Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

estaat uit eenduidige instructies voor het invoeren van generieke oplossingendie overal identiek moeten zijn. Het programma kenmerkt zich hiermeedoor een lage tolerantie voor ambiguïteit, een lage tolerantie voor variëteit,een lage tolerantie voor subjectiviteit en een lage tolerantie voor dynamiek.In feite wordt de bestuurder gestimuleerd om de complexiteit van de uitingsvormenvan onveiligheid te vereenvoudigen tot de genoemde tien thema’s(zoals postoperatieve wondinfecties, vitaal bedreigde patiënten die te laat herkendworden) en de complexiteit van de oorzaken van deze onveiligheid tevereenvoudigen tot de aangedragen oplossingen (zoals de POWI bundel, hetSIT). Er is weinig tot geen stimulans om een veiligheidsprogramma teontwikkelen dat aansluit op de daadwerkelijke basisoorzaken van onveiligheidzoals die zich in de eigen instelling voordoen. De kans ontstaat dat eenbestuurder door de hoeveelheid eisen en de hoge druk zijn energie zalrichten op het voldoen aan de extern gestelde generieke eisen en weinigenergie overhoudt voor lokaal bedachte initiatieven. Zo kan het patiëntveiligheidsbeleideen “invuloefening” worden in plaats van een intrinsiek gedrevenproces dat de intelligentie van de bestuurders en zorgprofessionalsbundelt om samen tot gedragen probleemdefinities en effectieve oplossingente komen. Dit lijkt in tegenspraak te zijn met de lessen die geleerd zijn uitHigh Reliability Organizations, die er juist naar streven om de complexiteitniet te vereenvoudigen en als organisatie continu aandacht te hebben voorlokale omstandigheden die tot onveiligheid kunnen leiden (zie hoofdstuk 3).7 CONCLUSIEKenmerken patiëntveiligheidHet thema patiëntveiligheid wordt getypeerd door vier kenmerken:- beperkte zichtbaarheid;- aan een slechte uitkomst is beperkt zichtbaar of dit het gevolg was vanonveiligheid- de omvang van het probleem is voor zorgprofessionals beperkt zichtbaar- fouten en incidenten worden niet altijd besproken- het probleem is voor de buitenwereld beperkt zichtbaar- ambiguïteit en beperkte kenbaarheid;- na een incident is causaliteit moeilijk aantoonbaar- potentiële oorzaken van onveiligheid worden niet herkend- Ambiguïteit tussen rol gedrag en systeem verstoort leervermogen- de wetenschappelijke data is dynamisch en aanvechtbaarPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 93