Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

maken, want dat is vaak niet goed mogelijk. Zoals Einstein gezegd zouhebben: “not everything that can be measured matters, and not everythingthat matters can be measured”.Focus op rol gedrag beperkt leervermogen en polariseertDe neiging om een schuldige te zoeken als er iets verkeerd is gegaan, zitdiep geworteld in de mens. Het is elke keer weer verleidelijk om als oorzaakvan een ongewenste uitkomst een falend individu aan te wijzen. Dit geldt alsinds de oudheid, waar mensenoffers werden gebracht om de Goden gunstigte stemmen of een heks werd verbrand om een onheil af te wenden. Hierzijn alle mensen vatbaar voor, zowel professionals als bestuurders. In de eind2009 door de Inspectie voor de Gezondheidszorg uitgegeven “Staat van deGezondheidszorg” bleek hoe diep deze reflex geworteld zit. Als voorbeeldvan hoe een bestuurder leiding kan geven aan kwaliteit en veiligheid werd dedirecteur verstandelijk gehandicaptenzorg en geestelijke gezond heidszorgvan Cordaan, geïnterviewd. Hij benoemt hoe belangrijk het is dat cliënten dejuiste medicatie krijgen. Om aan te geven hoe serieus Cordaan hier meeomgaat zegt hij: “Als blijkt dat medicatie niet is gegeven, wordt de medewerkerhierop aangesproken en leidt dat tot een negatieve beoordeling.” Hieruitvalt af te leiden dat het maken van een fout leidt tot een negatieve beoordeling,niet tot onderzoek naar de oorzaak van die fout. Dat deze zinsnede ineen document terecht is gekomen dat bedoeld is om bij te dragen aan hetverbeteren van de patiëntveiligheid is tekenend voor hoe diep de reflex om tezoeken naar schuldigen zit. De implicatie ligt voor de hand. Bestuurderszullen in situaties terecht komen waarbij zij ten onrechte de schuld van eenincident in de schoenen van één professional schuiven. De overige (ofdaadwerkelijke) oorzaken blijven buiten beeld. Professionals zullen omgekeerdeen bestuurder persoonlijk verantwoordelijk kunnen houden voorbeleid dat in hun ogen de oorzaak is van onveiligheid. Het is al eerder naarvoren gekomen dat er een groeiende beweging is die meent dat het zoekennaar een schuldige onrecht in de hand werkt en het zicht op de systeemoorzakenontneemt. Dit heeft negatieve gevolgen voor de cultuur binnen deorganisatie en het vermogen om structurele verbeteringen te bedenken en inte voeren. Om een zorginstelling veiliger te maken zijn bestuurders enprofessionals van elkaar afhankelijk. De schuldvraag beperkt het leervermogen,polariseert en leidt tot wederzijds wantrouwen en angst. Hierdoorneemt de patiëntveiligheid af.25Anderzijds is er in zeldzame gevallen wel degelijk sprake van schuld.Disfunctionerende professionals kunnen bewust of onbewust grote schadePatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 79