Beoordelen en rapporteren van de diagnostische ... - UZ Leuven
Beoordelen en rapporteren van de diagnostische ... - UZ Leuven
Beoordelen en rapporteren van de diagnostische ... - UZ Leuven
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
On<strong>de</strong>rzoek<strong>en</strong><strong>Beoor<strong>de</strong>l<strong>en</strong></strong>Besliss<strong>en</strong><strong>Beoor<strong>de</strong>l<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> rapporter<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> <strong>diagnostische</strong>performantie <strong>van</strong> laboratoriumtest<strong>en</strong>Prof. Pieter VermeerschLaboratoriumg<strong>en</strong>eeskun<strong>de</strong>, <strong>UZ</strong> Leuv<strong>en</strong>
Overzicht1) Rol <strong>van</strong> laboratoriumtest<strong>en</strong> in het diagnostisch proces2) Diagnostische onzekerheid3) Refer<strong>en</strong>tiewaard<strong>en</strong>4) Diagnostische performantie <strong>van</strong> e<strong>en</strong> test5) Rapporter<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>diagnostische</strong> performantie aan clinici
Het Diagnostisch ProcesAnamnese <strong>en</strong> klinischon<strong>de</strong>rzoekLijst <strong>van</strong> mogelijkediagnosesBesliss<strong>en</strong> welke aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> ver<strong>de</strong>r te on<strong>de</strong>rzoek<strong>en</strong>- Possibilistisch: alle mogelijke aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> uitsluit<strong>en</strong>- Probabilistisch: eerst <strong>de</strong> meest waarschijnlijke aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>- Prognostisch: eerst die aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> die het ernstigste zijn indi<strong>en</strong> niet gediagnosticeerd- Pragmatisch: eerst gemakkelijkst te diagnosticer<strong>en</strong> aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> of dieg<strong>en</strong>e die hetbest aan therapie beantwoord<strong>en</strong>EMB maakt dit diagnostisch proces meer systematisch <strong>en</strong> expliciet, hetge<strong>en</strong>toelaat om bewijs <strong>van</strong>uit klinisch on<strong>de</strong>rzoek te incorporer<strong>en</strong> in <strong>de</strong> besluitvorming
Het Diagnostisch ProcesTest <strong>en</strong> behan<strong>de</strong>lingsdrempel in het diagnostisch procesTestdrempelBehan<strong>de</strong>lings-drempel0% 100%Ge<strong>en</strong> test<strong>en</strong> nodigver<strong>de</strong>re test<strong>en</strong> noodzakelijkStart behan<strong>de</strong>lingRol voor laboratoriumtest<strong>en</strong>b.v. 65-jarige man met Q-waves (ECG) <strong>en</strong> pijn in borstkas sinds 1 uur => start behan<strong>de</strong>ling13-jarig meisje met bran<strong>de</strong>rig gevoel retrosternaal => test<strong>en</strong> voor AMI niet nodig75-jarige vrouw met pijn in borstkas <strong>en</strong> ST <strong>de</strong>pressie => ver<strong>de</strong>r test<strong>en</strong> noodzakelijk
Het Diagnostisch ProcesWanneer zijn laboratoriumtest<strong>en</strong> klinisch zinvol?Test Resultaat Voorspelling Actie UitkomstE<strong>en</strong> test is klinisch zinvol wanneer <strong>de</strong>ze <strong>de</strong> uitkomst verbeterd door informatie tegev<strong>en</strong> in <strong>de</strong> vorm <strong>van</strong> e<strong>en</strong> voorspelling die het beleid <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt beïnvloedtb.v. IgA anti-tTG antistoff<strong>en</strong> bij patiënt met abdominale klacht<strong>en</strong> om <strong>de</strong> kans tebepal<strong>en</strong> dat <strong>de</strong>ze patiënt celiakie heeft. Op basis hier<strong>van</strong> kan beslist word<strong>en</strong> ome<strong>en</strong> dundarmbiopsie te do<strong>en</strong>.b.v. Bepaling troponine bij e<strong>en</strong> 75-jaar ou<strong>de</strong> vrouw met pijn in <strong>de</strong> borstkas <strong>en</strong> ST<strong>de</strong>pressie om te kijk<strong>en</strong> of ze infarct heeft of onstabiele angor
Het Diagnostisch ProcesTest <strong>en</strong> behan<strong>de</strong>lingsdrempel in het diagnostisch procesTestBehan<strong>de</strong>lings-drempelAcuut myocard infarct?drempelPre-test probabiliteitOANegatiefTroponinePositiefAMIBepaling <strong>van</strong> troponine is nuttig omdat het resultaat <strong>de</strong> onzekerheid dusdanigvermin<strong>de</strong>rt dat dit het beleid <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt beïnvloedtb.v. Bepaling troponine bij e<strong>en</strong> 75-jaar ou<strong>de</strong> vrouw met pijn in <strong>de</strong> borstkas <strong>en</strong> ST<strong>de</strong>pressie om te kijk<strong>en</strong> of ze infarct heeft of onstabiele angor
Het Diagnostisch ProcesHet klinisch zinvol gebruik<strong>en</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong> laboratoriumtest vereist:- K<strong>en</strong>nis over <strong>de</strong> pretest probabiliteit (kans dat patiënt <strong>de</strong> ziekte heeft op basis<strong>van</strong> beschikbare gegev<strong>en</strong>s voordat <strong>de</strong> laboratoriumtest wordt gedaan)- K<strong>en</strong>nis over <strong>de</strong> performantie <strong>van</strong> <strong>de</strong> laboratoriumtest (s<strong>en</strong>sitiviteit,specificiteit, likelihood ratio, voorspell<strong>en</strong><strong>de</strong> waar<strong>de</strong>)- K<strong>en</strong>nis over <strong>de</strong> impact <strong>van</strong> <strong>de</strong> bekom<strong>en</strong> posttest probabiliteit op het beleid
Het Diagnostisch ProcesPretest probabiliteit is functie <strong>van</strong>:- De frekw<strong>en</strong>tie <strong>van</strong> <strong>de</strong> ziektePreval<strong>en</strong>tie: aantal ziek<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> populatie op e<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong> og<strong>en</strong>blikIncid<strong>en</strong>tie: aantal nieuwe ziek<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> populatie over e<strong>en</strong> bepaal<strong>de</strong> perio<strong>de</strong>- De individuele patiëntSymptom<strong>en</strong>: b.v. retrosternale pijn uitstral<strong>en</strong>d naar hals <strong>en</strong> linker armPres<strong>en</strong>tatie: b.v. Q-wave op ECGVoorgeschied<strong>en</strong>is: b.v. vroeger infarct, angorRisicofactor<strong>en</strong>: b.v. leeftijd, rok<strong>en</strong>=> Het rationeel gebruik <strong>van</strong> laboratoriumtest<strong>en</strong> is primair e<strong>en</strong>verantwoor<strong>de</strong>lijkheid <strong>van</strong> <strong>de</strong> clinicus-aanvrager.
Overzicht1) Rol <strong>van</strong> laboratoriumtest<strong>en</strong> in het diagnostisch proces2) Diagnostische onzekerheid3) Refer<strong>en</strong>tiewaard<strong>en</strong>4) Diagnostische performantie <strong>van</strong> e<strong>en</strong> test5) Rapporter<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>diagnostische</strong> performantie aan clinici
Signaal Detectie TheorieSignaal <strong>de</strong>tectie theorie- Basisprincipe: resultaat in patiënt<strong>en</strong> met <strong>de</strong> ziekte verschilt <strong>van</strong> resultaat bij patiënt<strong>en</strong>zon<strong>de</strong>r <strong>de</strong> ziekteZiekte aanwezigZiekte afwezigtest resultaat
Signaal Detectie TheorieSignaal <strong>de</strong>tectie theorie- Basisprincipe: resultaat in patiënt<strong>en</strong> met <strong>de</strong> ziekte verschilt <strong>van</strong> resultaat bij patiënt<strong>en</strong>zon<strong>de</strong>r <strong>de</strong> ziekteZiekte aanwezigspreidingZiekte afwezigspreidingtest resultaat
Signaal Detectie TheorieSignaal <strong>de</strong>tectie theorie- Basisprincipe: resultaat in patiënt<strong>en</strong> met <strong>de</strong> ziekte verschilt <strong>van</strong> resultaat bij patiënt<strong>en</strong>zon<strong>de</strong>r <strong>de</strong> ziekteOverlapZiekte aanwezigspreidingZiekte afwezigspreidingtest resultaatOnzekerheid
Oorzak<strong>en</strong> OnzekerheidAnalytische variatie- Meer<strong>de</strong>re meting<strong>en</strong> op éénzelf<strong>de</strong> staal lever<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong><strong>de</strong> resultat<strong>en</strong> op.Analytische variatie- Deze variatie is afhankelijk <strong>van</strong> het meetprincipe <strong>en</strong> <strong>de</strong> bewaking <strong>van</strong> <strong>de</strong>reproduceerbaarheid <strong>van</strong> <strong>de</strong> resultat<strong>en</strong> door het laboratoriumBiologische variatie- Factor<strong>en</strong> zoals voeding, leeftijd <strong>en</strong> geslacht gev<strong>en</strong> aanleiding tot variatie
Oorzak<strong>en</strong> OnzekerheidAnalytische variatie- Precisie: mate <strong>van</strong> reproduceerbaarheid <strong>van</strong> meetresultaat ingeval <strong>van</strong> herhaal<strong>de</strong>meting<strong>en</strong> op e<strong>en</strong>zelf<strong>de</strong> monster- Accuraatheid (juistheid): mate waarin het gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong> <strong>van</strong> herhaal<strong>de</strong> meting<strong>en</strong> <strong>de</strong>juiste waar<strong>de</strong> b<strong>en</strong>a<strong>de</strong>rtHoge precisieLage accuraatheidHoge accuraatheidLage precisie- Nauwkeurigheid: mate waarin het resultaat <strong>van</strong> e<strong>en</strong> <strong>en</strong>kelvoudige meting <strong>de</strong> juistewaar<strong>de</strong> b<strong>en</strong>a<strong>de</strong>rt
Oorzak<strong>en</strong> OnzekerheidBiologische variatie- INTRA-individuele variatie: spreiding <strong>van</strong> <strong>de</strong> testresultat<strong>en</strong> bekom<strong>en</strong> bij <strong>en</strong>kelvoudigemeting op meer<strong>de</strong>re individuele monsters <strong>van</strong> e<strong>en</strong>zelf<strong>de</strong> persoon. Bronn<strong>en</strong> <strong>van</strong> intraindividuelevariatie zijn:dag/nacht ritme, seizo<strong>en</strong> variatiesControleerbare factor<strong>en</strong>houding, immobilisatie, inspanningbelang pre-analytische fasevoeding- INTER-individuele variatie: spreiding <strong>van</strong> <strong>de</strong> testresultat<strong>en</strong> bekom<strong>en</strong> bij <strong>en</strong>kelvoudigemeting op individuele monsters <strong>van</strong> verschill<strong>en</strong><strong>de</strong> person<strong>en</strong>. Bronn<strong>en</strong> <strong>van</strong> intraindividuelevariatie zijn:leeftijdNiet-controleerbare factor<strong>en</strong>geslachtbelang goe<strong>de</strong> refer<strong>en</strong>tiewaard<strong>en</strong>ras
Oorzak<strong>en</strong> OnzekerheidBiologische variatie is aanwezig bij gezon<strong>de</strong> person<strong>en</strong> <strong>en</strong> bij ziek<strong>en</strong>.De analytische spreiding is e<strong>en</strong> on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el <strong>van</strong> <strong>de</strong> biologische variatie.Analytische variatieIntra-individu biologische variatieAnalytische variatieINTRA-individuele biologische variatieInter-individu biologische variatieINTER-individuele biologische variatie
Overzicht1) Wat is klinische biologie?2) Rol <strong>van</strong> laboratoriumtest<strong>en</strong> in het diagnostisch proces3) Refer<strong>en</strong>tiewaard<strong>en</strong>4) Diagnostische performantie <strong>van</strong> e<strong>en</strong> test5) Rapporter<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>diagnostische</strong> performantie aan clinici
Refer<strong>en</strong>tiewaard<strong>en</strong>Parametrische metho<strong>de</strong>- ‘Parametrisch’: veron<strong>de</strong>rstelt e<strong>en</strong> normale of Gaussiaanse ver<strong>de</strong>ling (al of niet natransformatie <strong>van</strong> <strong>de</strong> test resultat<strong>en</strong>)- Refer<strong>en</strong>tiewaard<strong>en</strong>: 95% confid<strong>en</strong>tie interval = gemid<strong>de</strong>ld +/- 2SD- De gegev<strong>en</strong>s word<strong>en</strong> bekom<strong>en</strong> door e<strong>en</strong> steekproef uit <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>tie populatieRefer<strong>en</strong>tiewaard<strong>en</strong>Refer<strong>en</strong>ce valuesLLNULN
Refer<strong>en</strong>tiewaard<strong>en</strong>Niet-parametrische metho<strong>de</strong>- Veron<strong>de</strong>rstelt ge<strong>en</strong> normale of Gaussiaanse ver<strong>de</strong>ling- Resultat<strong>en</strong> word<strong>en</strong> <strong>van</strong> klein naar groot gerangschikt. Klassiek wordt het 2.5 <strong>de</strong> <strong>en</strong>97.5 <strong>de</strong> perc<strong>en</strong>tiel g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> als lower/upper limit of normal- De gegev<strong>en</strong>s word<strong>en</strong> bekom<strong>en</strong> door e<strong>en</strong> steekproef uit <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>tie populatieCAVE: 5% <strong>van</strong> <strong>de</strong> normal<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> ”abnormaal” resultaat- bij tegelijk uitvoer<strong>en</strong> <strong>van</strong> meer<strong>de</strong>re (n) onafhankelijke test<strong>en</strong> stijgt aantal ‘abnormale’resultat<strong>en</strong>: kans = 1.0 – 0.95nBij n=4, dan 19% kans op ‘abnormaal’ resultaatBij n=8, dan 34% kans op ‘abnormaal’ resultaatBij n=12, dan 46% kans op ‘abnormaal’ resultaat
Overzicht1) Rol <strong>van</strong> laboratoriumtest<strong>en</strong> in het diagnostisch proces2) Diagnostische onzekerheid3) Refer<strong>en</strong>tiewaard<strong>en</strong>4) Diagnostische performantie <strong>van</strong> e<strong>en</strong> test5) Rapporter<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>diagnostische</strong> performantie aan clinici
Operationele Testk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>Signaal <strong>de</strong>tectie theorie- E<strong>en</strong> test heeft 2 vaste karakteristiek<strong>en</strong>: s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit- Er zijn 4 mogelijke uitkomst<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> dichotome test: TP, TN, FP and FNCutoffZiekte aanwezigspreidingZiekte afwezigspreidingtest resultaat
Operationele Testk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>Signaal <strong>de</strong>tectie theorie- E<strong>en</strong> test heeft 2 vaste karakteristiek<strong>en</strong>: s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit- Er zijn 4 mogelijke uitkomst<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> dichotome test: TP, TN, FP and FNZiekteaanwezigZiekteafwezigTest positief TP FPTest negatief FN TNS<strong>en</strong>s=TP/TP+FNSpec=TN/TN+FP- S<strong>en</strong>sitiviteit: perc<strong>en</strong>tage patiënt<strong>en</strong> met <strong>de</strong> ziekte die e<strong>en</strong> positief resultaat hebb<strong>en</strong>- Specificiteit: perc<strong>en</strong>tage patiënt<strong>en</strong> zon<strong>de</strong>r <strong>de</strong> ziekte die e<strong>en</strong> negatief resultaat hebb<strong>en</strong>- S<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit zijn onafhankelijk <strong>van</strong> <strong>de</strong> preval<strong>en</strong>tie <strong>van</strong> <strong>de</strong> ziekteaangezi<strong>en</strong> ze word<strong>en</strong> berek<strong>en</strong>d binn<strong>en</strong> <strong>de</strong> groep <strong>van</strong> ziek<strong>en</strong> <strong>en</strong> niet ziek<strong>en</strong>
Operationele Testk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>Signaal <strong>de</strong>tectie theorie- E<strong>en</strong> test heeft 2 vaste karakteristiek<strong>en</strong>: s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit- Er zijn 4 mogelijke uitkomst<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> dichotome test: TP, TN, FP and FNCutoffZiekte aanwezigS<strong>en</strong>s ↑Spec ↓spreidingZiekte afwezigspreidingS<strong>en</strong>s ↓Spec ↑test resultaat
S<strong>en</strong>sitivityOperationele Testk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>ROC curve- De Receiver-Operating Charateristic (ROC) curve zet <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sitiviteit uit teg<strong>en</strong> 1-specificiteit.- De oppervlakte on<strong>de</strong>r <strong>de</strong>ze curve (AUC) is e<strong>en</strong> maat voor <strong>de</strong> <strong>diagnostische</strong>accuraatheid <strong>van</strong> e<strong>en</strong> test over het volledige testbereik.- De ROC curve kan help<strong>en</strong> e<strong>en</strong> cutoff te kiez<strong>en</strong>.10,80,60,40,200 0,2 0,4 0,6 0,8 11-Specificity
Operationele Testk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>Signaal <strong>de</strong>tectie theorie- E<strong>en</strong> test heeft 2 vaste karakteristiek<strong>en</strong>: s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit- Er zijn 4 mogelijke uitkomst<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> dichotome test: TP, TN, FP and FNZiekteaanwezigZiekteafwezigTest positief TP FPTest negatief FN TNPPV=TP/TP+FPNPV=TN/TN+FN- E<strong>en</strong> clinicus wil echter niet wet<strong>en</strong> wat <strong>de</strong> kans is dat e<strong>en</strong> patiënt met <strong>de</strong> ziekte positieftest. Hij wil wet<strong>en</strong> wat <strong>de</strong> kans is dat e<strong>en</strong> patiënt die positief test <strong>de</strong> ziekte heeft.- De positief predictieve waar<strong>de</strong> (PPV) is <strong>de</strong> probabiliteit dat e<strong>en</strong> patiënt <strong>de</strong> ziekte heeftals hij positief test. Aangezi<strong>en</strong> <strong>de</strong> PPV berek<strong>en</strong>d wordt in <strong>de</strong> ganse groep is <strong>de</strong>zeafhankelijk <strong>van</strong> <strong>de</strong> preval<strong>en</strong>tie (ge<strong>en</strong> vaste karakteristiek).- De negatief predictieve waar<strong>de</strong> (NPV) is <strong>de</strong> probabiliteit dat e<strong>en</strong> patiënt <strong>de</strong> ziekte nietheeft als hij negatief test.
Probabiliteit <strong>en</strong> oddsProbabiliteit <strong>en</strong> odds- De “onzekerheid” die het gevolg is <strong>van</strong> <strong>de</strong> overlap <strong>van</strong> resultat<strong>en</strong> <strong>van</strong> patiënt<strong>en</strong> met<strong>de</strong> ziekte <strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> zon<strong>de</strong>r <strong>de</strong> ziekte kan op 2 manier<strong>en</strong> word<strong>en</strong> uitgedrukt:Probabiliteit: als fractie <strong>van</strong> alle mogelijke uitkomst<strong>en</strong>Odds: probabiliteit ziekte over probabiliteit <strong>van</strong> alle an<strong>de</strong>re mogelijke uitkomst<strong>en</strong>1probabiliteit (p): 1/10 = 0,1 (10%)odds: 1/9=> odds = p/(1-p) (0.2/0.8)=> p = odds/(1+odds) (0.25/1.25)9
Operationele Testk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>Voorbeeld- Analyse <strong>van</strong> <strong>de</strong> <strong>diagnostische</strong> performantie <strong>van</strong> IgA anti-tTG voor celiakie (CD) in 588pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> intestinale biopsie kreg<strong>en</strong>.ZiekteaanwezigZiekteafwezigTest positief 41 40Test negatief 2 505Totaal43 545Preval<strong>en</strong>tie=7.3%
VoorbeeldOperationele Testk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>- Analyse <strong>van</strong> <strong>de</strong> <strong>diagnostische</strong> performantie <strong>van</strong> IgA anti-tTG voor celiakie (CD) in 588pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> intestinale biopsie kreg<strong>en</strong>.ZiekteaanwezigZiekteafwezigTest positief 41 40Test negatief 2 505S<strong>en</strong>s=95.3% Spec=92.7%TP TNTP+FN TN+FP
Operationele Testk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>Voorbeeld- Analyse <strong>van</strong> <strong>de</strong> <strong>diagnostische</strong> performantie <strong>van</strong> IgA anti-tTG voor celiakie (CD) in 588pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> intestinale biopsie kreg<strong>en</strong>.ZiekteaanwezigZiekteafwezigTest positief 41 40Test negatief 2 505PPV=50.6%NPV=99.6%TPTP+FPS<strong>en</strong>s=95.3% Spec=92.7%PPV is slechts 50.6% omdat <strong>de</strong> preval<strong>en</strong>tie (gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong> pretest probabiliteit) in onzestudiepopulatie “slechts” 7.3% isPPV <strong>en</strong> NPV zijn afhankelijk <strong>van</strong> <strong>de</strong> preval<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> zijn <strong>en</strong>kel geldig voor patiënt<strong>en</strong>met e<strong>en</strong> pretest probabiliteit die id<strong>en</strong>tiek is aan <strong>de</strong> gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong> pretest probabiliteit<strong>van</strong> <strong>de</strong> studiepopulatie.
Operationele Testk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>Berek<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> PPV met <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sitiviteit, specificiteit <strong>en</strong> preval<strong>en</strong>tie- E<strong>en</strong> <strong>diagnostische</strong> test heeft e<strong>en</strong> s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>van</strong> 95% <strong>en</strong> e<strong>en</strong> specificiteit <strong>van</strong> 90%. Depreval<strong>en</strong>tie is 10%. Wat is <strong>de</strong> waarschijnlijkheid dat e<strong>en</strong> persoon met e<strong>en</strong> positiefresultaat <strong>de</strong> ziekte heeft?=> Maak e<strong>en</strong> 2x2 tabel met e<strong>en</strong> totale som <strong>van</strong> 100ZiekteaanwezigZiekteafwezigTest positief 9.5 9Test negatief 0.5 81PPV=51.3% (TP/TP+FP)NPV=99.4% (TN/TN+FN)Totaal10 90Preval<strong>en</strong>tie=10%S<strong>en</strong>s=95%Spec=90%Wanneer <strong>de</strong> preval<strong>en</strong>tie wordt ver<strong>van</strong>g<strong>en</strong> door <strong>de</strong> pretest probabiliteit, kan m<strong>en</strong> zo<strong>de</strong> posttest probabiliteit berek<strong>en</strong><strong>en</strong>.
Operationele Testk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>Likelihood <strong>en</strong> likelihood ratio- De likelihood (LH) is <strong>de</strong> fractie patiënt<strong>en</strong> met/zon<strong>de</strong>r <strong>de</strong> ziekte die e<strong>en</strong> bepaaldresultaat hebb<strong>en</strong>. De s<strong>en</strong>sitiviteit is <strong>de</strong> likelihood of probabiliteit dat e<strong>en</strong> patiënt met<strong>de</strong> ziekte positief test.ZiekteaanwezigZiekteafwezigTest positief 41 40Test negatief 2 505
Operationele Testk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>Likelihood <strong>en</strong> likelihood ratio- De likelihood (LH) is <strong>de</strong> fractie patiënt<strong>en</strong> met/zon<strong>de</strong>r <strong>de</strong> ziekte die e<strong>en</strong> bepaaldresultaat hebb<strong>en</strong>. De s<strong>en</strong>sitiviteit is <strong>de</strong> likelihood of probabiliteit dat e<strong>en</strong> patiënt met<strong>de</strong> ziekte positief test.ZiekteaanwezigZiekteafwezigTest positief 0.953 0.073Test negatief 0.047 0.927LR+=12.4 =LR-=0.050.953 S<strong>en</strong>s(1-Spec) 0.073- De likelihood is onafhankelijk <strong>van</strong> <strong>de</strong> preval<strong>en</strong>tie aangezi<strong>en</strong> <strong>de</strong>ze wordt berek<strong>en</strong>dbinn<strong>en</strong> <strong>de</strong> groep <strong>van</strong> patiënte met/zon<strong>de</strong>r <strong>de</strong> ziekte.- De positieve likelihood ratio (LR+) is <strong>de</strong> ratio <strong>van</strong> <strong>de</strong> fractie patiënt<strong>en</strong> met <strong>de</strong> ziektedie e<strong>en</strong> bepaald resultaat hebb<strong>en</strong> ge<strong>de</strong>eld door <strong>de</strong> fractie <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt<strong>en</strong> zon<strong>de</strong>r <strong>de</strong>ziekte die hetzelf<strong>de</strong> resultaat hebb<strong>en</strong>- De LR is e<strong>en</strong> maat voor <strong>de</strong> veran<strong>de</strong>ring in pretest naar posttest probabiliteit. E<strong>en</strong> LR<strong>van</strong> 10 betek<strong>en</strong>t dat e<strong>en</strong> patiënt met <strong>de</strong> ziekte 10 maal meer kans heeft dit resultaatte hebb<strong>en</strong> dan e<strong>en</strong> patiënt zon<strong>de</strong>r <strong>de</strong> ziekte.
Operationele Testk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>Likelihood <strong>en</strong> likelihood ratio- De likelihood (LH) is <strong>de</strong> fractie patiënt<strong>en</strong> met/zon<strong>de</strong>r <strong>de</strong> ziekte die e<strong>en</strong> bepaaldresultaat hebb<strong>en</strong>. De s<strong>en</strong>sitiviteit is <strong>de</strong> likelihood of probabiliteit dat e<strong>en</strong> patiënt met<strong>de</strong> ziekte positief test.ZiekteaanwezigZiekteafwezigTest positief 0.953 0.073Test negatief 0.047 0.927LR+=12.4LR+=0.05LR InterpretatieOdds+=20.3 Odds-=0.081 Ge<strong>en</strong> klinisch nut2-5 or 0.2-0.5 Klein verschil, kan in specifieke situatie nuttig zijn5-10 or 0.1-0.2 Matig, maar substantieel verschil in pretest-posttest odds>10 or
Operationele Testk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>Likelihood <strong>en</strong> likelihood ratio- De likelihood (LH) is <strong>de</strong> fractie patiënt<strong>en</strong> met/zon<strong>de</strong>r <strong>de</strong> ziekte die e<strong>en</strong> bepaaldresultaat hebb<strong>en</strong>. De s<strong>en</strong>sitiviteit is <strong>de</strong> likelihood of probabiliteit dat e<strong>en</strong> patiënt met<strong>de</strong> ziekte positief test.ZiekteaanwezigZiekteafwezigTest positief 0.953 0.073Test negatief 0.047 0.927LR+=12.4LR+=0.05Odds+=20.3 Odds-=0.08OR=247Odds ratio- De odds ratio (OR) is <strong>de</strong> ratio <strong>van</strong> <strong>de</strong> odds dat e<strong>en</strong> patiënt met <strong>de</strong> ziekte positief testge<strong>de</strong>eld door <strong>de</strong> odds dat e<strong>en</strong> patiënt zon<strong>de</strong>r <strong>de</strong> ziekte negatief test.- Typisch gebruikt in epi<strong>de</strong>miologie: OR 1 hoger dangemid<strong>de</strong>ld risico. De OR is echter moeilijk te interpreter<strong>en</strong>.- Odds ratio (OR) = LR+/LR-
Posttest probabiliteit CDPretest naar posttest probabiliteitBerek<strong>en</strong>ing <strong>van</strong> <strong>de</strong> posttest probabiliteit- Posttest odds = pretest odds x LR (Bayesian Theorem)pretest odds=pretest prob/(1-pretest prob); posttest prob=posttest odds/(1+posttest odds)- Met behulp <strong>van</strong> <strong>de</strong> likelihood ratio kan m<strong>en</strong> <strong>de</strong> posttest probabiliteit berek<strong>en</strong><strong>en</strong> voorverschill<strong>en</strong><strong>de</strong> pretest probabiliteit<strong>en</strong>.M1 M2 M310,80,60.510,4tTG
IgA anti-tTG antistoff<strong>en</strong>Niet dichotome resultat<strong>en</strong>- Voor veel test<strong>en</strong> neemt <strong>de</strong> probabiliteit dat e<strong>en</strong> patiënt <strong>de</strong> ziekte heeft toe naarmatehet resultaat meer abnormaal is.- Deze extra informatie gaat verlor<strong>en</strong> wanneer s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit word<strong>en</strong>gebruikt.- Likelihood <strong>en</strong> likelihood ratio daar<strong>en</strong>teg<strong>en</strong> lat<strong>en</strong> wel toe <strong>de</strong>ze informatie in rek<strong>en</strong>ingte br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>.100806040200CeliakieCD + DHno CDGe<strong>en</strong> celiakieCutoff
Niet dichotome resultat<strong>en</strong>- Voor veel test<strong>en</strong> neemt <strong>de</strong> probabiliteit dat e<strong>en</strong> patiënt <strong>de</strong> ziekte heeft toe naarmatehet resultaat meer abnormaal is.- Deze extra informatie gaat verlor<strong>en</strong> wanneer s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit word<strong>en</strong>gebruikt.- Likelihood <strong>en</strong> likelihood ratio daar<strong>en</strong>teg<strong>en</strong> lat<strong>en</strong> wel toe <strong>de</strong>ze informatie in rek<strong>en</strong>ingte br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>.
Niet dichotome resultat<strong>en</strong>Berek<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> posttest voor niet-dichotome resultat<strong>en</strong>Zoals voor dichotome resultat<strong>en</strong> kan <strong>de</strong> posttest probabiliteit voor verschill<strong>en</strong><strong>de</strong> nietdichotomeresultat<strong>en</strong> word<strong>en</strong> berek<strong>en</strong>d voor verschill<strong>en</strong><strong>de</strong> pretest porbabiliteit<strong>en</strong>met behulp <strong>van</strong> <strong>de</strong> likelihood ratio.M1 M2 M3Prev=7.3%
Likelihood ratioPost-test probability RAPost-test probability RAAnti-CCP and anti-RF for RAAnti-CCP (Phadia)10,80,60,40,20CCP 25 Units/mL0 0,2 0,4 0,6 0,8 1Anti-RF (Beckman)10,8X. Bossuyt et al. Annals of Rheumatic Diseases 2009;68:287-90,60,40,20RF 300 IU/mL0 0,2 0,4 0,6 0,8 1Pre-test probability RA
Anti-CCP for RA50 year old wom<strong>en</strong> with rec<strong>en</strong>t onset undiffer<strong>en</strong>tiatedarthritis, intermitt<strong>en</strong>t asymmetric t<strong>en</strong><strong>de</strong>r and swoll<strong>en</strong>small joints of the hands (CRP: 10 mg/L)X. Bossuyt et al. Annals of Rheumatic Diseases 2009;68:287-9
Anti-CCP for RA50 year old wom<strong>en</strong> with symmetric arthritis of upper andlower extremities and t<strong>en</strong><strong>de</strong>r and swoll<strong>en</strong> small joints(CRP: 70 mg/L)X. Bossuyt et al. Annals of Rheumatic Diseases 2009;68:287-9
LikelihoodsLikelihood ratioPost-test probabilityASCA for inflammatory Bowel DiseaseASCA (Phadia)1001001 25 units/mL4047400,42021200,20 25 units/mL000 0,2 0,4 0,6 0,8 1Pre-test probabilityVermeul<strong>en</strong> et al. Inflammatory Bowel Diseases 2009
Small Vessel Vasculitis- Three major categories of small-vessel vasculitis are associated with ANCApositivity:Weg<strong>en</strong>er's granulomatosis, microscopic polyangiitis, and Churg–Strauss syndrome.- In these conditions, ANCA consist<strong>en</strong>tly have specificities for either PR3 orMPO, but almost never for both.c-ANCA (usually PR3)p-ANCA (usually MPO)- Indirect immunofluoresc<strong>en</strong>ce (IIF) is traditionally used as first line assay.Caution should, however, be tak<strong>en</strong> wh<strong>en</strong> interpreting IIF results (interpretationsubjective, not highly specific, no standardisation, no established normal
LikelihoodLikelihoodLikelihood ratioLikelihood ratioPost-test probabilityPost-test probabilityIIF and anti-MPO/PR3 for SVV1Anti-MPO/PR3 (Inova)11612010,81000,80,60,40,20,14 7,758806040200,60,40,20-14 U14-20 U20-90 U> 90 U00-14 U 14-20 U 20-100 U > 100 U000 0,2 0,4 0,6 0,8 11IIF (Immunoconcepts)12010,81000,680600,4400,20,13 0,808 10 2000 1:40 1:80 - 1:320 > 1:320Vermeersch et al. Clinica Chimica Acta 2008;397:77-810,80,60,40,200 0,2 0,4 0,6 0,8 1Pre-test probability01:401:80 - 1:320> 1:320
Serum FLC κ/λ ratio- Serum free light chains can be <strong>de</strong>tected using antibodies directed againstantig<strong>en</strong>ic epitopes that are hidd<strong>en</strong> wh<strong>en</strong> bound to an immunoglobulin heavychainFLC specific epitopes- Since serum κ FLC and λ FLC t<strong>en</strong>d to increase with population age, the ratioof serum κ FLC to λ FLC (κ/ λ ratio) is used for diagnostic purposes.- Although approximately twice as many κ FLC are produced than λ FLC, theratio is biased towards λ FLC because λ dimers have a longer plasma half-life.
Serum FLC κ/λ ratio10000010000disease controlsMGUSintact MMNSMMLCMMAL-A10001001011 10 100 1000 10000 100000P. Vermeersch et al. Clinica chimica Acta 2009 (in press)
Serum FLC κ/λ ratioLikelihoods for differ<strong>en</strong>t plasma cell disor<strong>de</strong>rs and for pati<strong>en</strong>ts not diagnosed with aB-cell disor<strong>de</strong>rSerum FLCIntact MMLCMMNSMMAL-AMGUSControls eκ/λ ratio(n=60)(n=232)(n=28)(n=20)(n=156)(n=624)5.0-10 3 (5%) 0 0 0 4 (3%) 0>10 19 (32%) 124 (53%) 11 (39%) 5 (25%) 6 (4%) 0P. Vermeersch et al. Clinica chimica Acta 2009 (in press)
Serum FLC κ/λ ratioLikelihood ratios for intact MM, LCMM, NSMM and AL-A versus disease controlsSerum FLCIntact MMLCMMNSMMAL-Aκ/λ ratio(n=60)(n=232)(n=28)(n=20)5.0-10 +∞ +∞ +∞ +∞>10 +∞ +∞ +∞ +∞P. Vermeersch et al. Clinica chimica Acta 2009 (in press)
Serum FLC κ/λ ratioLikelihood ratios for intact MM, LCMM, NSMM and AL-A versus disease controlsplus MGUSSerum FLCIntact MMLCMMNSMMAL-Aκ/λ ratio(n=60)(n=232)(n=28)(n=20)5.0-10 9.8 (2.23-42.6) 0 0 0>10 41.2 (17.1-99.2) 69.5 (31.0-156) 51.1 (20.3-128) 32.5 (10.8-97.7)P. Vermeersch et al. Clinica chimica Acta 2009 (in press)
Likelihood and Likelihood RatioLRInterpretation1 No clinical value2-5 or 0.2-0.5 Small differ<strong>en</strong>ce, may be rele<strong>van</strong>t in certain clinical settings5-10 or 0.1-0.2Mo<strong>de</strong>st, but substantial differ<strong>en</strong>ce in pretest-posttestprobability>10 or
Serum FLC κ/λ ratioAlgorithm for the interpretation of serum FLC resultsFLC κ/λ ratioFLC 0.26-1.65FLC 1.66-5.0FLC 0.05-0.25 or >5.0-10FLC 10.0NegativeInconclusiveMalignant plasmacell disor<strong>de</strong>r possibleMalignant plasma celldisor<strong>de</strong>r likelyP. Vermeersch et al. Clinica chimica Acta 2009 (in press)
Overzicht1) Rol <strong>van</strong> laboratoriumtest<strong>en</strong> in het diagnostisch proces2) Diagnostische onzekerheid3) Refer<strong>en</strong>tiewaard<strong>en</strong>4) Diagnostische performantie <strong>van</strong> e<strong>en</strong> test5) Rapporter<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>diagnostische</strong> performantie aan clinici
Communicating Diagnostic AccuracyComparative analysis of differ<strong>en</strong>t approaches- 123 g<strong>en</strong>eral practitioners (GP) and specialists in internal medicine (IM) includingtrainees.- The questionnaire consisted of 3 questions which inclu<strong>de</strong>d a pre-test probability anddiagnostic accuracy information and asked to estimate the post-test probability.- The diagnostic accuracy information was pres<strong>en</strong>ted in 3 differ<strong>en</strong>t ways:1) s<strong>en</strong>sitivity and specificity2) likelihood ratio in non-technical language3) Graph of the post-test probability as a function of the pre-test probability- The first 2 questions <strong>de</strong>scribed a similar test.
Communicating Diagnostic AccuracyA controlled study of 263 g<strong>en</strong>eral practicioners- Most g<strong>en</strong>eral practicioners recognized the correct <strong>de</strong>finitions for s<strong>en</strong>sitivity (76%)and PPV (61%), but did not apply them correctly to estimate the probability ofdisease.- Only 22% apply them correctly wh<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>ted with an example with a lowprobability of diseaseJ. Steurer J et al. BMJ 2002;324:824-826
Communicating Diagnostic AccuracyA controlled study of 263 g<strong>en</strong>eral practicioners- Most g<strong>en</strong>eral practicioners recognized the correct <strong>de</strong>finitions for s<strong>en</strong>sitivity (76%)and PPV (61%), but did not apply them correctly to estimate the probability ofdisease.- Only 22% apply them correctly wh<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>ted with an example with a lowprobability of diseaseQuestion: S<strong>en</strong>s and Spec 95%, preval<strong>en</strong>ce 1% => what is the PPV?
Communicating Diagnostic AccuracyA controlled study of 263 g<strong>en</strong>eral practicioners- Reporting the LR in non-technical terms improves the ability of GPs to estimatedisease probability accurately.Probability of <strong>en</strong>dometrial cancer attributed by GPs to a possitive result from tranvaginalultrasound scanning (“compatible with cancer”) in wom<strong>en</strong> with abnormal uterine bleedingInformation provi<strong>de</strong>dAll GPs: preval<strong>en</strong>ce 10% in wom<strong>en</strong> with abnl.bleedingGroup 1: no information on test accuracyGroup 2: test s<strong>en</strong>s. (80%) and spec. (60%)Group 3: positive LR of 2 in non-technical language(“a positive result is obtained twice as frequ<strong>en</strong>tly in wom<strong>en</strong>with <strong>en</strong>dometrial cancer than in wom<strong>en</strong> without thisdisease”)J. Steurer J et al. BMJ 2002;324:824-826
Communicating Diagnostic AccuracyComparative analysis of differ<strong>en</strong>t approaches19.6%7%8%5%80%Non-respon<strong>de</strong>rs: 17%1020.4% %34%10P. Vermeerschand X. Bossuyt Arch Int Med 2009 % (in press)Non-respon<strong>de</strong>rs: 26%
Communicating Diagnostic AccuracyComparative analysis of differ<strong>en</strong>t approaches75.5%3%13%74%10%Non-respon<strong>de</strong>rs: 38%P. Vermeerschand X. Bossuyt Arch Int Med 2009 (in press)
Communicating Diagnostic AccuracyHow do we report today?
Communicating Diagnostic AccuracyHow do we report today?
Communicating Diagnostic AccuracyWhat do we report in <strong>UZ</strong> Leuv<strong>en</strong>?
On<strong>de</strong>rzoek<strong>en</strong><strong>Beoor<strong>de</strong>l<strong>en</strong></strong>Besliss<strong>en</strong>Vrag<strong>en</strong>?