AANVRAAGFORMULIER MICROBIOLOGIE - AZ Sint-Maarten

Aanvragende artsRIZIV-nummer en handtekeningAANVRAAGFORMULIER MICROBIOLOGIEPatiëntgegevens (klever)Naam …………………………………………………………………………………….Adres …………………………………………………………………………………….voorbehouden voor labo…………………………………………………………………………………….datum staalafnameKopie aan: Huisarts…… / …… / …… Geboortedatum ….. / ….. / ….. Geslacht ………... ……………ID staalafnemer!! DRINGENDE ANALYSES OMCIRKELEN AUB !!DRINGEND (telnr. vermelden)KLINISCHE INLICHTINGEN en/of BIJKOMENDE TESTENUROGENITAAL klinische inlichtingen worden sterk aangeraden voor de kwalitatieve vaginaal urethraal prostaatvochten succesvolle behandeling van het staal. cervicaal sperma andere …………… IUD8601 M/V cultuur aëroob antibiogram gramkleuring8603M/V cultuur gisten8605M/V Trichomonas spp.URINE midstream kleefzakjeSTAAL PASGEBORENE gesondeerd collectiezak neus keel/aspiraat oor via verblijfsonde andere …………… 8620 cultuur aëroob antibiogram8000 sediment teststrookje cultuur aëroob antibiogramKEEL8003 cultuur gisten8640 cultuur aëroob antibiogram gramkleuring8641 streptokokken groep A sneltest8006 Trichomonas spp. 8010 Legionella antigeendetectie(enkel mannen)NEUS - KEEL - OORFAECES oor pernasaal8101 cultuur antibiogram gramkleuring sinus andere ………………..8117 Rotavirus (2j niet-ZIV) 8119 Norovirus 8701 cultuur aëroob antibiogram gramkleuring Adenovirus 8118 EHEC 8702 cultuur anaëroob (enkel sinus of middenoor punctie)8114 Clostridium difficile (wordt niet uitgevoerd op staal met vaste consistentie) 8703 cultuur gisten8115 occult bloed 8710F+S RSV antigeendetectie8205 Influenza A+B antigeendetectieBRONCHOPULMONAIR STAAL sputum BAL-vochtOOG bronchusaspiraat andere ………...………….8201 cultuur aëroob antibiogram gramkleuring8720 cultuur aëroob antibiogram gramkleuring8203 cultuur gistenBIOPSIEoorsprong …………………………………………………….LUMBAAL VOCHT cultuur aëroob antibiogram gramkleuring8800 cultuur aëroob antibiogram gramkleuring cultuur anaëroob antibiogram8300 cultuur anaëroob antibiogram 8803 cultuur gisten8303 cultuur gistenLICHAAMSVREEMD VOORWERP / CATHETERTIPETTER catheter: arteriëel - diep centraal - perifeer - epiduraaloorsprong ………………………………………………. andere ………………………… cultuur aëroob antibiogram gramkleuring cultuur aëroob antibiogram84008900 cultuur anaëroob antibiogram cultuur anaëroob antibiogram8403 cultuur gisten 8903 cultuur gistenPUNCTIEVOCHTEN gewricht (specifiëer) ……………………………….. pleura ascites andere …………...… pericard douglasvocht …………..……..…….8500 cultuur aëroob antibiogram gramkleuring cultuur anaëroob antibiogram8503 cultuur gistenSCREENING STREPTOKOKKEN GROEP B8610 cervicaal - vaginaal - perineaal - anaal (omcirkel) neus / keel / perineumMRSA SCREENINGCPE SCREENING andere ………….……….8932 rectale wisser andere …………………..HEMOCULTUREN veneus via catheterHELICOBACTER PYLORI arteriëel andere ……………..…… 8116 H. pylori antigeendetectie (faeces)8632 aëroob 8633 pediatrie 8800 H. pylori cultuur + antibiogram (maagbiopsie) anaëroob gelieve min. 8 dagen op voorhand af te spreken met het laboPARASIETENMYCOBACTERIEN SCHIMMELS Opsporen parasieten faeces BK-Ziehlkleuring cultuur schimmels andere ……………….…….. BK-cultuur 8204 bronchopulmonair 8111 opsporen Giardia / Cryptosporidium8304 lumbaal vocht 8111 microscopie8009 urine (min. 20 mL) 8404 etter enkel bij volgende verblijf buitenland: ……...…….………8209 bronchopulmonair 8504 punctievochten indicaties: immuunsuppressie8309 lumbaal vocht 8704 neus-keel-oor persisterende klachten8409 etter 8804 biopsie na negatieve screening8509 punctievochten 8904 lich.vreemd voorwerp8809 biopsie 8910 Dermatofyten Trichomonas spp.8605M/V genitale wisser 21-01-2013 andere …………...………. haar huid 8006 urine (enkel mannen!) F1066AV.PDF nagel andere ………………… EPQ v2.0analyses op een donkergrijze achtergrond kunnen dringend aangevraagd worden8920

MOLECULAIRE DIAGNOSTIEK (KLINISCHE INLICHTINGEN VERPLICHT) Hieronder worden enkel gevalideerde staaltypes vermeld.KIEM STAALTYPE Indien analyse op een ander staaltype gewenst is, is contact methet labo microbiologie noodzakelijk 015 / 29 63 709001 Bordetella pertussis pernasale wisser nasopharyngeaal aspiraat9002 Borrelia burgdorferi lumbaal vocht punctievocht9003 Cytomegalovirus BAL-vocht vruchtwater oog: vitreum/voorkamervocht lumbaal vocht bloed9004 Chlamydia pneumoniae BAL-vocht bronchusaspiraat nasopharyngeaal aspiraat bovenste luchtwegen 9036 Chlamydia trachomatis 9005 urine genitaal • oog • Neisseria gonorrhoeae 9035 urine genitaal •9006 Enterovirus 24 lumbaal vocht punctievocht (specifieer): …………………….9007 Epstein-Barr virus lumbaal vocht bloed9009 Herpes simplex virus 24 BAL-vocht lumbaal vocht bloed oog: vitreum/voorkamervocht9012 Mycobacterium tuberculosis BAL-vocht bronchusaspiraat sputum9013 Mycoplasma pneumoniae BAL-vocht bronchusaspiraat nasopharyngeaal aspiraat9014 Pneumocystis jiroveci BAL-vocht bronchusaspiraat9015 Toxoplasma gondii 24 BAL-vocht lumbaal vocht vruchtwater bloed oog oog: vitreum/voorkamervocht9016 Varicella Zoster virus 24 BAL-vocht lumbaal vocht bloed bovenste luchtwegen huid oog oog: vitreum/voorkamervocht wisser in universeel transportmedium (UTM), bij voorkeur op 4°C•wisser in MultiCollect transportmedium, bij voorkeur op 4°C24wisser in E-swab medium, bij voorkeur op 4°Cformulier MOLECULAIRE BIOLOGISCHE ONDERZOEKEN MICROBIOLOGIE Art. 24bis bijvoegenVIRALE KWEEK (KLINISCHE INLICHTINGEN VERPLICHT)KIEMSTAALTYPE9017 Adenovirus BAL-vocht bronchusaspiraat nasopharyngeaal aspiraat bovenste luchtwegen oog 9018 Cytomegalovirus BAL-vocht bronchusaspiraat nasopharyngeaal aspiraat bovenste luchtwegen urine oog 9019 Enterovirus BAL-vocht bronchusaspiraat nasopharyngeaal aspiraat bovenste luchtwegen faeces oog huid 9020 Herpes simplex virus huid bronchusaspiraat nasopharyngeaal aspiraat genitaal oog bovenste luchtwegen wisser in universeel transportmedium (UTM), bij voorkeur op 4°CKLINISCHE INLICHTINGEN (verplicht voor moleculaire diagnostiek en virale kweek)F1066AV.PDF 21-01-2013 EPQ v2.0Afnamemateriaal en formulieren zijn te verkrijgen in het labo microbiologie AZ Sint-Maarten (CZ) tel. 015 / 29 63 70