2007 09 27 UZA Edegem - De Standaard

Agentschap Inspectie Welzijn,Volksgezondheid en GezinAfdeling Welzijn en GezondheidKoning Albert II–laan 35, bus 31,1030 BRUSSELTel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35E-mail: inspectie@wvg.vlaanderen.beAuditverslagUniversitair Ziekenhuis AntwerpenEdegemJuni 2007

InhoudInhoud......................................................................................................................................21 Inleiding.................................................................................................................................41.1. Toepassingsgebieden_________________________________________________________41.2. Definities___________________________________________________________________41.3. Auditdata___________________________________________________________________61.4. Samenstelling van het auditteam_______________________________________________62 Identificatie van de instelling................................................................................................73 Algemeen beleid.....................................................................................................................84 Medisch beleid......................................................................................................................135 Verpleegkundig beleid.........................................................................................................166 Kwaliteitsbeleid....................................................................................................................197 Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s.......................227.1 Algemeen___________________________________________________________________227.2 Materniteit (M en MIC) en melkkeuken_________________________________________267.3 Functie voor lokale en regionale neonatale zorg (N* en P*) en NIC-dienst_____________287.4 Zorgprogramma voor kinderen________________________________________________307.5 Zorgprogramma voor oncologie (afdeling C2 en oncologisch dagziekenhuis)___________327.6 Palliatieve functie____________________________________________________________337.7 Intensieve zorgen____________________________________________________________347.8 Gespecialiseerde spoedgevallenzorg____________________________________________377.9 Operatiekwartier – sterilisatie__________________________________________________397.10 Chirurgische daghospitalisatie________________________________________________447.11 Apotheek______________________________________________________________________________467.12 Centrum voor behandeling van nierinsufficiëntie_________________________________497.13 Revalidatie (fysische geneeskunde, CePRA, CVS, NMRC)_________________________517.14 Universitair radiotherapeutisch centrum________________________________________537.15 Ombudsfunctie_____________________________________________________________538 Hygiëne en milieu................................................................................................................568.1 Ziekenhuiskeuken____________________________________________________________568.2 Ziekenhuisafval______________________________________________________________578.3 Mortuarium - autopsielokaal___________________________________________________588.4 Legionella__________________________________________________________________608.5 Drinkwater_________________________________________________________________60Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 2

8.6 Schoonmaak________________________________________________________________618.7 Linnenbehandeling______________________________________________________________________________618.8 Opslag en gebruik gevaarlijke stoffen______________________________________________________________________________628.9 Biotechnologie_______________________________________________________________628.10 Vergunningstoestand (milieu)_________________________________________________639 Infectieziektepreventie (Comité ziekenhuishygiëne)..........................................................64Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 3

1 InleidingIn het auditverslag bespreken we eerst het algemeen en medisch beleid dat betrekking heeftop de globale werking van het ziekenhuis.Daarna behandelen we achtereenvolgens het verpleegkundig beleid, het kwaliteitsbeleid.Verder bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiediensten,afdelingen, functies en zorgprogramma’s.Tenslotte komen hygiëne, milieu en infectieziektepreventie aan bod.Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dagvan de audit.Als bijlage bij dit auditverslag wordt het visitatierapport van 2002 gevoegd met vermeldingvan hoe de opvolging van de opmerkingen in het vorig auditverslag gebeurde.1.1. Toepassingsgebieden1. Kwaliteit van zorg:• toetsing van de federale erkenningsnormen;• evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet.2. Hygiëne en milieu: dit omvat zowel technische aspecten, elementaire basishygiëne alsgenormeerde veiligheid. Deze vaststellingen werden gedaan door ToezichtVolksgezondheid.1.2. DefinitiesIn het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen:Algemene vaststellingenDeze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttigeachtergrondinformatie.Sterke puntenDit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen.Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien.Non-conformiteitenDit zijn de elementen die volgens het team niet conform de norm zijn. Hiervoor baseren deauditoren zich op de wetgeving. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voordeze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezenAuditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 4

als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan dezekwalificatie wijzigen.TekortkomingenDit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort,maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschapZorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ookdeze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschapZorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen.AanbevelingenDe aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezendie de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg.Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitievekwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, deuiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan deopmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteitweggewerkt te worden tegen de volgende audit.Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds het voorwerp uitmaken van eenopvolging.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 5

1.3. AuditdataDe audit vond plaats op volgende data:7 juni 2007 Audit11 juni 2007 Audit13 juni 2007 Audit15 juni 2007 Audit19 juni 2007 Opmaak verslag22 juni 2007 Presentatie verslag1.4. Samenstelling van het auditteamTom WylinMichaëla DaelemansVeerle De WaeleVeerle MeeusGerda SchotteNele Van CauterenTania VandommeleFrank NoortsDaniël Van den BrandenHoofdauditor inspectieAuditor inspectieAuditor inspectieAuditor inspectieAuditor inspectieAuditor inspectieObservator inspectieAuditor toezicht volksgezondheidAuditor toezicht volksgezondheidAuditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 6

2 Identificatie van de instellingNaamUniversitair Ziekenhuis AntwerpenAdres Wilrijkstraat 10Gemeente2650 EdegemTelefoon 03 / 821 30 00Fax 03 / 829 05 20e-mailchris.lauwens@uza.beWebsitewww.uza.be/UZAErkenningsnummer 300BestuurstypeInstelling zonder winstoogmerk (opgericht bij Vlaams decreet van 7 mei 2004)Algemene vergaderingVoorzitter Algemene vergadering: Prof. Dr. Francis Van Loon, rector van de UniversiteitAntwerpen (conform het Vlaams decreet van 7 mei 2004)Raad van bestuurVoorzitter Raad van Bestuur: Prof. Dr. Francis Van Loon, rector van de UniversiteitAntwerpenDirectiecomitéGedelegeerd bestuurderDirecteur patiëntenzorgDirecteur administratie en financiënHoofdgeneesheerDirecteur algemene dienstenDirecteur personeelHoofdapothekerDhr. Johnny Van der StraetenDhr. Paul Van AkenDhr. Erlend Van BreusegemProf. Dr. Pierre BlockxDhr. Theo Van HoyeMevr. Hildegard HermansApr. Jo SwartenbroekxAuditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 7

3 Algemeen beleidAlgemene vaststellingen• Het Universitair Ziekenhuis Antwerpen is een middelgroot ziekenhuis, erkend voor 573bedden met volgende kenletters:C D CD E M A NIC219 220 30 35 20 30 19Het aantal verantwoorde bedden bedroeg volgens de meest recente officiële cijfers 625(inclusief chirurgisch dagziekenhuis).De 30 A-bedden zijn geruild voor 30 CD-bedden, maar de erkenning is nog nietaangepast om administratieve redenen.• Op 10 juli 2006 ondertekende het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA), samen metde Universiteit Antwerpen (UA), het ZiekenhuisNetwerk Antwerpen (ZNA) en de privateChristelijke ziekenhuizen (AZ Sint-Augustinus, Sint-Vincentius Ziekenhuis, Monica,Klina en Hof ter Schelde) een samenwerkingsakkoord, waarbij allen toetraden tot hetSamenwerkingsverband van Antwerpse Ziekenhuizen (SAZ). De samenwerking wil zich,met respect voor de identiteit, visie en waarden van de verschillende leden, preferentieelrichten op het UZA en de UA. Het SAZ biedt zo een breed opleidingsnetwerk voorgeneesheer-specialisten, een betere coördinatie van het wetenschappelijk klinischonderzoek en samenwerkingsverbanden in de zorg (bv. op het vlak van fertiliteit,psychiatrie voor volwassenen, kinder – en jeugdpsychiatrie, radiotherapie, pneumologie,cardiologie…). Sommige van deze samenwerkingsverbanden in de zorg resulteren zelfsin het oprichten van universitaire diensten in associatieverband (universitairradiotherapeutisch centrum, universitair centrum voor kinder – en jeugdpsychiatrieAntwerpen).• Vlak naast het ziekenhuis bevindt zich het bloedtransfusiecentrum van het Rode Kruis. Defaculteit geneeskunde van de UA ligt op wandelafstand. In de toekomst verhuist hetcategoraal ziekenhuis Hof ter Schelde naar een nieuwbouw in de onmiddellijke nabijheid(campus Drie Eiken).• De instelling heeft een aantal strategische keuzes gemaakt. Geriatrie, chronischerevalidatie, maxillo-faciale heelkunde en plastische heelkunde worden niet zelfuitgebouwd. De hospitalisatie van psychiatrische patiënten werd recent stopgezet en deA-bedden worden per 1/7/2007 overgeplaatst naar de campus Stuivenberg van het ZNAin ruil voor C en D bedden, binnen het kader van het hierboven vernoemdsamenwerkingsverband.• Een masterplan is in ontwikkeling en wordt tegen 1 januari 2008 gefinaliseerd. Hiervoorgebeurde een bevraging rond de te verwachten evolutie van de eigen discipline enerzijdsen van de eigen dienst anderzijds, in een tijdsspanne van 10 jaar.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 8

kinderen die opgenomen zijn op de afdeling intensieve zorgen, 24u/24u mogen blijven.Ook de mogelijkheid om bij kinderen aanwezig te zijn op de recovery bij het ontwakenna een chirurgische ingreep, wordt maar beperkt aangeboden. De strikte scheiding tussenvolwassenen en kinderen kan op het operatiekwartier bovendien onvoldoendegegarandeerd worden.Tekortkomingen• Het vorige visitatieverslag werd niet ten volle benut als verbeterinstrument. Heel watopmerkingen, zowel non-conformiteiten als tekortkomingen, werden tot op heden nietopgelost (personeelstekort en permanentie op NIC, MIC en N*, gebrek aanspelbegeleiding op pediatrie, hoofdverpleegkundigen op OK…). Bovendien kregen heelwat diensten pas zeer recent feedback over het vorige verslag. Dit belemmert hetopstarten van verbeteracties.• Naast de Raad van Bestuur en het Directiecomité is er ook een informeel “POC” actief.Dit overlegorgaan komt tweewekelijks samen en bestaat uit de gedelegeerd bestuurder,de hoofdgeneesheer, het bureau van de medische raad en een afvaardiging van defaculteit geneeskunde. Dit overlegorgaan wordt niet als een officieel bestuursorgaanbeschouwd, en de bevoegdheden ervan zijn dan ook nergens vastgelegd. Van dit overleg,dat resulteert in een agenda ter voorbereiding van directiecomité, medische raad en raadvan bestuur, wordt ook geen verslaggeving gemaakt. Met het oog op een groteretransparantie in het beheer van het ziekenhuis dienen de taken en verantwoordelijkhedenvan alle managementorganen duidelijk vastgelegd te worden.• Op dit moment zijn er voor een beperkt aantal functies en organen functieomschrijvingenopgemaakt. Het is belangrijk om voor alle personeelsleden en alle beleidsorganen tevoorzien in een functieomschrijving (directeur patiëntenzorg, afdelingshoofden,hoofdverpleegkundigen, algemene vergadering, raad van bestuur, directiecomité,informeel POC…).Naast de inhoudelijke uitwerking van alle functieomschrijvingen, dienen deze op elkaarafgestemd en geautoriseerd te worden. Er is momenteel een aanzet gegeven om de takenvan zowel de hoofdverpleegkundigen en het middenkader uit te werken in objectieveresultaatsgerichte indicatoren. Deze indicatoren worden vanuit de respectievelijkegroepen personeelsleden mede uitgewerkt.• Bij nazicht blijkt dat er van vele overlegvergaderingen geen of enkel een agenda alsverslaggeving wordt opgemaakt (bv.: vergadering met medische diensthoofden,financiële commissie, vergaderingen tussen afdelingshoofden en hoofdverpleegkundigen,overleg tussen hoofdverpleegkundigen en zorgequipe). Vergaderingen die zowel uitinformatieoverdracht als overleg bestaan en waarbij afspraken gemaakt worden, vindenbest plaats op voldoende transparante wijze, in de eerste plaats voor de betrokkenen zelf.Hiertoe dient men te evolueren naar een cultuur van formele, gestructureerde enduidelijke verslaggeving, die dan minstens onder alle betrokkenen verspreid wordt. Dezeverslaggeving kan vooral bij de opvolging van afspraken of richtlijnen zijn nut bewijzen.• Het ziekenhuis heeft geen geriatrische afdeling. Patiënten met specifieke geriatrischeproblematiek (hoogbejaarden met polypathologie, subacute zorg) worden doorverwezennaar het Sint-Elisabethziekenhuis van de ZNA-groep in het stadscentrum. Hiervoor is eenAuditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 10

samenwerkingsakkoord afgesloten tussen beide ziekenhuizen. Het diensthoofd geriatriekomt verder wekelijks naar de staf interne van het UZA.In het UZA worden wel geriatrische patiënten opgenomen met een acute pathologie.Deze patiënten komen op de afdelingen interne en chirurgie terecht. Op deze afdelingenkrijgen geriatrische patiënten geen specifieke zorg volgens een geriatrisch zorgconcept.Ook de definitie van wie een geriatrische patiënt is, werd niet eenduidig vastgelegd.Een opname van een geriatrische patiënt op een niet-geriatrische afdeling houdt eenverhoogd risico in inzake morbiditeit en mortaliteit. Een pluridisciplinaire benadering ende opstart van revalidatie vanaf de eerste dag van opname bepaalt in sterke mate de kansop terugkeer naar huis voor geriatrische patiënten.Verdere uitwerking van het geriatrisch zorgbeleid is dan ook nodig. Het gebruik van eenscreeningsinstrument op de dienst spoedgevallen en de opstart van een geriatrischeliaisonfunctie kunnen hiertoe bijdragen.• Het ziekenhuis kampt met doorstromingsproblemen, waarbij de grootste flessenhals deafdeling intensieve zorgen is. Dagelijks worden vier tot vijf secundaire transporten vanverwijzende ziekenhuizen geweigerd wegens plaatsgebrek op de afdeling intensievezorgen. Ook op de afdeling spoedgevallen en het operatiekwartier veroorzaakt ditproblemen qua doorstromingstijden, ondanks men reeds een beleid heeft om geplandeopnames uit te stellen.• Het ziekenhuis telt 39 opgestelde intensieve bedden (t.o.v. 30 erkende IZ-bedden).Verspreid over en geïntegreerd op twee verpleegafdelingen staan tweemaal vier beddenmedium care opgesteld. Verder bestaat er op de spoedafdeling een chest pain unit mettien bedden, ook hier worden mid care patiënten opgenomen. Bovendien worden (niet)invasieve beademde patiënten ook op een gewone verpleegafdeling opgenomen (bv. B2).Er is duidelijk nood aan een uitbreiding van het aantal IZ en medium care bedden. Dezecapaciteitsproblematiek van high care versus mid care is één van de belangrijksteknelpunten waaraan men met het masterplan een oplossing wil bieden. In afwachtingdient men hoe dan ook dringend een coherent beleid uit te stippelen rond kritiekepatiënten. Hierbij zijn opnamecriteria, bestaffing in functie van zorgzwaarte,architectonische concentratie van patiëntengroepen en een efficiënte inzet van expertisebelangrijke elementen.• Het gebruikte beperkingformulier op de afdelingen voorziet drie codes van restrictie. Eenformulier wordt enkel bij het instellen van een restrictie toegevoegd aan het dossier; éénexemplaar wordt in het medisch dossier bewaard, een ander in het verpleegkundig. Waargeen formulier teruggevonden wordt in het dossier, mag men er dus van uit gaan dat ergeen restricties zijn. Nochtans was er bij controle van een verpleegkundig dossier van eenpatiënt met een DNR code 2 niets in het dossier terug te vinden.We bevelen aan het protocol therapeutische codering uit te breiden met eentherapeutische codering 0 (geen therapeutische restricties), en de status voor elke patiëntte specifiëren.• Er zijn nog niet op alle afdelingen multidisciplinaire patiëntenbesprekingen.• Er werd binnen het verpleegkundig departement een degelijk fixatieprotocol opgemaakt.Het fixatiebeleid werd elektronisch verspreid naar de hoofdverpleegkundigen.Communicatie omtrent vorming en implementatie ontbreken voorlopig.Het verdient aanbeveling om ook andere departementen te betrekken bij het fixatiebeleidAuditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 11

(artsen, kinesisten, ergotherapeuten, eventueel ook technische dienst, materiaalbeheer…)en daaraan gekoppeld, een aangepaste vorming voor iedereen te voorzien.• Een groot deel van de dagpatiënten kan niet opgevangen worden op de dagziekenhuizen,waardoor zeer frequent dagpatiënten opgevangen worden op gewone verpleegafdelingen.Bovendien wordt de term dagziekenhuis ook gebruikt voor ruimten waar een voorlopigehospitalisatie wordt gerealiseerd, bv. op de poliklinieken.• De FONA-registratie gaat uit van het departement patiëntenzorg en wordt bijna uitsluitendingevuld door de verpleegkundigen. De artsen, de apotheek en de paramedici zijn er nietrechtstreeks bij betrokken.Medische fouten met mogelijke schade of aansprakelijkheid worden door de artsen aande hoofdgeneesheer gemeld. Om een veilige en kwaliteitsvolle zorg te bewerkstelligen ishet noodzakelijk dat een globaal systeem van risicomanagement opgestart wordt inzakepatiëntveiligheid. Belangrijke onderdelen van dit systeem zijn een risicoanalyse, eenFONA-registratie en FONA-commissies op de verschillende beleidsniveaus. De FONAregistratiedient alle incidenten te omvatten en door alle departementen te gebeuren. Deregistratie dient jaarlijks te resulteren in een rapport met sensibiliseringscampagnes enverbeteracties.Verder is het nuttig de gegevens van de klachtenregistratie samen te beoordelen met dezevan de FONA-registratie.Een systematische FONA-registratie werd door de stuurgroep kwaliteit behouden als eenbelangrijk kwaliteitsproject voor de toekomst.Aanbevelingen• De opstelling en uitwerking van jaarverslagen en beleidsplannen per dienst, functie enzorgprogramma, die multidisciplinair worden geëvalueerd, staat voor tal van diensten nogin zijn kinderschoenen. Deze momenten van kritische terugblik, waarin zowel positieveals negatieve opmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen de basis vormen voor eenverder beleid van permanente verbetering.• De verkeerscirculatie op en rond de campus verloopt niet probleemloos. We bevelen aanom signalisatie, circulatie, parking en mobiliteit te integreren in het masterplan(aansluiting op de E19, kruising van auto’s en voetgangers, wildparkeren rond het UZA,parkeertarieven, parking spoed, parking voor huisartsen).Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 12

4 Medisch beleidAlgemene vaststellingen• Het ziekenhuis telt ongeveer 200 stafleden en 120 assistenten.• De huidige hoofdgeneesheer bekleedt al ruim 17 jaar deze functie, maar zijn mandaateindigt op 30 september. De eerste jaren combineerde hij deze taak nog met een beperkteklinische activiteit, maar het grootste deel van de tijd was hij voltijds als hoofdgeneesheeractief.• In samenspraak met de directie heeft de medische raad een nieuwe procedure aangenomenom de hoofdgeneesheer te benoemen. Zo wordt de hoofdgeneesheer niet langer exclusiefuit de medische diensthoofden gekozen, maar moet hij beantwoorden aan eenvooropgesteld profiel. Daardoor komen nu ook externen voor de functie in aanmerking.• De medische raad vergadert om de twee weken.Sterke punten• Alle diensten zijn recent bevraagd over hoe zij hun discipline zien evolueren over eenperiode van 10 jaar en over hoe zij de evolutie van hun dienst zien of hopen te zien. Opbasis hiervan zal de medische strategie vastgelegd en het masterplan uitgewerkt worden.• Ondanks het feit dat de artsen in loondienst zijn, is een deel van het loon variabel infunctie van activiteiten (onregelmatig werk en wachtdiensten, ereloonsupplementen,resultaat van de dienst en zorgzwaarte.• Kandidaat diensthoofden en adjunct-diensthoofden worden voor hun benoeming door eenexterne firma gedurende een volledige dag getoetst op hun managementscapaciteiten. Opdie manier zorgt het ziekenhuis ervoor dat artsen met leidinggevende taken overvoldoende managementsvaardigheden beschikken. Dit heeft ervoor gezorgd dat heel veelartsen een managementsopleiding gevolgd hebben• Het Universitair Ziekenhuis Antwerpen biedt topreferente en topklinische zorg aan. Voorsommige aspecten fungeert de instelling niet alleen als derde, maar zelfs als vierdelijnscentrum, bv. op het vlak van enkele subspecialiteiten zoals transplantaties,celtherapie, …Mede hierdoor is het hinterland van het UZ Antwerpen dan ook vrij uitgestrekt, tot eeneind ver in Nederland.Non-conformiteiten• Er is geen centraal medisch dossier van de patiënten. Verschillende disciplines bewarenhun dossier op de polikliniek. Niet alle medische disciplines werken reeds met eenelektronisch dossier. Het UZA bevindt zich op dit vlak in een overgangssituatie.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 13

Momenteel is het volledige patiëntendossier niet steeds op een eenvoudige wijze is teraadplegen. Er dient dan ook te worden voorzien in een sluitend centraal beheer van hetvolledige patiëntendossier.• Medische opdrachten en medicatieschema’s dienen steeds genoteerd en ondertekend teworden door de voorschrijvende arts. Het toedienen van medicatie is een technischverpleegkundige prestatie met aanduiding B2 en dient bijgevolg te worden opgedragend.m.v. :o een geschreven medisch voorschrift;o een mondeling geformuleerd medisch voorschrift;o of een staand orderHierbij dient men er op te letten dat de voorschriften, zoals geformuleerd door deTechnische Commissie voor Verpleegkunde, worden nageleefd. Wat wil zeggen dat elkestart, wijziging of stoppen van therapie die voorgeschreven te zijn en voorzien te zijn vaneen handtekening van de voorschrijvende arts.Tijdens de audit werd vastgesteld dat bv. medische orders niet steeds door de artsengeautoriseerd worden.Tekortkomingen• Alle inslapende medische permanenties worden momenteel waargenomen doorassistenten. Gezien het universitair ziekenhuis zich toelegt op ernstige pathologie enkritieke patiënten (IZ, NIC, MIC, spoed), houdt dit een risico in naar patiëntveiligheid enis het niet langer te verantwoorden dat er ’s nachts en tijdens de weekends geenpermanentie bestaat in het ziekenhuis van stafleden, die toch kunnen bogen op eengrotere klinische ervaring. Ook vanuit het oogpunt van onderwijs is deze organisatie vande permanenties niet te verdedigen.• De medische activiteit is onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in detotale ziekenhuisactiviteit.o Onvoldoende betrokkenheid van de artsen in het kwaliteitsbeleid.o De functie van geneesheer-diensthoofd kent soms een facultatief bestaan en dientnaar zijn doelstelling te worden hersteld. De geneesheer-diensthoofden dienen opregelmatige basis onderling te overleggen, evenals met de hoofdgeneesheer enverpleegkundigen en dit op een gestructureerde wijze.o Strategische, op elkaar afgestemde beleidsplannen van de verschillendedisciplines ontbreken.o Het revalidatieconcept en het beleid bij geriatrische patiënten is nietuitgeschreven.o Er zijn onvoldoende afspraken over de organisatie van de zaalrondes op deverpleegafdelingen.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 14

Het is uitermate belangrijk dat alle artsen in hun werking deel uit maken van deziekenhuisorganisatie als één geheel.• Het medisch reglement dient per dienst specifiek verder te worden uitgewerkt door degeneesheer-diensthoofden, hierin kunnen bv. afspraken vermeld worden inzakezaalrondes en inter-professioneel overleg.In het maken van dergelijke afspraken is een gestructureerd overleg onontbeerlijk endient een zekere souplesse, flexibiliteit en discipline aan de dag te worden gelegd door deartsen.Aanbeveling• We bevelen aan om het opnamebeleid ook medisch verder uit te werken, eventueelzelfs per dienst, en de patiëntendoelgroep verder te omschrijven d.m.v. medischeopname- en exclusiecriteria. Het zou ook goed zijn hierin een procedure te verwerkenvoor eventuele opnamestops.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 15

5 Verpleegkundig beleidAlgemene vaststelling• De directeur patiëntenzorg is nieuw in deze functie sinds december 2005. Dezeaanstelling vond plaats binnen een grotere herstructurering en reorganisatie van het UZA.Tijdens deze periode en de periode die hierop volgde, vonden op verschillende niveausbinnen het verpleegkundig departement heel wat personeelswissels plaats (naast dedirecteur patiëntenzorg ook ongeveer de helft van het verpleegkundig middenkader enheel wat hoofdverpleegkundigen (8)). De vereisten, taken en competenties van deaangestelde afdelingshoofden en hoofdverpleegkundigen werden tijdens deze periodeduidelijker en ook hoger gesteld (competenties, masteropleiding, kwaliteits- enresultaatsgericht werken, …). Het is tegen deze achtergrond en binnen dezetransitieperiode, dat men de verschillende kwaliteitsstimulerende en – verbeterende actiesbinnen de patiëntenzorg dient te situeren.Sterke punten• Binnen het verpleegkundig beleid is men er sterk van doordrongen resultaatsgericht enkwaliteitsminded te werken. De PDCA cyclus wordt expliciet naar voor geschoven om inde werking van het ziekenhuis zoveel mogelijk te worden gebruikt. Ook het streven naareen accreditering met de “magnetstatus” (van het American Nurses CredentialisingCenter) en de voorbereidingen welke hiervoor reeds werden getroffen, kunnen in ditopzicht bekeken worden.• Het introductiebeleid werd vernieuwd, zowel voor studenten als voor nieuweverpleegkundigen. Hierin kadert het mentorcoachproject welke een synergisch effect wilcreëren tussen de opvang van studenten en de introductie van nieuwe medewerkers. Deopleiding van mentoren gebeurt in samenwerking met 2 hogescholen. Ook het centraaloriënteringsprogramma, gericht op de pas begonnen verpleegkundigen, werd volledigherzien en resulteerde in een lijvig en praktisch uitgewerkt naslagwerk.• Vernieuwing en standaardisatie van het verpleegkundig patiëntendossier werddoorgevoerd. Dit komt de herkenbaarheid, de registratie, communicatie, efficiëntie encontinuïteit ten goede.• Het UZA beschikt over een transfercoördinator; deze begeleidt van in een vroeg stadiumde patiënten die van de ene naar de andere vorm van gezondheidszorg wordenovergedragen. Het betreft voornamelijk patiënten die een complexe zorg vergen ofpatiënten met een zwak sociaal opvangnet. De functie van transfercoördinator werdingevoerd in het kader van kwaliteitsprojecten van de Federale Overheid.Non-conformiteit• Er is een normatief personeelstekort:Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 16

o 4,10 VTE gegradueerde, bij voorkeur pediatrische, verpleegkundigen en/ofvroedvrouwen op de NICo 1,8 VTE hulppersoneel voor spelbegeleiding en psychosociale begeleiding ophet zorgprogramma voor kindereno 1,15 VTE (gegradueerde) verpleegkundigen op het chirurgisch dagziekenhuisTekortkomingen• Op die diensten waar geen normatieve personeelstekorten zijn, is er toch frequent sprakevan een onderbestaffing. Ten opzichte van de eigen gehanteerde maatstaven in functievan zorgzwaarte bestaat er reeds geruime tijd en systematisch een onderbestaffing,niettegenstaande de instelling niet nalaat ernstige inspanningen te doen om tot eensuccesvolle rekrutering te komen.• Het voorliggende organogram van het verpleegkundig departement geeft geen volledigoverzicht van de onderlinge verhoudingen.Volgende functies dienen bijgevolg ook nog correct opgenomen te worden in hetorganogram:- Mobiele equipes- Coördinator vrijwilligers- Begeleiders herintreders- Arts en verpleegkundig ziekenhuishygiënist• Het ziekenhuis beschikt over 2 mobiele equipes. Eén equipe van 15,8 VTE toegewezenaan de klinische diensten hospitalisatie. De andere equipe beschikt over 6 VTE en istoegewezen aan de poli. Het volledige effectief van de mobiele equipe wordt niet ingezetin de kritieke diensten zoals operatiekwartier, functie gespecialiseerdespoedgevallenzorg, de intensieve zorgen en de NIC. Een aantal andere systemen werdenvoor een aantal van deze diensten uitgewerkt om de werking van een mobiele equipe teondervangen (bv.: op OK kreeg men 1,5% meer op personeelsbudget, zodat men meermensen extra kon aanwerven ). Uiteindelijk blijkt geen van de vermelde systemenvolledig alle aspecten te ondervangen, welke een mobiele equipe dient te volbrengen enwerken deze systemen ook niet altijd even sluitend (bv.: o.i.v. de budgettaire dip op OK).Een mobiele equipe, waarvan een deel van de verpleegkundigen ingeschoold zijn voor dekritieke diensten, dient uitgewerkt te worden.Elk ziekenhuis dient te beschikken over een mobiele equipe van personeelsleden, die nietgebonden is aan een architectonische, structurele of functionele eenheid.Deze equipe mag geenszins aangewend worden om aan de minimumomkaderingsnormenvan de ziekenhuisdiensten, functies, afdelingen, zorgprogramma’s, medisch-technischeen medische diensten te beantwoorden.Het volledige effectief van de mobiele equipe dient ingezet te worden via eentoewijzingsplan, onder verantwoordelijkheid van het hoofd van het verpleegkundigedepartement, rekening houdend met de noodzaak:o Om het personeel op een meer permanente wijze in te zetten op die diensten enfuncties die een hogere zorgvraag genereren, welke leidt tot een verhoogdewerkdruk;o Om acute situaties van verhoogde of toegenomen zorgvraag en werkdruk op tevangen;Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 17

o Ter vervanging van verpleegkundigen of verzorgend personeel bij ziekte ofvorming, en ter vervanging en bijstand van specifieke verpleegkundigefuncties zoals de referentieverpleegkundige• De instelling beschikt momenteel niet of slechts beperkt over verpleegkundigejaarverslagen.Recent werd het opstellen van een verpleegkundig beleidsplan met doelstellingen eenwettelijke verplichting. Recent werd hier een eerste aanzet gegeven. In het beleidsplandient men de visie en missie van het verpleegkundig departement uit te werken. In hetbeleidsplan zijn op korte en middenlange termijn doelstellingen (smart) geformuleerd.De verpleegkundige jaarverslagen dienen een werkinstrument te zijn waar systematischen periodiek kritisch wordt teruggekeken op de eigen werking. Sterktes, zwaktes,opportuniteiten en eventuele bedreigingen worden hierin weergegeven.Afdelingsspecifieke jaarverslagen worden best multidisciplinair uitgewerkt, met eenevenwaardig medisch en verpleegkundig luik. Dit laatste kan dan worden weerspiegeld inhet departementaal jaarverslag.Aanbevelingen• Klinische paden hebben een aanvang genomen maar dienen nog in volle ontwikkeling tekomen. Momenteel is het uitwerken van de klinische paden nog sterk verpleegkundigaangestuurd, het is belangrijk de medische input te bewaken zodat het klinische padzowel inhoudelijk als naar naleving en toepasbaarheid bij beide partijen evenveelslaagkans heeft.• Het verdient aanbeveling om alle verpleegkundigen in vast nachtdienstverband opreguliere basis in dagdienst te laten werken. Op dit ogenblik is hieromtrent geen uniformbeleid: op sommige afdelingen gebeurt dit wel, op andere niet. Dit moet betrokkenentoelaten om bij te blijven inzake afspraken in het ziekenhuis en technieken opafdelingsniveau. Een gestructureerd programma voor deze dagen is aangeraden, zodat ditdoor de betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien.• Door het gebruik van overdrachtformulieren/papieren bestaat het risico dat dezeinformatie niet altijd even consequent overgenomen wordt in het patiëntendossier. Menzou tot een werking moeten komen waar de zorgplanning gebeurt aan het bed van depatiënt en direct zijn weerslag vindt in het patiëntendossier.• Momenteel wordt al heel wat aandacht besteed aan het HR-beleid, meer specifiek door hetmentorcoachprogramma. We bevelen aan de kennis van de eigen sterktes en zwaktesinzake HRM nog verder uit te breiden door het houden van o.a. exitinterviews.• We bevelen aan bij het uitwerken van de functieomschrijvingen ook decompetentiecriteria hierin mee op te nemen, aangezien deze gebruikt worden bij deselectie en tijdens de gehele loopbaan belangrijk zijn.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 18

6 KwaliteitsbeleidAlgemene vaststellingen• In 2006 werd de functie van kwaliteitscoördinator versterkt met een medisch coördinatorkwaliteitsbeleid, dit om de betrokkenheid van de medische geledingen in hetkwaliteitsbeleid te bevorderen.• Geleidelijk aan werd vanaf 2005 het EFQM-INK-Kwadrant model als referentiekadergeïntroduceerd om kwaliteitsinitiatieven en – projecten meer coherentie te geven.Sterke punten• Er werd een overzichtelijk kwaliteitshandboek opgesteld. De verschillendethemagedeelten zijn uitgewerkt door de experten in deze domeinen, tochbehoudt/bewaakt de kwaliteitscoördinator het overzicht op het geheel.• Kwaliteit wordt hoog in het vaandel gedragen, er is een daadwerkelijke en snelle aanpakvan kwaliteitsverbeteringen op verschillende niveaus.• In het UZA werd een zelfevaluatie m.b.t. diverse aspecten van de kwaliteitszorg en hetkwaliteitsbeleid uitgevoerd via een gestructureerd interview met debeleidsverantwoordelijken van alle klinische diensten (o.a. jaarverslagen, data alsbeleidsinformatie, opleidingen, accreditering, klinische paden, informatisering, …werden nagegaan). De gesprekken werden gevoerd door de medisch coördinatorkwaliteitsbeleid i.s.m. de kwaliteitscoördinator . Het opmaken van dergelijke inventariszou tevens dienst moeten doen als hefboom voor de klinische diensten om een kritischeevaluatie te maken van de processen binnen de disciplines en om optimaliseringtrajectenuit te stippelen.Non-conformiteit• Er is nog geen procedure vastgelegd in verband met de bekendmaking van hetevaluatierapport van de zelfevaluatie. In dit evaluatierapport opgemaakt door deadministratie, wordt op objectieve wijze een beoordeling gegeven aan de mate waarin devoorziening de kwaliteit van zorg waarborgt. Het moet door het ziekenhuis op actievewijze aan de inrichtende macht, de medewerkers en de gebruikers van de voorzieningworden kenbaar gemaakt. Het ziekenhuis dient hiertoe een procedure vast te leggen.Tekortkomingen• Momenteel is de uitwerking en gedragenheid van het kwaliteitsbeleid, nog te vaak eenverpleegkundige aangelegenheid.Niettegenstaande recentelijk met de aanstelling van een medisch coördinatorkwaliteitsbeleid, een duidelijk signaal en daadwerkelijke impuls is gegeven om deAuditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 19

medische geledingen meer te betrekken, kan men stellen dat het nodig zal zijn om dezestimulerende factor blijvend te verankeren om zo te kunnen komen tot een vollediggeïntegreerd kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis.• Een ernstige en uitgebreide zelfevaluatie (SWOT) werd opgemaakt, maar dezezelfevaluatie is niet altijd naar SMART-uitgewerkte, concrete verbeterdoelstellingenvertaald.Momenteel is het overgrote deel van de doelstellingen geformuleerd in algemenebewoordingen zoals o.a. een systematische opvolging van (bv.: navigator) indicatoren,het opzetten van een registratiesysteem en het zichtbaar maken van verbeteringen(FONA), het beheer van preventie- en behandelingsmateriaal optimaliseren (decubitus),het verder uitwerken van klinische paden… Voor de periodieke evaluatie van degebruikers en de medewerkers zijn er momenteel nog geen ziekenhuisbredeverbeterdoelstellingen geformuleerd. Men opteert voor een afdelingsgerichte aanpak,maar ook hierrond is weinig sturend gewerkt. Het ziekenhuis heeft binnen haarkwaliteitsbeleid geopteerd om heel omvattend te werk te gaan. Hierbij wordenverbeteracties op verschillende niveaus aangepakt, elk vanuit zijn expertise. Dit had totgevolg dat niet alle verbeterdoelstellingen SMART zijn opgemaakt en voorzien werdenvan actieplannen. Het is nochtans belangrijk doelstellingen zo specifiek en meetbaarmogelijk te omschrijven, zodat gericht hiernaartoe kan gewerkt worden met specifiekeacties en hieraan gekoppelde timing. Momenteel worden in het kwaliteitshandboek vaak‘kleinere’ acties neergeschreven welke reeds volbracht zijn, maar eventuele (meeromvattende) lange termijn doelstellingen ontbreken soms. Binnen dit gehele proces is heteveneens van belang de timing te bewaken, daar moet aangetoond worden dat devooropgestelde en uiteindelijke geselecteerde doelstellingen binnen een tijdspanne van 5jaar moeten behaald worden.• Binnen de zelfevaluatie dient het ziekenhuis via het systematisch verzamelen enregistreren van gegevens een beschrijving te geven van het huidige kwaliteitsniveau.Deze gegevensverzameling dient geanalyseerd te worden om kwaliteitsdoelstellingen teformuleren. Een weloverwogen keuze van verbeterpunten dient van daaruit gemaakt enbovendien gemotiveerd te worden om uiteindelijk de meest kritieke knelpunten, daarwaar mogelijk, eerst aan te pakken. Momenteel blijkt dat heel wat doelstellingen werdengekozen vanuit een eerder pragmatisch oogpunt of als afronding/voortzetting van eenreeds eerder gestart proces. De analyse en motivering zijn niet altijd voor elk streefdoeleven volledig en duidelijk omschreven in het kwaliteitshandboek.• Het is niet duidelijk op welke wijze de kwaliteitsprojecten, standaarden, proceduresopgevolgd worden in hun praktijkuitvoering. Meer aandacht dient te worden besteed aande kennis over en de correcte toepassing van de verschillende procedures bij demedewerkers. Een duidelijk systeem voor evaluatie/controle van de kennis en juisteuitvoering van de verschillende acties/processen, dient te worden uitgewerkt.• Binnen de periodieke evaluatie door de gebruikers en de medewerkers is het nodig dezegroepen te definiëren en hun verwachtingen, noden, behoeften en waarden teinventariseren. Deze werkwijze laat toe gemotiveerde keuzes te maken in deverbetermogelijkheden.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 20

Aanbevelingen• Er is binnen het ziekenhuis recentelijk een interne auditor aangeworven. Eerstewederzijdse en informele kennismakingsgesprekken hebben reeds plaatsgevonden tussende interne auditor en de kwaliteitscoördinator. We bevelen aan deze kennismaking verderuit te breiden naar concrete aftoetsing tussen de verschillende werkwijzen, zodat effectiefkan bekeken worden in hoeverre eventuele procesanalyses kunnen gelinkt worden aan hetkwaliteitsbeleid / zelfevaluatieprocessen binnen het ziekenhuis (bv.: het aangeven vanknelpunten, noodzaak tot onderzoek, feedback, opvolging, samenwerking…)• Tijdens een gestructureerd interview met de beleidsverantwoordelijken van alle klinischediensten van het UZA werd een inventaris opgemaakt van de kwaliteitsverbeterendeactiviteiten en klemtonen binnen het medische luik. Hieruit blijkt dat reeds heel watafdelingen gebruik maken van jaarverslagen en dat eveneens verschillende afdelingen,geregistreerde en verzamelde data als beleidsinformatie gebruiken. We bevelen aan dezetrend blijvend te stimuleren en ook de link te maken tussen de data, doelstellingen en deanalyses ervan in de respectievelijke jaarverslagen, zodat alle relevante gegevens enmethodieken verzameld worden in een bruikbaar en opvolgbaar werkinstrument, zijndehet jaarverslag. Belangrijk hierbij is dat enkel relevante gegevens op eengebruiksvriendelijke en verwerkingsklare manier aan de respectievelijke afdelingenaangeleverd worden.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 21

7 Audit van de verpleegafdelingen, diensten,functies en zorgprogramma’sAlgemene vaststelling7.1 Algemeen• Volgende chirurgische en internistische verpleegafdelingen werden bezocht: A1, A4, B2,B4, C2, C4, D1, D3 en D4. C2 wordt besproken samen met het zorgprogramma vooroncologie.Sterke punten• Op de afdelingen wordt er gewerkt met expert – en referentieverpleegkundigen.• Op een aantal verpleegafdelingen is er een uitgebreid afdelingsspecifiekinscholingprogramma naast het centrale inscholingprogramma van het ziekenhuis (bv. A4en D3)Het afdelingsspecifieke programma omvat een inscholingsbrochure, het aanstellen vanmentoren en een (soms modulair) introductieboekje met een checklist die door de mentorsamen met de verpleegkundige wordt ingevuld.Non-conformiteiten• Het toedienen van zorgen en het bedelen van medicatie wordt niet consequent geparafeerdin het patiëntendossier. Op elk moment moet men de verantwoordelijke voor eenverpleegkundige handeling kunnen traceren. Er werd vastgesteld dat soms enkel eenkruisje gezet wordt.• Verschillende afdelingen kampen met infrastructurele problemen:o er zijn geen volwaardige daglokalen;o niet alle afdelingen beschikken over bad en douche. Dit wordt voorlopigopgevangen met een mobiele badwagen;o niet op alle afdelingen waar meer dan ¼ van de patiënten wordt verpleegd ingemeenschappelijke kamers, beschikt men over een onderzoekskamer.Tekortkomingen• Op de meeste verpleegafdelingen stelden we volgens de eigen gehanteerde maatstaven infunctie van zorgzwaarte reeds geruime tijd en systematisch een onderbestaffing vast (bv.B2 en D3).• Er zijn niet overal vaste afspraken i.v.m. de zaalrondes. De artsen toeren op sommigeafdelingen op allerhande momenten van de dag, alleen of met de verpleegkundige die opAuditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 22

dat ogenblik verantwoordelijk is voor de patiënt. Goede afspraken omtrent zaalrondeszouden de verpleegkundigen toelaten om de zorgen voor de patiënt optimaler te plannen.• Gelet op de bewaringsvoorwaarden voor geneesmiddelen en laboratoriumstalen is hetnoodzakelijk dat een procedure voor temperatuursopvolging opgesteld wordt. Daarinmoet ook opgenomen zijn welke acties m.b.t. medicatie en laboratoriumstalenondernomen dienen te worden bij afwijkende temperaturen.• De sanitaire cellen op de patiëntenkamers zijn beperkt rolstoeltoegankelijk. Het is nietevident om als verpleegkundige een hulpbehoevende patiënt te assisteren. De kamers zelfzijn ook vrij klein.• Vele verpleegafdelingen maken een verouderde indruk. Zij beschikken niet steeds overeen gesprekslokaal en hebben geen zonnewering.• In het verpleegdossier zijn op verschillende plaatsen correcties door middel van Tippex®terug te vinden.Aanbevelingen• Teneinde patiënten voldoende te informeren en om de betrokkenheid bij hetgenezingsproces te verhogen, raden we aan afdelingsspecifieke folders en/ofinformatiebrochures (verder) te ontwikkelen voor alle afdelingen.• Advies om spiegels aan te passen zodat ze ook vanuit een zittende positie (bv. doorrolstoelgebruikers) gebruikt kunnen worden.1.1.1 Afdeling A1 (endocrinologie – immunologie)Sterke punten• Op deze verpleegafdeling gebeurt het volledige medicatieproces automatisch.• Binnen de zorg voor diabetici wordt veel belang gehecht aan het stimuleren en informerenvan de patiënten. Dit wordt d.m.v. een checklist gewaarborgd. Er werd een klinisch paddiabetes type II ontwikkeld, wat nu geïmplementeerd zal worden.1.1.2 Afdeling A4 (neurochirurgie – thorax en vaatheelkunde)Algemene vaststelling• Op de afdeling staan 30 bedden opgesteld. Eén vierpersoonskamers is een medium-careunit.Overdag en ‘s nachts is er steeds minimum één verpleegkundige exclusiefverantwoordelijk voor de patiënten medium-care.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 23

Sterke punten• Via het “A4-nieuws” brengt de hoofdverpleegkundige alle personeelsleden constant op dehoogte van recente wijzigingen en belangrijke informatie.• Er werden specifieke informatiebrochures ontwikkeld voor o.a. long- en rugoperatie.1.1.3 Afdeling B2 (pneumologie – tropische geneeskunde)Algemene vaststellingen• Op moment van het bezoek was een waarnemend hoofdverpleegkundige in dienst. Eennieuwe hoofdverpleegkundige start op 1 augustus 2007.• Er zijn 32 bedden, 10 voor patiënten van Tropische Geneeskunde, 21 voorpneumologische patiënten en 1 voor slaapstudie.Sterk punt• De communicatie en het overleg op B2 verloopt goed. Er zijn duidelijke afspraken overzaalrondes neergeschreven in een afsprakenboek. Wekelijks is er een multidisciplinairoverleg van al de patiënten.Tekortkomingen• Er is een tekort aan verpleegkundige bestaffing. Men beschikt over 17 VTEverpleegkundigen. Volgens de zorgzwaarte van de dienst (regelmatig beademdepatiënten) heeft men nood aan 24 VTE . Hierdoor moet men systematisch beroep doen opinterim verpleegkundigen (40 à 50 shiften per maand) of op de mobiele equipe. Er ishierdoor weinig tijd voor vorming en opleiding. De dienst heeft 260 overuren.• De dienst beschikt niet over een apart gespreklokaal voor communicatie met de patiënten/of familie.1.1.4 Afdeling B4 (NKO – thorax- en vaatheelkunde)Non-conformiteit• Op datum van bezoek werd vastgesteld dat de medicatie elektronisch ingevoerd wordtdoor de verpleegkundige (meestal enkel voor de thuismedicatie, maar dit systeemvoorziet deze mogelijkheid ook voor nieuw opgestarte medicatie en eventuelewijzigingen). Op basis van de ingebrachte medicatie levert de apotheek de medicatiereeds af, de apotheek wacht niet op de autorisatie van alle geneesmiddelen. In hetingekeken dossier werd vastgesteld dat voor 3 soorten geneesmiddelen het voorschriftnog niet geautoriseerd werd door de arts in kwestie (medicatie was respectievelijk opAuditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 24

7/06 en 8/06 ingebracht, audit vond plaats op 11/06). Achteraf worden allevoorgeschreven geneesmiddelen nogmaals afgedrukt op papieren voorschriften en wordthiervan een gehandtekende versie gevraagd aan de arts. De verpleegkundige stelt datvooral de thuismedicatie ingebracht wordt door de verpleegkundigen en dat het voor denieuwe en gewijzigde medicatie de bedoeling is dit door de arts tijdens de zaalrondes zelfin te brengen, wat onmiddellijk een autorisatie inhoudt. Concreet voorziet het systeemeen mogelijkheid dat nog steeds medicatie afgeleverd wordt zonder een geautoriseerdvoorschrift van een arts, wat op zich een non-conformiteit betekent. Dit systeem wordttevens toegepast voor verdovende medicatie, de aflevering gebeurt ook op basis van hetelektronische voorschrift en niet op basis van een eigenhandig geschreven voorschriftdoor de arts.Deze manier van werken zou te wijten zijn aan de nog geringe ervaring op deze afdelingmet dit recent ingevoerd elektronisch systeem.1.1.5 Afdeling C4 (abdominale heelkunde)Aanbeveling• Gezien de zorgzwaarte lijkt de nachtdienst met 1 verpleegkundige te krap. In mei was ereen proefproject om samen met afdeling B4 een tweede verpleegkundige in de nacht in tezetten. Dit werd inmiddels stopgezet en moet nog worden geëvalueerd.1.1.6 Afdeling D1 (orthopedie)Sterk punt• De renovatie van afdeling D1 is erg geslaagd. De afdeling oogt ruim en licht. Hetverpleeglokaal is ergonomisch ingericht en er is een mooi, polyvalent overleglokaal.1.1.7 Afdeling D3 (cardiochirurgie – oftalmologie)Sterke punten• Er werd een klinisch pad uitgewerkt voor coronaire overbruggingen.• Er is een psycholoog verbonden aan de cardiale revalidatie, deze kan ook voor dezeafdeling worden ingeschakeld.Tekortkoming• De relatieve onderbestaffing ondermijnt het goed uitgewerkte inscholingprogramma; deinterimpersoneelsleden krijgen deze inscholing niet maar moeten toch op de dienstvolwaardig kunnen meedraaien.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 25

1.1.8 Afdeling D4 (neurologie – fysische geneeskunde – voetkliniek)Sterk punt• Op D4 worden door de hoofdverpleegkundigen ongeveer tweewekelijks, de belangrijksteafspraken, nieuwtjes en beleidsinformatie van het ziekenhuis op papier gezet en aan degehele zorgequipe van deze dienst bezorgd. Dit informatiekanaal is surplus op de reedsbestaande communicatiekanalen en vergadermomenten en is een meerwaarde aangezienuit de veelheid aan informatie het meest relevante voor deze dienst gefilterd aangeleverdwordt.7.2 Materniteit (M en MIC) enmelkkeuken1.1.9 M en MICAlgemene vaststellingen• De materniteit is erkend voor 20 M-bedden, waarvan 8 MIC-bedden. De MIC-beddenzijn geïntegreerd in de materniteit. Voor de MIC patiënten worden detweepersoonskamers voorbehouden zonder aparte babybox.• Er is op het moment van de audit één globale personeelsequipe voor M, MIC en N*.• Er zijn twee verloskamers en drie arbeidskamers.• In 2006 waren er 832 bevallingen, 19,2% van de bevallingen gebeurden voor de 37 steweek zwangerschap en 19% van de kinderen werd opgenomen op NIC, 7,4% op N*.• Er wordt de mogelijkheid geboden om te bevallen met een huisarts of met eenzelfstandige vroedvrouw, deze laatsten moeten wel een contract afsluiten met hetziekenhuis. Van de niet gecompliceerde vaginale bevallingen kent een groot deel een zeerkorte opnameduur (1 overnachting) en zijn er een aantal poliklinisch.Sterke punten• Het ziekenhuis bekwam het certificaat “baby friendly hospital initiative”. Het percentagemoeders die borstvoeding geven bij het verlaten van het ziekenhuis, steeg van 75,58% in2005 tot 78% in de eerste maanden van 2007.• Er wordt veel belang gehecht aan de communicatie met de patiënt; zo zijn er verschillendegoed uitgewerkt brochures beschikbaar en werd er een video gemaakt i.v.m. borstvoedingdie voornamelijk gebruikt wordt bij anderstalige patiënten. Er werd een checklist i.v.m.borstvoeding opgesteld in het Turks, Arabisch en Zuid-Afrikaans.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 26

• Er is psychologe aangesteld voor M, MIC, NIC en N* samen (0,75 VTE). Zij heeftminstens één gesprek met de ouders bij een probleemzwangerschap en ze kan op vraagvan de patiënt zelf of op vraag van de arts geraadpleegd worden. Bij overlijden van eenkind heeft zij samen met de arts een nagesprek. Ook na het ontslag uit het ziekenhuiskunnen de patiënten nog beroep op haar doen.• Er werd een klinisch pad uitgewerkt voor niet gecompliceerde vaginale bevallingen; dit isreeds een vijftal jaren in gebruik.• Er zijn diverse overlegvergaderingen intern en extern o.a. wekelijks overleg tussengynaecologen en pediaters samen met verpleegkundigen en de psychologe waarbij depatiënten besproken worden. Om de twee maanden is er een bespreking i.v.m. deperinatale sterftegevallen, hierop worden ook de verwijzende ziekenhuizen uitgenodigdvoorzover het hun patiënten betreft. Tweemaal per jaar is er MIC-overleg in de vorm vaneen studiedag waarop het eigen personeel en de verwijzende ziekenhuizen zijnuitgenodigd, hieraan wordt voor het eigen personeel een bijscholing over foetalebewaking gekoppeld.Maandelijks is er ook patiëntgebonden overleg met genetica.Non-conformiteit• De erkenningsnormen bepalen dat er op een verpleegeenheid een 24uurspermanentie dientverzekerd te worden. Verder bepalen deze normen dat er ook in de bevallingsafdelingvoorzien moet worden in een 24 uurs permanentie.Op de MIC-afdeling dient er 24 uur op 24 minstens het voltijds equivalent van 2vroedvrouwen, deel uitmakend van de eigen specifieke staf, aanwezig te zijn op deafdeling. Daarvan dient er tenminste één vroedvrouw één of meer jaren ervaring tehebben met hoogrisicozwangerschappen.Voor het verloskwartier, de M en de MIC samen moeten er 24u/24u minstens 4vroedvrouwen zijn. Dit naast de permanentie die voorzien dient te worden voor deafdeling N* indien er zich een baby bevindt.Uit het uurrooster van mei 2007 blijkt dat er ’s nachts nooit meer dan 3 vroedvrouwenzijn, de helft van de nachten zijn er zelfs maar 2. Ook in de namiddag (van 14u30 tot22u30) zijn er, zowel in de week als in het weekend vaak maar 3 vroedvrouwenaanwezig.Deze ernstige non-conformiteit werd al 5 jaar geleden gesteld, en herhaald tergelegenheid van de bespreking van de opvolging met de Vlaamse Overheid. In de meestrecente opvolgingsnota verklaart het ziekenhuis dat zij het “niet opportuun (sic!)” vindenom extra personeel op deze afdelingen te voorzien, omwille van “de architectonischebouw “en het “beperkt aantal bevallingen”.Tekortkoming• Er is een zeer beperkt jaarverslag, de gegevens uit SPE voor 2006 werden nog nietbesproken op de staf van gynaecologen.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 27

1.1.10MelkkeukenAlgemene vaststellingen• De melkkeuken is gelegen naast de centrale keuken en wordt beheerd door Sodexho.Tweemaal per dag wordt er fles- en sondevoeding klaargemaakt. De flesjes wordenvrijwel onmiddellijk naar de betrokken afdelingen getransporteerd.• Men maakt gebruik van wegwerpflesjes.Tekortkomingen• Zuigelingenvoeding dient te worden klaargemaakt op het ogenblik van gebruik. Indien hetziekenhuis kiest voor een bereiding voor 24 uur, moet het kunnen aantonen dat degebruikte bereidingsprocedure dezelfde veiligheidsgarantie biedt.• Een procedure betreffende temperatuurcontrole van de koelkast dient uitgewerkt teworden. Daarin dient ook opgenomen te worden welke maatregelen genomen moetenworden bij temperatuursoverschrijding van de koeling. Deze procedure dient tevensgeautoriseerd te worden door het Comité voor Ziekenhuishygiëne.Algemene vaststellingen7.3 Functie voor lokale en regionaleneonatale zorg (N* en P*) en NIC-dienst• De N*-eenheid is gesitueerd binnen de materniteit en telt 4 bedden. De NIC-dienst isgelegen op dezelfde verdieping; ze telt twee zalen: de A-zaal met 18 plaatsen en de B-zaal met 6 plaatsen. De NIC-dienst is erkend voor 19 bedden, er is een maximalebezetting van 26 mogelijk. Gemiddeld zijn er meer dan 19 bedden bezet.• In 2006 waren er op NIC 354 opnames, en was de bezettingsgraad van de 19 NIC-bedden104 %. 76,8 % van de opnames zijn afkomstig uit een gerefereerde derdelijnspopulatie.Deze gerefereerde groep bestaat uit 172 postnatale en 100 prenatale transfers.• De NIC staat 24u/24u met een arts en verpleegkundige in voor het transport van baby’s uitperifere ziekenhuizen naar de dienst.Sterke punten• Er wordt veel aandacht besteed aan communicatie.Er wordt bv. gewerkt volgens een systeem van patiëntentoewijzing, zowel voor artsen alsvoor verpleegkundigen. Dit geeft aan de ouders een vast aanspreekpunt en bevordert degoede relatie tussen ouders en zorgverleners.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 28

Men beschikt over tal van informatiebrochures voor ouders: naast de opnamebrochureszijn er ook ontslagbrochures, en een brochure rond borstvoeding op neonatologie.Bij patiënten die kritiek zijn op sociaal of medisch gebied wordt een globaleaandachtspersoon aangesteld die in samenwerking met de psychologe het volledigehospitalisatieverloop bewaakt, dit is momenteel in een testfase.• Er is een psychologe die aangesteld is (0,75 FE) voor M, MIC, NIC en N*. Zij volgt deouders op van bij de opname voor risicozwangerschap tot het ontslag uit de NIC.• Er is een apart lokaal voorzien op de NIC voor moeders die borstvoeding willen geven enhiervoor melk komen afkolven, ook als zijzelf het ziekenhuis al verlaten hebben.• Ouders kunnen steeds op bezoek komen, ze moeten zich wel aanmelden. Ook anderen(bv. grootouders) kunnen samen met de ouders op bepaalde tijden op bezoek komen.Broers en zussen mogen ook op bezoek komen (-6 jarigen niet in de winterperiode).Er is in de zalen op NIC voldoende ruimte om bij de baby te zitten, er zijn ook aangepastezetels en kamerschermen voorzien om de privacy te beschermen.Non-conformiteiten• Er is een tekort aan verpleegkundige bestaffing voor de NIC – dienst.Er zijn 43,40 VTE verpleegkundigen.Volgens de norm dient men per bezet NIC-bed te beschikken over 2,5 VTEgegradueerde, bij voorkeur pediatrische, verpleegkundigen en/of vroedvrouwen;dit komt neer op 47,50 VTE.Bovendien verlaten verpleegkundigen bij secundaire transporten de dienst, wat een extrabelasting kan betekenen.• Uit het uurrooster blijkt dat alle vroedvrouwen met een beurtrol op de neonataleafdeling staan. Het ziekenhuis dient 6 VTE gegradueerd pediatrisch verpleegkundigenen/of vroedvrouwen met bijzondere ervaring in de neonatologie of een bijscholinghierover, prioritair toe te wijzen aan de N*-eenheid. Dit met het oog op de verzorging enhet bestendig toezicht op de daar verblijvende pasgeborenen. Dit wil zeggen dat deze 6VTE moeten toegewezen worden aan de N*-afdeling vanaf het moment dat er één baby isopgenomen. Deze toewijzing dient te blijken uit het uurrooster.• De wachtdienst ’s nachts voor NIC, N* en pediatrie wordt gedaan door een GSO dieminimaal in het 3 de jaar zit en 6 maand op NIC heeft gewerkt. Bij een oproep tot transportdient deze arts het ziekenhuis te verlaten en een GSO thuis op te roepen om hem in hetziekenhuis te vervangen (binnen de 15 minuten); deze laatste GSO zijn vaak eerstejaars,zij staan dan in voor de wachtdienst maar beschikken hiervoor niet over de nodigeervaring. Er kan wel steeds een resident arts bijkomend worden opgeroepen.• Het gestructureerd overleg met de verwijzende regionale ziekenhuizen gaat geentweemaal per jaar door; dit zou in het najaar weer worden opgenomen.TekortkomingenAuditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 29

• De infrastructuur van de N* is zeer beperkt, er is weinig mogelijkheid tot privacy voor hetgeven van borstvoeding.• Op de NIC is er zeer weinig berging; de couveuzen voor het transport staan in de gang, inéén isolatiekamer staan een aantal bedjes enz.Aanbevelingen• Bij het verlaten van het ziekenhuis krijgt men een formulier met vragen over de NICdienst;deze tevredenheidsmeting wordt niet verwerkt en er gebeurt niets met deresultaten ervan. Aanbeveling om de gegevens die men zo bekomt kritisch te analyserenen er conclusies uit te trekken tot verbetering.• Advies om van de tweemaandelijkse besprekingen i.v.m. perinatale sterfte een beperkteverslaggeving bij te houden.Algemene vaststellingen7.4 Zorgprogramma voor kinderen• Het aantal opgestelde bedden bedraagt 32 (incl. 2 bedden slaaponderzoek) t.o.v. heterkende aantal van 35. Er zijn 8 (6+2) eenpersoonskamers, 5 tweepersoonskamers en 2vierpersoonskamers en 2 pediatrische boxen.• Er loopt een vacature voor hoofdverpleegkundige. De waarnemend hoofdverpleegkundigeheeft meer dan 15 jaar ervaring pediatrie. In de vacature is pediatrische vorming eenvereiste.• Een protocol met de dienst intensieve zorgen, dat nog ontbrak bij de aanvraag toterkenning van het zorgprogramma voor kinderen, is intussen afgesloten.Sterke punten• Bloednames en andere onderzoeken worden uitgevoerd in een apart onderzoekslokaalwaardoor pijnlijke ervaringen losgekoppeld worden van het verblijf in eenziekenhuiskamer.• Binnen de groep van anesthesisten is er een subspecialisatie in pediatrische patiënten.Pijnlijke procedures worden uitgevoerd onder lachgas.• De dienst pediatrie beschikt over een gemotiveerd multidisciplinair team. Tijdens dekantooruren is er steeds een zaalarts aanwezig, die elke dag alle patiëntjes binnen hetzorgprogramma bezoekt. Dagelijks zijn er twee multidisciplinaire overlegmomentenwaarop alle patiënten worden besproken. Op één ervan is ook de verpleegkundigeaanwezig aan wie de betrokken patiënt werd toegewezen. De maatschappelijk werksteren de leerkrachten van de ziekenhuisschool kunnen uitgenodigd worden op het overleg.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 30

Wekelijks is er ook een interdisciplinaire stafvergadering. Beurtelings zijn de pediatersvan wacht voor alle patiënten binnen het zorgprogramma.• Een multidisciplinaire werkgroep op de afdeling pediatrie ontwikkelde een pijnprotocolvoor een pediatrische patiëntenpopulatie. Een bruikbare flowchart inzake acutepijnbestrijding, een pijnscoreblad en een pijnlatje werden ontworpen engeïmplementeerd. Er is een referentieverpleegkundige inzake pijnbestrijding binnen hetzorgprogramma.• Medicatiebedeling gebeurt hier volledig binnen het systeem van patiëntentoewijzing engebeurt bij de patiënt aan bed.• De dienst beschikt over verschillende informatiebrochures voor ouders en kinderen. Naastde voorlopige ontslagbrief, geeft men aan de ouders ook ontslagfolders met informatievoor een kwalitatieve nazorg (medicatie, voeding, symptomen, afspraakcontroleraadpleging, e.d.)Non-conformiteiten• Nominatief beschikt de dienst over 1 VTE spelbegeleidster, maar in de praktijk klopt ditniet. In de plaats hiervan wordt van alle verpleegkundigen verwacht dat zij dagelijks 45minuten besteden aan het organiseren van spelactiviteiten en vrijetijdsbesteding. Dit isniet opgenomen in een functieomschrijving, noch aangeduid op het uurrooster.Bovendien kon tijdens het inspectiebezoek ook niet worden vastgesteld dat deze taakeffectief wordt uitgevoerd.• De taak van psycho-sociale begeleiding is onvoldoende ingevuld, zowel naar inhoud alsnaar VTE. Er is maar twee halve dagen per week een overleg met een maatschappelijkwerker waarbij alle patiëntjes worden overlopen. Slechts indien opportuun wordt eenpatiënt door de maatschappelijk werker bezocht. Normatief dient men te beschikken overminstens 1 VTE.• Binnen het zorgprogramma dient minstens één ouder steeds bij zijn/haar (bewust) kindaanwezig te kunnen zijn, zowel overdag als ’s nachts. Echter, op intensieve zorgen is ditniet steeds mogelijk. Formeel is het bezoek van ouders aan kinderen op de dienstintensieve zorgen zelfs maar toegestaan tussen 10 en 20 u. en na overleg. In hetoperatiekwartier kan de auditieve en visuele scheiding met de volwassen patiënten nietsteeds gegarandeerd worden en in de ontwaakzaal kunnen ouders in principe niet bij hunkind verblijven.Tekortkomingen• De privacy van de patiënt dient gegarandeerd te worden. Deuren van lokalen waar menaan patiëntzorg doet, dienen dichtgedaan te worden.• De dienst heeft te kampen met enkele infrastructurele tekorten:o er zijn slechts 8 éénpersoonskamers (incl. 2 kamers van het centrum voorslaaponderzoek). Rooming-in van ouders is hierdoor qua privacy niet ideaal;Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 31

o de pediatrische boxen zijn te klein om dag- en nacht een ouder aanwezig telaten.Aanbevelingen• In het patiëntendossier kunnen formulieren toegevoegd worden waarop demaatschappelijk werker en leerkrachten kunnen noteren, doch deze worden momenteelniet gebruikt.• Advies om in het patiëntendossier een apart luik te voorzien voor psychosociale gegevensen de verslagen van de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen ook in hetpatiëntendossier op te nemen, bij voorkeur op een speciaal hiervoor voorzien formulier.• Het jaarverslag is een opsomming van de onderwijs- en wetenschappelijke activiteiten,publicaties, e.d. van de artsen. Advies het jaarverslag multidisciplinair op te vatten, testofferen met registraties en analyses van activiteitengegevens van het zorgprogramma.• We bevelen aan om infofolders en brochures te vertalen voor anderstalige patiënten.7.5 Zorgprogramma voor oncologie(afdeling C2 en oncologisch dagziekenhuis)Algemene vaststellingen• Het oncologisch dagziekenhuis werd recent geopend, in februari 2007.• Om de toediening van chemotherapie niet te moeten onderbreken worden in overleg metde artsen alle onderzoeken buiten de afdeling C2 (bv. RX thorax) uitgesteld.• Op vraag van de ‘chemonurses’ van C2 werd een chemotoedieningsboek opgesteld metgebruiksaanwijzingen en afspraken i.v.m. toedienen van chemotherapie. Dit boek kanook geraadpleegd worden door verpleegkundigen van de mobiele equipe met ervaring intoedienen van chemotherapie om hun kennis up to date te houden.• De dienst C2 werkt met een infoboek waar al het personeel, na een werkonderbreking,elke dag in terecht kan om allerlei nieuws i.v.m. de dienst, afspraken, enz. kan terugvinden.• Op het transport en toedienen van chemostatica wordt heel wat controle uitgeoefend. Zowordt de chemokoffer bij afhalen bij de apotheek gecontroleerd door een apotheker en bijtoekomst op de dienst gecontroleerd en afgetekend door een resident of professor. Nadateen verpleegkundige de chemo heeft klaargemaakt en klaargelegd wordt alles nogmaalsgecontroleerd door de verpleegkundige die de chemotherapie gaat toedienen.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 32

Aanbevelingen• We bevelen aan om bij huisartsen te bevragen of zij aanwezigheid op de MOC waar hunpatiënt wordt besproken nodig en/of nuttig vinden.• We bevelen aan om het jaarverslag te stofferen met kwaliteitsparameters.Uit de cijfergegevens van het jaarverslag kan afgeleid worden dat 1/3 patiëntenmultidisciplinair wordt besproken in een MOC-overleg. In realiteit is deze groep veelgroter, maar registratie gebeurt enkel van die besprekingen met tarificatie. We bevelenaan om de werkelijke cijfers weer te geven in het jaarverslag.• We bevelen aan om het beleid dat men voert inzake psychosociale begeleiding vanoncologische patiënten neer te schrijven in een visienota.Het aanbod van psychosociale begeleiding verschilt tussen de afdelingen. Op sommigeafdelingen gebeurt er bij elke nieuwe patiënt een intakegesprek door de dienstpatiëntenbegeleiding, op andere afdelingen gebeurt dit slechts wanneer deverpleegkundige de noodzaak aanvoelt en dit aan de patiënt vraagt.Sterke punten7.6 Palliatieve functie• De palliatieve zorgcultuur is sterk doorgedrongen in het ziekenhuis. Zo is het palliatiefsupport team erg laagdrempelig voor consultatie. Zowel qua procedure, waar zowelpatiënten, familie, als zorgverleners en zelfs vrijwilligers een vraag kunnen stellen, alsnaar de sterke aanwezigheid op de afdelingen. Er is bovendien een permanentiegeorganiseerd, waarbij afdelingen overdag en ’s nachts steeds iemand in het ziekenhuiskunnen bereiken via de palliatieve telefoon. Tijdens de dagelijkse palliatieve rondebezoeken de palliatieve arts en verpleegkundige, eventueel aangevuld met de psychologe,de gehospitaliseerde palliatieve patiënten.• Het palliatief support team bekommert zich niet enkel om de gehospitaliseerde patiënten,maar voorziet in een geïntegreerd zorgcontinuüm. Zo ziet de palliatieve arts ookambulante patiënten tijdens multidisciplinaire consultaties. Na ontslag is er niet enkelcontact met de thuiszorg, maar heeft men ook wekelijks telefonisch contact met depatiënten voor opvolging.Aanbevelingen• Er zijn geen specifieke zorgprocedures uitgewerkt betreffende palliatieve zorgen (bv.plotse achteruitgang algemene toestand, ...). De referentieverpleegkundigen beschikkenop de afdeling wel over een informatiepakket waarin deze onderwerpen aan bod komen.Alle verpleegkundigen hebben bovendien in 2004-2005 een vorming gekregen overpijnbestrijding en symptoomcontrole. We bevelen aan om deze kennis te formaliseren inspecifieke zorgprocedures, en deze voor alle zorgverleners toegankelijk te maken viaintranet.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 33

• In de onthaalbrochure van het ziekenhuis wordt aan de patiënten wel melding gemaaktvan het ethisch comité en de regels omtrent euthanasie, maar niet over het palliatiefzorgbeleid. Het palliatief support team beschikt wel over een eigen brochure voorpatiënten. We bevelen aan om ook het palliatief supportteam specifiek te vermelden in dealgemene onthaalbrochure.• Geneesheer-specialisten in opleiding krijgen bij aanvang van hun stage in het UZA van depalliatieve arts een specifieke vorming rond palliatieve zorgen. We bevelen aan om dit inde toekomst verder uit te breiden en regelmatig vorming te voorzien voor de brededoelgroep van artsen in het ziekenhuis.Algemene vaststellingen7.7 Intensieve zorgen• Hoewel het ziekenhuis maar beschikt over 30 erkende bedden voor intensieve zorgenstaan er 39 opgesteld. Deze liggen allemaal in dezelfde vleugel van het ziekenhuis, vlaknaast en rechtstreeks verbonden met het operatiekwartier. De bedden zijn verdeeld over 5eenheden:- IZ1: 7 bedden: vooral cardiochirurgie, met inbegrip vanharttransplantatie, longtransplantatie en mechanischehartondersteuning;- IZ2: 7 bedden: vooral cardiochirurgie en acute cardiologie;- IZ3: 7 bedden: vooral abdominale pathologie (intern en heelkundig);- IZ4: 9 bedden: vooral neuropathologie, trauma en kinderen;- IZ5: 9 bedden: vooral interne pathologie.• Er zijn plannen op het aantal bedden op korte termijn (eind 2007) op te trekken tot 45door een inname en verbouwing van een deel van de huidige wachtzaal. Op middellangetermijn wil men zelfs komen tot 54 bedden, hiervoor is dan een nieuwbouw noodzakelijk.• Sinds 4 juni is men gestart met een stapsgewijze implementatie van een nieuwelektronisch medisch dossier (Patient Data Management System of PDMS).• De medische bestaffing bestaat uit één diensthoofd en 6 vaste stafleden, allen fulltimeverbonden aan het ziekenhuis.Sterke punten• Op alle eenheden Intensieve Zorgen wordt een hoge professionaliteit van allemedewerkers nagestreefd. Hoewel normatief slechts de helft van de verpleegkundigenmoet beschikken over de Bijzondere Beroepstitel, heeft hier nagenoeg iedereen dezekwalificatie. Nieuwe personeelsleden worden voor de duur van hun inscholingtoegewezen aan een ervaren mentor en volgen een modulair inscholingsprogramma,complementair aan het algemene inscholingsprogramma van het ziekenhuis. Zolang zijniet over voldoende ervaring beschikken tellen zij niet mee in de basisbestaffing enmogen zij geen nacht – of wachtdiensten doen. Voorts zijn er per eenheid een aantalAuditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 34

personen aangeduid die instaan voor specifieke opleidingsonderdelen (CPR, elektronischdossier, hef – en tiltechnieken, wondzorg).• Er wordt gewerkt met een elektronisch dossiersysteem (Clini Comp®) dat toelaat alleparameters van de patiënt continu te registreren.• De dienst heeft een zeer groot aantal procedures specifiek voor intensieve zorgen. Dezezijn op een vlotte manier consulteerbaar.• Men heeft omwille van kwalitatieve redenen (stralingsbelasting, kwaliteit van de foto’s)ervoor gekozen de patiënten voor radiologische onderzoeken onder begeleiding naar deafdeling radiologie over te brengen, liever dan zelf radiografieën te maken.• Er wordt veel aandacht gegeven aan infectieziektepreventie. Niet alleen is er specialeaandacht voor handhygiëne (met regelmatige controle op de werkvloer), er is ooktweemaal per week een “infectieronde”, waarbij een infectiologe en twee microbiologenkomen toeren op intensieve. Daardoor wordt er snel ingespeeld op resistentiepatronen enis er continue aandacht voor het antibioticabeleid, wat zich weerspiegelt in dalenderesistentiecijfers.• Er is ook een wekelijkse nutritietoer, waarbij diëtiste en arts samen alle patiëntenoverlopen.Non-conformiteiten• De bezoekuren zijn formeel beperkt van 10u tot 20u. Ouders van opgenomen kinderenmoeten zelf het initiatief nemen en actief ijveren om buiten deze uren bij hun kind temogen blijven, indien zij dit wensen. In de praktijk verhindert dit beleid dat ouders24u/24u bij hun opgenomen kind aanwezig kunnen zijn.• Het beleid is dusdanig dat aan ouders steeds gevraagd wordt om in de wachtzaal plaats tenemen tijdens ingrijpende technische handelingen en de verzorging. Echter, op basis vande bepalingen uit het zorgprogramma dienen ouders van opgenomen kinderen steeds demogelijkheid te hebben om aanwezig te zijn tijdens onderzoeken en de verzorging vanhun kind.• Er is een groot tekort aan bergruimte. Verschillende toestellen staan bijvoorbeeld gewoonopgeslagen op de gang.• De toegangscontrole tot Intensieve Zorgen is niet sluitend: via de gang van hetoperatiekwartier kan men ongehinderd de dienst binnenkomen (en vice versa). Nochtansstaat op alle vier de deuren van het sas aangegeven dat deze steeds moeten geslotenworden.• De pictogrammen die de nooduitgangen dienen aan te geven, ontbreken op verschillendeplaatsen. Bovendien blijkt dat het niet voor iedereen duidelijk is welke de vluchtrouteszijn bij noodsituaties. Sommigen menen dat het de deuren naar de wachtzaal zijn, anderengeven aan dat men de dienst via de balkons en de buitentrappen dient te ontruimen.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 35

Tekortkomingen• Architecturaalo De meeste posities worden gescheiden van de gang door een gordijn, zelfs op demeest recente eenheid IZ5. Gelet op de privacy van de patiënten kan gesteldworden dat vaste wanden en (schuif)deuren heden ten dage een minimum zijn.o Ook de korte afstand tussen de open verpleegpost en de patiënten kan een gevaarinhouden naar privacy.• Ondanks het feit dat het huidige elektronische dossier zeer veel parameters per patiëntregistreert, blijkt het niet in staat om overzichten te genereren die de kwaliteit vanwerking van de dienst weergeven. Hierdoor moet men noodgedwongen op verschillendeplaatsen in het ziekenhuis gegevens verzamelen, wat enerzijds vrij arbeidsintensief is,maar anderzijds ook niet steeds de gewenste data oplevert. De overschakeling naar hetPDMS zou hierop een antwoord moeten bieden.• Er bestaat geen jaarverslag van de dienst Intensieve Zorgen. Medische gegevens wordenwel mee verwerkt in verschillende jaarverslagen (versnippering) van het ziekenhuis. Hetopstellen van een jaarverslag voor de dienst Intensieve Zorg kan een duidelijk overzichtgeven van welke doelstellingen al dan niet werden gerealiseerd, wat werd bereikt enwelke knelpunten er zijn. Zo behouden ook verpleegkundigen een duidelijk zicht op dewerking, wat hun motivatie ten goede kan komen.• Er bestaat geen uitgeschreven procedure voor te nemen maatregelen bij overbezetting vande dienst Intensieve Zorgen. Nochtans blijkt dat er minstens één patiënt per daggeweigerd wordt en dat er in de praktijk een beleid bestaat (escaperoutes via recovery enspoed). Een uitgeschreven procedure zou minstens moeten vermelden welke stappenmoeten worden gezet en welke personen moeten worden verwittigd. Ook de criteria en debevoegde personen voor het afkondigen van een “opnamestop” zouden duidelijk moetenvastgelegd worden.Aanbevelingen• Het is aan te bevelen om bij een toekomstige nieuwbouw na te gaan of de toegangswegvoor bezoekers niet volledig kan gescheiden worden van het interne verkeer op deafdeling. Bezoekers zouden dan via een aparte gang, zonder zicht op de andere patiënten,tot bij hun familielid kunnen komen.• We bevelen verder aan de signalisatie te herbekijken. Zo is de uitgang slecht aangeduid,zowel op de dienst intensieve zorgen als op het operatiekwartier. Samen met degebrekkige toegangscontrole kunnen zo bezoekers van intensieve zorgen de dienstverlaten via het operatiekwartier, terwijl bv. ouders die – nog wat ontredderd na deinductie van hun kind – het operatiekwartier verlaten, gemakkelijk tot in depatiëntenboxen van intensieve zorgen kunnen verdwalen.• Het verdient aanbeveling om een specifieke onthaalbrochure voor de dienst teontwikkelen. Er zijn weinig tot geen specifieke informatiefolders voor de patiënten en/offamilie. Men beschikt enkel over twee beperkte informatiefiches, één voor volwassenenAuditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 36

en één voor familieleden van opgenomen kinderen. Nochtans is het informeren van depatiënt de laatste jaren nog belangrijker geworden sinds de publicatie van de wet op depatiëntenrechten.Algemene vaststellingen7.8 Gespecialiseerde spoedgevallenzorg• De 100 wordt bemand door twee ambulanciers van een ambulancedienst in privéuitbating.De dienst spoedgevallen staat in voor de bestaffing van de MUG. Overdag bemant despoed bovendien een tweede 100-ambulance met een eigen ambulancier en eenverpleegkundige . Daarnaast is de spoed ook nog verantwoordelijk voor de klinimobiel,dit is het secundair vervoer van en naar andere ziekenhuizen, en voor de interne MUG.• In 2006 telde de dienst spoedgevallen 22.803 patiënten. Hiervan werd 10% aangevoerdmet een ambulance en 33% opgenomen in het ziekenhuis. Er werden 1.081 MUG-rittenuitgevoerd (gemiddeld 3/dag) en er gebeurden 754 secundaire transporten met deklinimobiel. Er werden verder 224 interne MUG-oproepen uitgevoerd.• Geïntegreerd in de dienst spoedgevallen bevindt zich de chest pain unit (CPU). Deze CPUtelt tien bedden in vijf tweepersoonskamers. Patiënten verblijven er 8 tot 72 uur wegensthoracale pijn, ritmestoornissen, acuut hartfalen of acute doorverwijzingen voor cathlab.De patiënten komen voornamelijk van verwijzende ziekenhuizen (70% van andereziekenhuizen, 30% uit UZA). Deze CPU is te beschouwen als een midcare-kortverblijf.Deze unit wordt ’s nachts door één verpleegkundige van de spoed bestaft, overdag wordtdeze bijgestaan door de verpleegkundige die instaat voor bemanning van de tweede 100.• Het nachthospitaal ligt apart maar aangesloten aan de dienst spoedgevallen. Het telt achtéénpersoonskamers, waarvan één isolatiekamer voor besmettelijke ofimmuungedeprimeerde patiënten en een moeder-kind kamer. Hier worden enerzijdspatiënten opgenomen voor korte observatie tijdens de nacht, en anderzijds verblijven erpatiënten die na 20 uur worden opgenomen voor de nacht, omdat men ’s avonds geentransfers naar de afdelingen meer doet.• De verpleegkundige permanentie bestaat overdag tijdens weekdagen minimaal uit zevenpersonen, tijdens de dag in het weekend zijn er zes verpleegkundigen. Elke nacht zijn ervier verpleegkundigen aanwezig.Sterke punten• Vier jaar geleden werd de dienst spoedgevallen volledig vernieuwd. De plannen van dedienst werden sterk door de equipe van spoed gestuurd. Men beschikt nu over een ruimeen modern uitgeruste afdeling, met tien standaardopnameboxen, twee reanimatieboxen,twee hechtingsboxen, twee pediatrische boxen met een aparte kinderspeelhoek, eendecontaminatieruimte, een brandwondenkamer, een isolatiekamer, een gipskamer en tweegesprekslokalen.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 37

• Alle personeelsleden van spoed zijn in het bezit van een beroepstitel. Diegenen die nieuwbeginnen zonder titel, worden geacht om deze zo spoedig mogelijk te behalen.• Men beschikt over een hyperbare kamer, die niet alleen gebruikt wordt voor COintoxicatiesen duikongevallen, maar ook voor de diabeteskliniek en acute doofheid. ’sNachts is voorzien in een wachtdienst voor de caissontherapie d.m.v. een oproepbarepermanentie van een verpleegkundige en een arts. In 2006 werden er 396 patiëntenbehandeld.• Naast de hoofdverpleegkundige zijn nog drie adjuncten aangesteld, deunitverantwoordelijken.• Het secretariaatspersoneel werkt overdag en ’s nachts. Naast het onthaal en administratievan opname en ontslag, behoren ook de telefonie en het regelen van het ziekenvervoer tothun taken.• Het Witboek is een handig zakboekje met dienstspecifieke procedures.• De dienst spoedgevallen werkt reeds tien jaar mee aan een project van alternatievewerkstraffen voor meerderjarigen en minderjarigen.Non-conformiteit• In één van beide nagekeken medisch dossier kon de arts die de patiënt onderzocht achterafniet geïdentificeerd worden, er werd immers geen naam genoteerd, geparafeerd ofafgestempeld.Tekortkomingen• Wanneer het druk is, kan de verpleegkundige bestaffing te nipt zijn, gezien de veelheidaan opdrachten die worden opgenomen door de dienst. We denken hierbij aan een situatiemet vier verpleegkundigen tijdens een nacht in de week met veel patiënten in hetnachthospitaal en op CPU, een MUG-oproep en/of een secundair transport.Zo is het in een jaar tijd al enkele keren voorgevallen dat de spoed op drukke momentengeen personeel meer had om een interne MUG te beantwoorden.• De medisch nachtelijke permanentie wordt waargenomen door geneesheer-specialisten inopleiding, minstens derdejaars. Deze voldoet weliswaar aan de wettelijke normen, maarvoor een universitair ziekenhuis dat zich profileert als derdelijnsziekenhuis met nadruk ophoogtechnologische zorg en high care, lijkt dit vanuit het oogpunt van patiëntveiligheidde zwakste schakel in de ketting.Aanbevelingen• Een training voor het personeel omtrent omgaan met agressie dateert reeds van enkelejaren geleden. De hoofdverpleegkundige wil in de toekomst een opleiding plannen.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 38

• Hoewel men de indruk heeft dat er problemen bestaan i.v.m. doorstroomtijden(transittijden bij opname naar afdelingen, onderzoeken labo, RX, kritieke patiënt die opspoed moet blijven wegens plaatsgebrek op IZ), beschikt men niet over objectieveparameters m.b.t. deze processen. We bevelen aan om in het kader van dekwaliteitsbewaking met betrekking tot de werking van de dienst, te komen tot het meersystematisch registreren van statistische gegevens die als kwaliteitsparameters kunnengebruikt worden, zoals wachttijden, doorstroomtijden, doorverwijzingen, opnameintensieve zorgen, onvoorziene heropnames, … . Aangepaste software zou dit kunnenondersteunen. Deze kwaliteitsparameters zouden dan hun plaats kunnen krijgen in hetjaarverslag dat tot nu toe enkel activiteitscijfers bevat.1.1.11OperatiekwartierAlgemene vaststellingen7.9 Operatiekwartier – sterilisatie• Het operatiekwartier is gesitueerd op hetzelfde niveau als het chirurgischdagziekenhuis en de afdeling intensieve zorgen. Vroeger waren er 10 operatiezalen, maardoor het ontdubbelen van een aantal zalen en verbouwingen binnen de OK-grenzen is ditaantal opgetrokken tot 16. Jaarlijks stijgt de activiteit met 7%. Zware heelkunde beslaateen derde van de activiteit. In de ontvangstruimte zijn er 8 posities, waarvan er 3 boxenkunnen afgesloten worden (1 box met 2 posities waar intensieve monitoring mogelijk is,en 2 gewone boxen met TV en video, die preferentieel voor de kinderen gebruiktworden). Op de recovery zijn er 12 posities, waarvan 1 in een afsluitbare box.• De zalen en het personeel zijn verdeeld over 4 clusters, met aan het hoofd eenclusterverantwoordelijke. Men beschikt over 66,17 VTE, waarvan 52,98 voor deoperatiezalen en 12,19 voor de ontvangstruimte en recovery.• ’s Nachts blijft de recovery vaak open en biedt dan plaats aan maximaal 4patiënten waarvoor intensievere opvolging nodig is en/of geen plaats meer is opintensieve zorgen.• De Centrale Sterilisatie is op een andere verdieping en is qua werking volledig vanhet operatiekwartier gescheiden. Wel staan er nog drie sterilisatietoestellen op het OK,een Steris® en twee Statim®-apparaten.Sterke punten• Het operatiekwartier beschikt over een volledig geautomatiseerdopvolgingssysteem, dat zelfs bijkomende informatie bevat over de individuele patiënten(MRSA-status, latex-allergie). Men kan op die manier zowel binnen het operatiekwartierals vanop de afdelingen (via intranet) zicht krijgen op het verloop van hetoperatieprogramma. Concreet betekent dit bv. dat men minder telefoons krijgt vanuit deafdeling.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 39

• Al jaren slaagt men erin 72 uur op voorhand alle gegevens binnen te krijgen dienodig zijn om het operatieprogramma samen te stellen. Een deel van de informatie wordtvia gestructureerde mails aangebracht, een ander deel komt rechtstreeks via Ultragenda®.• Teneinde een antwoord te bieden aan de toenemende complexiteit van medischewetenschap met talrijke (sub)specialisaties is de personeelsequipe opgesplitst inverschillende clusters. Deze opdeling wordt eveneens doorgetrokken naar hetwachtsysteem. Naast de permanentie van minimum 2 verpleegkundigen is er per clustervoorzien in verpleegkundigen met wachtdienst.• In de voorbije jaren heeft men een duidelijk systeem uitgewerkt om al hetmateriaal dat latex bevat te weren en, waar dit niet kon, duidelijk aan te geven. Ditverhoogt de veiligheid van de patiënten en personeel met een latex-allergie.• Er wordt veel aandacht geschonken aan reinigingsprocedures en aan MRSA. Zoworden dagelijks alle gebruikte laryngoscoop bladen, ECG-kabels en BD-manchettesnaar de CSA gedaan voor ontsmetting. Voor MRSA patiënten bestaat er een zeergedifferentieerde procedure.Non-conformiteiten• Per operatiezaal is normatief anderhalve positie vereist op de recovery. Dit komtneer op 24, terwijl er nu slechts 12 zijn. Bovendien is er regelmatig een probleem vandoorstroming naar de afdeling intensieve zorgen en blijven patiënten die zwaarzorgbehoevend zijn de posities bezetten.• Ondanks het feit dat men over een aparte ruimte beschikt, kunnen kinderen ofweldoor de drukte op de recovery, waardoor iedere vrijkomende plaats gebruikt wordt voorde langst wachtende, ofwel doordat meerdere kinderen terzelfdertijd op de recoverystaan, niet auditief en visueel gescheiden worden van volwassenen. Doordat kinderenvaak tussen de volwassenen liggen, enkel gescheiden door een paravent, worden oudersomwille van de privacy, enkel uitzonderlijk toegelaten op de recovery. In deontvangstruimte van het operatiekwartier stelt het probleem zich minder doordat er tweeboxen zijn. Echter, deze boxen, die ook voor volwassenen gebruikt worden, zijn zo kleinen ongezellig door de kale muren en het gebrek aan buitenlicht, dat de meeste kinderenvragen om de schuifdeuren open te laten, waardoor zij zowel auditief als visueel tochweer de activiteiten bij de volwassenen patiënten meebeleven. Daarbij komt nog het feitdat door de omschakeling van alle inductiekamers tot operatiekamers, de ontvangstruimteook dienst doet als voorbereidingsruimte.Tekortkomingen• Door het enorme plaatsgebrek op de dienst ten gevolge van de opeenvolgendeinbreidingen en de toegenomen technologisering, stapelt men op elke vrije plek medischen niet-medisch materiaal. Alle gangen zijn in de praktijk over hun hele lengte voor dehelft ingenomen door materiaal. In de drie bergingen kan men zich nauwelijks draaien ofkeren doordat de kasten zo dicht opeen staan. Het materiaal staat opeengepakt van vloertot plafond. Dit is om verschillende redenen niet te verdedigen: logistiek (inefficiëntieAuditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 40

door de verspreiding van het materiaal), hygiënisch (stapelen van materiaal vlakbij dekritische zones), ergonomisch (opslag op oncomfortabele hoogten), qua patiëntveiligheid(slechte zichtbaarheid van de opgeslagen producten houdt een risico in), quabrandveiligheid (vluchtwegen zijn niet vlot doorgankelijk).• Het gebruiken van de snelsterilisator dient tot een minimum beperkt te worden.Bepaalde sets worden systematisch op deze wijze gesteriliseerd, wegens het gebrek aansets. Snelsterilisatie kan slechts in beperkte en welbepaalde omstandigheden gebruiktworden en dient steeds te verlopen onder de supervisie van de sterilisatie-eenheid enonder eindverantwoordelijkheid van de apotheker.• De dienst heeft momenteel te kampen met een groot personeelstekort (5 VTE tenaanzien van eigen gehanteerde maatstaven). Bovendien zijn een aantal mensen (6) nogmaar recent aangeworven, waardoor men op deze nog geen volwaardig beroep kan doen.Aanbevelingen• Naast de bestaande database van de patiëntenbewegingen zou een uitbreiding vanhet geïnformatiseerd planningssysteem een duidelijke meerwaarde kunnen betekenen.• De personeelsin – en uitgang van het operatiekwartier loopt via een smalle gangdie uitgeeft op de brede en drukkere gang. Tijdens de audit zagen we meermaals dat ditaanleiding geeft tot een aantal (bijna) botsingen. Het zou dan ook beter zijn een oplossingte zoeken voor dit probleem (bolle spiegels, aparte in- en uitgang…).• Naast het bestaande reglement van inwendige orde maakt men best eenhuishoudelijk reglement dat in overleg tussen de verschillende verantwoordelijken en alleactoren op het operatiekwartier wordt opgesteld. In dit reglement, dat men ook magintegreren in het bestaande reglement van inwendige orde, worden alle afspraken metbetrekking tot het plannen van ingrepen vastgelegd. Hierbij wordt bijzondere aandachtbesteedt aan:o Afspraken met het daghospitaalo Beschikbaarheid van intensieve beddeno Afspraken met centrale sterilisatie (bv. snelsterilisatie)o Afspraken met betrekking tot ingrepen bij patiënten met allergieën.1.1.12SterilisatieAlgemene vaststelling• De CSA is geopend van maandag tot vrijdag van 6:30 –21:00 uur. Hierna isvoorzien in een wachtdienst enkel voor dringende sterilisatie, momenteel zowel tijdens deweekdagen als in het weekend.Sterke puntenAuditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 41

• Op één na, hebben alle personeelsleden van de CSA een basisopleidingsterilisatiedeskundige gevolgd.• Er werden verschillende (interne en externe) audits op de CSA doorgevoerd.• Er is een continu streven (ondanks de verschillende belemmerende factoren) naareen kwaliteitsvol eindproduct en een kwaliteitsvolle service.Non-conformiteiten• Sterilisatie gebeurt niet volledig centraal: momenteel bevinden zich 2 Statim®toestellenen 1 Steris® op OK, Statim®-toestellen op urologie en gastrologie enUmonium 38 ® op NKO. Uit gesprek blijkt dat de ziekenhuishygiënisten procedureshebben uitgewerkt rond de decentrale sterilisatie en dit ook opvolgen, deze procedureswerden echter opgemaakt zonder duidelijk aantoonbare inbreng van de apotheek en deCSA. Aangezien de sterilisatie uiteindelijk de eindverantwoordelijkheid is van deapotheek en een nauwe betrokkenheid van de expertise van de CSA en de apotheekbijzonder belangrijk is in het uitwerken van dergelijke procedures en het maken vanéénduidige afspraken hierin (bv.: wanneer moeten scopen en/of andere instrumentariagesteriliseerd worden door de CSA en wanneer kan het op de dienst zelf, vastleggen vande volledige werkwijze, en hierin de verantwoordelijkheden duidelijk stellen, enz…) ishet belangrijk de werkwijzen en reeds opgemaakte procedures in dit opzicht kritisch teherbekijken en waar nodig aan te passen. De garantie van te werken met sterielinstrumentarium moet op elk ogenblik van toepassing zijn en dit ziekenhuisbreed.• Momenteel is de apotheek onvoldoende betrokken en op de hoogte van dewerkzaamheden binnen de CSA. Het is belangrijk de betrokkenheid te verhogen zodat denoodzakelijke expertise kan ingebracht worden in het uitwerken van de nodigeprocedures, richtlijnen en werkwijzen en niet in het minst zodat de belangen van de CSAop een volwaardige manier ook langs deze weg verdedigd kunnen worden. De apothekerblijft eindverantwoordelijke van de sterilisatie binnen een ziekenhuis.• De infrastructuur van de CSA is verouderd en er is momenteel geen striktescheiding tussen de 3 zones. Bovendien staan de verschillende deuren van de sterielezone naar de ziekenhuisgang ononderbroken open. De CSA stelt dat de bijna constanteaanvoer en het wegbrengen van instrumentarium, deze maatregel noodzakelijk maakt. Inde onreine zone stonden op datum van bezoek 2 vensters (naar de parking) open en werdgewerkt met een ventilator. Ook in deze zone stond de deur open naar eenziekenhuisgang, gebruikt voor leveringen aan de apotheek. Verder werden, door deinstallatie van de nieuwe autoclaaf, een aantal oppervlakten gezien die niet langergemakkelijk reinigbaar zijn (onbehandelde houten kassementen, kapotte en deelsverwijderde vloerbedekking, …) Het is belangrijk toekomstgericht na te denken over eenreglementaire indeling, welke voldoet aan de normen en de stijgende activiteiten van enbinnen de CSA.TekortkomingenAuditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 42

• Meermaals is gebleken dat richtlijnen, afspraken en vergaderingen met veelmotivatie en samenwerking tot stand zijn gekomen, vaak bottum-up. Bijna evenveel isgebleken dat na verloop van tijd de gemaakte afspraken niet langer nageleefd worden ende vergaderingen niet langer doorgaan. Het is belangrijk dat het beleid van de CSAduidelijker omschreven wordt en dat afspraken in eerste instantie binnen de CSA, maarniet in het minst in samenwerking met de andere diensten duidelijk en ontegensprekelijkgeformuleerd moeten worden. Deze afspraken moeten een meer formeel afdwingbaarkarakter krijgen zodat een opvolging ervan een optimale kans van slagen krijgt.• Binnen de CSA is het belangrijk een inventaris te maken van alle bestaande reedsuitgewerkte procedures. Het is eveneens belangrijk deze procedures te herbekijken in hetlicht van duidelijke afspraken en verantwoordelijkheden, dit alles binnen het kader van deregelgeving (bv.: hersterilisatie, leensets, snelsterilisatie…). Naast een inventaris van debestaande procedures is het ook belangrijk de overige knelpunten binnen de CSA op telijsten. Dan kunnen waar nodig nieuwe procedures/richtlijnen opgesteld worden,afgestemd op de regelgeving, en dienen de verantwoordelijkheden duidelijk aangegeven tezijn (bv.: toegang CSA en hygiënische omkleedmaatregelen, afstemming planning OK…).• Dagelijks worden dringende sterilisaties gevraagd aan de CSA. In de procedure‘sterilisatiecyclus voor OK’ wordt melding gemaakt van deze mogelijkheid. Eendringende sterilisatie verschilt van de gewone sterilisatiecyclus, doordat 1 uur (2,5 uuri.p.v. 3,5 uur) van de reglementaire tijd wordt afgetrokken (doordat de wastunnel gebruiktwordt = geen thermische desinfectie, en de instrumenten allen handmatig gedroogdmoeten worden). Dringende sterilisaties houden een verhoogd risico in en dienen zoveelmogelijk te worden beperkt. Het is in die zin belangrijk strenge en strikte maatregelen opte leggen en de nodige acties hieraan te koppelen en de procedure hieraan aan te passen(bv.: voorzien in meer sets, andere planning…).• Momenteel beschikt de CSA over 12 VTE personeelsleden (met inbegrip van1VTE hoofdverpleegkundige en 0,9 VTE logistiek/vervoer). Voor een dagelijkse werkingis de bestaffing berekend op 10 VTE per dag verdeeld over de verschillende shiften. Ditbetekent (rekening houdend met de wachtdienst, verlof, ziekte, AV-dagen en vorming)een zeer krappe berekening. Bovendien is het personeelsbestand de laatste 7 jaar nietuitgebreid, terwijl objectieve cijfergegevens wel degelijk een stijging van activiteitkunnen aantonen. Het is belangrijk voor een blijvend goede werking van de CSA hetevenwicht tussen personeel en werkdruk in balans te houden.• Er zijn momenteel geen specifieke richtlijnen/procedures in verband met detoegang en hygiënische omkleedmaatregelen uitgewerkt (uitzonderingen hierop zijnspecifiek gesloten schoeisel en het dragen van een haarmuts in de reine zone). Demaatregel tot het dragen van een haarmuts is er gekomen na een incident. Het isbelangrijk te bekijken in hoeverre pro-actief kan gewerkt worden door het uitwerken vanwerkbare en nuttige maatregelen welke de hygiëne en hiermee onlosmakelijk verbondende garantie tot aflevering van kwaliteitsvolle steriele producten ten goede kan komen.• De schoonmaakploeg komt dagelijks de CSA poetsen. Wekelijks wordt devolledige CSA-infrastructuur door de ochtendploeg van de CSA zelf nogmaals grondiggepoetst, daar de dagelijkse beurten niet volstaan. Het is belangrijk dat de schoonmaakgrondig gebeurt en dat dit gebeurt volgens de juiste richtlijnen en afspraken. Dit maakt debetrokkenheid van het comité ziekenhuishygiëne bij het uitwerken van deAuditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 43

schoonmaakprocedure onontbeerlijk. Ook hier geldt de richtlijn dat naar efficiënte inzetvan middelen, tijd en personeel er moet bekeken worden wie de schoonmaak van deinfrastructuur op zich moet nemen. Een duidelijke procedure dient uitgewerkt te wordenmet inbreng van het comité ziekenhuishygiëne.Aanbevelingen• We bevelen aan de temperatuur in de verschillende zones in het oog te houden enhieraan de nodige acties te koppelen zodat niet langer met openstaande vensters, deurenof ventilators moet gewerkt worden.• We bevelen aan het aantal wasmachines in verhouding te houden met de stijgendeactiviteit op de CSA.• We bevelen aan om in het kader van een efficiënte inzet van tijd, middelen enpersoneel de oude autoclaven, welke meermaals stilvallen, of waar er soms 2 moetenopgestart worden om één set te steriliseren, systematisch te vervangen.• We bevelen aan te herbekijken hoe de planning van het OK, (welke 72 uur voorafdoorgegeven wordt) en hieraan gekoppeld de planning van de CSA geoptimaliseerd kanworden. Momenteel verandert er binnen deze 72 uur zoveel dat de planning niet langerup-to-date is en de CSA de link met haar eigen planning mist.• We bevelen aan het grote aantal hersterilisatiefiches kritisch te herbekijken in hetlicht van de ‘nieuwe’ hersterilisatieprocedure en hersterilisatie tot een strikt minimum tebeperken.7.10 Chirurgische daghospitalisatieAlgemene vaststellingen• Het dagziekenhuis werd begin de jaren 90 opgericht. Het beschikt nu over 27bedden en vangt zowel chirurgische als internistische patiënten op. Oncologische enhematologische patiënten (6680/jaar) beschikken sedert begin 2007 over een eigendagziekenhuis. Pediatrische patiënten in daghospitalisatie worden zowel opgenomen opde kinderafdeling als op het chirurgisch dagziekenhuis. Maximaal zijn er 8 kinderentegelijkertijd opgenomen op het chirurgisch dagziekenhuis.• In 2006 werden er 7394 patiënten opgenomen, waarvan bijna 5663 chirurgische. Er wordtgewerkt met een spreiding van de opnames en herbruik van bedden. Daarnaast staat dedienst sedert 2002 ook in voor de pre-operatieve consultaties. Hiervoor zijn een tweetalruimtes ingericht. In 2006 ging het om 2220 patiënten of zo’n 20 à 30 per dag.• De dienst is sedert 1997 gelegen op dezelfde verdieping als het operatiekwartier.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 44

Sterke punten• Door de organisatie van pre-operatieve consultaties, waarbij de pre-operatieveonderzoeken in nauwe afstemming gebeuren tussen huisarts, behandelende geneesheer enanesthesist, verlopen de opnames op het dagziekenhuis vlot en gebeurt het maar zeldendat het operatieprogramma in het gedrang komt doordat resultaten niet beschikbaar zijn,of dat pas bij opname blijkt dat de patiënt niet in aanmerking komt voor daghospitalisatie.• Er is een objectivering d.m.v. een scoresysteem van het ontslagklaar-zijn van de patiënt.Non-conformiteit• Per begonnen schijf van 800 patiënten dient het chirurgisch dagziekenhuis te beschikkenover één VTE gegradueerd verpleegkundige. Normatief zijn er voor het chirurgischdagziekenhuis, gezien het activiteitscijfer (5663 chirurgische patiënten), dus 8 VTEgegradueerd verpleegkundigen vereist.Het huidige personeelsbestand van 6,85 VTE verpleegkundigen en 3,15 VTEverpleeghulpen, voldoet dus niet op gebied van kwalificatie.Tekortkomingen• In de opnameplanning wordt onvoldoende rekening gehouden met zowel deoperatiecapaciteit als de opnamecapaciteit van het daghospitaal. Hierdoor is op sommigedagen het operatieprogramma overvol terwijl op andere dagen het tegenovergestelde hetgeval is. Dit zorgt voor een wisselende werkdruk, ondermeer op het dagziekenhuis, enkan een aanleiding zijn tot onnodige opnames (momenteel 4,1%).• Sommige patiënten worden opgenomen in een soort van living, die ook tevenskoffiekamer is voor andere patiënten en bezoekers. Vanuit het standpunt van privacyvoldoet dit niet aan de huidige verwachtingen.• Momenteel nemen een 40-tal specialisten patiënten op op het dagziekenhuis. Er blijkengeen afspraken te bestaan rond het tijdstip dat de artsen hun patiënten post-operatiefbezoeken. Dergelijke afspraken worden best opgenomen in het reglement van inwendigeorde of een medisch reglement op dienstniveau.Aanbevelingen• We bevelen aan om in het jaarverslag niet enkel activiteitscijfers te vermelden, maar ookmeer kwaliteitsparameters, zoals wachttijden en patiëntentevredenheid.• Momenteel krijgt het personeel van het dagziekenhuis op onregelmatige basis eenopleiding over reanimatie. Recent zijn er een aantal lessen geweest. We bevelen aan voordeze bijscholing een zekere regelmaat te bewaken.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 45

7.11 ApotheekAlgemene vaststellingen• De hoofdapotheker is in dienst sinds 1 juni 2007, na zes weken inwerkperiode samen metde vorige hoofdapotheker die met pensioen is gegaan.Er werken in de apotheek 8 apothekers, of 7,25 VTE.• Er is sinds 2006 een gezamenlijk aankoopbeleid van antibiotica samen met ZNA.• De apotheek beschikt over een herverpakkingsmachine. Hierdoor beschikt men voor 95%van de medicatie over unitdosisverpakking. Herverpakking van halve comprimés gebeurtniet.Sterke punten• Het voorbije jaar gebeurde er een zeer grondige interne audit van de apotheek. Deze auditresulteerde in een lijvig rapport met analyse van de processen, en een lijst van meerdereverbeterpunten.• Er is een zeer goed uitgewerkt antibioticumbeleid. Er werd een antibioticumformulariumopgesteld door de werkgroep antibioticumbeleid. In dit formularium worden deantibiotica onderverdeeld in vier voorschrijfklassen, en er staan zowel profylactischeschema’s als empirische starttherapieën in voor volwassenen en kinderen. Ditantibioticumformularium is gedrukt in de vorm van een handig zakboekje, werdvernieuwd in 2006 en is al aan zijn vierde uitgave toe.• Het ziekenhuis bevindt zich middenin een veranderingsproces vangeneesmiddelendistributie. In maart 2006 werd als proefproject op de verpleegafdelingA1 gestart met een elektronisch medicatiedossier, e-medicatie of ook Q-care genoemd.Ondertussen werd het elektronisch medicatiedossier ook geïmplementeerd op de afdelingB4. In dezelfde periode werden in het ziekenhuis ook elektronischemedicatiedistributiekasten (Vanas) in gebruik genomen, op spoed, OK en recovery en optwee verpleegafdelingen (A1 en D1).Rond dit project van elektronische medicatiedistributie zijn een stuurgroep en meerderesubwerkgroepen werkzaam.Ter voorbereiding van dit veranderingsproces werd een analyse uitgevoerd van hetmedicatieproces. Door middel van vragenlijsten en focusgroepen voor verpleegkundigenen apothekers werden risico’s gedefinieerd. Er werden tijdsmetingen uitgevoerd vanverschillende processtappen die gebeuren door verpleegkundigen. En er gebeurde eennulmeting van de fouten in het voorschrift, het overschrijven van medicatieschema’s enbij het klaarzetten van medicatie. Op deze manier hoopt men na het veranderingsproces tekunnen nagaan wat de invloed was op het aantal medicatiefouten.• Er gebeurt door het medisch-farmaceutisch comité een grondige analyse van hetgeneesmiddelenverbruik, o.a. op basis van een vergelijking van het verbruik met deandere universitaire ziekenhuizen. Er werden verbeteracties opgezet na analyse van defarmaca met overmatig gebruik.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 46

Non-conformiteiten• De medicatiedistributie gebeurt in het ziekenhuis volgens meerdere systemen, ondermeerafhankelijk van het feit of een afdeling al dan niet beschikt over een elektronischvoorschrijfsysteem en/of een elektronisch gestuurde voorraadkast. Deze verschillendesystemen zijn niet beschreven in een procedure, zoals wettelijk vereist.Hieronder geven we een korte beschrijving van die systemen, om daarna op mogelijkerisico’s te wijzen. Ook het naast elkaar bestaan van verschillende systemen kan een risicoinhouden op fouten.Het gros van de afdelingen werkt nog volgens het klassieke systeem met een papierenmedicatievoorschrift en een gewone afdelingsvoorraad. Medicatie die zich in de voorraadbevindt wordt van hieruit aan de patiënt gegeven, waarna een ‘naschrift’ zorgt voorherbevoorrading uit de apotheek. Bij controle van deze soort van voorschriften in deapotheek d.m.v. een steekproef (40-tal), bleek hiervan 0% ondertekend te zijn door eenarts. Medicatie die niet in voorraad is op de afdeling wordt vanuit de apotheek afgeleverdop basis van een individueel voorschrift. Bij controle van dit soort voorschriften bleekook hier dat 1/5 (op een steekproef van 15 voorschriften waren er 2 zonder enigeidentificatie, 1 met een naamklever zonder een handtekening) niet geautoriseerd was dooreen arts. Uit de eigen analyse blijkt dat er kan aangenomen worden dat niet gevalideerdevoorschriften, ook niet door een arts werden geschreven. Bovendien heeft men er geenzicht op hoeveel voorschriften er door verpleegkundigen worden geschreven en nadiengecontroleerd en/of gevalideerd door artsen.Op de meeste afdelingen wordt de medicatie klaargezet voor 24 uur. Hetmedicatieschema wordt niet steeds meegenomen op de bedelingsronde.Op afdeling A1 beschikt over het elektronisch medicatiedossier. Op deze afdeling wordende elektronische medicatievoorschriften aan bed opgemaakt door de artsen.Een aantal afdelingen bevinden zich tussen deze twee uitersten qua organisatie van demedicatiedistributie. Op de diensten die beschikken over VANAS-kasten zijnvoorschriften steeds naschriften.De voornaamste risico’s op fouten in de medicatiedistributie zijn:• het opstellen van medicatievoorschriften door verpleegkundigen, diebovendien zelfs niet altijd worden gecontroleerd en/of gesuperviseerd doorartsen• naschriften in de plaats van voorschriften• geen sluitende controle op de thuismedicatie• het vooraf klaarzetten van medicatie en uit de verpakking halen waarbij bv.de dosis bij controle niet meer te achterhalen is• tijdens de bedelingsronde de medicatiefiche niet steeds meenemen tercontrole.• De bereiding van de cytostatica gebeurt door apotheek-assistenten, zonder rechtstreekstoezicht van de apotheker. De apothekers staan in voor de controle nadien.De bereiding dient echter steeds te gebeuren door de apotheker zelf of in zijnaanwezigheid en onder zijn rechtstreeks toezicht.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 47

• Zuurstofflessen kunnen om veiligheidsredenen niet los opgesteld staan, zoals gebeurt inhet lokaal voor de steriele ruimtes.• Gezien de bewaringsvoorwaarden voor geneesmiddelen belangrijk zijn, is hetnoodzakelijk dat de temperatuur regelmatig wordt gecontroleerd in alle lokalen enmagazijnen waar geneesmiddelen en medische hulpmiddelen worden opgeslagen. Erdient dan ook te worden voorzien in een voldoende aantal thermometers en een protocolvoor een dagelijkse temperatuurcontrole. Op dit moment is enkel temperatuurscontrolevoorzien voor het lokaal waar medicatie wordt opgeslagen voor klinische studies.Tekortkomingen• Er is op dit moment geen sluitende procedure voor de registratie van de temperatuur vande koelkasten op afdelingsniveau. Een sluitende procedure welke aangeeft dagelijks detemperatuur nauwgezet te registreren evenals de verschillende stappen, welkeondernomen moeten worden bij temperatuursoverschrijding, zowel omtrent de medicatieals omtrent de herstelling van de koelkast dienen éénduidig uitgewerkt engecommuniceerd te worden vanuit de apotheek.• Er is geen uitgeschreven procedure voor de controle van vervaldata van medicatie op deafdelingen.• Door ruimtegebrek worden in de apotheek dozen met materiaal op de grond gestapeld.• De cytostaticaruimte beschikt niet over een sas. De ruimte voor cytostaticabereiding en deruimte voor steriele bereidingen zijn via een gemeenschappelijk lokaal toegankelijk. Indit lokaal worden zuurstofflessen gestockeerd en staan een 20-tal paar schoenen her ender verspreid.• Er is geen uniform chemotherapievoorschrift, op dit moment worden minstens drieverschillende modellen gebruikt. Er dient voorzien te worden in een uniformchemotherapievoorschrift dat steeds en door alle artsen wordt gebruikt.• Er was tot nu toe geen systematisch overleg tussen de apothekers, noch is er eengestructureerd dienstoverleg met alle medewerkers van de apotheek.Aanbevelingen• We bevelen aan om een uniform elektronisch chemotherapievoorschrift te ontwikkelenmet ingebouwde controlesystemen.• We bevelen aan om te voorzien in een continue vorming voor apotheek-assistenten diecytostatica bereiden.• We bevelen aan om de processen van de apotheek eenduidig vast te leggen in procedures.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 48

• We bevelen aan om het geneesmiddelenverbruik niet enkel uit te drukken in omzet ofwaarde, maar ook in aantallen of DDD. We bevelen verder aan om voorschriften teregistreren op naam van de individuele voorschrijver, en niet meer op naam van hetdiensthoofd of kliniekhoofd.7.12 Centrum voor behandeling vannierinsufficiëntieAlgemene vaststellingen• De nieuwe hoofdverpleegkundige is in dienst sinds half april 2007, het medischdiensthoofd sinds oktober 2005.• Het moedercentrum beschikt over een CAD in Bornem. Hier zijn drie verpleegkundigenwerkzaam van het ziekenhuis van Bornem, en één unitverpleegkundige vanuit het UZA.Ook in het moedercentrum is een CAD.Er zijn bouwwerken aan de gang om de CAD in het UZA architectonisch meer tescheiden van het moedercentrum. Deze bouwwerken zouden eind 2007 voltooid worden.Sterke punten• Communicatie is georganiseerd via tal van formele overlegmomenten. Zo zijn erwekelijkse multidisciplinaire patiëntenbesprekingen, zijn er meerdere beleidsmatigeoverlegmomenten voor verpleegkundigen enerzijds en artsen anderzijds, is er eenwekelijks medisch opleidingsuurtje, en bestaat er een overlegstructuur voorpatiëntenbespreking tussen nefrologen van de Antwerpse regio.• Er wordt reeds jaren gewerkt met een geïntegreerd elektronisch patiëntendossier (medisch& verpleegkundig). Hierin zijn bv. de medicatie-orders door de arts en demediactieschema’s gekoppeld.• De dienst heeft tal van dienstspecifieke procedures, zowel voor artsen alsverpleegkundigen.• Bij de vernieuwing van de dialysestoelen werden niet enkel de verpleegkundigenbetrokken bij de keuze van het model, maar werden ook de patiënten systematischbevraagd.Non-conformiteit• In het moedercentrum en in de CAD van Bornem worden ook op zaterdagvoormiddagdialyses uitgevoerd. De medische permanentie wordt zaterdags waargenomen door eeninternist-nefroloog in opleiding van wacht. Bij een oproep vanuit de CAD stelt zich zoeen probleem inzake medische permanentie in het moedercentrum. Deze arts kan dus nietbeschouwd worden als beschikbaar voor een oproep vanuit de CAD.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 49

Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 50

Tekortkoming• De dienst is eng behuisd en is dringend toe aan opfrissing. De aankleding is ergongezellig, de dialyseposten staan erg dicht bij elkaar en er is onvoldoende aandacht voorde privacy van patiënten (bv. verpleegpost middenin de zaal op bijzonder korte afstandvan de patiënten), er is geen daglicht in de dialysezalen…Aanbeveling• We bevelen aan om het verslag van de multidisciplinaire patiëntenbespreking te noteren inhet individueel patiëntendossier, en niet enkel een verslag op te maken van devergadering, die zoals nu gebeurt bewaard wordt in een aparte map.Algemene vaststellingen7.13 Revalidatie (fysische geneeskunde,CePRA, CVS, NMRC)• De instelling beschikt binnen het domein van de revalidatie over een viertal RIZIVerkenningenals expertisecentrum (conventie CVS, Neuromusculaire Ziekten,hersenverlamming en Botox). Binnen het NeuroMusculair RevalidatieCentrum (NMRC)worden ongeveer 485 patiënten opgevolgd.• Op de dienst fysische geneeskunde en locomotorische revalidatie zijn er 4,5 FTEergotherapeuten. De hoofdkinesist werkt in statutair dienstverband. Daarnaast werken ernog 23 zelfstandige kinesisten, verdeeld over 3 units. De ergotherapie, de ruimte voorspalken en orthesen, de ruimte voor bewegingsonderzoeken en krachtmetingen en hetbureau van de psychologe, bevinden zich op het niveau -1, alle andere ruimten (echo,eswt, EMG, hydrotherapie, administratie en oefenzalen) bevinden zich op het niveau +2.Jaarlijks worden zo’n 80000 behandelingen gegeven aan ruim 6500 patiënten.• Binnen de dienst fysische geneeskunde en locomotorische revalidatie valt ook het centrumvoor evaluatie van menselijke schade, dat onderzoeken verricht in het kader vanverzekeringsgeneeskunde.Sterke punten• Naast de normale werkdagen en weekenddiensten is er een wachtpermanentie voor dekinesisten, georganiseerd per unit. In 2006 werden 282 behandelingen gevraagd buiten denormale werkuren.• Er wordt op de dienst fysische geneeskunde gewerkt met een geïntegreerd elektronischpatiëntendossier dat op alle afdelingen in te zien is via C2M, en dat gekoppeld is aan hetelektronisch prefacturatieprogramma. Ook de protocols van het EMG-onderzoek is nu opdeze wijze beschikbaar.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 51

• De dienst fysische geneeskunde en locomotorische revalidatie beschikt over een goeduitgewerkt jaarverslag.• Verschillende diensten hebben zich reeds laten erkennen om dossiers voor te bereidenvoor het Vlaams Fonds. Dit vereenvoudigt de administratieve last voor de patiënt, diedaardoor niet langer een hoop documenten dient te verzamelen om over te maken aanderden, die veel minder op de hoogte zijn van de vaak complexe problematiek van depatiënten (zeldzame spierziekten, CVS).• Op het NMRC wordt er, omwille van de zeldzaamheid van de aandoeningen en deuitgebreidheid van de dossiers, gewerkt met een systeem van voorbereiding van deconsultaties. Daags voor het consult wordt het dossier in team overlopen, zodat men ophet moment dat de patiënt aanwezig is, geen tijd verliest met het overlopen van demedische antecedenten. Ook volgt het NMRC zijn patiënten verder op indien zeopgenomen worden op andere diensten. Voorts heeft de uitbouw van een volwaardigsecretariaat, dankzij de financiële impulsen uit de RIZIV-conventies, voor de patiënten debereikbaarheid van het centrum sterk verhoogd.• Voor kinderen met hersenverlamming is het centrum CePRA (Cerebral PalsyReferentiecentrum Antwerpen) uitgebouwd in samenwerking met het ZNAPaolaziekenhuis, het Sint-Augustinusziekenhuis en het DVC Sint Jozefinstituut(ganglabo). Raadplegingen door de verschillende disciplines (kinderneuroloog,neuroloog, fysiotherapeut, orthopedisch chirurg, neurochirurg, sociaal verpleegkundige,kinesisten, logopediste, ergotherapeute, diëtiste, psycholoog) worden zoveel mogelijkaaneensluitend geprogrammeerd. Eenmaal per jaar gaat het volledige team zelfs opverplaatsing naar een school waar vele patiëntjes onderwijs volgen.• Het CVS-centrum heeft een zeer uitgebreid gamma aan patiëntenfolders. Deze foldersdienen als geheugensteun, aangezien de patiënten grote moeite hebben om informatie tememoriseren.Tekortkomingen• De rolstoelen die binnen het UZA gebruikt worden zijn meestal van die aard dat depatiënten er niet zelf mee kunnen rijden, wat ervoor zorgt dat het patiëntentransport naarde oefenzalen een belangrijke impact heeft op de inzetbaarheid van de personeelsleden.• CePRA is eng behuisd. Alle patiënten worden op dezelfde dag multidisciplinair gezienterwijl er maar een beperkt aantal consultatieboxen (4) beschikbaar zijn. Bovendien is depatiëntenpopulatie van dien aard dat ze veel plaats nodig hebben (hulpstukken,baclofenpompen…).Aanbevelingen• We bevelen aan de bestaande samenwerking tussen de verschillende expertisecentraverder te benutten om ondermeer de zorgpaden (anamnese, technische onderzoeken…)tot overeenstemming te brengen. Binnen de CVS conventie zijn al plannen in die richting.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 52

• We bevelen aan om bij vernieuwingen van de apparatuur op de dienst fysischegeneeskunde voorkeur te geven aan apparaten die de mogelijkheid bieden totbiofeedback.• We raden aan om bij eventuele latere verbouwingen alle faciliteiten zoveel mogelijk opeenzelfde niveau te groeperen en zelfs in elkaar te integreren.• Het zou goed zijn als de verschillende entiteiten binnen de revalidatie nog nauwer zoudensamenwerken en als één geheel en met één stem naar buiten zouden treden. Dit zou deaantrekkingskracht van de revalidatie binnen de instelling verder kunnen verhogen.7.14 Universitair radiotherapeutischcentrumAlgemene vaststelling• Deze nieuwe dienst werd op 23 mei 2007 geopend. De dienst radiotherapie wordtgeëxploiteerd in associatieverband met ZNA campus Middelheim.Sterk punt• De dienst beschikt over 2 lineaire versnellers van 6 MeV met ingebouwde CT-scan diezowel intensiteits – gemoduleerde (IMRT) als stereotactische en beeldgestuurderadiotherapie (IGRT) toelaten. Momenteel zijn dit de enige twee dergelijke toestellen inEuropa. De dienst zal ook het opleidingscentrum voor Europa worden.Algemene vaststelling7.15 Ombudsfunctie• De ombudspersoon is pas sinds 12 april 2007 in dienst. Zij is voltijds tewerkgesteld envervult geen andere functie in het ziekenhuis.Sterke punten• Via de veiligheidsrapportering worden te verwachten klachten door artsen enverpleegkundigen pro-actief gemeld aan de ombudspersoon.• De ombudsdienst is centraal gelegen en dus gemakkelijk bereikbaar. Deombudspersoon is dagelijks aanwezig in het ziekenhuis.Non-conformiteitAuditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 53

• Het huishoudelijk reglement werd recent herwerkt. Het is nog niet goedgekeurd doorde beheerder. Daarna dient het ook ter inzage gelegd te worden voor patiënten,medewerkers en andere belangstellenden.Tekortkomingen• Volgens de brochure “medische klachtenopvang” (bestemd voor intern gebruik)spelen de hoofdgeneesheer en de personeelsdirectie een centrale rol in de afhandeling vanmedische klachten, terwijl de ombudspersoon eerder een marginale rol krijgt toebedeeld.Dergelijke praktijk zou in tegenspraak zijn met de wettelijke vereisten. De praktijk komtechter niet overeen met de inhoud van de brochure: de ombudspersoon wordt welbetrokken vanaf het moment dat de klacht wordt neergelegd met oog op bemiddeling. Debrochure wordt dan ook beter aangepast in die zin.• Vanuit de bekommernis de onafhankelijkheid, neutraliteit en onpartijdigheid van deombudspersoon in alle omstandigheden te waarborgen, is het nodig in het huishoudelijkereglement duidelijk te bepalen wie kan aangesteld worden als vervanger van deombudspersoon, indien zich bij een klacht een deontologisch probleem zou stellen ofindien de ombudspersoon betrokken is bij de feiten en/of personen, betrokken bij deklacht.• De rechten, zoals beschreven in de wet op de patiëntenrechten, worden nog te weinigbekend gemaakt. In de algemene onthaalbrochure van het ziekenhuis wordt enkelverwezen naar de website van het Vlaams patiëntenplatform. Een procedure m.b.t. inzagein het patiëntendossier werd opgesteld. Overige aspecten van de patiëntenrechtenwetdienen echter nog vertaald te worden in de nodige richtlijnen en procedures.Aanbevelingen• Binnen het vormingspakket “8H4every1” licht de ombudspersoon de wet op depatiëntenrechten en de functie van de ombudsdienst toe aan de verpleegkundigen. Het isaan te bevelen dat ook andere medewerkers en artsen deze informatie krijgen.• De openingsuren van de ombudsdienst worden onvoldoende gecommuniceerd.• Er wordt aanbevolen de klachtenprocedure gedetailleerd uit te schrijven en te vertalenin overzichtelijke, gebruiksvriendelijke flowcharts. Het moet duidelijk zijn welkepersonen bij de klachtenbehandeling worden betrokken, welke termijnen gerespecteerddienen te worden, wat de reactie naar de klager toe minimaal dient te omvatten, enz.• Er wordt aanbevolen om documenten zoals het huishoudelijk reglement, folders,klachtenprocedure e.d. te voorzien van datum en versie.• Het laatste jaarverslag is slechts een beperkt activiteitenverslag. Geregistreerdeklachten leveren waardevolle informatie op over mogelijke verbeterpunten in de hulp- endienstverlening. Het is dan ook van belang deze informatie op te nemen en te analyserenin een kritisch jaarverslag.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 54

• We bevelen aan om het jaarverslag ook op te sturen naar het ethisch comité en hetsyndicaal overlegcomité.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 55

8 Hygiëne en milieuAlgemene vaststellingen8.1 Ziekenhuiskeuken• Het ziekenhuis beschikt over een milieuvergunning.• De basisvergunning betreft een Ministerieel Besluit d.d. 20 januari 1992 en werdafgeleverd voor 20 jaar. Deze vergunning werd nog afgeleverd onder het ARAB-stelsel.Sindsdien gebeurden er meerdere bijkomende aanvragen en meldingen o.a. metbetrekking tot de helihaven, de opslag van gevaarlijke stoffen, de grondwaterwinning ende lozing van afvalwater. Op die manier wordt de vergunningstoestand steeds aangepastaan de actuele situatie. Het gevolg is wel dat er meerdere vergunningsbesluiten naastelkaar lopen met verschillende looptijden. Dit bemoeilijkt de administratieve opvolging.• Sodexho verzorgt de catering in het UZA. Dit bedrijf zorgt voor de volledige aankoop,verwerking en bereiding van de maaltijden, zowel voor de patiënten als voor hetpersoneel.• In UZA worden dagelijks 800 warme maaltijden bereid voor het ziekenhuis en decafetaria (patiënten en personeel). Er gaan ook maaltijden buiten het ziekenhuis: 70 inbulk naar het nabijgelegen kinderdagverblijf en 10 diepvriesmaaltijden en broodjes metbeleg naar een low-care dialyse-afdeling in Bornem.• In de centrale keuken is, in 2 afzonderlijke lokalen, ook de melkkeuken gevestigd.• De centrale keuken werd in 2006 gebouwd in de toestand zoals zij zich nu bevindt.• Hygiëneprocedures: er is een HACCP-team met regelmatige vergaderingen; eenHACCP-handboek is aanwezig.• In april 2006 was er een audit/inspectie door het FAVV.• Bacteriologische controles van werkoppervlakken en toestellen door CZH. Geenanalyseresultaten bekend. De analyses zouden wel degelijk gebeuren in opdracht vanSodexho, maar ze worden niet meegedeeld aan het CZH.• Ongediertebestrijding: 2 professionele firma’s: Hunt en SGS Sanitec.• Afwas: machinaal. Temperatuur van het naspoelen +80°C.• Frituurolie: regelmatig gebruik van een tester. Grondige registratie van het gebruikvan de frituurolie. Verversen na 10 beurten.• Er worden nog steeds zacht gekookte eieren aan de patiënten geserveerd (volgens eenbijzondere, veilige procedure!).Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 56

• Er gebeurt ook temperatuurscontrole tot op de patiëntenkamer (soep ± 70°C).• De warme maaltijden gaan na portionering naar de verpleegafdelingen viaverdeelkarren. Alle verdeelkarren worden in 2008 vernieuwd!• Koelcellen en diepvriezers: duidelijk afleesbare temperaturen (met elektronische,centrale registratie).• Vaste etensresten in plastieken zakken en dagelijkse afvoer naar perscontainer.Vloeibare resten worden afgevoerd via de riolering.• Drinkwater van AWW: wordt onthard en er worden geen analyses uitgevoerd.• De bewaring van bereide maaltijden is maximaal 1 dag in gekoelde omstandigheden.• Plaats van bewaring van bereide voedingsmiddelen is in de koelkast.• Getuigenschotels worden 4 dagen bewaard in een koelcel (middagmaal énavondmaal).• Keukenpersoneel beschikt over een toilet dat enkel door hen mag gebruikt worden.• Handhygiëne personeel: 9 lavabo’s met niet-manuele bediening, reminders zijnaanwezig, maar weinig opvallend.Sterk punt• Er waren in het verleden diverse controlebezoeken van de inspectiedienst van hetFAVV. Zeer snel daarna werden al verbeteracties uitgevoerd.Tekortkoming• Door Sodexho werden bacteriologische analyses in het keukenmilieu uitgevoerd. Overde analyseresultaten wordt onvoldoende gecommuniceerd met de ziekenhuishygiënistenAanbeveling• Wij bevelen aan om water dat als drinkwater wordt aangeboden én dat een bijkomendebehandeling onderging (zoals ontharden), jaarlijks te bemonsteren en te toetsten aan hetBesluit van de Vlaamse Regering van 13/12/2002 (Belgisch Staatsblad 13 december2002), waarin de Europese Richtlijnen opgenomen zijn.Algemene vaststellingen8.2 Ziekenhuisafval• Er bestaan geschreven procedures i.v.m. afval; met flowcharts (stroomdiagrammen).Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 57

• Stroomdiagrammen zijn goed zichtbaar in de spoelruimtes van de verpleegafdelingen.• Regelmatig afvoer van de afval van de afdelingen naar het containerpark. De karrenworden vooraf gescreend op radioactieve stoffen.• Op het containerpark gebeurt er een scheiding van de verschillendeafvalcomponenten: papier en karton, restafval, PMD, keukenafval (als restafval),glasafval, niet risicohoudend besmet afval (B2), risicohoudend besmet afval (B1), inertematerialen. Er is ook een centrum van Recupel. Een totaal van 10 containers staanverzameld in dit containerpark. De site is afgesloten met een hek.• Chemisch, gevaarlijk afval wordt verzameld in chemiekluizen (met opvang vanlekkende vloeistoffen).• Het containerpark wordt zeer goed beheerd.• De nabije ligging van een kinderdagverblijf blijkt geen problemen te geven op hetvlak van veiligheid of hygiëne.• Centrale opslagplaats RMA: in een afzonderlijk geklimatiseerde container. Aan debuitenzijde werden de logo’s of vermeldingen aangebracht.• Preventieve ongediertebestrijding: contracten werden nagezien.8.3 Mortuarium - autopsielokaalAlgemene vaststellingen• Er is een vergunde rouwkamer in het universitaire ziekenhuis.• In 2006 werden 870 lijken bewaard en 270 lijken in opdracht van het parket.• De gemiddelde duur van verblijf van de lijken is niet bekend.• De standaardonderhoudsprocedures van de lokalen worden gevolgd uitgezonderd bijhet voorkomen van een overlijden van een patiënt met Creutzfeldt-Jacob. Hetonderhoudsbedrijf ISS is voldoende deskundig.• Balsemingen gebeuren niet in dit mortuarium. Lijken die voor transport naar hetbuitenland in aanmerking komen voor balseming, worden vervoerd naar een privatebegrafenisondernemer.• In geval zich een probleem voordoet met ongedierte/parasieten worden de dienstenvan SGS opgeroepen.• De lijktooi gebeurt op de hospitalisatieafdeling.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 58

• Deze bewaarplaats voldoet niet helemaal aan de Vlaremvoorwaarden:o Behalve bij de opbaring tijdens de bezoekuren, bevinden de lijken zich steedsin de bewaarruimte (koelcellen) op een temperatuur van maximum +7°C. Dewettelijke temperatuur is bepaald op +4°C.o Natuurlijke ventilatieopeningen die regelmatig geopend worden, zijn nietvoorzien van roosters en/of vliegengaas.• Er zijn 2 autopsielokalen: één voor de klinische autopsies en één voor de autopsiesvoor forensische geneeskunde.• In 2006 waren er 107 klinische autopsies en 180 autopsies voor de diensten van deforensische geneeskunde.• Bewaring van de prelevementen en biopten:o Recipiënten met prelevementen, die gefixeerd werden met formaldehyde,worden best bewaard in een gesloten kast.o Recipiënten met prelevementen, die niet gefixeerd werden met formaldehyde,worden best bewaard in een gesloten en gekoelde kast.o Een aanpassing van het huishoudelijke reglement i.v.m. de bewaring vanprelevementen en biopten is nodig.Non-conformiteiten• Behalve bij de opbaring tijdens de bezoekuren, bevinden de lijken zich steeds in debewaarruimte (koelcellen) op een temperatuur van maximum +7°C. De wettelijketemperatuur is bepaald op +4°C.• Natuurlijke ventilatieopeningen die regelmatig geopend worden, zijn niet voorzien vanroosters en/of vliegengaas.• Het aantal vergunde bewaarplaatsen voor de lijken is 29, terwijl er 32 koelcellenaanwezig en bezet zijn.Aanbevelingen• Er moeten richtlijnen/procedures opgemaakt worden binnen het ziekenhuis waarinvermeld staat dat de overleden patiënt nooit langer dan 3 uur op een patiëntenkamer magblijven.• Recipiënten met prelevementen, die gefixeerd werden met formaldehyde, worden bestbewaard in een gesloten kast.• Recipiënten met prelevementen, die niet gefixeerd werden met formaldehyde, wordenbest bewaard in een gesloten en gekoelde kast.• Een aanpassing van het huishoudelijke reglement i.v.m. de bewaring vanprelevementen en biopten is nodig.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 59

8.4 LegionellaAlgemene vaststellingen• Er is een operationeel beheersplan.• Legionellapreventie:o leidingwater: 1x per maand (eerste dinsdag van de maand); bijkomendemonsters in functie van de kweekresultaten= telkens bij positieve kweekongeacht het aantal CFU/liter. De monsterpunten worden willekeurig genomenmet een voorkeur voor de kritieke punten.o koeltorens (op het Energiegebouw): jaarlijks wordt in de periode van 1 juni tot15 oktober uit de aanvoerleiding van de koeltoren minstens 2 stalen genomenvan het water dat in de toren met de lucht in contact gebracht wordt.o aircosystemen: luchtgroepen met stoombevochtiging zijn veilig.o controle watertemperatuur: telkens bij de monsterneming en geregistreerd ophet protocol. Door de technische dienst wordt op continue basis de temperatuurvan het SWW gemeten op meerdere punten (idem voor de koeltorens).o er worden acties ondernomen bij positieve kweekresultaten (verslagen werdengetoond).• Op dit ogenblik verklaart het CZH dat er geen problemen zijn met een verhoogdkiemaantal.• Er wordt geen aandacht besteed aan de koudwaterleidingen. Ook de temperatuurwordt niet gemeten. Alle leidingen zijn goed geïsoleerd.• De temperaturen van de warmwaterleidingen blijven momenteel binnen de normen.Sterk punt• De bewaking van de wettelijke temperaturen gebeurt op een degelijke wijze en metduidelijke schema’s (elektronisch).Algemene vaststellingen8.5 Drinkwater• Het leidingwater van AWW ondergaat een bijkomende behandeling(ontharden/ontkalken) ter hoogte van de centrale ziekenhuiskeuken.• Er worden geen bacteriologische analyses ondernomen.• De desbetreffende documenten die werden getoond handelen over ‘afvalwater’.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 60

Tekortkoming• Het drinkwater uit het openbare waterleidingsnet moet jaarlijks geanalyseerd engetoetst worden aan het Besluit van de Vlaamse Regering van 13/12/2002 (BelgischStaatsblad 13 december 2002), waarin de Europese Richtlijnen opgenomen zijn.Algemene vaststellingen8.6 Schoonmaak• De schoonmaak wordt verzorgd door het professionele bedrijf ISS.• Alle schoonmaakprocedures werden opgemaakt door de verantwoordelijken insamenwerking met de firma ISS. Op regelmatige tijdstippen gebeurt een evaluatie doorhet bedrijf zelf.• Het CZH houdt geen bacteriologische toezicht op het ziekenhuismilieu (vb.oppervlakken, vloeren, voorwerpen en deurklinken. Het milieu wordt wel projectmatiggecontroleerd volgens de gekende CDC-richtlijnen.• Bijzondere geschreven procedures werden ingevoerd bij besmettelijke en nosocomialeziekten, ongedierte…• Onder het toezicht van CZH werd een specifieke procedure uitgewerkt voor het gevalzich een epidemische verheffing voordoet met Clostridium difficile.• Er werd een bezoek gebracht aan een hospitalisatieafdeling D1 (orthopedie), waar wijgetuige waren van een professioneel onderhoud van een ziekenkamer.Algemene vaststellingen8.7 Linnenbehandeling• Er zijn 4 professionele wasmachines in het ziekenhuis.• De wasproducten die gebruikt worden zijn:o Ottalin peracet (geactiveerd concentraat voor zuurstofbleek en desinfectie,perazijnzuur en waterstofperoxide)o Derval Rent (vloeibaar volwasmiddel-concentraat)• De wasmachines worden meestal gebruikt voor de poetsdoeken en de moppen.• Externe wasserij voor het bedlinnen en de werkkledij: CleanLeaseFortex uit Oedelem.• Dit bedrijf werd al ter plaatse bezocht door de ziekenhuisdirectie.• In het ziekenhuis zijn de losplaatsen voor vuil linnen volledig afgescheiden van deplaatsen waar verpakte proper linnen wordt ingeladen.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 61

• Beroepskleding wordt verdeeld via verdeelautomaten. Elk ingeschreven personeelslidwordt voorzien van beroepskledij (ook de stagiairs).• Bacteriologische controle op het wasprocédé is gebeurd. De documenten op dat gebiedwerden nagezien door het CZH.• Er zijn geschreven procedures i.v.m. de behandeling van het bedlinnen en dewerkkledij.• De hoofdkussens van de patiëntenbedden krijgen een ondoordringbare overtrek.Algemene vaststelling8.8 Opslag en gebruik gevaarlijke stoffen• Aan de hand van de verkregen inlichtingen en de documenten die ons werdengegeven, kunnen wij niet nagaan of de aanwezige gevaarlijke stoffen (rubriek 17 -Vlarem) overeenstemmen met de aard en de hoeveelheden, zoals ze werden opgetekendin de milieuvergunning.Tekortkoming• Er moet een lijst (register) opgemaakt worden van alle gevaarlijke stoffen (irriterende,corrosieve, explosieve, oxiderende en schadelijke, Vlaremrubriek 17) waarop defrequentie van het gebruik, de hoeveelheden en de exacte plaats waar het product isopgeslagen, vermeld staan.Algemene vaststellingen8.9 Biotechnologie• Activiteit 1:o Opsporen en identificeren van pathogene organismen in klinische stalen vanhumane oorsprong: bacteriologisch en virologisch laboratorium op de derdeverdieping.o Indien pathogenen van risicoklasse 3 worden gevonden worden geen verdereanalyses meer op dit staal uitgevoerd, maar wordt het staal naar referentielabo’sgestuurd voor verdere analyses.• Activiteit 2:o Human cell-based gene therapy: L2-lokalen op de kelderverdieping van het K-gebouw.• Deze laatste activiteit zal volgend jaar gehuisvest zijn in een aantal tijdelijkecontainers achter het hospitalisatiegebouw. De dossiers zullen tijdig worden ingediend.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 62

• Technisch dossier heeft het nummer SBB 219 2003 1584.Aanbevelingen• De beginselen van goede microbiologische praktijk bepalen dat de blootstelling van dewerkplek en het milieu aan pathogenen tot een minimum moet beperkt blijven. Daarombevelen wij aan dat administratieve taken (‘bureauwerk’ en ‘bibliotheken’) tot eenminimum zou beperkt worden in een L2-laboratorium.• Er staat geen biohazard symbool op toestellen die biologisch materiaal bevatten. Ookniet op de recipiënten die gebruikt worden voor extern transport.Algemene vaststellingen8.10 Vergunningstoestand (milieu)UZAZIEKENHUIS SOORT Deel/G-rubriek VAN TOTVLAREM-vergunning(klasse 1)Ziekenhuis:Rubrieken 49.1 en49.2 en 35 en 51.1 en51.220/10/2013• In het recente verleden werden verschillende wijzigingen uitgevoerd aan ditziekenhuis (=milieuvergunningsplichtige inrichting!). De overheid werd hiervan niet opde hoogte gebracht.Enkele voorbeelden: nieuwe centrale keuken, verbouwingen aan het mortuarium,herinrichten van hospitalisatieafdelingen, inrichten van een nieuwe operatieafdeling,inrichten van een nieuw containerpark.• De huidige milieuvergunning zal in de toekomst worden geactualiseerd:rubriek 51 (labo bacteriologie~werken met pathogenen en GGO’s): bijplaatsen vancontainers voor de nieuwe biotechnologische activiteiten.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 63

9 Infectieziektepreventie (Comitéziekenhuishygiëne)Algemene vaststellingenA. Werking van het CZHB. Taken van het CZH- Gebudgetteerde bestaffing = 1,5 voltijds verpleegkundige. Effectievebestaffing = 2 VTE.- Per kalenderjaar worden 7 vergaderingen CZH gepland (6 + 1reservemoment).- Verslagen circuleren naar hoofdverpleegkundigen en naar alle artsen.- Deelname aan regionaal overlegplatform, GOSPIZ/BICS, redactie NosoInfo,sterilisatie-overleg, multicentrische surveillance MRSA-MREA (WIV),nationale surveillance naaldprik- en snijongevallen (WIV), nametingcompliance handhygiënecampagne, meting handalcoholverbruik (Navigator) +ad-hoc werkgroepen (MRSA, Clostridium difficile, ESBL, wondzorg,infuusbeleid, melkvoeding, gebruik desinfectantia, registratie POWI’s-UWI’s,materialenstudies…).1. opzetten en toezicht aseptische technieken- Na de deelname aan de nationale campagnes voor handhygiëne blijft ditonderwerp onder de aandacht. Voor het dragen van juwelen was er meer‘overtuiging’ nodig. Het ‘probleem’ van het dragen van een polsuurwerk werdopgelost door het aanbieden van een zakuurwerk.- Evaluatie naleving richtlijnen gebeurt door onaangekondigde metingen.2. toezicht afzondering besmette zieken en technieken- Op spoedopname zijn twee isolatiekamers beschikbaar. Patiënten met ergbesmettelijke pathologieën (SARS, Ebola…) worden zo snel mogelijkgetransfereerd naar instellingen met adequate infrastructuur (St.Pieterziekenhuis Brussel).3. registratie ziekenhuisinfecties- Bij opsporing van bepaalde kiemen in het laboratorium worden deziekenhuishygiënisten ingelicht.- Deze zorgen dan voor de communicatie van de isolatiemaatregelen naar debetrokkenen.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 64

4. opsporen van infectiebronnen- Deelname registratie Clostridium difficile: < 20 patiënten per jaar. De gevallenwaren nooit geclusterd. Vermoedelijk draagt het ontbreken van eengeriatrische afdeling hiertoe bij.- Voor Clostridium difficile bestaat er een procedure (reinigen metchlooroplossing + handen wassen + handalcohol).5. opsporen van kiemdragers onder personeel en patiënten (bv.MRSA)- MRSA-patiënten worden in het ZiekenhuisInformatieSysteem ingebracht. Bijheropname wordt deze status gemeld door het systeem en worden de nodigemaatregelen automatisch afgedrukt.- Bij ontslag van een patiënt met MRSA wordt er een infobrochure meegegevenvoor de familieleden en wordt de huisarts ingelicht.- Bij overbrenging naar een andere instelling (RVT, ander ziekenhuis) of indienthuisverpleging nodig is, gebruikt men een ‘transfertdocument’ alscommunicatieinstrument. Dit document is ontstaan vanuit het regionaaloverlegplatform regio Antwerpen.- Bovendien is er een transfertcoördinator om dit op te volgen.- Voor de MRSA-problematiek werd er een infosessie georganiseerd voorRVT’s. De belangstelling vanuit de verpleegkundigen was voldoende groot.Vaak ontbreekt blijkbaar de nodige logistieke en financiële steun van dedirecties van deze instellingen.6. bacteriologisch toezichtLegionella beheersplan- Maandelijkse controles legionella op de risicoplaatsen (verste en hoogstepunten in het systeem) + bij de weinig gebruikte kranen + op de risicodiensten(INZO, cardiochirurgie, oncologie, neonatologie);- 2x/jaar worden de koeltorens gecontroleerd;- Bij elke brocho-alveolaire lavage neemt men standaard een legionellakweek- Er zijn geen gevallen van nosocomiale legionella-infecties bekend;- Recente situatie : laatste maanden analyses < 102 kve. Vorige zomer (2006)werd een probleem gedetecteerd t.h.v. een ‘dood punt’ in het circuit. Dit puntwordt voortaan ‘geflusht’;- Elke positieve kweek wordt samen met de technische dienst verder opgevolgd.‘Luchtsampling’- Wordt niet routinematig gedaan, enkel op indicatie (verbouwingen);- Er is een eigen toestel beschikbaar;- Er wordt steeds gezocht naar schimmels.7. controle op technieken ontsmetting en sterilisatie- Wekelijkse controle van de ‘gedecentraliseerde’ sterilisatoren op deconsultaties (bioindicatoren).- Controles snelsterilisatie op het operatiekwartier worden uitgevoerd door deverantwoordelijke van OK (eveneens wekelijks).Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 65

- Endoscopen worden behandeld met STERIS-apparaat.- Bij aankoop nieuwe endoscopen zullen autoclaveerbare endoscopen gekozenworden.- Gebruik gassterilisatie is erg beperkt en wordt extern uitbesteed8. antibioticabeleid- Er is een nieuwe update klaar (2006) van het antibiotica-formularium.- ‘uitzonderlijke’ antibiotica worden enkel gestart na overleg met deziekenhuishygiënisten.9. bouwen en verbouwen- Bij verbouwingen worden de ziekenhuishygiënisten betrokken bij de planningen het verloop van de werken. De technische dienst volgt de werken verder open rapporteert aan de ziekenhuishygiënisten.- Personeel dat instaat voor patiëntentransport heeft opleiding gehad i.v.m.transporten bij verbouwingswerken.10. onderwijs en bijscholing personeel- Bij het aanbieden van opleidingen wordt ernaar gestreefd dat elke medewerkerper jaar 8 uur opleiding kan volgen (“8H4every1”).- Verpleegkundigen zijn verplicht de sessies bij te wonen die soms tijdens ensoms buiten de diensturen worden georganiseerd.Bij de artsen, assistenten en stagairs is de deelname niet verplicht en varieertde belangstelling en aanwezigheid afhankelijk van het behandelde onderwerp.- Naast het medisch en verpleegkundig personeel zijn er eveneens sessies voorde verpleeghulpen, de medische secretaressen en deverpleegeenheidssecretaressen.Het onderhoud is uitbesteed. De onderhoudsmedewerkers krijgen hunopleiding van deze externe firma.Sterke punten• De effectieve bestaffing van het comité ziekenhuishygiëne is groter dan gefinancierd:2 voltijds verpleegkundigen (i.p.v. 1,5 VTE).• Er is een patiëntenfolder over de ‘MRSA-bacterie’.• Er is een dagdagelijkse opvolging van de analyses van het laboratorium (MRSA) metcodering in een eigen ontworpen databank en (manuele) overheveling van deze data naarhet ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS).• De diensten worden via ZIS gealarmeerd bij heropname van een ‘gekende’ MRSApatiënt.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 66

• Er wordt gebruik gemaakt van een transfertdocument (bij ontslag naar een andereinstelling of voor de thuisverplegingsdienst), waarop besmettelijke ziekten kunnenworden weergegeven.• Op de spoedopname zijn twee isolatiekamers beschikbaar.• De lijst van aan te geven infectieziekten en de contactgegevens van het ToezichtVolksgezondheid zijn opgenomen in het antibioticaformularium.• Er is een effectieve deelname aan het overlegplatform, aan verscheidene werkgroepenen aan surveillanceprogramma’s.• Er wordt meegewerkt aan verschillende publicaties (artikels, posters, e.d.), lessen envoordrachten.Tekortkoming• Door Sodexho werden bacteriologische analyses in het keukenmilieu uitgevoerd. Overde analyseresultaten wordt niet rechtstreeks gecommuniceerd met deziekenhuishygiënisten.Aanbevelingen• Het zou goed zijn om het jaarverslag van het comité ziekenhuishygiëne vóór 1 aprilvan elk kalenderjaar op te sturen naar Toezicht Volksgezondheid Antwerpen (voorheengezondheidsinspectie).• Het zou nuttig zijn om aan alle betrokkenen in herinnering te brengen dat aangiftenvan infectieziekten (ook ‘vermoedelijke’ infecties ) door ALLE artsen, assistenten,stagairs dienen te gebeuren waarbij de eindverantwoordelijkheid berust bij dehoofdgeneesheer(zie ook document dr. Koen De Schrijver : “melding infectieziekten inziekenhuisverband”).• We bevelen aan de schoonmaakprocedure bij Clostridium difficile (chloor umonium®) te verifiëren.Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 67

Brussel, 24/09/2007Tom WylinHoofdauditor inspectieMichaëla DaelemansAuditor inspectieVeerle De WaeleAuditor inspectieVeerle MeeusAuditor inspectieGerda SchotteAuditor inspectieNele Van CauterenAuditor inspectieTania VandommeleObservator inspectieFrank NoortsAuditor toezicht volksgezondheidDaniël Van den BrandenAuditor toezicht volksgezondheidAuditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 68