Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

het bestuur wordt een directieve aansturing verwacht om de oplossingenbinnen hun organisatie in te voeren. Pijler 2 van het Nederlandse veiligheidsprogramma“VMS Zorg” is hier een actueel voorbeeld van (zie hoofdstuk3). Deze pijler bestaat uit tien thema’s die de ziekenhuizen moetenoppakken. Voor ieder thema wordt een oplossing aangedragen, zoals hetwerken met een “POWI bundel” om postoperatieve wondinfecties (POWI) tevoorkomen, het invoeren van een Spoed Interventie Team of het volgens eenspecifieke wijze beoordelen van de medicatieoverdracht. Nederland staat hierniet alleen in, het is een tendens die ook in andere landen zichtbaar is, zoalsin het Amerikaanse “100.000 lives campaign”. Het werken met “bestpractices” lijkt op het eerste gezicht ook een logische vorm. Niet iedereenheeft de mogelijkheid om overal onderzoek naar te doen, dus als één groepaannemelijk kan maken dat iets werkt, kunnen de andere groepen daar hunvoordeel mee doen. “Waarom zou iedereen opnieuw het wiel moeten uitvinden?”Omdat onderzoekers in Australië de Helicobacter Pylori hebbenontdekt, kunnen mensen over de hele wereld behandeld worden voor hunmaagzweer. De Helicobacter Pylori is een bacterie die reageert op bepaaldetype antibiotica. In het algemeen is de Helicobacter Pylori in Australië gelijkaan die in Nederland. Een arts is Sydney kan dezelfde behandeling inzettenals een arts in Utrecht met hetzelfde positieve resultaat als gevolg. Degenerieke oplossing werkt omdat de lokale probleem identiek is. Zowel desymptomen (maagzweer) als de oorzaak (Helicobacter Pylori) zijn zichtbaar,kenbaar, nauwelijks gevarieerd en nauwelijks afhankelijk van de cultuuronder zorgprofessionals. Het is een eenduidig probleem met een eenduidigeoplossing. Als de professionals deze behandelmethode niet uit zichzelfovernemen, kan een directief sturingsmodel functioneel zijn. Voor demeeste problemen met betrekking tot patiëntveiligheid is dat echter niet hetgeval. Hoewel het probleem van patiëntveiligheid (“patiënten lopen onbedoeldeschade op”) eenduidig is, zijn veel van de oorzaken dat niet. Voor hetomgaan met deze ambigue oorzaken schiet het directieve sturingsmodelwaarbij een generieke oplossingen wordt opgelegd tekort.42Wat oorzaken lijken, zijn in werkelijkheid symptomenVeel oorzaken van patiëntONveiligheid lijken op het eerste gezicht generiek,zoals dat vitaal bedreigde patiënten te laat herkend worden of dat patiëntenpostoperatieve wondinfecties (POWI) oplopen, maar dat is schijn. Wat zichvoordoet als de oorzaak is eigenlijk een symptoom. Het optreden van eenPOWI is niet de oorzaak van onveiligheid, het is een symptoom ervan. Dedaadwerkelijke oorzaken van onveiligheid bevinden zich in het domein vanPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 91