Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

32leiden), de brandveiligheid, de logistiek van voeding (i.v.m. allergieën enmetabole stoornissen), het soort vloertegels (ivm vallen), onderwijs (kennisen attitude). Bij alles kan je doorredeneren en uitkomen op een potentieelgevaar voor de veiligheid van de patiënt. Volgens Berwick is dit één van degrote problemen voor patiëntveiligheid: “A hospital that wanted to makepatients truly safer would have to involve almost all departments, supportsystems, and patterns of activity. Dozens of habitual systems would have tochange - rounds, record keeping, meetings, training programs, policymanuals, and review procedures, to name but a few.”Variëteit van de uitingsvormenHet aantal uitingsvormen van onveiligheid in de zorg is eindeloos: medicatiefouten,valincidenten, diagnostische fouten, informatieverlies tijdens deoverdracht, defect apparatuur, verouderde apparatuur, onsteriele scopen,verkeerde behandeling, onjuist uitgevoerde procedure, enzovoorts. Eendwaas kan meer vragen bedenken dat tien wijzen kunnen beantwoorden. Depraktijk kan meer vormen van onveiligheid op ons loslaten dan we met z’nallen kunnen voorzien. Onveiligheid uit zich op ontelbaar veel manieren,veelal gelukkig zonder gevolgen voor de patiënt.Variëteit van de oorzakenEr zijn veel wetenschappers die zich bezig houden met de oorzaken vanonveiligheid. In grote lijnen zijn er drie hoofdoorzaken benoemd: de mens,de machine, de interactie tussen mens en machine. Onder “machine” kanook de omgeving, de taken, de organisatie verstaan worden. Binnen dezedomeinen zijn er veel nadere specificaties, die maken dat de variëteit vanpotentiële oorzaken voor onveiligheid immens is. De uitingsvormen vandeze variëteit binnen een zorginstelling is te groot om op te noemen. Eenpaar voorbeelden zijn:- De mens:scholingsniveau, interpersoonlijke conflicten, vermoeidheid, communicatie,karaktereigenschappen, gewoontes.- De machine:uitval van apparaten of ICT, kwetsbare disposables, afbreken van stangen,stroomuitval, overstroming.- Mens-machine interactie:slecht leesbare schermen, meerdere soorten infuuspompen met verschillendebediening, contra-intuïtieve bediening, slechte feedback aan gebruiker.82Hoofdstuk 4 | Waarom leiding geven aan patiëntveiligheid ingewikkeld is