Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

aanrichten aan patiënten en de organisatie. Iemand zal dan moeten ingrijpenen het verleden heeft geleerd dat de bestuurder er niet vanuit moet gaandat de professionals dit onderling adequaat oplossen. De ambiguïteit enbeperkte kenbaarheid van patiëntveiligheid maken het soms lastig om in teschatten waar de grens ligt tussen systeemfalen en individuele verwijtbaarheid.Beoordeling van vermijdbaarheid kan per perspectief verschillenOmdat de mate van vermijdbaarheid onzeker is, is het voor een bestuurderonzeker of en in hoeverre er iets gedaan kan worden om herhaling vansoortgelijke incidenten te voorkomen. De bestuurder is grotendeels afhankelijkvan de professional om inzicht te krijgen in de vermijdbaarheid maarkan hier, bij verschil van perspectief, ook over in conflict komen met deprofessional.2627, 28Er is vaak onvoldoende data om een interventie te rechtvaardigenDoor de gebrekkige meetbaarheid is het moeilijk om de effectiviteit aan tetonen van een interventie die wél werkt. Dit is een voedingsbodem voorweerstand bij professionals die de beoogde verandering niet zien zitten. Eenvan de thema’s in het Nederlandse nationale veiligheidsprogramma is deherkenning van de vitaal bedreigde patiënt. De oplossing die het veiligheidsprogrammaaandraagt bestaat uit het invoeren van een Spoed InterventieTeam (SIT). Deze bestaat uit professionals die ervaring hebben in het behandelenvan vitaal bedreigde patiënten, zoals intensivisten of intensive careverpleegkundigen. De leden van het SIT moeten bij een oproep binnen 10minuten bij de patiënt zijn. Dat betekent dat zij hun werk elk momentmoeten kunnen laten vallen om gevolg te geven aan een oproep. In diverselanden zijn SIT-achtige teams samengesteld en er is onderzoek dat suggereertdat het inzetten van dergelijke teams de incidentie van en mortaliteitdoor onverwachte hartstilstanden in ziekenhuizen vermindert. De uitkomstenvan studies naar Spoed Interventie Teams zijn echter inconsistent envooralsnog is er geen overtuigend wetenschappelijk bewijs dat het invoerenvan een SIT deze positieve gevolgen heeft. Er is al helemaal geen bewijs dathet niet hebben van een SIT leidt tot onveiligheid.Het invoeren van een SIT is belastend voor de betrokken zorgprofessionals.Zij moeten hiervoor hun werkwijze en roosters aanpassen. Als zij dit zelfwillen en het past binnen hun mogelijkheden, dan is dat geen probleem. Alszij er echter niet in geloven en de bestuurder wil het desondanks ingevoerdkrijgen, zullen de professionals eenvoudig met valide inhoudelijke argumen-80Hoofdstuk 4 | Waarom leiding geven aan patiëntveiligheid ingewikkeld is