Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Daarnaast zijn er nog de organisatorische oorzaken als roosters, hiërarchischedrempels, communicatie, overdrachten, logistiek, bemensing, tekorten.Er zijn in een gemiddeld ziekenhuis duizenden potentiële oorzaken vooronveiligheid.Variëteit - implicatie voor de bestuurderDe variëteit is ontmoedigendOmdat de variëteit zo enorm is kan een bestuurder zich overweldigd voelendoor de problematiek. Het gevoel kan ook ontstaan dat er niets deugt aan deorganisatie. Waar moet je beginnen met verbouwen als je hele huis gammelis? Het is niet mogelijk om alles tegelijkertijd aan te pakken en de keuze vooréén onderwerp heeft als gevolg dat een ander onderwerp niet aan bod komt.Dat andere onderwerp kan achteraf juist cruciaal blijken voor de veiligheid.Als zich dan in dat domein een ernstig incident voordoet heeft de bestuurder“het gedaan”.Professionals bepalen welke onveiligheid zij relevant achtenDe professionals ervaren deze variëteit ook. Dat heeft gevolgen voor het inbeeld krijgen van de mate en aard van onveiligheid. Een veelgebruiktemanier om dit in beeld te krijgen is middels incident meldingen. Medewerkersmelden datgene waarvan zij menen dat het onveilig is geweest of zoukunnen zijn. Door de enorme variëteit weten medewerkers vaak niet wat zewel of niet moeten melden. “Als ik alles wat verkeerd had kunnen gaan moetmelden, dan kom ik niet meer aan werken toe,” zei een verpleegkundige. Dekeuze die medewerkers maken heeft direct invloed op de zichtbaarheid vanhet probleem voor bestuurders want deze zijn hiervoor in grote mate afhankelijkvan de meldingen. Hierdoor krijgt de bestuurder slechts selectiefinformatie over de onveiligheid.De variëteit veroorzaakt gelatenheidEen derde implicatie van deze variëteit is dat de bestuurder een onterechtgevoel van veiligheid kan hebben zolang het niet escaleert. Er zijn zoveelaspecten die beter kunnen dat er niet één uitspringt als potentiële hoofdoorzaakvan ernstige incidenten. Kennelijk functioneert de organisatie prima opdeze manier, men is gewend om met deze onveiligheid om te gaan.Doorschieten in protocolleringEen veelvoorkomende reactie op de variëteit is pogen om de variëteit in teperken door te protocolleren en standaardiseren. Dit komt vaak voort uit dePatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 83