Handreiking opzet Ketenzorg voor fysiotherapeuten - Samenwerken ...

Op weg naargoede ketenzorgHandreiking voorhet opzetten vanketenzorgJanuari 2008

2 Januari 2008

KetenzorgOp weg naar goede ketenzorgKetensamenwerking is volop in ontwikkeling binnen de gezondheidszorg.Samenwerken vanuit één gemeenschappelijk doelen één belang - de patiënt - en vanuit het gemeenschappelijkeprimaire proces - de keten - levert forse winst op voor de patiënt,voor instellingen en voor de samenleving. De ambitie om dezorg met de patiënt als middelpunt te organiseren, in plaats vanandersom, hoort hierbij.De eerste resultaten worden inmiddels zichtbaar: kortere ofgeen wachtlijsten, betere doorverwijzing, goede overdracht vaninformatie van de ene naar de andere zorgverlener, meer preventie,betere samenhang in diensten, kortom de juiste zorg op hetjuiste moment.Het woord ‘keten’ heeft veel betekenissen. Wij zien een ketenals een verband tussen zelfstandige maar tegelijk ook wederzijdsafhankelijke partijen, gericht op de afstemming van activiteiten.De invalshoek voor de ordening van partijen en hun activiteitenis het primaire proces. In de zorg betekent dit de opeenvolgingen het samenspel van contactmomenten die de patiënt in deketen ervaart. Momenteel ligt het initiatief voor samenwerkingvaak bij zorgverleners. Men selecteert een patiëntengroepwaarbij belangrijke winstpunten (zowel betere zorg als meer efficiency)worden voorzien. Vaak gaat het om een grote doelgroep,zoals CVA patiënten, diabetici of hartfalenpatiënten. Vervolgenswordt er gekeken welke disciplines in de keten vertegenwoordigdmoeten zijn en wat verbeterpunten zijn in dienstverleningen samenwerking. Niet zelden is een direct betrokkene, zoalseen specialist, de drijvende kracht achter ketensamenwerking.Een groeiend aantal fysiotherapeuten is betrokken bij het opzettenvan zorgketens in hun regio. Anderen willen zelf aan de slagmet kleinschaliger vormen van ketensamenwerking. Het KNGFwil hen op allerlei manieren ondersteunen bij het opzetten vannetwerken of zorgketens.Problemen waar geïnteresseerden tegenaan lopen zijn met namede financiering van de ketenzorg, het ontbreken van ketengerichteorganisatiestructuren en het ontbreken van een duidelijkeregie binnen een keten. Om de leden goed te kunnen helpenheeft het KNGF het afgelopen jaar de ondersteuningsbehoefteonderzocht en instrumenten ontwikkeld die het opzetten vanketenzorg moeten vergemakkelijken. Deze handreiking is daaréén van. U treft hier basisprincipes en praktische tips voorketenzorg aan. Deze zijn gebaseerd op ervaringen met ketenzorgin diverse regio’s.LeeswijzerIn hoofdstuk 1 geven we een beknopte introductie van het begripketenzorg. In de hoofdstukken die volgen wordt stap voorstap toegelicht wat nodig is om tot goede ketenzorg te komen.Financiering is een belangrijk thema binnen ketenzorg, maarhieraan wordt in een separate uitgave van het KNGF aandachtbesteed (Informatiebrochure: Samenwerken voor nieuwe zorg).Vanaf hoofdstuk 2 start ieder hoofdstuk met een korte samenvatting.Vervolgens vindt u in de kaders een voorbeeld uit deCVA ketenzorg. De voorbeelden zijn ontleend aan de publicatie’De beste zorg bij CVA, Handreiking voor het verbeteren vande CVA-zorgketen’. Daarna volgt de bespreking van het thema.Ieder van deze thematische hoofdstukken wordt afgeslotenmet tips en aanwijzingen voor de praktijk. Waar beschikbaarzijn specifieke voorbeelden uit de fysiotherapie ter illustratietoegevoegd.Wilt u graag snel op hoofdlijnen inzicht in de stappen bij hetopzetten van een nieuwe keten? Na de inhoudsopgave volgt desamenvatting ‘Ketenzorg in het kort’. Per stap wordt verwezennaar het hoofdstuk waar u meer informatie over dat themavindt. Tenslotte vindt u in de bijlage een lijst met literatuur overketenzorg.Januari 20083

InhoudsopgaveOp weg naar goede ketenzorg 3Inhoudsopgave 4Samenvatting: Ketenzorg in het kort 5Stappenplan voor het starten met ketenzorg 61. Visie op ketenzorg 72. Doelgroep en gezamenlijke ambitie bepalen 113. Samenwerken met ketenpartners 124. Patiëntenparticipatie in de keten 145. De weg naar goede ketenzorg 166. Informatie-uitwisseling in de keten 187. Evalueren en borgen in de keten 198. Vertrouwen creëren en goed communiceren 219. Literatuur 224 Januari 2008

KetenzorgSamenvatting: Ketenzorg in het kortMet ‘ketenzorg’ bedoelen we zorg die bestaat uit een groot aantal onderdelen of ‘schakels’. De zorg wordt verleend doorverschillende zorgverleners die allemaal onlosmakelijk met elkaar zijn verbonden en volledig op elkaar zijn ingespeeld.Het zorgproces dat een patiënt doorloopt is het uitgangspunt voor de keten. Voor veel (patiënten)groepen is fysiotherapieeen onderdeel van de zorgketen en levert een essentiële bijdrage aan de zorg in zowel de cure-sector, de care-sector en de(secundaire) preventie.Ketenzorg is (blijven) werken aan de juiste zorg op de juiste plaats op het juiste moment door de juiste hulpverlener.Ketenzorg is de aangewezen oplossing voor doelgroepen waarbij wordt geconstateerd dat er knelpunten zijn die niet dooréén zorgaanbieder kunnen worden opgelost. De gezamenlijke ambitie om de zorg rondom en met de patiënt als middelpuntte organiseren hoort daarbij. Bekende verbeterpunten zijn:• De zorg kan sneller: toegang, doorstroming• De zorg kan effectiever: eerder bij de juiste zorgverlener• De zorg kan veiliger: informatie en kennis delen• De zorg kan efficiënter: samenwerking, voorkomen van hiaten of dubbel werk• De zorg kan patiëntgerichter: zorg op maat, tegenstrijdigheid vermijdenJanuari 20085

KetenzorgStappenplan voor het starten met ketenzorgIndien u een keten wilt opzetten, kunt u onderstaand stappenplan hierbij gebruiken. Per stap staat aangegeven in welkhoofdstuk van de handreiking u hierover meer informatie kunt lezen.1. Bepaal de doelgroep waarbij er sprake is van knel- en verbeterpunten in de zorg (zie Hoofdstuk 2).2. Inventariseer welke andere zorgaanbieders betrokken zijn bij de zorg voor deze doelgroep. Afhankelijk van depatiëntengroep werken vrijwel altijd de huisarts, het ziekenhuis, het revalidatiecentrum, het verpleeghuis en dethuiszorg samen. Meerdere partijen in de eerstelijnszorg kunnen betrokken zijn. Bijvoorbeeld zowel een afdelingfysiotherapie in het ziekenhuis als een vrijgevestigde praktijk in de eerstelijn kunnen postoperatieve fysiotherapieaanbieden. Denk hierbij ook aan kleinere instellingen zoals een gezondheidscentrum en andere disciplines alslogopedie, oefentherapie Cesar/Mensendieck, podotherapie, maatschappelijk werk, eerstelijns psycholoog, etc. (zieHoofdstuk 2).3. Zoek als fysiotherapeuten contact met de partner met een aanzienlijk aandeel in de keten (bijvoorbeeld de neuroloogvoor het starten van CVA-ketenzorg) en bespreek de noodzaak van een goede zorgketen voor de doelgroep(zie Hoofdstuk 3).4. Organiseer met deze partner gezamenlijk een bijeenkomst met alle beoogde ketenpartners en maak een gezamenlijkeanalyse van het zorgproces dat de patiënt doorloopt. Geef exact aan wat de essentiële stappen zijn in dat procesen wie wat doet (zie Hoofdstuk 3).5. Raadpleeg patiënten en hun familie/omgeving over hun wensen en behoeften ten aanzien van de zorgketen.Vertaal deze naar kenmerken van goede zorg. Bespreek deze inventarisatie met alle ketenpartners (zie Hoofdstuk 4).6. Bepaal met alle ketenpartners gezamenlijk een visie op goede ketenzorg voor de doelgroep: hoe wordt tegemoetgekomen aan hun behoeften, welke knelpunten worden opgelost, wat gaat ketenzorg opleveren voor patiënten enwat voor de partners in de zorgketen? (zie Hoofdstuk 4)7. Maak gezamenlijk een inventarisatie van de knelpunten binnen het zorgproces. Kijk daarbij naar alle drie deelementen van ketenzorg (zie Hoofdstuk 5):• inhoud van de zorg• patiëntenlogistiek• informatieoverdracht.8. Leg de gezamenlijke doelen vast en vraag commitment van alle partners (zie Hoofdstuk 2).9. Maak een actieplan waarin staat wie wat doet en welke verbeteringen gaat uitvoeren (zie Hoofdstuk 5 en 7), hoepatiënten worden betrokken bij het verbeteren van de zorg (zie Hoofdstuk 4), welke gegevens worden gemeten(zie Hoofdstuk 6) en wie toezicht houdt op de voortgang, het bereiken van de resultaten en de goede samenwerking(zie Hoofdstuk 3).10. Houd regelmatig voortgangsbijeenkomsten met de ketenpartners waarin de bereikte resultaten worden besprokenen oplossingen voor andere knelpunten worden gezocht (zie Hoofdstuk 6).11. Evalueer regelmatig of de doelen worden bereikt (zie Hoofdstuk 7).12. Maak afspraken met alle ketenpartners over het meten van indicatoren om de bereikte resultaten blijvend tewaarborgen (zie Hoofdstuk 6).13. Maak een plan om de relaties binnen de zorgketen te onderhouden en versterken, zodat de zorgketen voortdurendkan blijven verbeteren en innoveren (zie Hoofdstuk 8).NB: ook op het gebied van financiering en organisatie moeten stappen worden gezet. Meer informatie over definanciering van samenwerking en geschikte organisatievormen vindt u in de aparte informatiebrochure‘Samenwerken voor nieuwe zorg.’6 Januari 2008

Ketenzorg1. Visie op ketenzorgIn dit hoofdstuk geven we aan wat het belang van ketenzorg isvoor u als fysiotherapeut en beschrijven we enkele begrippen enbasisprincipes van ketenzorg.Wat is ketenzorg?Met ‘ketenzorg’ bedoelen we zorg die bestaat uit een grootaantal onderdelen. De zorg wordt verleend door verschillendezorgverleners die allemaal, als schakels in een keten, onlosmakelijkmet elkaar zijn verbonden en volledig op elkaar zijningespeeld. Het zorgproces dat een patiënt doorloopt is hetuitgangspunt voor de keten. Ketenzorg is (blijven) werken aande juiste zorg op de juiste plaats op het juiste moment door dejuiste hulpverlener.Waarom is ketenzorg van belang voor de fysiotherapeut?Voor veel (patiënten)groepen is fysiotherapie een onderdeel vande zorgketen. Fysiotherapie levert een essentiële bijdrage aan dezorg voor veel patiëntengroepen in zowel de cure-sector, de caresectoren de (secundaire) preventie.Daarnaast is er sprake van een aantal trends in de gezondheidszorgdie invloed hebben op de plaats en bijdrage van defysiotherapie in de zorg: taakverschuiving tussen medische enparamedische disciplines, directe toegankelijkheid fysiotherapie(DTF), ontschotting tussen zorgorganisaties in de eerste, tweedeen derde lijn, groeiende behoefte aan ondersteuning en zorg bijspecifieke groepen in de bevolking, zoals vitale ouderen, chronischzieken en mensen met comorbiditeit.Samen met de groeiende complexiteit van de zorg - meerbehandelmogelijkheden, meer betrokken zorgverleners - is ditaanleiding om op regionaal niveau afspraken te maken over wiewanneer welke zorg verleent. Voor fysiotherapeuten is het dusvan belang om als partner in de zorgketen invloed te kunnenuitoefenen op een goede invulling van de zorg en een bijdragete leveren aan het monitoren, bijsturen en vernieuwen vanketenzorg. Soms als initiator van de keten (directe toegankelijkheid),meestal als vaste partner in de keten.Basisprincipes van ketenzorgDe essentie van ketenzorg is de gezamenlijke ambitie van allepartners in de zorgketen om de zorg voor de patiënt samenhangenden op maat te verlenen.Ketenzorg streeft een vooraf omschreven doel en resultaten na.Alle professionals binnen de keten committeren zich daaraan.Zij hebben zicht op de knelpunten in de keten, streven naar debest mogelijk zorg voor elke patiënt en meten wat de gezamenlijkeinspanningen opleveren.In onderstaande figuur wordt een voorbeeld gegeven van eenzorgketen.Voorbeeld Zorgketen: Traumacentrum Zuid West Nederland(www.erasmusmc.nl/tczwn)Traumazorg is een goed voorbeeld van een zorgketen. De schakels in de traumazorg zijn:1. Omstanderhulp en alarmering via de Meldkamer Ambulancezorg (MKA)Er gebeurt een ongeval - iemand belt 112. De telefonist schakelt door naar de gespecialiseerde meldkamer.De centralist stelt de zorgvraag vast en zet de nodige hulpdiensten in.2. Verplaatsen naar de patiënt(en)De hulpdiensten (ambulanceteams, MMT, politie, brandweer, evt. bergingsbedrijven, Milieudienst, GGZ-instellingenzoals het RIAGG, Rijkswaterstaat, het Havenbedrijf etc.) gaan naar de plek van het ongeval.3. Beoordelen van de patiënt(en)Op de plek van het ongeval beoordelen de medische teams welke zorg de patiënt direct nodig heeft en welke behoefteaan ziekenhuiszorg er is.4. Verlenen van acute hulpIndien nodig wordt de eerste medische zorg verleend. Dit kan o.a. betekenen dat slachtoffers uit complexe bekneldesituaties moeten worden bevrijd: een samenspel van diverse hulpverleners.5. Vervoer naar een ziekenhuisAfhankelijk van de noodzakelijke zorg wordt de patiënt vervoerd naar- een traumacentrum met specifieke expertise of voldoende capaciteit;- een spoedeisende hulpafdeling van een groot regionaal ziekenhuis;- naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis.Januari 20087

KetenzorgDefinities en begrippenEr bestaat de nodige spraakverwarring rond begrippen op hetgebied van ketenzorg Vaak worden de begrippen keten, ketenzorgen zorgketen door elkaar gebruikt. Deze handreiking sluitaan bij de landelijk vastgestelde definities.Ketenzorg is het geheel van zorginspanningen die meerderedisciplines leveren voor mensen met een bepaalde (chronische)ziekte. Het begrip keten wordt specifiek gebonden aan een nadergedefinieerde doelgroep. Bekende ketens zijn diabetes, CVA,hartfalen en COPD.Wanneer we spreken over een zorgketen, bedoelen we de verschillendeorganisaties en lijnen in de zorg die samen invullinggeven aan transmurale ketenzorg.Het begrip netwerk typeert de onderlinge relaties en de wijzewaarop betrokkenen in een keten met elkaar omgaan. In hetkader staan de definities van de begrippen zoals die in dezehandreiking worden gebruikt.Ketenzorg in de praktijkIn deze handreiking wordt de inhoud van elk thema geïllustreerdaan de hand van een voorbeeld uit de CVA ketenzorg(cursieve tekst). De voorbeelden zijn ontleend aan de publicatie’De beste zorg bij CVA, Handreiking voor het verbeteren van deCVA-zorgketen’ 3 , en zijn soms aangevuld met specifieke voorbeeldenuit de fysiotherapie.Het voorbeeld op de volgende bladzijde geeft een overzicht ophoofdlijnen van de huidige stand van zaken binnen de CVAketenzorg. In de volgende hoofdstukken worden op vergelijkbarewijze deelaspecten belicht die aansluiten bij het thema vandat hoofdstuk.BegrippenkaderKetenDe aaneenschakeling/ordening van opeenvolgende activiteiten van verschillende organisaties/professionals, gericht op het gezamenlijkbereiken van een vastgesteld resultaat. Het vertrek van de keten is de cliënt/de klant en het primaire proces. Organisatieswerken parallel aan producten en diensten die in de keten worden geleverd. Er zijn ketens op allerlei beleidsterreinen, zoalssociaal beleid, veiligheid, justitie, mobiliteit, jeugdzorg, gezondheidszorg. 1KetenzorgDe Inspectie voor de Gezondheidszorg definieert ketenzorg als “Het samenhangende geheel van zorginspanningen door verschillendezorgaanbieders bij één lijder aan een bepaalde ziekte. Er zijn (geformaliseerde) afspraken over samenhang en continuiteitvan de patiëntenzorg. 2SchakelEen stap in een keten die waarde toevoegt aan de keten als geheel en voor de klant in het bijzonder. Een schakel is niet een organisatiedie een activiteit in de keten uitvoert. Deze organisatie is een actor in de keten. 1ZorgketenDe Raad voor de Volksgezondheid en Zorg definieert een zorgketen als “een geïnstitutionaliseerd regionaal of lokaal samenwerkingsverbandvan instellingen en beroepsbeoefenaren, gericht op het faciliteren van samenwerking op uitvoerend niveau methet doel te komen tot een samenhangend, integraal aanbod voor specifieke patiëntencategorieën”.NetwerkHet samenbrengen van gelijkgestemde energie rond een ambitie of thema, incl. contacten en relaties tussen betrokken personenen/of organisaties. Een netwerk lijkt vrijblijvend georganiseerd, maar werkt veelal dwingend door het principe ‘halen en brengen’,wederzijdse afhankelijkheden en/of door onderlinge afspraken. 1NetwerkorganisatieOrganisatie die uit niet hiërarchisch verbonden onderdelen of teams bestaat die een eigen relatie hebben met de omgeving ensnel inspelen op veranderingen in die omgeving of op vragen van klanten. De onderdelen werken autonoom, ze worden eerdergefaciliteerd dan aangestuurd. 1Januari 20089

KetenzorgKetenzorg CVASinds 2005 beschikken de meeste regio’s in Nederland over een keten van zorg voor CVA-patiënten, ook wel CVA-zorgketen of ‘strokeservice’ genoemd. Een stroke service definiëren we als een regionale keten van zorgverleners die gezamenlijk als netwerk een integrale,deskundige en samenhangende zorg en behandeling waarborgen voor patiënten met een beroerte in alle fasen van de aandoening. De routedie een patiënt aflegt door de keten is afhankelijk van de situatie en de wensen van de patiënt maar bestaat in de meeste gevallen uit hettraject acute opvang (huisarts, spoedeisende hulp, ziekenhuis), revalidatie (Ziekenhuis, revalidatiecentrum, verpleeghuis, dag-revalidatie) ennazorg (thuissituatie, verblijfsinstelling).In 2002 zijn in 23 regio’s met een ‘stroke service’ door de Hartstichting knelpunten geïnventariseerd. De top 5: suboptimale doorstroom vanpatiënten door de keten (onterechte ligdagen), trage of incomplete overdracht van informatie, gebrekkige samenwerking tussen ketenpartnersen gebrek aan kennis, geen nazorgfaciliteiten en geen zicht op de resultaten. Deze knelpunten zijn te clusteren rond drie noemers:• Inhoud van de zorg en behandelingHet gaat hier om de toegepaste behandeling en therapie zoals trombolyse, wijze van revalideren, gebruik van richtlijnen, zorg volgensNDT-concept etc.• InformatieHet betreft zowel de informatie (en overdracht) tussen professionals (binnen en tussen de ketenschakels) als de communicatie met depatiënt.• LogistiekHet gaat hier niet alleen om de logistiek van de inhoudelijke - en de communicatie lijn, maar ook over alle afspraken en proceduresbinnen en tussen ketenpartners die er voor zorgen dat de patiënt op de juiste tijd op de juiste plaats is.Hoe ziet de ideale CVA-zorgketen eruit? Natuurlijk is een beschrijving van dé ideale ‘stroke service’ niet te geven. Wat in de ene regio goedwerkt, kan in een andere regio minder geschikt zijn. Heel vaak blijken regio’s op onderdelen van de zorgketen goede resultaten te boeken, bijvoorbeeldten aanzien van trombolysebehandeling of goed ontwikkelde nazorgfaciliteiten en revalidatiemethoden. Desalniettemin kunnenuit de richtlijnen, onderzoek, wetenschappelijke literatuur en goede praktijkvoorbeelden kernelementen gehaald worden waarvan bewezenis dat ze positief bijdragen aan CVA-ketenzorg. Snelle doorstroming begint met een opnamegarantie in het ziekenhuis, revalidatiecentrumén de verpleeghuizen. Ook de thuiszorg levert binnen korte termijn zorg. In een goed lopende ‘stroke service’ is aandacht besteed aan deoverdracht van patiënten tussen alle schakels in de keten, zijn de inhoudelijke plaatsings- en ontslagcriteria bekend en de procedures helder.Er vindt transmuraal overleg plaats. De opname- en behandelcapaciteit komt overeen met de aanwezige vraag van patiënten. Op basis vanindicatoren over doorstroming, verkeerde beddagen en cijfers over de routing van patiënten door de keten wordt gemonitord en waar nodigbijgestuurd.Het monitoren van voortgang en resultaat en het vervolgens daarop sturen zijn belangrijke middelen om te toetsen of de gestelde doelen ookdaadwerkelijk worden behaald. Dat is ook voor de lange termijn een belangrijk ingrediënt van een goed presterende keten zonder allerleiknelpunten. Of van een keten die optredende knelpunten efficiënt kan oplossen.10 Januari 2008

Ketenzorg2. Doelgroep en gezamenlijke ambitie bepalenKetenzorg is het organiseren van een geïntegreerd aanbod vanzorghandelingen voor een bepaalde doelgroep, zoals diabetici,COPD-, palliatieve zorg- of CVA-patiënten, patiënten met incontinentieproblemenen patiënten met een nieuwe heup. Anderedoelgroepen kunnen zijn ouderen in het kader van valpreventieen sporters in het kader van sportspecifiek herstel. Idealiter vormende vragen en behoeften van de doelgroep het vertrekpunt.Variatie in de vragen en behoeften kan vertaald worden naardiverse cliëntprofielen. Hoe diverser de profielen, hoe diverserhet aanbod. Ketenzorg streeft een vooraf omschreven doel enresultaat na. Alle ketenpartners committeren zich daaraan, doorzicht te hebben op de knelpunten in de keten en een gemeenschappelijkevisie te delen.CVA-Ketenzorg in het GooiIn 2000 is de CVA-zorgketen Gooi-Zuid opgericht, enkele jarenlater de CVA-zorgketen Gooi-Noord. In 2005 zijn beide zorgketenssamengevoegd tot de CVA zorgketen Gooi en Vechtstreek, diewordt gevormd door de Tergooiziekenhuizen (locatie Hilversumen Blaricum), verpleeghuis Gooizicht, verpleeghuis Naarderheem,revalidatiecentrum de Trappenberg en Thuiszorg Gooi enVechtstreek.Aanleiding voor beide projecten was de verkeerde bed problematiekvoor patiënten met een CVA, de daaruit voortvloeiende opnamestopsen het ontbreken van een alternatief zorgaanbod thuisen in de zorgcentra.Het verbeteren van de kwaliteit en doelmatigheid van zorg voorCVA patiënten en hun naasten is één van de belangrijkste doelstellingen.Zij moeten kunnen rekenen op tijdige opname en adequatebehandeling, revalidatie en nazorg. Concrete activiteitenbestaan uit het optimaliseren van diagnostiek en behandeling inhet ziekenhuis, het realiseren van een triage-afdeling en strokeunitin beide verpleeghuizen en aanbod van een gestructureerdrevalidatieprogramma en CVA-nazorgbezoek door de thuiszorg.De fysiotherapeuten uit revalidatiecentrum de Trappenberggeven aan dat het grote voordeel van de CVA zorgketen is dat debetrokken zorgverleners van elkaar weten wat ze doen. Hierdooris bijvoorbeeld de overdracht verbeterd, doordat deze nu directeren concreter geworden is. Dit komt de zorg voor de patiënt tengoede.Meer informatie: www.ski-ketenzorgeninnovatie.nlInitiatief nemen tot ketenzorgUit bovenstaand praktijkvoorbeeld blijkt dat de zorg in de ketenbij de start niet optimaal geregeld was. Vaak zijn zulke constateringende aanleiding voor één of enkele zorgverleners om dehanden ineen te slaan en het initiatief te nemen om met elkaaren met andere partners in de keten aan de slag te gaan metketenzorg. In de praktijk blijkt het verbeteren van de zorg in deketen pas echt van de grond te komen als verbeterinitiatievengedragen worden door zorgverleners die de regie hebben over dezorgketen. Meestal zijn dat de huisarts, de medisch specialist ofde verpleegkundig specialist. Over het algemeen zullen fysiotherapeutendie constateren dat er knelpunten zijn in de zorgin samenwerking met deze ketenregisseurs het initiatief kunnennemen voor een ketenzorgproject en de benodigde verbeteringenkunnen realiseren. Natuurlijk kunnen fysiotherapeuten bijbepaalde aandoeningen ook zelf de regie hebben of nemen.Keteninitiatieven in de fysiotherapie: FysiotherapeutischKetenprotocolEen start met ketenzorg die fysiotherapeuten over het algemeengoed kunnen maken is het verbeteren van de samenwerking enafstemming met collega’s in de zorgketen. Hier is al ervaringmee opgedaan. In de regio Midden- en Oost-Brabant is op initiatiefvan het RGF in september 2006 een handleiding gepubliceerdvoor het opstellen van fysiotherapeutische ketenprotocollen.Wanneer een patiënt door meerdere fysiotherapeuten inde diverse lijnen (1 e -, 2 e - en 3 e -lijn) wordt behandeld is het vanbelang dat de uniformiteit en continuïteit van de behandelinggewaarborgd worden. Tegelijkertijd moeten de eigenheid en professionaliteitvan de zorgverleners behouden blijven. Hiervoorkan een fysiotherapeutisch ketenprotocol opgesteld worden.De doelgroep betreft alle fysiotherapeuten uit de eerste, tweedeen derde lijn, die patiënten op basis van specifieke verwijzing(COPD, status na totale knieprothese, totale heupprothese,claudicatio intermittens, CVA enz.) binnenkrijgen en in overeenstemmingmet het fysiotherapeutische ketenprotocol gaanbehandelen. Collegae kunnen zich te allen tijde aansluiten bijdit fysiotherapeutisch ketenprotocol.Kort samengevatKetenzorg is de aangewezen oplossing voor doelgroepen waarbijwordt geconstateerd dat er knelpunten zijn die niet door éénzorgaanbieder kunnen worden gerealiseerd. De gezamenlijkeambitie om de zorg rondom en met de patiënt als middelpunt teorganiseren hoort daarbij. Bekende verbeterpunten zijn:• De zorg kan sneller: toegang, doorstroming• De zorg kan effectiever: eerder bij de juiste zorgverlener• De zorg kan veiliger: informatie en kennis delen• De zorg kan efficiënter: samenwerking, voorkomen vanhiaten of dubbel werk• De zorg kan patiëntgerichter: zorg op maat, tegenstrijdigheidvermijdenPraktische tips voor het starten met ketenzorg1. Bepaal de doelgroep waarbij er sprake is van knel- of verbeterpuntenin de zorg.2. Inventariseer welke andere zorgaanbieders betrokken zijn bijde zorg voor deze doelgroep.3. Zoek contact met de partner met een aanzienlijk aandeel inde keten en bespreek de noodzaak van een goede zorgketenvoor de doelgroep.4. Organiseer gezamenlijk een bijeenkomst voor een nadereinventarisatie van knelpunten.5. Bepaal gezamenlijk een visie (ambitie, doelen) op goedeketenzorg voor de doelgroep.6. Leg de gezamenlijke doelen vast en vraag commitment vanalle partners.7. Maak een actieplan waarin concrete afspraken zijn opgenomen.Januari 200811

Ketenzorg3. Samenwerken met ketenpartnersVoor allerlei doelgroepen worden ketens gevormd zowel binnende gezondheidszorg (bijvoorbeeld zorgketens voor mensen meteen depressie, diabetes of hartfalen) als in andere sectoren zoalsde jeugdzorg (bijvoorbeeld rondom probleemgezinnen), desociale zekerheid (bijvoorbeeld rondom langdurig werklozen) ofbij justitie (rondom veelplegers).De voornaamste ontstaansreden is dat veel doelgroepen nietzozeer baat hebben bij de hulp van één bepaalde professional oforganisatie, maar behoefte hebben aan een samenspel van hulpof voorzieningen. Samenwerking en afstemming zijn cruciaalom te voldoen aan de hulpvraag. Vraagstukken en knelpuntenin de zorg kunnen niet door een enkele professional of organisatieworden aangepakt. Zorgketens proberen dan samen antwoordenen oplossingen te vinden.Ketenzorg CVACVA-zorgketen of ‘Stroke service’: een regionale keten van zorgverlenersdie gezamenlijk als netwerk een integrale, deskundigeen samenhangende zorg en behandeling waarborgen voorpatiënten met een beroerte in alle fasen van de aandoening. Inieder geval zijn de huisartsen, het ziekenhuis, het revalidatiecentrum,verpleeg- en verzorgingshuizen en de thuiszorg betrokkenals schakels in de keten. Daarnaast zijn nog vele andere partijenbetrokken bij de CVA-zorgketen, direct of indirect, zoals de ambulancediensten,het Centrum Indicatiestelling Zorg(CIZ), zorgverzekeraars,het zorgkantoor en gemeenten. De Fysiotherapiespeelt in deze keten een nadrukkelijk rol als zorgverlener binnende genoemde instellingen. Ook kan fysiotherapie aanwezig zijnals aparte schakel voor de revalidatie in de 1 e lijn.Landkaart ketenzorg(HER)KENNEN HUISARTS ZIEKENHUIS/TRANSMURAAL NAZORGGezondZelfhulp Bedrijfsarts ZiekenhuisKlachtZorgtelefoonHuisartsCasemanager(reuma)consulentCasemanager(reuma)consulentprepolikliniek Specialist BehandelingCasemanager(reuma)consulentOntslagZiekenhuisVerpleeghuisWeer thuisWeer werkenarboOuderenzorgMeerdere partijen die een bepaalde dienst of service kunnenbieden kunnen betrokken zijn (bijvoorbeeld zowel een afdelingfysiotherapie in het ziekenhuis als een vrijgevestigde praktijk inde eerste lijn kunnen postoperatieve fysiotherapie aanbieden).Naast de direct zorgverlenende partijen denken geregeld ookzorgkantoren, zorgverzekeraars of gemeenten actief mee. Debetrokkenheid en interesse van deze partijen voor ketenarrangementenkan per regio sterk wisselen.Netwerken op de kaart:Diverse fysiotherapie ketens en netwerken hebben, metde hulp van een aantal RGF-en in kaart gebracht welkefysiotherapeutische netwerken en ketens er momenteelzijn voor welke doelgroep. Ook staat het gebied aangegevenwaarin deze netwerken actief zijn. Deze resultaten zijnte vinden op de websites www.netwerkeneerstelijn.nl (voorZuid-Nederland) en op www.fysionetwerken.nl (voor derest van Nederland).Samenwerking en wederzijdse afhankelijkheidDe partijen die deelnemen aan een zorgketen bedienen meestalmeerdere patiëntgroepen. Dat betekent dat zij een wisselende samenwerkingmet diverse partners aangaan. Iedere ketenpartnerlevert zijn eigen bijdrage aan het geheel. In de praktijk betekentdat balanceren tussen de belangen van de eigen organisatie ende belangen van de zorgketen en medeverantwoordelijkheidvoor de ketenzorgresultaten. Dat maakt zorgketens tot eencomplexe samenwerkingsvorm. Om bijvoorbeeld het probleemrondom de doorstroming op te lossen moet het ziekenhuis samenwerkenmet andere ketenpartners zoals de thuiszorg of hetverpleeghuis. Hoewel het ziekenhuis zelfstandig zorg verleentaan de patiënt, is deze wel afhankelijk van de andere partijen inde zorgketen voor een tijdige en juiste doorstroming.Organisatie van een zorgketenKetensamenwerking is niet vrijblijvend. Om de juiste zorg op dejuiste plaats op het juiste moment door de juiste hulpverlenerte laten plaatsvinden, dienen partijen in een zorgketen diverseafspraken met elkaar te maken.GezondDrogist/ApotheekParamedicusBehandeling klaarPoliklinische behandeling klaarNabehandelingRevalidatieZorgappartementTerminaalChronischthuisDeze afspraken kunnen grofweg in drieën worden verdeeld:1. Afspraken over de kwaliteit van behandeling en zorgOm de juiste zorg te leveren spreken partijen af volgensbepaalde richtlijnen, protocollen of een uitgewerkt ketenpadte werken (evidence based).HuisartsCONTROLESpecialistCONTROLECasemanager(reuma)consulentCONTROLETelemedicineCONTROLEThuiszorgPartners in de zorgketenHet vaststellen van de partners in de zorgketen is een logischevervolgstap na het besluit een ketenzorgtraject op te startenvoor een specifieke doelgroep. Een aantal partijen maken vrijwelaltijd deel uit van de zorgketen. Afhankelijk van de zorg die nodigis voor een bepaalde patiëntengroep, werken in wisselendesamenstellingen de huisarts, het ziekenhuis, het revalidatiecentrum,het verpleeghuis en de thuiszorg samen.2. Afspraken over de logistiek van patiënten van de ene naar deandere partijOm op het juiste moment op de juiste plaats door de juistehulpverlener zorg te kunnen bieden, maken partijen afsprakenover de toegankelijkheid van hun keten en overdrachtvan patiënten. Men zorgt bijvoorbeeld voor voldoendebeddencapaciteit, afspraken over elkaar tijdig informeren enproactief organiseren ter voorkoming van onnodige wachtmomentenin de keten.12 Januari 2008

Ketenzorg3. Afspraken over de informatieoverdracht tussen de professionalsvan de deelnemende partijen.Om de juiste zorg te verlenen is het nodig dat op het juiste momentde benodigde informatie over de patiënt beschikbaar is.Er worden afspraken gemaakt om dit zo soepel mogelijk te latenverlopen. Naast de informatie tussen de diverse hulpverleners,is het voor een goed lopende zorgketen ook noodzakelijk dat ergoede informatie-uitwisseling is tussen de patiënt en de zorgverleneren informatie over de prestaties van de keten.Voorbeeld uit de praktijk: samenwerking in bewegingFysiotherapeuten uit de 1 e lijn in de regio Delft hebbensamen met de thuiszorgorganisatie Careyn afsprakengemaakt over logistiek en informatieoverdracht. Insamenwerking met het RGF en het ROS zijn er bijeenkomstengeorganiseerd, waardoor een wijkverpleegkundigenu beter weet wat de fysiotherapeut kan betekenenvoor de patient en wanneer zij de fysiotherapeut kunneninschakelen. Door middel van een samenwerkingsovereenkomsten een protocol zijn afspraken gemaakt overaanmelding en informatie-uitwisseling.Rollen binnen een ketenBinnen de keten staat samenwerken met partners centraal. Omgoed te kunnen functioneren in de keten is het behulpzaam omde eigen rol te verhelderen en te expliciteren. Communiceren,verantwoordelijkheid nemen, organiseren van transparante processen(inclusief het maken van afspraken over wie wat doet),verbindingen leggen tussen mensen, faciliteren van informatieuitwisseling en de patiënt kennen en hierop inspelen zijn belangrijkeaspecten daarbij.Rollen die bij samenwerken passen zijn onder meer initiatiefnemer,(keten)regisseur, facilitator, gebruiker/afnemer, zie kader.Mogelijke rollen AandachtspuntenInitiatiefnemer:Facilitator:Zijn resultaat, activiteiten, rollen,capaciteit en planning voor allentransparant?Welke faciliteiten (opleidingen, ICT,kennis, procesbegeleiding en werkruimten)zijn gemeenschappelijk enkan ik gebruiken voor het optimaliserenvan de keten?Bij kleinschalige ketenzorg initiatieven, bijvoorbeeld lokaleverbetering van de samenwerking tussen huisarts, thuiszorg enfysiotherapie in de eerstelijnszorg, zijn er meestal minder rollente onderscheiden en heeft elke partner altijd meerdere rollen.Als partners meerdere rollen hebben, is het verstandig om tebekijken of deze niet conflicteren en of de benodigde rollenwel goed over de ketenpartners verdeeld zijn. Maak hiervooreen analyse van de verschillende partners in de zorgketen. Deanalyse moet een beeld geven van onder meer:• aard en aantal relaties tussen de partners en daarmee van dedynamiek van het netwerk;• of een partner teveel rollen heeft en daardoor te dominantis;• welke partner een rol kan oppakken als een andere partij hetvertrouwen verliest.Praktijkvoorbeelden laten bijvoorbeeld een keten zien met maarliefst vijf toezichthouders, coördinatoren met teveel rollen,partners met conflicterende rollen, gemiste kansen door het nietinschakelen van sleutelfiguren. Kortom, veel aanknopingspuntenom de samenwerking te optimaliseren.Praktische tips voor een netwerkanalyse in de zorgketenDe volgende aanpak is hierbij mogelijk:1. Schrijf op een groot vel alle mogelijke partijen met wie ‘uw’project of keten te maken heeft.Verspreid de namen van de partijen kris kras over het vel.2. Teken met drie gekleurde stiften lijnen tussen de partijen.Groen staat voor alle informele lijnen (zoals interpersoonlijkecommunicatie); rood voor alle formele lijnen (zoalsafspraken, contracten en besluiten) en blauw voor informatiseringslijnen.3. Schrijf bij elke partij welke relevante rol(len) deze vervult.Partijen kunnen meerdere rollen vervullen.4. Stel uzelf de volgende vragen:• Zijn er partijen met veel rollen in het netwerk? Kunnenanderen bepaalde rollen overnemen?• Wat is uw rol in het geheel? Wat kunt u door anderenlaten doen?• Zijn er partijen die hun rol laten liggen?• Zijn de relaties wederzijds? Worden kennis en informatiegedeeld? En waar zitten hiaten en/of overlap?5. Werk aan reparatie van de geconstateerde verbeterpunten.Of realiseer de geconstateerde verbeterpunten!Regisseur:Professionals:Gebruikers:Is er beweging en actie? Werken wesamen? Werken we aan de afgesprokendoelen? Is er wederzijds vertrouwen?Hoe kunnen wij ons werk goed doen enwat is nodig?Wat zijn mijn behoeften en waarmee benik tevreden?Januari 200813

Ketenzorg4. Patiëntenparticipatie in de ketenDe inbreng van patiënten is onontbeerlijk in ketenzorg en kanop verschillende manieren worden vormgegeven. Bekendemethoden binnen de fysiotherapie zijn het organiseren vaneen focusgroep of het houden van enquêtes. Het zogenaamde‘shadowing’ en het patiëntenpanel zijn ook bruikbaar voor hetvormgeven van ketenzorg door fysiotherapeuten.Ketenzorg CVA: panel met CVA-patiëntenDe Transmurale Stroke Service Zwolle e.o. (ketenpartners zijnziekenhuis, revalidatiecentrum, twee thuiszorgorganisaties en vijfverpleeghuizen) heeft drie jaar achtereen panels georganiseerd.Bij de panels konden patiënten knelpunten in de keten aangeven,meedenken over oplossingen en ideeën geven. De uitkomsten zijnmet alle betrokkenen nabesproken en het verbeterplan is geïmplementeerden geëvalueerd.Een groot punt was de informatievoorziening: deze is veranderden hulpverleners zijn geschoold met een symposium om informatievoorzieninganders te benaderen. Er is gebleken dat mantelzorgerseen goede aanvulling en steun zijn in patiëntenparticipatie.Succesfactor > Directe inbreng van patiënten en mantelzorgers opde zorgketen als geheel.Vraaggerichte zorgGoede ketenzorg kan niet zonder de inbreng van de patiënt. Debeste zorg wordt immers geboden als de expertise van de zorgverleneren de ervaringsdeskundigheid van de patiënt wordengecombineerd. Patiënten kunnen als geen ander aangeven: “wathun wensen zijn”, “wat zij meemaken” en “waar zij tegen aanlopen in de zorg”. Als patiënten op een effectieve manier wordenbetrokken, levert dit nieuwe inzichten op met betrekkingtot hun wensen, het zorgproces en mogelijke knelpunten.Het figuur op de volgende pagina bevat vijf (communicatie)vormen,waarbij de rol van de patiënt varieert. Het geeft geen prioriteitenof voorkeuren aan, maar enkel de verschillende vormenhoe men patiënten kan betrekken in de verbetering van zorg.Betrekken van patiëntenEr zijn dus veel verschillende manieren om patiënten te betrekkenbij de verbetering van ketenzorg. Welk instrument gebruiktgaat worden voor patiëntenparticipatie hangt af van een aantalelementen; het beoogde doel, op welk niveau de participatieplaatsvindt, in welke fase het verbeterproject zich bevindt, wiehet patiëntenperspectief vertegenwoordigt, maar ook praktischezaken als beschikbare tijd en financiële middelen. Het is goedom stil te staan bij deze begrippen voordat patiënten wordenbetrokken, omdat ze mede bepalend zijn voor de keuze van hetinstrument.• Doel: met welke bedoeling wil men de patiënt of het patiëntenperspectiefbetrekken in de organisatie van (keten)zorg?Wil de regio het aanbod aan laten sluiten bij de wensen enbehoeften van de individuele patiënt of inzicht krijgen inhoe patiënten de zorg ervaren? Patiënten kunnen eventueelsamen met hulpverleners, nieuwe ideeën bedenken voorknelpunten in de keten. Ideeën voor verbeteringen in hetzorgproces kunnen ook worden voorgelegd aan ervaringsdeskundigepatiënt(en) of vertegenwoordigers van de patiëntenverenigingzodat zij hierop kunnen reageren.• Fase verbetertraject: in welke fase van het verbetertraject ishet gewenst om patiënten te betrekken? Bij de voorbereidinggeeft het patiëntenperspectief informatie wat er veranderdmoet worden of hoe de verbetering vormgegeven kan worden.Tijdens de uitvoering wordt de patiënt om zijn meninggevraagd terwijl de verbetering wordt uitgevoerd. Tijdenshet evalueren worden patiënten betrokken nadat zij hetproces hebben doorlopen waarin de verandering plaats had.Patiënten kunnen dan aangeven of ze de verandering daadwerkelijkals een effectieve verbetering van de keten hebbenervaren.• Niveau: Op welk niveau moeten er verbeteringen wordenbereikt? De verbetering kan gericht zijn op de relatie tussende individuele patiënt en de zorgaanbieders, op een verbeteringvan de keten als geheel, dus (de aansluiting tussen) alleschakels in het zorgproces of op de organisatie van de zorgen het beleid van de ketenzorg.• Deelnemers: Welke groep neemt deel aan de participatie envertegenwoordigt het patiëntenperspectief? Eén ervaringsdeskundigeof een groep ‘willekeurige’ ervaringsdeskundigen?Een representant van een patiëntenvereniging of –organisatie(mogelijk een patiënt) spreekt voor de achterban.Instrumenten voor patiëntenparticipatieBekende methoden zijn patiëntenenquêtes en interviews, zoalshet Tevredenheidsonderzoek Fysiotherapie (T.O.F.). Maar er zijnveel andere instrumenten. Hieronder staan twee zinvolle, maarnog niet veel gebruikte methoden binnen de fysiotherapie:shadowing en patiëntenpanel.• Shadowing: Bij deze methode volgt een observator depatiënt tijdens zijn zorgtraject. Zo kan de fysiotherapeutmeegaan met de patiënt naar het spreekuur van de specialist.Hij loopt en kijkt mee in alles wat de patiënt doet, envormt zich een objectief beeld van de keten door de ogenvan de patiënt. De manier van verslaglegging kan variëren.Dit levert een gedetailleerd inzicht op in de knelpunten,ervaringen en positie van de patiënt bij het doorlopen vande keten.• Patiëntenpanel: Een groep patiënten geeft zijn mening,ervaringen of denkt mee over oplossingen over een actueelonderwerp binnen ketenzorg. Dit kan via een schriftelijkeenquête, telefonisch interview, vragenlijst via e-mail ofgroepsdiscussie onder leiding van een gespreksleider. Hetraadplegen van de mening, ervaring of wensen van depanelleden over een actueel onderwerp staat bij dit instrumentop de voorgrond. Het is essentieel om een onafhankelijkegespreksleider te hebben.14 Januari 2008

KetenzorgVormenRol van de patiënt1. Informatie Bestaande info Patiënt weet mee2. Consultatie Actief info verzamelen Patiënt denkt en praat mee3. Advies Raadpleging en contact Patiënt adviseert4. Partnership Samenwerking Patiënt beslist mee5. Regie bij patiënt Patiënt neemt beslissingen Patiënt bepaalt1. De patiënt wordt continu op de hoogte gehouden van de verleende zorg.2. De professional bepaalt wat er gebeurt, maar gaat wel actief op zoek naar de mening van de patiënt.3. De patiënt wordt expliciet naar zijn mening gevraagd, de professional verbindt zijn oordeel hieraan, maar kanbeargumenteerd ervan afwijken.4. In een gelijkwaardige samenwerking vindt gezamenlijke besluitvorming plaats.5. De patiënt bepaalt de doelen en prioriteiten van een activiteit of organisatie. De regie voor de zorg ligt primair bij de patiënt.Figuur 1: participatievormenInformatie over deze en andere instrumenten voor patiëntenparticipatieis te vinden in de Toolbox Patiëntenparticipatie inKetenzorg, 2007, www.cbo.nl.Praktische tips voor patiëntenparticipatieOp een aantal praktische zaken moet worden gelet bij het betrekkenvan patiënten in ketenzorg.• Het draait om patiënten, maar het moet hen ook duidelijkzijn wat hun rol precies inhoudt. Bespreek wat er van depatiënt verwacht wordt, hoe zijn ervaringsdeskundigheidgebruikt gaat worden, en wat er met de informatie gebeurt.Medewerkers weten al hoe de organisatie van zorg in elkaarzit, patiënten minder. Het is goed om patiënten wat tijdte geven zich het doel van de participatie eigen te maken,namelijk verbetering van de keten.• Er moet sprake zijn van voldoende draagvlak, dus alle ketenpartners(inclusief het management) moeten bereid zijnte luisteren naar de mening van de patiënt, en de intentiehebben er iets mee te doen.• Het draagt bij aan het succes als er vooraf goed wordtgesproken met alle schakels in de keten over één heldere gedeeldevisie over wat de verwachtingen zijn van de inbrengvan patiënten, wie de verschillende schakels vormen in deketen, en hoe de keten ingericht moet worden.• Het betrekken van patiënten is een extra inspanning dietijd en geld kan kosten. Het is aan te raden hier vroeg in devoorbereiding rekening mee te houden.• In de eerste plaats moet de keten centraal staan, of dat nueen verbetering is op individueel niveau of dat deze plaatsvindtin het proces- of beleidsniveau. De patiëntenparticipatiezal waarschijnlijk knelpunten en adviezen opleverenvoor zowel de keten als geheel (bijvoorbeeld informatieoverdrachtof overgang van ziekenhuis naar huis) als voor losseschakels, zoals een wachtkamer met te weinig privacy. Hetgaat erom dat de keten als geheel als startpunt wordt genomenen dus ook alle ketenpartners worden betrokken.Januari 200815

Ketenzorg5. De weg naar goede ketenzorgBij ketensamenwerking is het van belang helder te hebben watde keten is. Het traject dat de patiënt doorloopt, weerspiegeltde stappen in de zorgketen en wie wanneer zijn bijdrage levert.Door de keten stap voor stap in kaart te brengen en te analyserenworden eventuele knelpunten zichtbaar. Door de gezamenlijkeprocesanalyse ontstaat een gedeeld inzicht in alle schakelsvan de keten. De probleemanalyse maakt concreet welkeoplossingen en verbeteringen gezamenlijk gerealiseerd moetenworden. Alle partners in de keten dragen bij aan een correcteanalyse en daadwerkelijke verbetering.Op verschillende momenten is fysiotherapie een onderdeel vande zorgketen. Zo kan samengewerkt worden met de huisarts,thuiszorg, andere paramedische disciplines en medisch specialisten.Om de zorg op elkaar te kunnen afstemmen is noodzakelijkdat duidelijk is:• wie bij het gehele zorgproces betrokken zijn;• wanneer welke bijdrage in de zorg geleverd wordt door deverschillende zorgverleners, en;• welke informatie zorgverleners nodig hebben om de behandelingvan de patiënt zo goed mogelijk te kunnen voortzetten.Proces- en probleemanalyseMet een procesanalyse is dit goed in kaart te brengen. De analysevan het traject dat de patiënt doorloopt, geeft inzicht in destappen in het gehele ketenproces en maakt gelijk duidelijk welkehulpverleners waar hun bijdrage leveren. Het helpt daarnaastook om knelpunten te analyseren. Kritische momenten vormende overgangen van de ene naar de andere hulpverlener.Het is noodzakelijk om het in kaart brengen van het ketenzorgprocessamen te doen met andere disciplines en bij het analyserenvan het proces patiënten te betrekken.Om prioriteiten te stellen in de aanpak van knelpunten kan jeinzichtelijk maken voor hoeveel patiënten de voorgenomenactie effect heeft. Dat voorkomt dat veel verbeterenergie gaat zittenin ogenschijnlijke knelpunten waar feitelijk relatief weinigpatiënten voordeel van hebben.Ketenzorg CVAHet zorgproces dat de CVA-patiënt doorloopt omvat meerdere fasen en een groot aantal schakels (zie onderstaand overzicht).De fysiotherapie is in alle schakels aanwezig, daardoor is het van belang zicht te hebben op de diverse schakel-momenten eneventuele knelpunten vast te stellen.HUISARTSTHUIS THUISZORGZIEKENHUISCVA VERPLEEG-KUNDIGENSTROKE UNITREVALIDATIECENTRUMCVA AFDELINGVERPLEEGHUISCVATHUISZORGTEAMNAZORGPOLIAMBULANTEHERSENPOLISTROKE UNITVERZORGINGSHUISWIJKZIEKENBOEGWACHT-APPARTEMENTENoverleden16 Januari 2008

KetenzorgVoorbeeld uit de praktijk: ProcesanalyseZorgverleners in het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg zijnsamen aan tafel gaan zitten om een proces analyse te makenvan het zorgproces rondom een Hernia-patiënt. Doormet briefjes het hele proces in kaart te brengen op grotevellen papier, zagen de verschillende zorgverleners hoeveelverschillende stappen een patiënt moest doorlopen en waarde knelpunten lagen. Vervolgens zijn de zorgverleners enhet management van het ziekenhuis gaan kijken hoe hetproces verbeterd kon worden, door een plan van aanpak opte stellen en gerichte doelen te bepalen. Uitgangspunten bijhet verbeterde proces zijn meer samenwerking en afstemmingtussen verschillende zorgverleners en zo min mogelijkwachttijd voor de patiënt.Praktische tipsHieronder staat een mogelijk te volgen aanpak voor het uitvoerenvan een proces- en probleemanalyse:Andere blik• Leg het ontwikkelde (en druk beplakte) vel weg. Vraag dedeelnemers zich te verplaatsen in ‘de meest voorkomendepatiënt’ die gebruik maakt van de diensten van de keten.Laat hen de processtappen tekenen zoals de patiënt dat idealiterzou willen. Bestaande belemmeringen en regels mogeneven overboord.• Bespreek de verschillen met het eerste stroomschema. Watkan gerealiseerd worden?• Maak afspraken wie het stroomschema en de geïdentificeerdeverbeterpunten uitwerkt. Leg vast met welke (sub)groepen hier een vervolg aan gegeven gaat worden.• Bespreek in de volgende bijeenkomst het resultaat, inclusiefde achterhaalde ontbrekende getallen over volumes enwachttijden.Belangrijk is dat het een praktijkexercitie is (geen bureauexercitie)en dat de uitkomst onderwerp van discussie is.Van start• Formeer een (werk)groep van spelers uit de keten die zichthebben op het ketenproces.• Laat de groepsleden vooraf, op een A4, de stappen van depatiënt aangeven, van begin tot eindpunt. Het gaat hierbijniet om de stappen in detail, maar om de activiteiten dieuitgevoerd worden door spelers van de keten (bijvoorbeeld‘intake door verpleegkundige van de thuiszorg’).• Breng op een bijeenkomst gezamenlijk het ketenproces inkaart. Neem een groot flap-over vel en markeer de processtappenop ‘post-its’ en plak deze op het vel. Met deze‘post-its’ is het nog mogelijk stappen te verplaatsen of toe tevoegen.• Onderscheid gezamenlijk de ‘dominante routes’. Benoemdeze.• Bereik consensus over het resultaat en leg dit vast.Volumes en verbeterkansen• Stel met de ketenpartners vast om hoeveel cliënten het perproces gaat. Gebruik hiervoor bijvoorbeeld jaarcijfers of ketenregistratiesystemen.Zijn er geen cijfers, spreek met elkaaraf welke aantallen u wilt weten.• Laat ieder drie punten aangeven waar het proces het meesteknelt, met bijvoorbeeld ‘post-its’ van een andere kleur ‘postits’of gekleurde stiften. Bepaal welke spelers er bij betrokkenzijn.• Bepaal eventuele ‘wachtmomenten’. Waarschijnlijk hebbende deelnemers alleen ‘momenten van activiteit’ benoemd.Geef de opdracht om met een andere kleur post its dewachtmomenten aan te geven. Is bekend hoe lang de wachttijdenzijn? En om hoeveel mensen het gaat (volume)?• Gebruik de exercitie om verbeterpunten te benoemen ofinformatie te verzamelen.Januari 200817

Ketenzorg6. Informatie-uitwisseling in de ketenZorgverleners die samenwerken in de keten hebben allereerstbehoefte aan goede wederzijdse uitwisseling van informatie overde zorg aan de patiënt. Informatie over de toestand van de patiënt,de aandoening, mate van herstel, psychosociale omstandighedenen de mogelijkheden van patiënt en familie. Goedeen tijdige informatie-overdracht voorkomt dubbel werk indiagnostiek en behandeling waardoor onnodige vertragingen inhet zorgproces optreden die nadelige gevolgen kunnen hebbenvoor de patiënt. Alleen wanneer de deskundigen van ziekenhuis,verpleeghuis, revalidatiecentrum en thuiszorg onderlingduidelijke afspraken maken, kan de patiënt steeds de juiste zorgop het juiste moment krijgen.Ketenzorg CVA: CVA-KISIn de regio Breda werken de fysiotherapeuten en andere zorgverlenersvan de Stroke-Service keten met een papieren patiëntdossieren overdrachtsformulier. Om de zorg verder te optimaliseren, wilmen dit gaan digitaliseren, zodat iedereen op elk moment bij dejuiste informatie kan. Een van de mogelijkheden die men nu aanhet onderzoeken is, is de CVA-KIS.Dit is een CVA-keteninformatiesysteem, ontwikkeld doorNICTIZ (Nationaal ICT Instituut In de Zorg). De voordelen vandit systeem zijn dat werkprocessen van de zorgverleners en decommunicatie duidelijk weergegeven worden. Tevens zorgt ditsysteem dat aan wettelijke kaders voldaan wordt en zorgt hetvoor bescherming en beveiliging van persoonsgegevens.Meer informatie: www.nictiz.nl.Knelpunten in de informatie-uitwisselingBekende knelpunten zijn het niet op tijd ontvangen van deinformatie, het niet ontvangen van de juiste informatie en hetontbreken van benodigde informatie.TijdigheidDe vuistregel is dat de informatie bij de zorgverlener is, voordatde patiënt arriveert. Te laat ontvangen informatie verliest zijnrelevantie.VolledigheidIn veel gevallen heeft de ontvangende zorgverlener geen goedtotaalbeeld van de toestand van de patiënt op het moment datde nieuwe patiënt zich meldt. Soms omdat de informatie nietop tijd aanwezig is, maar vaak ook omdat geen afspraken zijngemaakt over de informatiebehoefte van de ontvanger.VindbaarheidDe informatie is wel aanwezig, maar lastig vindbaar doordatzorgverleners eigen formulieren hanteren die niet op elkaar zijnafgestemd. De ontvangende zorgverlener verliest tijd met hetzoeken naar informatie of met het verwerken van overbodigeinformatie.PrivacybeschermingTenslotte ontbreken vaak regels voor dossiervorming en hetwaarborgen van de privacy van de patiënt. Ook ontbreekt eenreferentiekader op grond waarvan informatie wordt verzameld.Kortom, binnen de zorgketen moeten de verschillende zorgverlenersmet elkaar duidelijke afspraken maken over inhoud,tijdigheid, gebruik, procedure en beheer van gegevens, zowelvoor mondelinge, schriftelijke als digitale informatie.Gezamenlijk dossierOm samen een patiënt goed te behandelen, is het essentieeldat je van elkaar weet wat je doet, en wat er met een patiëntgebeurd is. Een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) dat vooriedereen inzichtelijk is, is nog toekomstmuziek. Toch zijn eraardige initiatieven ontwikkeld om tot transmurale dossiervormingte komen. Bijvoorbeeld in de vorm van een transmuralebehandelwijzer die zowel voor patiënten als betrokken zorgverlenersinformatief is of in de vorm van een digitale overdracht,waarmee tegelijkertijd gegevens over de afgesproken indicatorenkunnen worden verzameld.Praktische tips om de informatie-uitwisseling te verbeterenBij het starten van de keten maken de partners onderling afsprakenover de de gewenste inhoud en momenten van informatieuitwisseling.Een goede manier om tot die afspraken te komen isachtereenvolgens de volgende zaken met elkaar vast te stellen:1. Essentiële informatie in de keten, de informatiebehoefte vande ontvanger is hierbij leidend;2. Uitwisseling tussen ketenpartners. Dit betekent het metelkaar vaststellen van:• definities en standaarden;• de plaats waar de informatie bij elkaar komt (koppelvlak);• gemeenschappelijke voorzieningen/informatiedragers,bijvoorbeeld website, E-formulier, mogelijkheid tot wederzijdsedossierinzage;• andere ICT-instrumenten voor specifieke gebruikersgroep,discipline of voor een specifiek moment in deketenzorg.3. Het opstarten van een proeftraject (pilot) voor 1 informatiebehoefteen later uitbreiding naar bredere informatievoorziening4. Rol van de patiënt: communicatie met en informatie aan depatiënt wordt onderling afgestemd; ook hier is de informatiebehoeftevan de patiënt, als ontvanger, leidend.Alle afspraken worden tenslotte vastgelegd in een overdrachtsprotocolsamen met de bijbehorende formulieren.18 Januari 2008

Ketenzorg7. Evalueren en borgen in de ketenVoor ketenprojecten geldt, net als voor alle verbetertrajecten,dat het voor alle partijen een stimulans is als de ambitie wordtgerealiseerd en de gewenste verbeteringen zichtbaar worden.De ketenpartners vertalen de gezamenlijke ambitie en doelenin meetbare resultaten ofwel indicatoren. Door deze te metenkan het ketentraject regelmatig worden geëvalueerd en wanneerde doelen zijn bereikt, worden enkele indicatoren vervolgensgebruikt om de juiste ketenzorg blijvend te waarborgen.Om te zien of je doelen haalt, heb je indicatoren nodig. Eenindicator is niet meer en niet minder dan een waarschuwingslampjedat iets zegt over de geleverde kwaliteit. Slechtscoren op een indicator wil niet per definitie zeggen dat de geleverdekwaliteit niet goed is. Verder onderzoek is dan noodzakelijknaar het hoe en waarom. Belangrijk zijn de ‘indicatoren overde hele keten’: het gaat om het eindresultaat. Indicatoren zijndaarnaast noodzakelijk voor borging, sturing van en innovatiein een keten.Ketenzorg CVA in het GooiIn 2006 zijn de resultaten van de CVA-zorgketen Gooi en Vechtstreekin kaart gebracht. Deze laten zien dat de zorgketen erinslaagt samenhangende, geïntegreerde zorg te bieden.De betrokken fysiotherapeuten in deze zorgketen bepalen deBarthel-score bij opname en ontslag. Hierdoor is inzichtelijkgemaakt in hoeverre de ADL-zelfstandigheid is toegenomen (zieonderstaand voorbeeld).DoelstellingProcesOp 1 juni 2006 is de medianeligduur van revalidanten op de‘stroke unit’ 65 dagen.Gemiddelde ADL-zelfstandigheidsscorebij opname en ontslagUitkomstDe gemiddelde ADL-zelfstandigheidbij ontslag is gestegen met 50% op deBarthel-schaal, in vergelijking metde score bij opname op de ‘afdeling’.IndicatorMediane ligduur in dagenDoelen en indicatoren in ketenprojectenWanneer de knelpunten helder zijn, prioriteiten vastgesteld enkeuzes zijn gemaakt, komt het aan op het formuleren van het tebereiken gezamenlijk doel. Het blijkt niet eenvoudig om te definiërenwat het uiteindelijke resultaat van een verandering moetzijn. Vaak worden doel en middel door elkaar gehaald en is mengewend te denken in acties. Daarnaast spelen in de keten belangenen financiële consequenties een rol. Betrokken partijen,vaak verschillende instellingen, moeten uitgesproken keuzesmaken en zich eraan committeren. Het vraagt van professionalsen bestuurders de bereidheid om samen te werken naar eengezamenlijk eindresultaat. Wordt er bijvoorbeeld gewerkt aanligduur en opnamegaranties dan moeten de verschillende organisatieshierop aangesproken willen en kunnen worden.Welk concreet doel er geformuleerd wordt, hangt af van deuitgangssituatie, het ambitieniveau en van de prioriteiten diede regio stelt. Van groot belang is dat het doel door de ketenpartnersals gezamenlijke opgave wordt gezien. Doelstellingenbinnen ketenprojecten lijken vaak betrekking te hebben op éénvan de schakels. Maar elke ketenpartner moet zich realiseren dathet resultaat dat wordt gemeten in één van de schakels ook afhankelijkis van de organisatie binnen en tussen andere schakelsin de keten.Indicatoren zijn onder te verdelen in structuur, proces en uitkomst.Structuurindicatoren zeggen iets over de noodzakelijkestructuur, onderdelen of randvoorwaarden van een organisatieom kwaliteit te kunnen realiseren. Indicatoren op procesniveaugeven informatie over de mate waarin afgesproken handelingenzijn uitgevoerd. Uitkomstindicatoren geven informatie over deuitkomsten van zorg (zie kader).Structuurstroke unitprotocolProcesUitkomstDoorstromingHouden aan gemaakte afsprakenAantal trombolysesPatiënten nazorggesprekAantal geïnformeerde patiëntenGezondheid van patiëntMate van herstelTevredenheid patiëntTevredenheid professionalUitkomstindicatoren in termen van effectiviteit, tijdigheid, veiligheiden vraaggerichtheid geven een goed beeld van behaalderesultaten. Natuurlijk is het daarbij belangrijk om een indicatorte benoemen waar iedereen achter staat, die meet wat die moetmeten en makkelijk te meten is in de praktijk. Het voortdurendblijven monitoren van prestaties en het sturen op resultaten iseen gezamenlijke verantwoordelijkheid binnen de keten.Doelen formuleren en indicatoren vaststellenHet formuleren van een scherpe doelstelling lijkt eenvoudig,maar is in de praktijk lastig. Goede doelen zijn SMART geformuleerd.SMART staat voor: Specifiek, Meetbaar, Appellerend,Resultaatgericht en Tijdgebonden. Of anders gezegd: SMARTdoelen beschrijven de te bereiken resultaten concreet, in maaten getal.Bij het vaststellen van indicatoren is het van belang om eengebalanceerde set te benoemen. Het gaat om een set met zowel‘proces-’ als ‘uitkomst-’ indicatoren over zorguitkomsten,houden aan processen, aanwezige faciliteiten, oordelen vanpatiënten en medewerkers en financiën. Indicatoren voor ketenskunnen gelijk zijn aan ‘reguliere’ indicatoren. Zorg wel dat erook indicatoren zijn over de schakelmomenten en over hetgeheel.Januari 200819

KetenzorgKies bij voorkeur indicatoren die gemakkelijk en continumeetbaar zijn. Maar gemakkelijk verkregen informatie die nietbruikbaar is, is verloren energie. Laat de data zoveel mogelijksamenkomen op één punt. Maak één persoon verantwoordelijkper schakel en één voor het geheel.Bereiken van doelen en borgen van resultatenUit de doelstellingen kunnen indicatoren worden afgeleid, diena meting aangeven of het gestelde doel bereikt is. Cijfers verzamelenen metingen uitvoeren blijkt vaak nog geen gemeengoedte zijn en men wordt er vaak niet enthousiast van. Probeer duste komen tot een minimale set van indicatoren die nodig isom te bepalen of de doelen zijn bereikt en verbeteringen zijningevoerd. Zonder indicatoren te benoemen kan je doelen opproces- en uitkomstniveau niet goed monitoren.Het blijven meten van de resultaten alleen is niet voldoende.Het gaat er vooral om wat er met de cijfers gebeurt, dat er watmet het resultaat gedaan wordt. Er moet een structuur zijn waardingen samen komen en nieuwe initiatieven kunnen wordenopgepakt of knelpunten besproken. Oftewel: de kwaliteit van dedienstverlening moet in het oog gehouden worden. Duidelijkmoet zijn wie wanneer aan zet is. Spreek dus in de regio met elkaaraf wie wat meet, wie bijhoudt of de gestelde doelen bereiktworden, wie nieuwe initiatieven aankaart en/of knelpuntensignaleert.Praktische tips voor het monitoren van ketenzorg1. Constateer welke verstoring is opgestreden in de keten enbenoem deze.2. Beantwoord met het team dat betrokken is bij het procesrondom de verstoring onderstaande vragen door op teschrijven hoe het in de praktijk is verlopen:Checklist• Wie heeft de verstoring ontdekt?• Wie heeft het vervolgens aangekaart en waar is dat gebeurd?• Wie heeft uitgezocht wat er aan de hand is?• Waar is het resultaat hiervan besproken?• Wat is er aan de hand?• Waar en door wie wordt besloten over de oplossing of teondernemen acties?• Wie lost het op?• Wie en waar wordt nagegaan of de verstoring is opgelost?• Zijn maatregelen genomen ter voorkoming van eenvolgende dergelijke verstoring?3. Gebruik de checklist meerdere malen en kijk bij welke stappenhet misgaat en of u een patroon ziet.4. Spreek na elke analyse af of er (nieuwe) afspraken nodig zijn.5. Check op een volgend overlegmoment of de verstoring (nogsteeds) naar tevredenheid is opgelost.Verstoringen in de keten zijn op te sporen door voortdurend deindicatoren te monitoren. Zo loopt bijvoorbeeld de wachttijdvoor de intake van een fysiotherapeut op van 1 naar 3 weken enschuift al richting een maand. Vaak wordt dan de situatie welbesproken, maar niet krachtig opgepakt. Het is niet helder wienu eigenlijk aan zet is. Het goed oplossen van verstoringen heeftook te maken met de coördinatie tussen diverse professionals enmet afstemming en regie tussen de schakels. De afwijking vande indicator met het gestelde doel moet dus vertaald wordenin besluiten en acties. Borging geschiedt door de discussie tevoeren en afspraken te maken over het managen van dergelijkesituaties in het vervolg.20 Januari 2008

Ketenzorg8. Vertrouwen creëren en goedcommunicerenElkaar regelmatig zien en goed communiceren blijft essentieelvoor het realiseren van goede ketenzorg. Het is van belang omregulier contact te hebben, ook als de keten goed loopt. Zondereen regulier contact tussen partijen verdwijnt het zicht op de resultaten,zaken die goed en minder goed verlopen en ontbreekthet geven van feedback aan elkaar.CVA-ketenzorgDe fysiotherapeuten in de regio Amsterdam werken nauw samenin een zorgketen CVA. Zij ontmoeten elkaar regelmatig.• Iedere week is er een Multi Disciplinair Overleg (MDO). Hierparticiperen professionals van zowel ziekenhuis, revalidatiecentrumen verpleegtehuis.• In de regio Amsterdam zijn een drietal IOF’s ontstaanwaarin fysiotherapeuten uit diverse lijnen vakinhoudelijkekennis delen en organisatorische afspraken maken. Zo is erbijvoorbeeld een overdrachtsformulier ontwikkeld.• Verder organiseren de betrokken professionals waar nodig eenbijeenkomst, om enerzijds de huidige situatie te evalueren ennieuwe inzichten te implementeren.Vertrouwen creërenGoede samenwerking is afhankelijk van ‘een goed gevoel’ bijketenpartners. Dat berust op vertrouwen. Vertrouwen vereistkennis van en begrip voor elkaar, duidelijke afspraken en aanspreekbaarzijn op het nakomen van deze afspraken alsmedeopen communicatie over nieuwe kansen en knelpunten. Elkaarkennen is het startpunt. Ontmoetingen kunnen daar een bijdrageaan leveren en helpen om de spirit erin te houden. Kijkook eens in elkaars keuken om kennis, ervaring en deskundigheidte delen. Andere ’ontmoetingsvormen’ zijn:• Wissel personeel uit (stages);• Ontwikkel gezamenlijke producten (scholing, richtlijnen);• Organiseer themadagen;• Maak een smoelenboek;• Organiseer een ketenborrel.CommunicatieGoede onderlinge communicatie draagt en stimuleert de samenwerking.Communicatie is noodzakelijk om een gezamenlijkefocus te behouden en de opgebouwde relaties te bestendigenen te onderhouden. Daarnaast is het van belang om elkaar testimuleren tot het steeds weer verder verbeteren van de goedesamenwerking en de best mogelijke zorg.Communicatie in ketens en netwerken is belangrijk om vertrouwenen beweging te organiseren. Bij de keuze voor de concretecommunicatie-instrumenten is het belangrijk aan te sluiten bijde behoeften in de keten. Het doel is om een effectieve communicatietussen alle betrokkenen in de keten tot stand te brengen.Twee veelgebruikte communicatie-instrumenten zijn de digitalenieuwsbrief en het (digitale) tijdschrift.Praktische tips voor een goede communicatie• Zorg voor een gedeelde focus op gemeenschappelijke problemenen ambities. Durf te kiezen. Als de meest urgenteproblemen en ambities zijn opgepakt, dan ontstaat er ruimtevoor andere aandachtspunten.• Herhaal boodschappen of opdrachten regelmatig in kernachtigewoorden en heldere beelden: behoeften van patiënten,indicatoren, zorgproces, beoogde doelen en effecten.• Maak goede afspraken over wie wat doet of welke rol heeft.Leg afspraken altijd vast en communiceer deze met alle betrokkenen.Spreek betrokkenen direct aan als afspraken nietworden nagekomen.• Geef alle betrokkenen dezelfde basiskennis en basisinformatie.Definieer gezamenlijk (of door een groepje) de belangrijkstebegrippen.• Expliciteer professionaliseringsvragen of –behoeften zodat zeleiden tot gemeenschappelijke leeromgevingen.• Breng betrokkenen minimaal 1 x per jaar op informele wijzebij elkaar, met ruimte voor veel oogcontact en interactie.• Handel in cruciale situaties altijd. Signaleer (= goed luisterenen afwijkend gedrag waarnemen), registreer dit en benoemwat er nodig is of moet gebeuren.• Houd rekening met elkaar. Pas het tempo desnoods aan,versnel of vertraag de samenwerking.• Zet dingen die niet werken, niet voort. Doe regelmatig ietsanders! Verander agenda, sprekers en werkvormen. Speelmet de vele mogelijkheden die er zijn.• Kies (gespreks)partners op basis van de kennis over hunbelangen en/of interesses. U krijgt inzicht in hun belangendoor te vragen: wat wilt u of wat wil uw organisatiebereiken? Zorg ervoor dat partners de juiste competentieshebben bij de gegeven opdracht of opgave. Uw eigen gedragis van grote invloed op de samenwerking. Bedenk daarbij:heb geduld en vertrouwen en straal het uit, laat het nietaankomen op afdwingen, voer een dialoog, luister en laatu overtuigen, betrek mensen erbij, stel het ‘doen’ centraal,spreek elkaar aan op de eigen verantwoordelijkheid, heb eenopen houding en besef tot slot dat u het niet alleen kunt enanderen nodig hebt.Januari 200821

Ketenzorg9. LiteratuurNoten1. Begrippenlijst Ketens en netwerken, www.ketens-netwerken.nl/Pages/Begrippen.html.2. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Staat van de gezondheidszorg 2003. Ketenzorg bij chronisch zieken. Den Haag, november2003.3. De beste zorg bij CVA; Handreiking voor het verbeteren van de CVA-zorgketen, Redactie: M. Minkman, R. Huijsman en P. vanSplunteren, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Utrecht, 2005.AchtergrondinformatieAa, A van der, Minkman, M., Tools voor ketenzorg, naar actie en reactie!, © 2007 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO& Stichting Ketennetwerk.Aa, A.H.E. van der, e.a., Praktische Keteninformatisering, 2006, te downloaden via www.ketensnetwerken.nl . Zie ook:www.keteninformatisering.nl.Avoort, C.J. van der, Toolbox Patiëntenparticipatie in Ketenzorg. 2007 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO projectgroepSneller Beter, i.s.m. LSR.Berge, A.P. van den, Boer, A.J. de en Klootwijk, J.W., Werkboek Werkconferenties, Elsevier Bedrijfsinformatie, Den Haag, 1997, ISBN:90590071X.Have, S. ten, Indicatoren voor verbeterprojecten, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO.Evers, A, e.a., Van kennis naar doen, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO.LOREP (tegenwoordig Zorgbelang Nederland).Van spoedkaart tot cliëntenpanel, twintig producten uit vier jaar VPR. RPCPKennemerland. 2006.Melnyk, BM, Fineout-Overholt, E. Consumer preferences and values as an integral key to evidence-based practice. Nurs. Adm. Q.2006 Apr-Jun; 30(2):123-7.Minkman, M, e.a., De beste zorg bij CVA, Handreiking voor het verbeteren van de CVA-zorgketen, 2005, Kwaliteitsinstituut voor degezondheidszorg CBO, Utrecht.NPCF en Zorgbelang Nederland. Patiënt op 1, handreiking voor effectieve participatie. Januari 2007.Price, B. Exploring person-centred care. Nurs. Stand. 2006 Aug 23-29; 20(50):49-56.Schellekens, W.M.L.C.M. e.a., Vliegen en gevlogen worden, Mythen en mogelijkheden van prestatie-indicatoren van zorgaanbieders,Medisch Contact 2003; 58(8): 291-294.Stichting Kennisnetwerk CVA NL, Werkgroep Sturing en Borging, Naar duurzame CVA-ketenzorg, 2007, www.kennisnetwerkcva.nl.Stroke services gespiegeld, Resultaten van de CVA benchmark, ZonMw, iBMG, 2005.22 Januari 2008

Januari 200823

BezoekadresStadsring 159b, AmersfoortCorrespondentieadresPostbus 248, 3800 AE AmersfoortE-mail hoofdkantoor@kngf.nlInternet www.kngf.nl