Richtlijn Diabetische retinopathie - Nederlands Oogheelkundig ...

Hoofdstuk 2Achtergrond2.1 PathofysiologieDiabetische retinopathie (DR) is een ziekte van de kleine bloedvaten in het netvlieswaarbij vaatwandlekkage en nieuwvorming van vaten de functie van het oog en daarmeehet gezichtsvermogen bedreigen.Het is opvallend dat het 5-20 jaar kan duren voordat iemand met diabetes klinische diabetischeretinopathie ontwikkelt. In deze preklinische jaren ontstaan subtiele functionele enhistopathologische veranderingen in het netvlies, zoals een veranderde bloeddoorstroming eneen verhoogde doorlaatbaarheid van de retinacapillairen, die normaal een ondoorgankelijkebloed-retina-barrière bezitten. Histopathologisch zijn verdikking van de basaalmembraan vandeze capillairen en verlies van de vaatwandcellen, de endotheelcellen en pericyten, aantoonbaar.Deze veranderingen worden veroorzaakt door het hoge nachtelijke zuurstofgebruikvan de retina wat leidt tot hypoxie, en de metabole effecten van hoge glucosespiegels in hetretinaweefsel. De inwerking van permanent geglycosyleerde eiwitten, de Advanced GlycationEnd products (AGE’s) die bij hyperglykemie ontstaan, speelt hierbij ook een rol. Naast vaatwandcellengaan hierdoor in de preklinische fase waarschijnlijk ook andere celtypen, zoalsgliacellen en neuronen, te gronde. De bepalende rol van hyperglykemie bij het ontstaan vandiabetische retinopathie wordt bevestigd door grote klinische onderzoeken als de DCCTen UKPDS, waarin werd aangetoond dat verlaging van de bloedglucosespiegels een enormeffect heeft op de incidentie van diabetische retinopathie en de noodzaak van behandelingbij bestaande diabetische retinopathie (zie hoofdstuk 3).Er wordt aangenomen dat in de eerste jaren van diabetes mellitus het verlies van endotheelcellenkan worden gecompenseerd door celdeling. Deze cellen bereiken op eengegeven moment echter hun zogenaamde replicative senescence, en kunnen dan niet meerdelen. Vanaf dat moment begint het retinale vaatbed te decompenseren en ontstaat deziekte diabetische retinopathie. Hierbij worden in de retina aanvankelijk kleine vaatuitstulpingengezien (microaneurysmata), meestal in associatie met kleine gebiedenwaar de capillairen zijn afgesloten of verloren zijn gegaan. In deze gebiedjes waarin ookintraretinale bloedingen zichtbaar zijn, bestaat hypoxie en dit leidt tot activering vangroeifactoren als vascular endothelial growth factor (VEGF). Deze stof veroorzaakt vaatwandlekkageen in hoge spiegels ook vaatnieuwvorming. VEGF werkt hierbij niet alleen;er zijn aanwijzingen dat veranderingen in het complexe groeihormoonsysteem ook eenbijdrage leveren aan het ontstaan van diabetische retinopathie.De afwijkingen in de retina kunnen zich in maanden tot jaren uitbreiden, en het isopvallend dat naast een slechte glykemische instelling, factoren zoals hoge bloeddruk eneen afwijkend lipidenspectrum hierbij een ongunstige rol spelen. De behandeling vandiabetische retinopathie begint dus bij de huisarts of internist!29