Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

art” onderzoeksmethode naar vermijdbare schade kan niet dus voorzien inde behoefte aan een eenduidige maat.202122Beperkte kenbaarheid en ambiguïteit - implicatie voor de bestuurderEr ontstaan bij bestuurders prikkels om de werkelijkheid te vereenvoudigenDe ambiguïteit maakt dat het voor een bestuurder moeilijk is om grip tekrijgen op de inhoud van de problematiek. Hierdoor ontstaat de verleidingom de complexiteit te vereenvoudigen om het gevoel van overzicht te krijgen.Zoals in hoofdstuk 3 besproken is dit echter een valkuil. High ReliabilityOrganizations (HRO’s) werken er juist hard aan om de neiging tot vereenvoudigingte weerstaan. De bestuurders van HRO’s begrijpen dat zij nooit zichtzullen krijgen op alle mogelijke manieren waarop er binnen hun organisatieincidenten kunnen ontstaan. Dat betekent niet dat zij er niet aan werken omhun werkprocessen zo veilig mogelijk te maken, want dat doen ze wel. Hetbetekent dat zij hun medewerkers aanmoedigen om de diversiteit aanoorzaken en uitingen van onveiligheid te herkennen en er niet vanuit tegaan dat er één eenvoudige oorzaak voor onveiligheid is. Een bestuurder metdadendrang kan gemakkelijk de plank misslaan door “oplossingen” op teleggen die geen effect hebben op het probleem. Terwijl de organisatie veelenergie en middelen verspilt aan irrelevante “verbeteringen” blijft de wareoorzaak van onveiligheid bestaan of komen er nieuwe vormen van onveiligheidvoor in de plaats. Een voorbeeld hiervan is het invoeren van een elektronischmedicatie voorschrijfsysteem. Hoewel het logisch lijkt dat hiermeeveel incidenten rondom medicatievoorschrijven worden voorkomen, blijkt depraktijk weerbarstig. Er ontstaan nieuwe soorten fouten, zoals een toenamevan doseringsfouten door het verkeerd aanklikken in een pull-down menu.Ook komt uit onderzoek naar voren dat de invoering geen significant effectheeft op het voorkomen van morbiditeit en mortaliteit. In de eerste jaren nainvoering kan het zelfs een toename geven van het aantal medicatiefouten.Het vereenvoudigen van het complexe probleem rondom medicatiefouten tothet “eenvoudigweg” aanschaffen van elektronische ondersteuning kost veelgeld maar levert de patiënt vooralsnog weinig op.Er zijn externe prikkels om de werkelijkheid te vereenvoudigenZelfs als de bestuurder het zelf niet wil, dan zijn er altijd nog externeprikkels om de complexe werkelijkheid te vereenvoudigen. Politici enbeleidsmakers zijn ook mensen en vallen soms ten prooi aan de neiging omeen complexe werkelijkheid te vereenvoudigen tot een overzichtelijk probleemmet een pasklaar antwoord. De gevolgen hiervan kunnen enorme76Hoofdstuk 4 | Waarom leiding geven aan patiëntveiligheid ingewikkeld is