Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

43de talloze oorzaken waarom een patiënt een POWI oploopt. Zoals Reasonleert (zie hoofdstuk 3) moeten er “stroomopwaarts” gezocht worden naar debasisoorzaken als men effectieve en duurzame maatregelen wil vinden omde veiligheid te verbeteren. Een van de oorzaken van een hoog POWI percentagekan de antibiotica toediening zijn. Antibiotica dienen binnen eenbepaald tijdsinterval voorafgaand aan de operatie gegeven worden. Een vande redenen waarom de antibiotica niet op tijd gegeven worden kan liggenaan de logistiek, waardoor de correcte antibiotica niet voor handen zijn ophet tijdstip dat ze gegeven moeten worden. Het kan ook zijn dat het onvoldoendeduidelijk is wie die antibiotica moet voorschrijven, of wie ze moettoedienen. Het kan ook zijn dat degene die ze moet toedienen op het betreffendetijdsstip een verplichting elders heeft, zoals een ochtendoverdracht.Kortom, er zijn talloze basisoorzaken denkbaar waarom antibiotica niet optijd worden toegediend en dat is nog maar één van de factoren die eraan kanbijdragen dat een patiënt een POWI krijgt. Echte oplossingen zijn voordergelijke problemen altijd maatwerk. Wat in Sydney helpt om POWI’s tevoorkomen kan in Utrecht een fiasco zijn, omdat het onvoldoende rekeninghoudt met de lokale factoren. Uitingen van onveiligheid zoals POWI’s zijn eenander soort probleem dan de Helicobacter Pylori. Het is niet als een bacteriedie steeds dezelfde celstructuur heeft en dus steeds hetzelfde zal reageren opbepaalde geneesmiddelen. Ze ontstaan uit een complexe en dynamischeinteractie van elementen die in de vorige paragrafen zijn toegelicht: dezichtbaarheid van het probleem, de kenbaarheid van het probleem, devariëteit van het probleem en de cultuur, normen en sociale dynamiek vande zorgprofessionals die betrokken moeten worden bij de oplossing. Zoals deAustralische hoogleraar Rick Iedema het verwoordde: “Currently whathappens is we produce knowledge in one place that is to be applied by otherpeople elsewhere. This is fine in technical domains, but in social situationsit becomes very difficult. If you’re dealing with a social situation, the peoplewho are in that social situation need to be part of the knowledge production.If they’re not, whatever knowledge you come up with is unlikely to do verymuch for the people in the workplace.”Bestuurders worden gestimuleerd om complexiteit tevereenvoudigenIn paragraaf 3 is al beschreven hoe bestuurders onder druk werden gezet omde brandveiligheid bovenaan hun agenda te plaatsen. De bestuurders vanNederlandse zorginstellingen worden ook onder druk gezet om de interventiesuit het nationaal veiligheidsprogramma in te voeren. Dit programma92Hoofdstuk 4 | Waarom leiding geven aan patiëntveiligheid ingewikkeld is