Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

38ziekenhuis/de arts/de verpleegkundige een boete krijgen? De groep respondentendie de casus met de dodelijke uitkomst hadden gelezen, warensignificant vaker voorstander van het straffen van de betrokkenen. Dit goldvoor zowel de zorgprofessionals al het publiek. Een zelfde soort reflex zienwe in de werkwijze van de Nederlandse Inspectie voor de Gezondheidszorg(IGZ). Enerzijds heeft de IGZ gesteld dat zij nooit inzage zal vragen in hetsysteem van “veilig incidenten melden”, anderzijds moeten calamiteiten welaan de IGZ gemeld worden. Het enige verschil tussen een incident en eencalamiteit is de uitkomst. De uitkomst bepaalt dus de wijze waarop hetincident wordt afgehandeld, niet de omstandigheden waaronder de uitkomstkon plaatsvinden. Dat betekent dat een uitstekende arts op basis van eenincident met een dodelijke uitkomst afhankelijk wordt van het oordeel vande IGZ, terwijl een disfunctionerende arts wiens patiënten nooit ernstig letseloplopen (of bij wiens patiënten dat letsel minder opvallend is zoals bij debeschouwende vakken), buiten beeld kan blijven. Dit verschil is nog pregnanterin de juridische context, waarbij de uitstekende arts louter op basisvan de uitkomst door het Openbaar Ministerie vervolgd zou kunnen worden.De uitkomst heeft hierdoor grote invloed op de kans dat de betrokkenzorgverlener loopt om als verwijtbaar beoordeeld te worden. Ook dit fenomeenmaakt dat er een drempel bij professionals is om open te praten overfouten en incidenten.Risico’s nemen hoort bij de professieTot slot is het goed om te realiseren dat het bij de medische professie hoortom risico’s te nemen. Er zijn vrij weinig zekerheden in de geneeskunde eniedere beslissing is een afweging van risico’s. Veelal heeft een verkeerdeafweging geen grote gevolgen maar soms wel. Huisarts Dorien Zwartbeschreef het als volgt: “als arts loop je steeds langs de rand van een ravijn.Je moet je bewust zijn van dat ravijn, maar ook weer niet tè bewust, wantdan verkramp je en dat gaat ten koste van de kwaliteit van zorg.”Raakt kern professioneel handelen - implicatie voor de bestuurderProbleem lost niet spontaan opHet non-interventie principe maakt dat de bestuurder er niet van uit maggaan dat medisch professionals elkaar stimuleren om open te zijn overfouten en incidenten. De wijze waarop de medische opleiding wordt vormgegevenbiedt ook weinig hoop dat de professionals onderling een open enopbouwende cultuur zullen weten op te bouwen rondom fouten en incidenten.Samen met de invloed van schuld- en schaamtegevoelens maakt dit dat88Hoofdstuk 4 | Waarom leiding geven aan patiëntveiligheid ingewikkeld is