Rapport PatiÃ«ntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

More documents

Recommendations

Info

5.5 Procesmatige aansturing ....................................................................... 1325.6 Samenvatting .......................................................................................... 137Hoofdstuk 6 – Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP) ............. 1456.1 Inleiding .................................................................................................. 1466.2 Waarom het ingewikkeld is .................................................................... 1476.3 De werkwijze van de MIP ........................................................................ 1596.4 Doorwerking van de nieuwe MIP werkwijze ......................................... 1706.5 Beschouwing op de interventie .............................................................. 1806.6 Samenvatting .......................................................................................... 191Hoofdstuk 7 – Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE) ..... 1977.1 Inleiding .................................................................................................. 1987.2 Waarom het ingewikkeld is ....................................................................2007.3 De implementatie van SIRE .................................................................... 2087.4 De doorwerking van SIRE ....................................................................... 2197.5 Beschouwing op de interventie .............................................................. 2297.6 Samenvatting .......................................................................................... 239Hoofdstuk 8 – Scenario Analyse van Faalwijzen,Effecten en Risico’s (SAFER) .............................................................................. 2438.1 Inleiding ..................................................................................................2448.2 Waarom het ingewikkeld is .................................................................... 2478.3 De implementatie van SAFER .................................................................. 2558.4 De doorwerking van SAFER ..................................................................... 2638.5 Beschouwing op de interventie .............................................................. 2748.6 Samenvatting .......................................................................................... 287Hoofdstuk 9 – de drie casus vergeleken ......................................................... 2919.1 De strategieën die bij de drie casus zijn toegepast ............................... 2929.2 Strategieën creëerden structuur voor betrokken besluitvorming ....... 3069.3 Samenvatting .......................................................................................... 3309.4 Beschouwing ........................................................................................... 3349.5 Conclusies ................................................................................................340Appendix A .......................................................................................................346Referenties ....................................................................................................... 360Samenvatting ................................................................................................... 370Summary .......................................................................................................... 380Dankwoord ....................................................................................................... 389Curriculum Vitae ............................................................................................. 392Publicaties ........................................................................................................ 393
Page 2: Patiëntveiligheid, de rol van de b
Page 5 and 6: Dit proefschrift is goedgekeurd doo
Page 7: InhoudsopgaveHoofdstuk 1 - Inleidin
Page 11 and 12: 1, 231 Fouten in de zorg leiden tot
Page 13 and 14: 1516ziekenhuizen in de periode 2005
Page 15 and 16: het patiëntveiligheidsbeleid in he
Page 17 and 18: Noten bij hoofdstuk 11 | EMGO insti
Page 20 and 21: 2Hoofdstuk 2Methodologie
Page 22 and 23: Dataverzameling en -analyseEr is ve
Page 24 and 25: organisatie te worden waarin het no
Page 26 and 27: hedendaagse reeks gebeurtenissen wa
Page 28 and 29: Omdat de onderzoeker geen leidingge
Page 30 and 31: - toelichting op de werkwijze van d
Page 32: Noten bij hoofdstuk 21 | Blijham GH
Page 35 and 36: 1 Patiëntveiligheid - internationa
Page 37 and 38: 1415161718aan een wetswijziging waa
Page 39 and 40: opening van de brandstoftank van ee
Page 41 and 42: De rol van het individu - “gedrag
Page 43 and 44: dat de maatschappij maar beter kan
Page 45 and 46: SamenvattendDe theoretische kennisd
Page 47 and 48: 35De rol van “Veilig Melden” bi
Page 49 and 50: 365,7% van de opgenomen patiënten
Page 51 and 52: 39, 40lopen op vermijdbare schade (
Page 53 and 54: Interventies in gang gezet vóór n
Page 55 and 56: Noten bij hoofdstuk 31 | Kohn LT, C
Page 57 and 58: 36 | EMGO instituut/NIVEL. Onbedoel
Page 60 and 61:
4Hoofdstuk 4Waarom leiding gevenaan
Page 62 and 63:
afwijkend zijn waardoor er tijdens
Page 64 and 65:
Als arts in opleiding tot specialis
Page 66 and 67:
dosering wel juist was en de sugges
Page 68 and 69:
Het systeem kan incidenten in de ha
Page 70 and 71:
medisch specialist eenmaal per 12,5
Page 72 and 73:
incidentmeldingen van de medewerker
Page 74 and 75:
en dat de patiënt overleden is ten
Page 76 and 77:
verrichten. Semmelweiss voerde in d
Page 78 and 79:
kosten met zich meebrengen. Na de b
Page 80 and 81:
maken, want dat is vaak niet goed m
Page 82 and 83:
ten kunnen komen waarmee zij kunnen
Page 84 and 85:
Daarnaast zijn er nog de organisato
Page 86 and 87:
incidenten: als ik het jou nu niet
Page 88 and 89:
ende jaren opgeleid zijn met het be
Page 90 and 91:
er enorme drempels zijn om de probl
Page 92 and 93:
het bestuur wordt een directieve aa
Page 94 and 95:
estaat uit eenduidige instructies v
Page 97 and 98:
en tegelijkertijd wordt de druk opg
Page 99 and 100:
Noten bij hoofdstuk 41 | Kohn LT, C
Page 101 and 102:
38 | Blendon RJ, DesRoches CM, Brod
Page 104 and 105:
5Hoofdstuk 5Leiding geven inprofess
Page 106 and 107:
namiek maken dat aansturing een onb
Page 108 and 109:
2 LEIDING GEVEN AAN PROFESSIONALSIn
Page 110 and 111:
wordt, wordt kennisoverdracht tusse
Page 112 and 113:
… maakt aansturing noodzakelijkZo
Page 114 and 115:
kan zijn is het non-interventie pri
Page 116 and 117:
de zorgverleners zullen de zorgverl
Page 118 and 119:
het minimaal aantal verrichtingen d
Page 120 and 121:
de gedachteontwikkeling van de arts
Page 122 and 123:
terwijl een chronisch zieke patiën
Page 124 and 125:
4 OMGAAN MET DE ONGESTRUCTUREERDE P
Page 126 and 127:
Standaardisatie kan onmiskenbaar vo
Page 128 and 129:
daarmee de toetssteen voor het hand
Page 130 and 131:
professionals: “De verantwoordeli
Page 132 and 133:
eigen afdeling besproken werden in
Page 134 and 135:
etrokken zijn, waarbij de leidingge
Page 136 and 137:
OpenheidHet procesontwerp moet tran
Page 138 and 139:
hetzelfde als besluitvorming door c
Page 140 and 141:
professionals juist onveiligheid ve
Page 142 and 143:
Noten bij hoofdstuk 51 | Drucker P.
Page 144:
39 | Inspectie voor de Gezondheidsz
Page 147 and 148:
1 INLEIDINGToelichting hoofdstukIn
Page 149 and 150:
melden, is dit moeilijk af te dwing
Page 151 and 152:
tijdens de overdracht of andere bes
Page 153 and 154:
34Ook van bijna-incidenten zou gele
Page 155 and 156:
gemeld worden? Is er sprake van een
Page 157 and 158:
789, 10, 11, 121314kelijkheid en in
Page 159 and 160:
incident? Of zijn de deurbewegingen
Page 161 and 162:
den, omdat de MIP een anonieme meld
Page 163 and 164:
lingen) en werd altijd voorgelegd a
Page 165 and 166:
Actief beleid voor toename aantal m
Page 167 and 168:
incidenten (vallen, medicatie, over
Page 169 and 170:
21Hierbij waren twee luchtverkeersl
Page 171 and 172:
Sturen op procesEr kon niet via dwa
Page 173 and 174:
22algemeen ‘redelijk’ tot ‘du
Page 175 and 176:
de meldingen op deze twee manieren
Page 177 and 178:
programma voor nieuwe medewerkers.
Page 179 and 180:
Medewerking werd met zachte hand af
Page 181 and 182:
inhoudelijke discussie tussen het v
Page 183 and 184:
Belemmerende factorenOok van bijna-
Page 185 and 186:
verklaring geven voor de doorwerkin
Page 187 and 188:
afwegingen te maken. Tevens ontston
Page 189 and 190:
intern meldingssysteem had om veili
Page 191 and 192:
van de MIP. Dat was belangrijk om h
Page 193 and 194:
ereiken. De aanpassingen vonden in
Page 195 and 196:
21 | Vesseur J, Wal G van der. Insp
Page 198 and 199:
7Hoofdstuk 7Systematische IncidentR
Page 200 and 201:
is een overkoepelende term voor inc
Page 202 and 203:
De oorzaak meent men al te kennenHe
Page 204 and 205:
Conclusies zijn vaak weerlegbaarDe
Page 206 and 207:
nen met verbeteren? Waar haalt hij
Page 208 and 209:
staan of bijvoorbeeld een eigen pol
Page 210 and 211:
een pomp. Er was geen sprake van ro
Page 212 and 213:
SIRE werd ingebed in de werkwijze v
Page 214 and 215:
Selectie van incidenten om met SIRE
Page 216 and 217:
ken. Vaak leidde dit ertoe dat de S
Page 218 and 219:
jaar zou worden geëvalueerd. Dan z
Page 220 and 221:
SIRE werd ook ingezet bij minder er
Page 222 and 223:
impact van SIRE zou op drie maniere
Page 224 and 225:
0,0%25,0%55,0%Helemaal mee eensMee
Page 226 and 227:
Voorbeelden van geïmplementeerde a
Page 228 and 229:
Kennis werd continu onderhoudenHet
Page 230 and 231:
5 BESCHOUWING OP DE INTERVENTIEIn d
Page 232 and 233:
Belemmerende factorenProfessionals
Page 234 and 235:
De interventie was aansprekendDeelt
Page 236 and 237:
maken. Tevens ontstond zo in de ove
Page 238 and 239:
Lichte druk vanuit centraalElk deel
Page 240 and 241:
hun voorgangers terzijde te schuive
Page 242:
Patiëntveiligheid, de rol van de b
Page 245 and 246:
1 INLEIDINGToelichting hoofdstukIn
Page 247 and 248:
per definitie een incident voorgeda
Page 249 and 250:
5678zorg. Een chirurg, bijvoorbeeld
Page 251 and 252:
de Centrale Sterilisatieafdeling z
Page 253 and 254:
ontstaan dat door het SAFER team vo
Page 255 and 256:
op die manier kan het team met behu
Page 257 and 258:
informatie over de Kerncommissie Pa
Page 259 and 260:
- Stap 1: Keuze proces en afbakenin
Page 261 and 262:
SAFER begeleider bracht kennis over
Page 263 and 264:
dan toe ongebruikte manier om naar
Page 265 and 266:
zorgprocessen binnen hun divisie ee
Page 267 and 268:
een ongewenste uitkomst. De coördi
Page 269 and 270:
zijn om SAFER’s uit te voeren. Va
Page 271 and 272:
het de leden vrij om deel te nemen
Page 273 and 274:
Inhoudelijke uitkomst SAFER was sub
Page 275 and 276:
nagement) ten opzichte van elkaar h
Page 277 and 278:
Belemmerende factorenCausale relati
Page 279 and 280:
Deze deeltrajecten kennen een aanta
Page 281 and 282:
Geen inhoudelijke keuze voorafDeeln
Page 283 and 284:
Een gevolg hiervan was wel dat de b
Page 285 and 286:
Ondersteuning vanuit centraalAlle l
Page 287 and 288:
tisch om te gaan met onzekerheden z
Page 289 and 290:
achteraf enthousiast over de method
Page 292 and 293:
9Hoofdstuk 9de drie casus vergeleke
Page 294 and 295:
- beperkte zichtbaarheid;- de omvan
Page 296 and 297:
Elke casus bestond uit een aantal o
Page 298 and 299:
In het empirisch deel van dit onder
Page 300 and 301:
Veiligheid MIP SIRE SAFERVeiligheid
Page 302 and 303:
Vaart MIP SIRE SAFERDe wijze waarop
Page 304 and 305:
Inhoud MIP SIRE SAFERDe gevarieerdh
Page 306 and 307:
MIP SIRE SAFERDe wijze waarop dekwa
Page 308 and 309:
probleem raakte de kern van het pro
Page 310 and 311:
OpenheidDe doelstelling van de Raad
Page 312 and 313:
Inbreng van professionals organiser
Page 314 and 315:
Het organiseren van openheid bleek
Page 316 and 317:
- De deelnemende medewerkers werden
Page 318 and 319:
voor de divisiemanagers om ze te im
Page 320 and 321:
nals betrokken te krijgen en houden
Page 322 and 323:
InhoudEen risico van teveel vaart w
Page 324 and 325:
dige die de verkeerde medicatie hee
Page 326 and 327:
In alle drie de casus was de interv
Page 328 and 329:
gedaan werden om de patiëntveiligh
Page 330 and 331:
Het organiseren en bewaken van een
Page 332 and 333:
- de variëteit van de problematiek
Page 334 and 335:
strategie risico remedieOpenheid On
Page 336 and 337:
ongestructureerde problemen ervoor
Page 338 and 339:
gezagsdrager) wel degelijk directie
Page 340 and 341:
zou kunnen zijn. Een kritische leze
Page 342 and 343:
• Vanuit het literatuuronderzoek
Page 344:
Noten bij hoofdstuk 91 | Swanborn P
Page 347 and 348:
Appendix AKwaliteitsbeleid en pati
Page 349 and 350:
Utrecht met deze werkwijze. Dit was
Page 351 and 352:
De commissie stelt daarom voor om n
Page 353 and 354:
Bijwerking: schade die ontstaan is
Page 355 and 356:
ook van groot belang om, naast het
Page 357 and 358:
Haar taken zijn:1 Epidemiologisch:
Page 359 and 360:
5 Literatuur- Schellekens W, Blijha
Page 361 and 362:
Referenties in alfabetische volgord
Page 363 and 364:
- Chapman P, Underwood G. Forgettin
Page 365 and 366:
- Institute of Medicine. Crossing t
Page 367 and 368:
- Perrow, C. Normal Accidents. New
Page 369 and 370:
- VVAA. Arts en Auto. September 200
Page 371 and 372:
SamenvattingDe aanleiding - patiën
Page 373 and 374:
(bv een medicus maakt maar zeer zel
Page 375 and 376:
manager enz.). Goede processturing
Page 377 and 378:
De problematiek werd steeds minder
Page 379 and 380:
De beschouwing - praktijk sloot aan
Page 381 and 382:
summary in englishPatient safety -
Page 383 and 384:
such as financial deficits, obtaini
Page 385 and 386:
- These professionals have characte
Page 387 and 388:
Safety issues became more visible a
Page 389 and 390:
- Ratio: the outcome must be ration
Page 391 and 392:
- Gedurende mijn promotietraject he
Page 393 and 394:
Curriculum VitaeIan Leistikow is op
Page 395 and 396:
- Leistikow IP, Vught AJ van, Blijh
Page 398:
Patiëntveiligheid, de rol van de b
show all

Rapport PatiÃ«ntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?