DECLARATIEFORMULIER KOSTEN ZITTEND ... - Onvz

DECLARATIEFORMULIER KOSTEN ZITTEND ZIEKENVERVOERVoor vergoeding van de kosten van zittend ziekenvervoer heeft u vooraf altijd toestemming nodig vanONVZ. Om toestemming te vragen, gebruikt u het Formulier Medische Verklaring ZittendZiekenvervoer. Zonder toestemming kunnen wij de declaratie niet in behandeling nemen.- Om toestemming voor vergoeding van eigen vervoer of openbaar vervoer te krijgen, vraagt ubij ons Service Center een Formulier Medische Verklaring Zittend Ziekenvervoer op.Het Service Center is bereikbaar op telefoonnummer 030 639 62 22. Op onze websitewww.onvz.nl kunt u het Formulier Medische Verklaring Zittend Ziekenvervoer downloaden.- Om toestemming van taxivervoer aan te vragen, belt u Transvision. Transvision regelt hettaxivervoer en is bereikbaar op telefoonnummer 0900 333 33 30.Stuur bij uw declaratie de volgende bewijsstukken mee. Als deze ontbreken,ontvangt u de declaratie retour.1. Een kopie van uw afsprakenkaart of een bevestiging van de afspraak door dezorgverlener.2. Bij declaratie van openbaar vervoer de treinkaartjes en/of strippenkaarten/of print OV-chipkaart met aanduiding van de gemaakte reis.3. Bij declaratie van taxivervoer de nota’s/kwitanties.Wilt u per persoon één declaratieformulier gebruiken?Cliëntnummer: _______________________ Geboortedatum: ____________________Naam verzekerde: _______________________Zijn de kosten voor zittend ziekenvervoer ontstaan als gevolg van een ongeval?JA / NEEZo ja, op welke datum heeft het ongeval plaatsgevonden? ________________________________Voor vragen ben ik tijdens kantooruren bereikbaar op telefoonnummer : _____________________Risicodraagster voor de zorgverzekering is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. (handelsregister Utrecht: 30135168, AFM-nr:12000633) en voor de aanvullende verzekeringen ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. (handelsregister Utrecht: 30209308,AFM-nr: 12001024), beide gevestigd te Houten. Postbus 392, 3990 GD Houten. Telefoon: 030 639 62 22. Fax: 030 635 12 75.Internet: www.onvz.nlPagina 1 van 2

Datum Naam, adres en vestigingsplaats Soort behandeling bijv. Postcode Postcode + huisnummer Aantal gereden km* Taxikosten of kostenvan zorgverlener/ziekenhuis controle, CT scan, vertrekpunt bestemming enkele reis van openbaar vervoerchemotherapie enz._________ _________________________________ _________________________________ ____________ ____________ / ________ ________________ € ____________________ _________________________________ _________________________________ ____________ ____________ / ________ ________________ € ____________________ _________________________________ _________________________________ ____________ ____________ / ________ ________________ € ____________________ _________________________________ _________________________________ ____________ ____________ / ________ ________________ € ____________________ _________________________________ _________________________________ ____________ ____________ / ________ ________________ € ____________________ _________________________________ _________________________________ ____________ ____________ / ________ ________________ € ____________________ _________________________________ _________________________________ ____________ ____________ / ________ ________________ € ____________________ _________________________________ _________________________________ ____________ ____________ / ________ ________________ € ____________________ _________________________________ _________________________________ ____________ ____________ / ________ ________________ € ____________________ _________________________________ _________________________________ ____________ ____________ / ________ ________________ € ____________________ _________________________________ _________________________________ ____________ ____________ / ________ ________________ € ____________________ _________________________________ _________________________________ ____________ ____________ / ________ ________________ € ____________________ _________________________________ _________________________________ ____________ ____________ / ________ ________________ € ____________________ _________________________________ _________________________________ ____________ ____________ / ________ ________________ € ____________________ _________________________________ _________________________________ ____________ ____________ / ________ ________________ € ____________________ _________________________________ _________________________________ ____________ ____________ / ________ ________________ € ____________________ _________________________________ _________________________________ ____________ ____________ / ________ ________________ € ____________________ _________________________________ _________________________________ ____________ ____________ / ________ ________________ € ____________________ _________________________________ _________________________________ ____________ ____________ / ________ ________________ € ___________* Vergoeding volgens www.routenet.nlPagina 2 van 2