolatieprocedure besproken en vervolgens de eigenlijke bleekbehandeling.isolatieReinig de tanden grondig alvorens de bleekprocedure aan te vangen.Gebruik bij voorkeur de lichtuithardende OpalDam. Eventueel kan gekozen worden voorcofferdam in combinatie met OraSeal. Plaats een wanghouder en bij voorkeur een bijtblok.Breng OpalDam aan op de gingiva en eventueel op harde weefsels die niet met debleekgel in aanraking dienen te komen. 4 tot 6 mm hoog en 1,5 tot 2 mm dik.Laat het materiaal cervicaal de tanden ca. 0,5 mm overlappen.Breng ook OpalDam aan in interdentale embrasures.Hard de OpalDam uit met een geschikt lichtapparaat.Na afloop van de behandeling is de uitgeharde OpalDam gemakkelijk te verwijderen.28 INFO 2008-2

Let op:blekenOpalescence Boost bevat 38% waterstofperoxide. Het wordt uitdrukkelijkaanbevolen om bij gebruik hiervan adequate oogbescherming te dragen.Dit geldt zowel voor het behandelteam als de patiënt.Schroef het witte en rode spuitje Opalescence Boost aan elkaar. Druk het materiaal in éénvan de spuitjes en vervolgens terug in de andere. Herhaal dit ongeveer 20 keer. Uiteindelijkdient het materiaal zich in het rode spuitje te bevinden. Schroef de spuitjes los engooi het witte spuitje weg. Plaats een Black Mini tip stevig op het rode spuitje met debleekgel. Controleer op een gaasje o.i.d. of het materiaal zonder overdreven weerstand uithet spuitje gedrukt kan worden.Breng de gel aan op de te bleken oppervlakken, labiaal met een kleine overlap naarincisaal/occlusaal (ca. 0,5 tot 1 mm dik).Belicht de te behandelen oppervlakken 20 sec. met behulp van een lichtapparaat.N.B.: (intens) licht draagt enigszins bij aan het bleekeffect. Dit is echter te verwaarlozenten opzichte van het bleekeffect van de waterstofperoxide XIII .Verwijder na ongeveer 20 minuten de gel van de tanden. Gebruik in eerste instantie alleende afzuiger om het meeste materiaal te verwijderen.Nadat de bulk verwijderd is dient er grondig gesprayd te worden onder afzuigen.Vervolgens de oppervlakken drogen. Zorg ervoor dat de OpalDam-barrière niet los komt.Evalueer het resultaat en herhaal de beschreven behandeling maximaal nog drie keer perzitting. Bij ernstige gevoeligheid kan een kortere behandeltijd per applicatie wenselijkzijn.www.henryschein.be 29

IN-OFFICE BLEKEN1. Meng de activator met de bleekgel door de plunjers 20 maal heen en weer te duwen. Breng degemengde gel in de roodkleurige spuit. Draai een Black Micro FX tip op de roodkleurige spuit.Bescherm de ogen van de patiënten en behandelaars met een beschermbril. Plaats mondspreidersen IsoBlock in de mond.2. Droog het glazuur met lucht. Breng OpalDamaan op de rand van de gingiva. Sluit de interproximaleruimten. Laat de OpalDam tot eenhalve millimeter doorlopen op het droge glazuur.Hardt 10 tot 20 seconden uit met licht.3. Breng Opalescence Boost aan. Voor een optimaaleffect dient u elke 5 minuten de gel om teroeren. Verwijder na 15 minuten de gel door hetgebruik van ALLEEN de afzuiger. Herhaal de proceduretotdat het gewenste resultaat bereikt is.VoorNa30 INFO 2008-2

BLEKEN IN DE PRAKTIJKCHECKLIST Trèswhite SupremeTrèswhite is een product dat in veel gevallen gebruikt kan worden. De Trèswhite Supreme lepel is eenconfectielepeltje dat gemakkelijk te adapteren is, maar niet te vergelijken is met een individuele lepel.Elke individuele verpakking bevat één lepeltje met gekleurde houder voor de boven- (U)en één voor de onderkaak (L). Trèswhite Supreme is leverbaar in de volgende drie smaken:mint, perzik en meloen.Plaats het lepeltje met houder over de tandboog.Druk lichtjes op zijn plaats.Neem de gekleurde houder uit de mond.Druk het lepeltje LICHTJES aan.Draag het lepeltje gedurende 30 – 60 minuten per dag. Neem na de behandeling hetlepeltje uit de mond, poets de tanden, spoel de mond. Residu niet doorslikken.www.henryschein.be 31

BLEKEN IN DE PRAKTIJKVEEL GESTELDE VRAGENIn dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de meest gestelde vragen over bleken.Vraag:Hoe lang bleken?Antwoord:Gewoonlijk is één tot twee weken bleken voldoende om een goed resultaatte behalen, maar sommige hardnekkige verkleuringen vereisendrie tot zes weken elke nacht bleken. Bij tetracyclineverkleuringenis drie maanden bleken geen uitzondering.Vraag:Hoe duurzaam is het bleekresultaat?Antwoord:Het bleekresultaat is direct na het bleken het grootst, maar zakt naenkele dagen iets terug, om daarna geleidelijk in zes tot twaalf maandenenkele tinten af te nemen. Een en ander is afhankelijk van dehoeveelheid koffie, thee, bessensap en andere kleurstoffen die langsde tanden komen. Opmerkelijk genoeg is echter na ongeveer een jaareen korte bleektijd (‘touch up’) voldoende om de oorspronkelijkewitte kleur weer terug te krijgen (één behandeling met de methodedie men in eerste instantie gebruikt heeft).BLEEKEFFECT NA 24 WEKENVraag:Hoeveel bleekmiddel is er nodig?Antwoord:Per front zijn minimaal 3 spuitjes bleekgel vereist om 1 week tekunnen bleken. Voor een heel boven- en onderfront dus minimaal6 spuitjes.Vraag:Mag het bleekmiddel in contact komen met amalgaamvullingen?Antwoord:Contact tussen bleekmiddel en amalgaam moet zoveel mogelijk wordenvermeden. Kwik kan uit amalgaam vrijkomen bij contact metperoxide.Vraag:Waarop moet men hoofdzakelijk letten bij de indicatiestellingbleken?Antwoord:Men moet letten op:• de kleur van de tanden• de aanwezigheid van kronen en tandkleurige vullingen(bleken niet mee!)• de gevoeligheid van de tanden (waarschuwen voor extra gevoeligheidgedurende de bleekbehandeling)Vraag:Heeft de bleekgel invloed op de hechtkracht van composiet?Vraag:Mag men roken of koffie en thee gebruiken tijdens de bleekbehandeling?Antwoord:Tijdens het bleken mag er niet gegeten, gedronken en gerookt worden.Direct na het bleken is het glazuur nog enigszins ‘open’ en zijner peroxideresten in de mond aanwezig. Het is niet gewenst om meteente gaan roken. Ook wordt afgeraden sterk gekleurde dranken tedrinken, zoals koffie, sterke thee of bessensap, alhoewel niet is aangetoonddat dit het bleekeffect teniet zou doen. Enkele uren na hetbleken is het tandoppervlak geremineraliseerd, waarna het weer mindergevoelig is voor de inwerking van kleurstoffen.Antwoord:De nog aanwezige peroxide kan de hechting nadelig beïnvloeden. Hetwordt daarom aangeraden om na de behandeling minimaal tweeweken te wachten alvorens adhesieve restauraties te plaatsen.Vraag:Hoe lang zijn bleekmiddelen houdbaar?Antwoord:Controleer altijd de verpakking op houdbaarheidstermijn en bewaaradvies.Meestal dienen de materialen in de koelkast bewaard te wordenen zijn ze twee jaar houdbaar. Warmte is sowieso nadelig voor dekwaliteit van het bleekmateriaal.32 INFO 2008-2

BLEKEN IN DE PRAKTIJKBLEEKPRODUCTEN▼Bleekmiddelen met een hoge concentratie waterstofperoxide (ca.30 – 38%) zijn over het algemeen vrij kort houdbaar. Productendie ter plekke geactiveerd moeten worden verdienen hier devoorkeur. Bijvoorbeeld Opalescence BOOST van Ultradent. Ditproduct wordt geactiveerd door twee spuitjes aan elkaar te koppelenen de inhoud samen te voegen.Vraag:Zijn bleekmiddelen schadelijk voor restauraties?Antwoord:De meeste witte vulmaterialen worden niet aangetast doorbleekmiddelen. Uitzondering hierop zijn glasionomeercementen,die enigszins door de zuurdere bleekpreparaten kunnen wordenaangetast. Het contact tussen amalgaamvullingen en bleekmaterialenmoet worden vermeden omdat er kwik kan vrijkomen bijde reactie tussen amalgaam en peroxide.Er is een veelheid aan additionele materialen dievoor, tijdens en/of na een bleekbehandelinggebruikt kunnen worden. In dit hoofdstuk wordt eenaantal producten besproken.Opalescence PFBLEKEN MET CARIËS PREVENTIE XIVOnderzoek bewijst dat bleken met Opalescence PF zorgt voor:• verbeterde glazuurgezondheidversterkt het glazuur door verhogingvan het mineraalgehalte• minder gevoeligheidOpalescence PF 10% 15% 20% en 35%Carbamide Peroxide met Kalium Nitraat en FluorideVraag:Waarom alleen bleken via de tandarts is aan te raden?Antwoord:Professionele gebitscontrole is noodzakelijk.Een goed passende bleeklepel voorkomt dat teveel materiaalweglekt en in de mond komt. Veel OTC producten zijn in verbandmet de houdbaarheid vrij zuur (soms bevatten ze zelfs fosforzuurof azijnzuur), waardoor het glazuur ook nog eens geëtst wordt.Daarnaast zijn ze vaak lastig aan te brengen. Zonder controle iser gevaar voor overmatig bleken.Vraag:Is speciale whitening tandpasta nuttig?Antwoord:De tanden worden er niet door gebleekt, maar de in de pastaaanwezige titaniumoxide zet zich als een dun, tijdelijk laagjeop de tanden af. Het verhoogt de lichtreflectie waardoor de tandenwitter lijken, maar slijt er snel weer af bij gebruik van eenandere tandpasta.Vraag:Kun je met de thuisbleekmethode ook één enkele vitale tand ofalleen de hoektanden bleken?Antwoord:Dat kan door alleen de overeenkomstige reservoirs te vullen.Eventueel kunnen de reservoirs van de buurelementen wordenweggeknipt, zodat de patiënt niet de verkeerde reservoirs kanvullen. ■BESTELINFO■ TandartskitBevat 8x 1,2 ml Opalescence PF, 2 Sof-Tray Sheets, 1,2 ml LC Block-Out Resin,1 Shade guide card, 1 Opalescence Whitening toothpaste en 1 Pocket Tray Case.020-2522 10% regular 020-2528 20% regular020-2523 10% mint 020-2529 20% mint020-2524 10% meloen 020-2530 20% meloen020-2525 15% regular020-2526 15% mint020-2527 15% meloen■ NavullingBevat 40x 1,2 ml Opalescence PF en 2 Shade guide cards.015-3917 10% regular 014-2920 20% regular015-3891 10% mint 014-2921 20% mint015-3906 10% meloen 015-3902 20% meloen014-2916 15% regular014-2917 15% mint015-3901 15% meloen023-7320 35% regular023-7317 35% mint023-7315 35% meloen023-7330 35% regular023-7318 35% mint023-7316 35% meloenwww.henryschein.be33

BLEKEN IN DE PRAKTIJKBLEEKPRODUCTENOpalescence Trèswhite SupremeVOORGEVULDE BLEACHING TRAYSOpalescence bleaching gel in combinatie met de handige innovatieveTrèswhite verpakking.Opalescence BoostIN OFFICE BLEACHINGOpalescence Boost bevat 38% waterstofperoxide.Met Opalescence Trèswhite Supreme verkrijgt u een effectieve,betrouwbare bleking aan de hand van de handige, reeds gevuldmet 100% Opalescence PF bleaching gel, universele trays.Kan perfect gebruikt worden als vervolg op een in-office behandeling.#5330BESTELINFO■ PatiëntenkitBevat 10 upperen 10 lower trays.023-8318 munt023-8319 meloen023-8321 perzik■ SixpackBevat6x10upperen 6x 10 lower trays.023-8322 munt023-8324 meloen023-8326 perzik#5344Opalescence Quick45% carbamideperoxidepreparaat, te gebruiken als ‘quick start’.Toepassing in bleeklepel met reservoirs.BESTELINFO■ Introkit PF #5330Bevat 4x 1,2 ml Opalescence Boost met activatorspuitjes, 2x 1,2 ml OpalDam,2 IsoBlocks, 2 Ultradent Luer Vacuum Adapters, 2 SurgiTips, 10 Micro 20g tipsen 10 Micro 20g FX tips.030-0647■ Patientenkit PF #5332Bevat 2x 1,2 ml Opalescence Boost met activatorspuitjes, 1,2 ml OpalDam,1 IsoBlock, 5 Micro 20g tips en 5 Micro 20g FX tips.030-0650■ Intropack #708Bevat 4x 1,2 ml en 4 White Mac tips024-5127■ Navulling #711024-5128 20x 1,2 mlBESTELINFO■ Navulling PF #5344Bevat 20x 1,2 ml Opalescence Boost met activatorspuitjes.030-0652■ Opalescence Boost PF Skini Patient Kit #5336Bevat 4x 0.5 ml Opalescence Boost met activatorspuitjes, 1.2 ml OpalDam,1 IsoBlock, 4 Micro 20g tips, 4 Micro 20g FX tips en 1 Shade guide card.030-065134 INFO 2008-2

Opalescence EndoOpalustreOpalustre is een abrasieve pasta met microfijn siliciumcarbideen zoutzuur. Dit is dus geen bleekmiddel. Het wordt gebruiktom verkleuringen die zich in de buitenste glazuurlaagbevinden weg te nemen. Men dient zich ervanbewust te zijn dat, in tegenstelling totcarbamideperoxidepreparaten,Opalustre ongeveer0,2 mm glazuurafneemt tijdensde behandeling.Opalescence Endo is een preparaat met 35% waterstofperoxidedat uitstekend geschikt is voor de walking bleach-methode bijavitale elementen.Het is klaar voor gebruik, direct vanuit de spuit te applicerenen heeft een prettige consistentie. Als tijdelijk afsluitmiddelwordt UltraTemp firm set gebruikt.Tip: sluit de bodem van de pulpakamer af met een glasionomeercementter bescherming van de wortels.VoorBreng Opalescence Endo aan inde geopende pulpakamer enhet coronale deel van het wortelkanaal.Na aanbrengen van decofferdam wordt Opalustreaangebracht op hetglazuuroppervlak.Sluit af met UltraTemp Firm.Met een polijstcupje(Bristlecup) wordt deOpalustre gemasseerd in hetoppervlak. Regelmatigafspoelen en beoordelenwordt aanbevolen.Verwijder de overmaatUltraTemp met een vochtigwattenstaafje.Na Glazuur-microabrasiegevolgd door 3 weken thuisblekenmet Opalescence PF.■ Opalescence Endo kit #1270Bevat 2x 1,2 ml Opalescence Endo en 20 applicatietips.014-2951■ Navulling #1323014-2932 2x 1,2 mlBESTELINFO■ Opalustre kit #554Bevat 4x 1,2 ml Opalustre, 20 White Mac Tips en 20 OpalCups.014-2926■ Navulling #555014-2890 4x 1,2 mlBESTELINFOwww.henryschein.be 35

BLEKEN IN DE PRAKTIJKTOEBEHORENUtility Vinyl CutterUltra-Trim ScissorsDit roestvrijstalen schaartje is specifiek ontwikkeld voor hetnauwkeurig afknippen van het Sof Tray materiaal. De veer voorkomthandvermoeidheid. De bladen zijn enigszins gekarteld.BESTELINFO■ Precisieschaar #605014-0171LC Block-Out ResinBESTELINFODeze blauwgekleurde, lichtuithardendekunsthars is ontwikkeld voorhet creëren van reservoirs in debleeklepel. Het wordt aangebracht op het model voordat wordtdiepgetrokken. Ook is hij toepasbaar voor uitblockproceduresop gipsmodellen en tevens voor het opvullen van porositeitenin gipsmodellen.■ Schaar #604014-0175Opalescence tandpastaOpalescence tandpasta is excellent voor patiënten die de gebleektekleur van hun tanden willen onderhouden.■ Verpakking014-2691 12x 133 g■ Verpakking015-3927 24x 29 gBESTELINFO■ Block-Out Resin kit #240Bevat 4x 1,2 ml Block-Out Resin en 20 Black Mini Tips014-2648BESTELINFOProform■ Mini navulling #241014-2697 4x 1,2 ml■ Navulling #242014-2649 20x 1,2 mlBESTELINFOSof-Tray SheetsDeze dieptrekplaten zijn uitermate geschikt om individuelebleeklepels te fabriceren met behulp van een dieptrekapparaat.De afmetingen zijn 5 x 5 inch (ca 12,5 x 12,5 cm) en 0.35 inch(ca. 0,9 mm) dik.■ Dieptrekapparaat014-3778Micro-TorchBESTELINFO■ Sof-Tray Sheets014-2650 regular 0,9 mm #226, 25 stuks014-2665 medium 1,5 mm #227, 20 stuks014-2658 heavy 2 mm #284, 20 stuks■ Gasbrander100-2136BESTELINFO36 INFO 2008-2

Opalescence follow up kitIsoBlockDeze bijtblokjes houden de mond voldoende open bij debehandeling met Opalescence Boost en ze voorkomenvermoeidheid bij de patiënt.■ Opalescence follow up kit #5338BESTELINFOBevat 3 Opalescence Treswhite supreme trays (boven en onder), 3- UltraEztrays (boven en onder) en 1 tube Opalescence tandpasta.030-0653■ Verpakking #331013-9732 10 stuksBESTELINFOShade Guide CardsShade Guide Cards zijn een handig hulpmiddel om de beginkleuren de vorderingen er op te noteren.Opalescence Pocket Tray CaseDeze opbergdoosjeszijn bestemd om hetbleeklepeltje inte bewaren.■ Verpakking #498014-2970 50 stuksBESTELINFO■ Verpakking, 25 stuks014-2650 regular 0,9 mm #226014-2650 regular 0,9 mm #226BESTELINFOOpalDamDeze unieke, gepatenteerde hars maakt snel en gemakkelijkisoleren van weefsel mogelijk. Door de reflecterende eigenschappenkan OpalDam goed gebruikt worden op zachte weefsels.Er treedt slechts een geringe polymerisatiewarmte op.UltraEZDe kaliumnitraathoudende gel in UltraEZ kan met behulp vande individuele beeklepel worden geappliceerd. UltraEZ wordttoegepast om gevoeligheid na een bleekbehandeling te elimineren.Applicatietijd circa 15 minuten.■ OpalDam kit #324Bevat 4x 1,2 ml OpalDam, 10 Micro 20 Gauge Tips en 10 Black Mini Tips.014-2795■ Navulling #325014-2649 4x 1,2 mlBESTELINFO■ Verpakking #1008014-1153 4x 1,2 ml■ Navulling #1007015-3837 20x 1,2 mlBESTELINFO■ UltraEZ trays #5721023-8309 20 trays,boven en onderwww.henryschein.be 37

BLEKEN IN DE PRAKTIJKLITERATUUROVERZICHTIHealth is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the ab-sence of disease or infirmity (WHO-definitie).Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference, New York,19-22 June, 1946; signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Official Records of the World Health Organization,no. 2, p. 100) and entered into force on 7 April 1948.IIThomas Moore, “De ziel van seks”, uitg. Servire 2001, p. 43IIIJorgensen MG, Carroll WB. Incidence of tooth sensitivity after home whitening treatment. JADA vol. 133, Aug. 2002, p 1076-1082.IVVan Haywood B, Caughman WF, Frazier KB, Myers ML. Tray delivery of potassium nitrate-fluoride to reduce bleaching sensitivity.Quintessence Int. 2001; 32:105-109.VVan Haywood B, Heymann HO. Night guard bleaching, how safe is it? Quintessence Int 1991,22:515-523..... the current use of 10% carbamide peroxide solutions is apparently safe...VIJADA 2001; 43-71VIIHaywood VB, Leech T, et al. Nightguard vital bleaching: effects on enamel surface texture and diffusion.Quinttess. Int. 1990; 21, 801-804. ....epoxy replicas of the teeth were examined under a scanning electron microscope.No etching was apparent, and no difference in surface texture between treated and untreated areas was detected.....VIIIAttin T, Kocabiyik M, Buchalla W, Hannig C, Becker K. Susceptibility of enamel surfaces to demineralisation after application offluoridated carbamide peroxide gels. Caries Res. 2003;37:93-99.IXRodrigues JA et al. Effect of 10% carbamide peroxide bleaching materials on enamel micro hardness.Am. J. Dent. 2001;14:67-71. ...the Opalescence agent initially increased the micro hardness, then returned to the control level.Different bleaching materials with the same concentration of carbamide peroxide have different effects on the enamel....XCimilli H, Pameijer CH. Effect of carbamide peroxide bleaching agents on the physical properties and chemical composition of enamel.Am.J. Dent. 2001;14:63-66. ...spectophotometry and X ray radiation established a change from hydroxyapatite to primary calcium orthophosphate for all experimental groups except for 10% Opalescence tested for 5 or 10 days... The significance of these changes in clinicalpractice is not known.XICRA newsletter, www.cranews.comXIIJADA 2003; 167-175XIIICRA Newsletter volume 26, issue 11, November 2002 & volume 27, issue 3 March 2003XIVAl-Qunaian. The effect of Whitening Agents on Caries Susceptibility of Human Enamel. Operative Dentistry, 2005, 30-2,265-270PraxisCoach Bleaching van praxisDienste.de is gebruikt als hulpbron voor deze uitgave.Foto’s van Prof. Dr. Thomas Attin en tabellen hieruit zijn met toestemming gebruikt.38 INFO 2008-2

Voorgevuld disposableOpalescence Trèswhite Supreme wordt geleverd in disposable,voorgevulde trays. Plaats deze tray in de mond,pas de binnenste tray aan, en laat het 60 minuten zitten,maximaal 1x per dag.Opalescence Trèswhite Supreme is eenvoudiger te gebruikendan supermarkt- en drogisterijproducten en datonder toezicht van een tandarts.Aangepaste en persoonlijke traysHet Opalescence PF systeem werkt perfect omdat de traysaan de patiënt zijn aangepast. Dat betekent een perfectepasvorm.De tandarts neemt een afdruk en maakt, of laat maken, eenpersoonlijke tray die altijd goed past. Met deze tray wordtde Opalescence bleekgel meegegeven waarmee dagelijksgebleekt wordt.In-officeOpalescence Boost is een krachtige bleekgel die de tandenzeer snel bleekt. De gel wordt chemisch geactiveerd inplaats van belicht, dat betekent dat het direct werkt op hetmoment dat de gel op de tanden wordt aangebracht.Deze in-office bleekmethode wordt door de tandarts in depraktijk toegepast en deze ziet gedurende een uur toe ophet bleekproces. Aan het eind van de behandeling kan eenthuisbleekset meegegeven worden aan de patiënt om hetbleekproces voort te zetten.NazorgNa het bleken, is het noodzakelijk om de tanden mooi tehouden. Opalescence Whitening Toothpaste is de perfectemanier om de tanden in topvorm te houden.Iedere patiënt. Elke lifestyle. Altijd Opalescence.

• Opalescence PF 10%, 15%, 20%, 35%• Trèswhite Supreme• Opalescence Boost• OpalDam• Opalescence Quick PF 45%• Opalescence Endo• Opalustre• UltraEZ• Flor-Opal• LC Block-Out Resin• Sof-Tray Sheets• Opalescence Whitening Toothpaste• Utility Vinyl Cutters• Pocket Tray Cases