Evidence Based Practice bij gezondheidszorgprofessionals ... - Zuyd

Vakblad voor opleiders in het gezondheidszorgonderwijsEvidence Based Practice bijgezondheidszorgprofessionalsin het HBOOperationalisatie van het eindniveau van de bachelorEvidence Based Practice (EBP) maakt onderdeel uit van de beroeps- en opleidingsprofielen van gezondheidszorgprofessionals.In dit artikel wordt beschreven wat EBP inhoudt en vervolgens wordt een raamwerk EBP gepresenteerd. Het raamwerk isbedoeld om een bijdrage te leveren aan de discussie over de rol en uitwerking van onderwijs in EBP in de opleidingen voorgezondheidszorgprofessionals.Erica Baarends, Sandra Beurskens en Marcel van der Klink *InleidingHet is een algemeen geaccepteerd gegeven dat professies in de gezondheidszorggebruik maken van wetenschappelijke evidence inhun beslissingen. Er wordt veel gepubliceerd rondom visies en opiniesrondom EBP, zoals zeer recent door Hinojosa (2013), maar dit levertgeen helder en concreet beeld wat exact onder EBP en evidencewordt verstaan en daarmee blijft ook het vormgeven van onderwijsrondom EBP lastig. Om beter zicht te krijgen hoe EBP in het onderwijsvorm te geven en te toetsen, wordt in dit artikel EBP beschrevenen vertaald naar een uitgewerkt uitvoeringsniveau van gezondheidszorgprofessionalop bachelor niveau. Deze uitwerking wordt gepresenteerdin de vorm van een ‘raamwerk’, bedoeld als middel om deimplementatie van EBP in curricula en continuering van een hogekwaliteit van EBP-onderwijs te bevorderen.Een omschrijving van het begrip EBPIn ons onderwijs hanteren we de meest gebruikte definitie van EvidenceBased Practice (EBP) van Sacket et al. (2001): ‘Het gewetensvol,expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal(evidence) om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. Het is eenintegratie van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaaldat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is. De voorkeurenen verwachtingen van patiënten spelen bij de besluitvorming een centralerol’.De wijze waarop een professional tot dergelijke beslissingen komt, isbeschreven als een proces in de vorm van vijf stappen:1 Onzekerheden rondom (een) casus(sen) dienen te worden vertaaldnaar een concreet geformuleerde beantwoordbare vraag diehet startpunt is om op zoek te gaan naar evidence.2 Met behulp van deze vraag spoort de professional op systematischewijze evidence op om antwoord op de vraag te krijgen.3 Hierop volgt een kritische beschouwing van de gevonden evidenceop validiteit, belang en toepasbaarheid.4 De professional dient vervolgens de eigenklinische expertise te integreren metde (kritisch beschouwde) evidence en devoorkeuren en expertise van de cliënt om(gezamenlijk) tot een beslissing te komenwat betreft de aanpak van de hulpvraag.5 Tenslotte evalueert de professional (samenmet de cliënt) het doorlopen procesen het resultaat.Wat onder evidence en ‘beste’evidence wordt verstaanDe vraag wat we onder evidence moeten verstaanen wat gezien wordt als ‘de beste evidence’om beslissingen op te baseren, is watlastig omdat er bredere en engere opvattingenover evidence in omloop zijn. In eenhele brede opvatting omvat evidence, naastresultaten uit onderzoek, ook allerlei andereinformatiebronnen zoals klinische expertiseof gegevens uit observaties (Reagon et al.,2008). In een zeer enge opvatting wordt evidenceopgevat als uitsluitend resultaten vanuitkwantitatief wetenschappelijk onderzoek.Het begrip ‘evidence’, maar ook ‘best evidence’is verschillend beschreven. Zo wordtdoorgaans gebruik gemaakt van een hiërarchiein evidence waarbij systematische reviewsvan Randomized Controlled Trials(RCT) de ‘beste’ evidence is, terwijl bijvoorbeeldkwalitatief onderzoek evidence van lagerniveau is. Alternatieve ‘evidence’ piramidenzijn geopperd, waarin een synthese vanwww.onderwijsengezondheidszorg.nl17Nummer 4 – juni 2013

Vakblad voor opleiders in het gezondheidszorgonderwijsgoede kwalitatieve onderzoeken op een evenhoog niveau worden geschaald als goede systematischereviews van RCT’s, afhankelijkvan de kennis die nodig is (Tomlin, 2011).Samengaand met een enge beschrijving van(beste) evidence, is een enge opvatting vanEBP het rigide volgen van vooral kwantitatiefonderzoek, waarbij geen ruimte is voor de expertisevan een professional. Denkend vanuitdeze nauwe visie is EBP bekritiseerd en zijn ermensen ‘tegen’ EBP (Hinojosa, 2013).In het gezondheidszorgonderwijs hanterenwe een brede opvatting, waarbij we zowelevidence based richtlijnen beschouwenals evidence, evenals resultaten van wetenschappelijkonderzoek, maar waarbij we allevormen van wetenschappelijk onderzoekvan belang vinden, afhankelijk van de kennisdie nodig is voor de gestelde vraag instap één. Kenmerkend in ons onderwijs isook een brede opvatting van EBP waarin webenadrukken dat bij de besluitvorming (stapvier van EBP) professioneel redeneren endialooggericht werken met cliënten uitdrukkelijkaan de orde is.Ruime differentiatie inuitvoeringsniveaus in EBPOm duidelijkheid te krijgen hoe we EBP inons onderwijs willen opbouwen en welkeindniveau we verwachten, hebben de collegaeBeurskens et al. (2008) drie ‘bekwaamheidsniveaus’van EBP beschreven (volger,gebruiker, expert). Het uitgangspunt van degezondheidszorgopleidingen van Zuyd isdat van de studenten verwacht wordt, datze ‘volger’ zijn vanaf het begin van de opleidingen ‘gebruiker’ (zoals beschreven doorBeurskens, 2008) aan het einde van de bacheloropleiding. We plaatsen vanuit hetperspectief van EBP een kanttekening bij dedefinities van volgers, gebruikers en experts.De opbouw van complexiteit richt zich vooralop het al dan niet zoeken en kritisch beoordelenvan evidence (stap 2 en 3 van heteerder beschreven EBP proces). Om helder tekrijgen wat het gezondheidsonderwijs verwachtwat betreft de uitvoering van ‘evidencebased besluitvorming’ is verdere operationalisatievan het eindniveau van alle vijf destappen van EBP noodzakelijk.Operationalisatie van EBP voor onderwijsis niet eenvoudig, wat blijkt uit de literatuur.Een brede kijk op EBP die wij hanteren,maakt dat er een breed scala aan vaardighedenaan ten grondslag ligt, variërend vanpraktische ervaring tot kritisch denken enonderzoeksvaardigheden (Thomas et al., 2011). Mede hierdoor blijftonhelder welk concreet gedrag er wordt verstaan onder EBP en welkproces doorlopen wordt om het te leren. Theorieën over expertiseontwikkelingkunnen behulpzaam zijn, aldus de suggestie van Thomaset al. (2011) in hun review over onderwijs in EBP, omdat dezeverklaren welke stappen studenten zetten en nodig hebben om eennovice ‘proficient’ professional te worden op het gebied van EBP .Er blijkt wel een duidelijk belang om EBP voor onderwijsdoeleindenverder te operationaliseren, gezien de beperkte valide en betrouwbaretoetsen die er zijn voor EBP, met name gericht op stap vier en vijf(Tilson et al., 2011).Suggesties voor operationaliseren van het eindniveauvan EBP van de gezondheidszorgprofessionalOm te operationaliseren wat we exact verwachten van een bachelorgezondheidszorgprofessional in het kader van EBP hebben wegebruik gemaakt van het ‘CREATE framework (Tilson et al., 2011).CREATE staat voor ‘Classification Rubric for EBP Assessments Toolsin Education’. Dit is een internationaal ontwikkeld systeem om toetsingrondom EBP te ordenen en te ontwikkelen. De faculteitswerkgroepEBP (waaraan wordt deelgenomen door opleidingen Ergotherapie,Fysiotherapie, Logopedie, Creatieve therapie en Verpleegkundeen medewerkers van de bibliotheek) van Hogeschool Zuyd heeft dit’framework’ bestudeerd betreffende (eind)niveaus in EBP, overleg gepleegdmet een expert rondom EBP (Aliki Thomas uit Canada) en erhebben verschillende discussierondes plaatsgevonden.Tabel 1 geeft het resultaat van deze discussierondes samengevat weer.Het is een raamwerk betreffende het uitvoeringsniveau van EBP voorde gezondheidszorgprofessional op bachelor niveau. In de eerste kolomzijn twee zaken weergegeven. Het bovenste deel van de eerstekolom geeft de ‘categorie van functioneren’ weer. Bij elke categoriehoort een bepaalde wijze van toetsen zoals zichtbaar in het onderstedeel van kolom één van de tabel. Het is van belang om op alle‘categorieën van functioneren’ (zowel bv. de attitude jegens EBP,maar ook kennis, of gedrag wat betreft EBP) vast te stellen welk niveauverwacht wordt en dit ook te toetsen. ‘EBP-gedrag’ zal namelijkverder ontwikkeld worden als de benodigde attitude en zelfeffectiviteitvoor dit gedrag aanwezig is. Tot zover is in het raamwerk hetCREATE framework gevolgd. Vervolgens is voor alle vijf stappen vanEBP door de werkgroep een eindniveau geformuleerd in zo concreeten meetbaar mogelijke termen. Er zijn met name discussies gevoerdom tot consensus te komen wat we op bachelor niveau kunnen verwachtenwat betreft stap twee en drie van EBP. Succesvol zijn in hetvinden van onderzoeksliteratuur voor een bepaalde vraag en een juistebeoordeling van de kwaliteit van een onderzoeksartikel vraagt eenhoog niveau van onderzoekskennis en vaardigheden. Het is niet eenvoudigte beschrijven wat je van een student op bachelor niveau kanverwachten als gewenst concreet eindresultaat gericht op het vindenen beoordelen van evidence, in de context van een complexe praktijksituatie.Ook zijn concrete verwachtingen ten aanzien van de besluitvormingbeschreven. Deze stap hangt erg af van klinische expertise,wat bachelor studenten nauwelijks tot hun beschikking hebben.Toch is het belangrijk te formuleren wat een haalbaar eindniveau is.De inhoud van tabel 1, per stap van EBP, is daarmee niet hetzelfde,maar wel gedetailleerder beschreven dan het CREATE framework.De categorieën betreffende kennis en vaardigheden zijn uit de tabelgelaten, omdat beide aspecten voorwaardelijk zijn voor het eind-18Nummer 4 – juni 2013www.onderwijsengezondheidszorg.nl

Vakblad voor opleiders in het gezondheidszorgonderwijsniveau zoals in tabel 1 is beschreven. De aspecten kennis en vaardighedenworden in tabel 2 weergegeven. Deze vaardigheden wordenvooral in het binnenschools traject verworvenop weg van volger naar het eindniveau.Tabel 1 Eindniveau EBP bachelor gezondheidszorgprofessionalCategorieWijze van toetsenOperationalisatieStap 1 ZoekvraagOperationalisatieStap 2 ZoekenOperationalisatieStap 3 BeoordelenOperationalisatieStap 4 BesluitenOperationalisatieStap 5 EvaluerenAttitudeZelfreflectie/ eigenbeoordeling.Is bewust van onzekerhedenin professioneelhandelen.Beschrijft het belang vaneen goede formuleringvan een vraag als basisvoor het kunnen zoekennaar evidence.Beschrijft het belang vaneen doeltreffende zoekstrategie.Is bewust van complexheidvan zoeken naarevidence en eigencapaciteiten hierin.Aanvaard afwezigheidvan evidence alleen nauitgebreide zoektochthiernaar.Aanvaard beperkt vermogenin beoordeling vanvaliditeit van evidence .Is bewust van complexheidin het beoordelenvan evidence en eigencapaciteiten hierin.Beschrijft het belangom bij een beslissingzorgvuldig de ‘elementenvan de evidencebased besluitvorming’( = informatie vanuit decliënt, beperkte eigenpraktijkervaring, expertisevan de stagebegeleider enevidence) af te wegen.De student beschrijft hetbelang van het ontwikkelenvan EBP kennis envaardigheden.Aanvaard het hebben vanhiaten en onzekerhedenin het professioneelhandelen.Zelfeffeciviteit.Zelfreflectie/ eigenbeoordeling.Beschrijft vertrouwen inhet kunnen opstellen vaneen PICO 1 vraag.Beschrijft vertrouwen inhet opstellen van zoekwoordenen het toepassenvan juiste principes ineen zoekstrategie in evidencebronnen passendbij de PICO vraag.Beschrijft vertrouwen inhet kunnen interpreterenvan de mate waarin deevidence antwoord geeftop de PICO vraag.Beschrijft vertrouwen inhet kunnen verbeterenvan het beoordelen vanhet belang, de toepasbaarheiden beperktevaliditeit van evidencedoor oefening.Beschrijft vertrouwen inhet kritisch denken overde ‘elementen van deevidence based besluitvorming’en het komen toteen onderbouwd besluit.Beschrijft vertrouwen inhet kunnen evalueren vanhet proces van EBP en debesluitvorming.Gedrag betreffende EBPals onderdeelvan behandeling/zorg van een cliënt.Toezicht houden enbeoordelen van activiteitenin de daadwerkelijkeberoepssituatie inde stage.Stelt PICO vragen op(zoveel mogelijk insamenwerking met decliënt) in een relevanteberoepstaak bij specifiekecasussen.Demonstreert effectievezoekstrategieën in hetvinden van, indien vantoepassing, een geschikterichtlijn in de beschikbaretijd in een beroepssituatiegericht op de PICO vraag.Leest en beoordeelt (hetbelang, de praktischetoepasbaarheid en inbeperkt mate validiteit)van beschikbare evidencegericht op specifiekecasussen en bijbehorendePICO vragen in debeschikbare tijd, passendbij de context, in eenberoepssituatie.De validiteit van deevidence wordt beoordeeldaan de hand vanhet plaatsen van deevidence in een geleerdehiërarchie van evidenceen/of (indien van toepassing)de validiteit enbetrouwbaarheid vantoegepaste instrumentenin de evidence.Verklaart evidence basedbesluit (kritisch denkenover een besluit) voorspecifieke casussen aanstagebegeleider en zoveelmogelijk de cliënt in debeschikbare tijd in eenberoepssituatie, passendbij de context.Beschrijft evidence basedbesluit in een behandelplanvan specifieke casussen,passend binnen decontext van de beroepssituatie,gericht op eenPICO vraag.Demonstreert reflectie ophet proces en resultaatvan het evidence basedbesluit bij specifiekecasussen in een beroepssituatie.Voordelen voor cliënten.Beoordeling van cliënten.De cliënt toont vertrouwenin een zorgvuldigeformulering van dehulpvraag en behandeldoelenen vertrouwenin een serieuze zoektochtnaar een passende eneffectieve aanpak.De cliënt toont vertrouwenin een zorgvuldigeafweging van informatiebij de gemaakte keuzes inzijn/ haar therapie/ zorg.De cliënt is bewust van envoelt zich betrokken bijhet al dan niet overwegenvan wetenschappelijk bewijsbij gemaakte keuzesin de therapie/ zorg.De cliënt is bewust vanhetgeen de therapie/zorg heeft opgeleverd enniet heeft opgeleverd tenaanzien van de behandeldoelenen hulpvraag.1PICO, staat voor Patiënt (doelgroep), Interventie (of meetinstrument/ expositie), Cointerventie en Outcome (effecten of uitkomstmaten)en is een bekend ‘hulpmiddel’ binnen EBP om een vraag te kunnen opstellen.19www.onderwijsengezondheidszorg.nlNummer 4 – juni 2013

Foto: Hans BremmersTabel 2 Kennis en vaardigheden op weg naar eindniveau EBP bachelor gezondheidszorgCategorie enWijze van metenOperationalisatieStap 1 ZoekvraagOperationalisatieStap 2 ZoekenOperationalisatieStap 3 BeoordelenOperationalisatieStap 4 BesluitenOperationalisatieStap 5 EvaluerenKennisCognitieve testen/kennistoetsen.Beschrijft een PICO vraagen de (brede) inhoud vande P, I, C en O onderdelen.Weet welke bronnenvoor evidence (richtlijnen,reviews en databasesmet artikelen betreffendeafzonderlijk wetenschappelijkonderzoek) erzijn, en categoriseert deevidence bron op passendniveau in een hiërarchievan evidence.Herkent verschillendehoofdvormen van onderzoekzoals beschrijvend/exploratief, prognostisch,diagnostisch, evaluatief.Categoriseert verschillendevormen van PICOvragen naar verschillendehoofdvormenvan onderzoek, en naargeleerde hiërarchieën vanevidence.Definieert validiteit enbetrouwbaarheid vanmeetinstrumenten.Beschrijft de principes vanshared decision making/cliënt gecentreerd/dialooggestuurdwerken.Beschrijft de visie opevidence based besluitvormingdat dit gaat omkritisch denken rondomeen besluit en uit de integratievan zowel de inputvan de cliënt, klinischeexpertise, expertise van destagebegeleider, als ookevidence (indien beschikbaar)bestaat.Heeft kennis over reflectiemodellenom op het EBPproces en de beslissing tereflecteren.Herkent begrippen uitbeschrijvende statistiek.Vaardigheden.Vaardighedentoets/performance assessment.Transfereert problemenen hiaten in een (binnenschoolsegesimuleerde ofpapieren) klinische situatienaar een PICO vraagconform de theoretischeinhoud van PICO.Demonstreert de vaardigheidin het vindenvan evidence (minimaaleen richtlijn) passend bijeen PICO vraag en hetvakgebied bij een binnenschoolsegesimuleerde ofpapieren casus.Verklaart zoekstrategienaar evidence (gebruiktetrefwoorden, boleaanseoperatoren, limits enstappen) door achterliggendePICO vraag,conform kennis over deprincipes bij de opzet vanzoekstrategieën.Kan aan de hand van deinhoud van evidence(minimaal datgene datis samengevat dooranderen; richtlijnen ofreviews) een antwoordgeven op een PICO vraag,van een binnenschoolsegesimuleerde of papierencasus.Kan aan de hand vande validiteit en betrouwbaarheidvan gebruiktemeetinstrumenten (indienvan toepassing in deevidence) de validiteit vande evidence bepalen.Demonstreert communicatievaardighedenomde wensen en voorkeurenvan de cliënt achterhalen(binnenschools gesimuleerd–papieren casus).Demonstreert vaardighedenom kritisch tedenken over een beslissing;deze te onderbouwenvanuit de ‘elementenvan een evidence basedbesluitvorming’.Demonstreert de toepassingvan een reflectiemodelop het doorlopenEBP proces en eenuitgevoerde beslissing.Demonstreert de vaardigheidom een evidencebased besluit te evaluerenmet een cliënt (binnenschools/gesimuleerd).Kan het soort evidenceherleiden en plaatsen ineen geleerde hiërarchievan evidence.20Nummer 4 – juni 2013www.onderwijsengezondheidszorg.nl

Vakblad voor opleiders in het gezondheidszorgonderwijsFoto: Hans BremmersHet eindniveau wat betreft EBP niet verwarren metpraktijkgericht onderzoekVan de HBO bachelor worden competenties verwacht rondom hetuitvoeren van praktijkgericht onderzoek, wat nog vaak wordt verwardmet EBP, terwijl het twee verschillende zaken zijn. Er zijn verbandentussen onderliggende kennis en vaardigheden van EBP envan praktijkgericht onderzoek. Om praktijkgericht onderzoek tedoen in de gezondheidszorg zijn met name kennis en vaardighedennodig zoals bij stap één, twee en drie van EBP. Het is belangrijk omte realiseren dat de rol van de gezondheidszorgprofessional bij onderzoekheel anders is, namelijk dat hij/zij als praktijkgericht onderzoekerniet in een primair proces zit met zijn/haar cliënt, maar danop groepsniveau bezig is, met als doel een product of kennis op te leverendat innoverend is voor het beroep. Het eindniveau wat in hetraamwerk bij stap één, twee en drie staat in het kader van EBP wordtdoor de faculteitswerkgroep EBP van Hogeschool Zuyd dus nadrukkelijkniet hetzelfde gezien als kennis/vaardigheden rondom vraagstelling,zoeken en beoordelen van evidence in het kader van de opleidingvan een praktijkgericht onderzoeker.Tot slotHet is voor de implementatie van EBP in de curricula van belang omin opleidingen duidelijk te kaderen en expliciet te maken wat vande gezondheidszorgprofessional verwacht wordt en hoe dit getoetstwordt. Belangrijke boodschap daarbij is dat het niet alleen gaat omhet vinden en beoordelen van de evidence, maar vooral om een kritischeevidence based besluitvorming. Daarbij impliceert het raamwerkhet zoeken en beoordelen van evidence op bachelor niveau opeen concreet, maar ‘praktisch’ niveau te verwachten en te beoordelen,zeker gezien de authentieke context waarin EBP plaatsvindt. Hetraamwerk biedt handvaten om het onderwijs rondom EBP gericht ensystematisch op te bouwen en te toetsen. Tevens biedt het raamwerkeen kader voor docenten om praktijkgericht onderzoek te doen naaronderwijs betreffende EBP.Literatuur- Beurskens, S., Baarends, E., Driessen, I., Schoot, T.,Geerbex, A., Geraets, J., Gielen, J., Lacroix, M., &Lemmens, J. (2008). Evidence based practice in hetbuitenschools leren: enkele uitgangspunten. Onderwijsen gezondheidszorg, 32, 3, pp. 23-26.- Hinojosa, J. (2013). The Evidence-Based Paradox.The American Journal of Occupational Therapy,67, 2, pp: 18-23.- Reagon, C., Bellin, W., & Boniface, G. (2008). Reconfiguringevidence-based practice for occupationaltherapists... including commentary by Lloyd Cand Waghorn G. International Journal of Therapy& Rehabilitation, 15, 10, pp. 428-436.- Sackett, D.L., Stauss S.E., Richardson W.S. et al.(2000). Evidence-based medicine: how to practiceand teach EBM, 2nd edition. Edinburgh: ChurchillLivingstone (pp. 1-12).- Thomas, A., Saroyan, A., & Dauphinee, W.D.(2011). Evidence-based practice: a review of theoreticalassumptions and effectiveness of teachingand assessment interventions in health professions.Advanced Health Science Education TheoryPractice, 16, 2, pp. 253-276.- Tilson, J.K., Kaplan, S.L., Harris, J.L., Hutchinson,A., Ilic, D., Niederman, R., Potomkova, J., & Zwolsman,S.E. (2011). Sicily statement on classificationand development of evidence-based practice learningassessment tools. BMC medical education,11, 78.- Tomlin, G. & Borgetto, B. (2011). Research Pyramid:A New Evidence-Based Practice Model for OccupationalTherapy. The American Journal of OccupationalTherapy, 65, 2, pp. 189-196.Foto: Hans BremmersDankwoordDit artikel is mede tot stand gekomen door discussies van de faculteitswerkgroepEvidence Based Practice van Hogeschool Zuyd. Met nameMichelle Lacroix heeft bijgedragen bij het kritisch lezen van het artikel.*Dr. Erica Baarends, docent Ergotherapieaan de Faculteit Gezondheidszorg en lid vanhet lectoraat Professionalisering van het onderwijs,Dr. Sandra Beurskens, lector Autonomieen Participatie van mensen met eenchronische ziekte en Dr. Marcel van derKlink, lector Professionalisering van het onderwijs.Alle auteurs zijn werkzaam aan deHogeschool Zuyd te Heerlen.Info: erica.baarends@zuyd.nlwww.onderwijsengezondheidszorg.nl21Nummer 4 – juni 2013