Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

ende jaren opgeleid zijn met het beeld dat alleen prutsers betrokken rakenbij incidenten. Als een collega een incident overkomt is het oordeel snelgeveld, maar ook naar zichzelf zijn medici meedogenloos en menig professionalis met zijn werk gestopt naar aanleiding van een ernstig incident.Hetzelfde geldt voor verpleegkundigen. Regelmatig staat in incidentmeldingenvan verpleegkundigen dat zij naar aanleiding van het incident twijfelenof zij wel geschikt zijn voor het vak. Geconfronteerd worden met de eigenfeilbaarheid kan professionals in twijfel brengen over hun eigen professionaliteit.Praten over fouten wordt niet gestimuleerdEr is bij zorgprofessionals, zeker medici, een drempel om open en zonderoordeel met elkaar te praten over fouten en incidenten. Dit merken en voelende aios (artsen in opleiding tot specialist) tijdens hun vervolgopleiding totmedisch specialist, bijvoorbeeld tijdens complicatiebesprekingen. KevinVolpp en David Grande, toen beide nog aios, hebben in 2003 in de NewEngland Journal of Medicine beschreven wat volgens hen de drempels zijnvoor patiëntveiligheid. Zij zijn kraakhelder hierin: “the presence of manysenior faculty members at these [morbidity and mortality] conferencesinhibits frank discussion among house staff of the possible role of errors inbad outcome.” Albert Wu publiceerde in 1991 het resultaat van zijn onderzoekwaaruit bleek dat slechts 54% van de aios hun supervisor had ingelichtover hun grootste fouten. Vanwege hun kwetsbare positie en de soms sterkehiërarchie zijn de aios, als zij hier al behoefte aan hebben, niet in staat omdeze zwijgcultuur te doorbreken. En zoals in iedere hechte gemeenschap,nemen zij deze onuitgesproken regels na enige tijd over. Zo wordt de cultuurwaarin fouten verzwegen of met de mantel der liefde bedekt worden steedsop de nieuwe generatie overgedragen.3637“Vermijdbaar” wordt verward met “verwijtbaar”Het is voor mensen in het algemeen vaak moeilijk om onderscheid te makentussen vermijdbaar en verwijtbaar. Dat geldt ook voor zorgprofessionals. Deuitkomst van het incident bepaalt in sterke mate of iemand het incidentverwijtbaar vindt of niet. Onderzoekers van Harvard legden in 2002 eenfictieve incidentcasus voor aan een groep artsen en een groep mensenbuiten de gezondheidszorg (“publiek”). Ze hadden twee versies van hetincident gemaakt. In de ene versie loopt het goed af, in de tweede versiekomt de patiënt uiteindelijk te overlijden. Elke respondent kreeg een vandeze versies en een serie vragen over verwijtbaarheid, zoals: moet hetziekenhuis/de arts/de verpleegkundige worden aangeklaagd?; moet hetPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 87