Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

kosten met zich meebrengen. Na de brand in een OK complex in Almelo zijnin Nederland tientallen miljoenen euro’s uitgegeven aan aanpassingen omde brandveiligheid in operatiecomplexen te verbeteren. Mede door druk vande Inspectie voor de Gezondheidszorg hebben vrijwel alle ziekenhuizenaanpassingen doorgevoerd. Hoewel elk sterfgeval er één teveel is, zijn er ookargumenten denkbaar die pleiten voor relativering. Het betrof een incidentmet één sterfgeval in een periode van vele jaren. Tegen de achtergrond vanonderzoek dat suggereert dat er in Nederland jaarlijks rond de 1700 patiëntenoverlijden ten gevolge van vermijdbare incidenten, rijst de vraag of diemiljoenen euro’s en al die inspanningen niet effectiever hadden kunnenworden ingezet. De Franse veiligheidskundige professor René Amalbertinoemt dit “risk sterilisation” (zie figuur 1). Alle aandacht gaat naar éénveiligheidsprobleem met als gevolg dat er in de periferie van dat probleemextra onveiligheid ontstaat die onbekend blijft totdat deze tot nieuwe incidentenleidt.23RisquesStérilisationRISQUEà ReduireRisqueinconnuMigration vers desrisques inconnusFiguur 1: Risk sterilisation volgens R. Amalberti.Interventies kunnen probleem vergrotenHet gebeurt ook dat de interventie die bedoeld was om de veiligheid teverbeteren het probleem juist erger maakt. Onderstaand voorbeeld illustreertdit:Met de aandacht voor BSE (“gekke koeien ziekte”) en de angst dat dit zou overslaanop mensen in de vorm van de ziekte van Creutzfeld Jacob kwam er inFrankrijk een nieuwe bepaling met betrekking tot het reinigen van scopen. Menhad ontdekt dat de toenmalige reinigingmethode wel voorzag in de vernietigingvan bacteriën en virussen, maar niet de vernietiging van prionen, kleine eiwittenPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 77