Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

24die de ziekte van Creutzfeld Jacob overbrengen. Om te voorkomen dat er viascopen prionen konden worden overgedragen tussen patiënten werd een nieuwereinigingsmethode verplicht. Dat betekende dat de scoop niet één uur, maar veleuren in een reinigingsmachine moest. Er werd echter niet voorzien in extrascopen. Het gevolg was dat artsen regelmatig vuile scopen gebruikten om hunpatiënt te behandelen, omdat het alternatief – niet behandelen – meer risicovormde dan behandelen met een ongereinigde scoop.Er heerst een vals beeld van veiligheidAansluitend op de paragraaf over zichtbaarheid is het door de beperktekenbaarheid van de gevolgen van onveiligheid voor bestuurders niet goedmogelijk om een beeld te krijgen van de aard en omvang van het probleem.Dit kan een vals gevoel van veiligheid geven bij de bestuurder; het idee dathet weliswaar niet 100% veilig is, maar dat dit gelukkig niet leidt tot relevantenegatieve uitkomsten. Er kan hierdoor ook een breuk ontstaan tussende bestuurder en de professional die wel ervaart dat er ongewenste uitkomstenvoortkomen uit onveilige situaties.Het is moeilijk differentiëren tussen ruis en signaalEen professional kan diverse motivaties hebben om bij een bestuurder aan tegeven dat een bepaald proces niet veilig verloopt. Daadwerkelijke onveiligheidis daar één van, maar het kan ook gaan om andere kwesties die deprofessional verwoordt als onveiligheid om het onder de aandacht van debestuurder te krijgen. Een voorbeeld is een incident melding die ging overparkeerproblematiek. De medisch specialist die de melding had ingevuldbeweerde dat hij te laat op de OK was omdat de toegang tot de parkeergaragebelemmerd was door opstopping van verkeer. In zijn beleving had deparkeerproblematiek dus als gevolg dat de veiligheid van patiënten in hetgeding kwam. Het was, mede uit de toonzetting, duidelijk dat deze professionalzich al tijden stoorde aan de volle parkeergarage. Andere voorbeeldenzijn legio. De professional die graag met bepaalde materialen werkt enbeargumenteert dat het anders onveilig is, de professional die een bepaaldemethode wil invoeren en beargumenteert dat de huidige methode onveiligis, de professional die extra capaciteit op zijn afdeling wil omdat de hogewerkbelasting tot onveiligheid zou leiden. Veel professionals hebben stokpaardjesen zullen hun best doen om deze onder de aandacht te krijgen. Datis vanuit hun beleving ook terecht. Het is niet eenvoudig voor een bestuurderom onderscheid te maken en te beslissen wat daadwerkelijk tot onveiligheidleidt. Het is onvoldoende om de beslissing te laten afhangen van demate waarin de professional de gevolgen van onveiligheid aantoonbaar kan78Hoofdstuk 4 | Waarom leiding geven aan patiëntveiligheid ingewikkeld is