Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
verrichten. Semmelweiss voerde in dat artsen in dat geval hun handenmoesten wassen voordat zij hun patiënt weer aanraakten, waarna de maternalesterfte van hun patiënten daalde van 18.3% naar 1.2%. Schijnbaaronvermijdbare schade bleek dus toch vermijdbaar. Het verhaal heeft helaaseen cynische staart. Nadat Semmelweiss in 1850 de Weense kliniek verliet,verslapte de aandacht voor handenwassen en nam het percentage maternalesterfte weer toe.De wetenschappelijke data is aanvechtbaarHoewel de hoeveelheid wetenschappelijk onderzoek met betrekking totpatiëntveiligheid sinds de eeuwwisseling sterk is toegenomen, wordt dekwaliteit van veel onderzoek ter discussie gesteld en zijn er ook meningsverschillenover de toegepaste onderzoeksmethoden. De meeste onderzoekenhebben veel minder eenduidige uitkomsten dan het onderzoek van Semmelweiss.Een voorbeeld hiervan is de Harvard Medical Practice Study, het eerste groteonderzoek naar vermijdbare schade in de zorg. Hierbij is van zo’n 30.000patiënten de opnamestatus onderzocht op het voorkomen van “adverseevents” en is beoordeeld in welke mate deze het gevolg waren van “negligence”.Dit onderzoek is in vele landen herhaald, ondermeer door de Nederlandseonderzoeksgroep van het NIVEL/EMGO in 2007. Dit type statusonderzoekwordt internationaal erkend als een van beste manieren om vermijdbareschade in beeld te krijgen. Er is echter ook een aantal bezwaren tegenstatusonderzoek. Zoals beschreven in hoofdstuk 3 is het bekend dat dit typeonderzoek niet alle incidenten identificeert en zijn de uitkomsten perdefinitie subjectief omdat ze afhankelijk zijn van de mening van de onderzoekers.Het eigen perspectief kan bijvoorbeeld invloed hebben op de matewaarin de onderzoeker een gemiste appendicitis of zenuwletsel bij mediastinoscopieals vermijdbaar beoordeelt. Daarnaast is het moeilijk gebleken omeen definitie van “adverse event” te ontwikkelen die in dergelijk onderzoekzowel valide als betrouwbaar is.Een ander probleem van statusonderzoek is dat de meting afhankelijk is vande kwaliteit van de statusvoering. Als er onvoldoende informatie in de statusstaat wordt het lastig om te beoordelen of er iets verkeerd is gegaan. Statusvoeringis notoir onbetrouwbaar. Soms wordt er door omstandigheden wel24 uur niets in een status geschreven. Het komt zelfs voor dat obductieverslagen,operatieverslagen of ontslagbrieven ontbreken. Zelfs de “state of the1516171819Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 75
art” onderzoeksmethode naar vermijdbare schade kan niet dus voorzien inde behoefte aan een eenduidige maat.202122Beperkte kenbaarheid en ambiguïteit - implicatie voor de bestuurderEr ontstaan bij bestuurders prikkels om de werkelijkheid te vereenvoudigenDe ambiguïteit maakt dat het voor een bestuurder moeilijk is om grip tekrijgen op de inhoud van de problematiek. Hierdoor ontstaat de verleidingom de complexiteit te vereenvoudigen om het gevoel van overzicht te krijgen.Zoals in hoofdstuk 3 besproken is dit echter een valkuil. High ReliabilityOrganizations (HRO’s) werken er juist hard aan om de neiging tot vereenvoudigingte weerstaan. De bestuurders van HRO’s begrijpen dat zij nooit zichtzullen krijgen op alle mogelijke manieren waarop er binnen hun organisatieincidenten kunnen ontstaan. Dat betekent niet dat zij er niet aan werken omhun werkprocessen zo veilig mogelijk te maken, want dat doen ze wel. Hetbetekent dat zij hun medewerkers aanmoedigen om de diversiteit aanoorzaken en uitingen van onveiligheid te herkennen en er niet vanuit tegaan dat er één eenvoudige oorzaak voor onveiligheid is. Een bestuurder metdadendrang kan gemakkelijk de plank misslaan door “oplossingen” op teleggen die geen effect hebben op het probleem. Terwijl de organisatie veelenergie en middelen verspilt aan irrelevante “verbeteringen” blijft de wareoorzaak van onveiligheid bestaan of komen er nieuwe vormen van onveiligheidvoor in de plaats. Een voorbeeld hiervan is het invoeren van een elektronischmedicatie voorschrijfsysteem. Hoewel het logisch lijkt dat hiermeeveel incidenten rondom medicatievoorschrijven worden voorkomen, blijkt depraktijk weerbarstig. Er ontstaan nieuwe soorten fouten, zoals een toenamevan doseringsfouten door het verkeerd aanklikken in een pull-down menu.Ook komt uit onderzoek naar voren dat de invoering geen significant effectheeft op het voorkomen van morbiditeit en mortaliteit. In de eerste jaren nainvoering kan het zelfs een toename geven van het aantal medicatiefouten.Het vereenvoudigen van het complexe probleem rondom medicatiefouten tothet “eenvoudigweg” aanschaffen van elektronische ondersteuning kost veelgeld maar levert de patiënt vooralsnog weinig op.Er zijn externe prikkels om de werkelijkheid te vereenvoudigenZelfs als de bestuurder het zelf niet wil, dan zijn er altijd nog externeprikkels om de complexe werkelijkheid te vereenvoudigen. Politici enbeleidsmakers zijn ook mensen en vallen soms ten prooi aan de neiging omeen complexe werkelijkheid te vereenvoudigen tot een overzichtelijk probleemmet een pasklaar antwoord. De gevolgen hiervan kunnen enorme76Hoofdstuk 4 | Waarom leiding geven aan patiëntveiligheid ingewikkeld is
- Page 25 and 26: 1baar in het tweejaarlijkse Medewer
- Page 27 and 28: - de invoering van Systematische In
- Page 29 and 30: etreffende afdelingen is gegaan om
- Page 31 and 32: leerd. Op basis daarvan wordt een u
- Page 34 and 35: 3Hoofdstuk 3Achtergrond van hetthem
- Page 36 and 37: To Err Is Human - startschot voor w
- Page 38 and 39: 1984 groeit het aantal van 14 naar
- Page 40 and 41: Systeemdenken was nieuw voor de zor
- Page 42 and 43: sigaret staat te roken, wordt hij o
- Page 44 and 45: werken. Oftewel: wie weet het beter
- Page 46 and 47: de aanbevelingen was het invoeren v
- Page 48 and 49: Study en de daaropvolgende Adverse
- Page 50 and 51: De NTA 8009 was tevens bedoeld als
- Page 52 and 53: In 2008 is het project “VMS Zorg
- Page 54 and 55: In het volgende twee hoofdstukken w
- Page 56 and 57: 16 | Act on Patient Safety in the D
- Page 58: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 61 and 62: 1 INTRODUCTIEInleidingIn dit hoofds
- Page 63 and 64: 1234Definitie “patiëntveiligheid
- Page 65 and 66: patiënt of zijn status te zien. Di
- Page 67 and 68: het nog beter geweest als ook de sy
- Page 69 and 70: gevolg relatie is vaak niet duideli
- Page 71 and 72: 10krijgen vanwege de wijze waarop d
- Page 73 and 74: 3 kenmerk patiëntveiligheid: ambig
- Page 75: 1314that bad people cause bad error
- Page 79 and 80: 24die de ziekte van Creutzfeld Jaco
- Page 81 and 82: aanrichten aan patiënten en de org
- Page 83 and 84: 32leiden), de brandveiligheid, de l
- Page 85 and 86: ehoefte aan efficiencywinst, maar k
- Page 87 and 88: Functie Ja NeeMedisch specialist 85
- Page 89 and 90: 38ziekenhuis/de arts/de verpleegkun
- Page 91 and 92: opleider verstoten wordt. Alleen de
- Page 93 and 94: 43de talloze oorzaken waarom een pa
- Page 95: - enorme variëteit;- variëteit va
- Page 98 and 99: - grote variëteit;- het raakt de k
- Page 100 and 101: 19 | Zegers M, Hoonhout LH, de Brui
- Page 102: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 105 and 106: 1 patiëntveiligheid, PROFESSIONALS
- Page 107 and 108: 23De Nederlandse gezondheidszorg be
- Page 109 and 110: 6789het stellen van de juiste diagn
- Page 111 and 112: 12… maakt aansturing noodzakelijk
- Page 113 and 114: 151617, 18Professionele habitat…
- Page 115 and 116: 3 “KWALITEIT VAN ZORG” ALS VOOR
- Page 117 and 118: 252627- effectief zijn;- efficiënt
- Page 119 and 120: 2829Kwaliteit wordt bepaald vanuit
- Page 121 and 122: overtuiging: De patiënt kan het va
- Page 123 and 124: 31noodzaak tot kostenbeheersing. In
- Page 125 and 126: 32Tabel 2: Ongestructureerde proble
verrichten. Semmelweiss voer<strong>de</strong> in dat artsen in dat geval hun han<strong>de</strong>nmoesten wassen voordat zij hun patiënt weer aanraakten, waarna <strong>de</strong> maternalesterfte <strong>van</strong> hun patiënten daal<strong>de</strong> <strong>van</strong> 18.3% naar 1.2%. Schijnbaaronvermijdbare scha<strong>de</strong> bleek dus toch vermijdbaar. Het verhaal heeft helaaseen cynische staart. Nadat Semmelweiss in 1850 <strong>de</strong> Weense kliniek verliet,verslapte <strong>de</strong> aandacht voor han<strong>de</strong>nwassen en nam het percentage maternalesterfte weer toe.De wetenschappelijke data is aanvechtbaarHoewel <strong>de</strong> hoeveelheid wetenschappelijk on<strong>de</strong>rzoek met betrekking totpatiëntveiligheid sinds <strong>de</strong> eeuwwisseling sterk is toegenomen, wordt <strong>de</strong>kwaliteit <strong>van</strong> veel on<strong>de</strong>rzoek ter discussie gesteld en zijn er ook meningsverschillenover <strong>de</strong> toegepaste on<strong>de</strong>rzoeksmetho<strong>de</strong>n. De meeste on<strong>de</strong>rzoekenhebben veel min<strong>de</strong>r eenduidige uitkomsten dan het on<strong>de</strong>rzoek <strong>van</strong> Semmelweiss.Een voorbeeld hier<strong>van</strong> is <strong>de</strong> Harvard Medical Practice Study, het eerste groteon<strong>de</strong>rzoek naar vermijdbare scha<strong>de</strong> in <strong>de</strong> <strong>zorg</strong>. Hierbij is <strong>van</strong> zo’n 30.000patiënten <strong>de</strong> opnamestatus on<strong>de</strong>rzocht op het voorkomen <strong>van</strong> “adverseevents” en is beoor<strong>de</strong>eld in welke mate <strong>de</strong>ze het gevolg waren <strong>van</strong> “negligence”.Dit on<strong>de</strong>rzoek is in vele lan<strong>de</strong>n herhaald, on<strong>de</strong>rmeer door <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandseon<strong>de</strong>rzoeksgroep <strong>van</strong> het NIVEL/EMGO in 2007. Dit type statuson<strong>de</strong>rzoekwordt internationaal erkend als een <strong>van</strong> beste manieren om vermijdbarescha<strong>de</strong> in beeld te krijgen. Er is echter ook een aantal bezwaren tegenstatuson<strong>de</strong>rzoek. Zoals beschreven in hoofdstuk 3 is het bekend dat dit typeon<strong>de</strong>rzoek niet alle inci<strong>de</strong>nten i<strong>de</strong>ntificeert en zijn <strong>de</strong> uitkomsten per<strong>de</strong>finitie subjectief omdat ze afhankelijk zijn <strong>van</strong> <strong>de</strong> mening <strong>van</strong> <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rzoekers.Het eigen perspectief kan bijvoorbeeld invloed hebben op <strong>de</strong> matewaarin <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rzoeker een gemiste appendicitis of zenuwletsel bij mediastinoscopieals vermijdbaar beoor<strong>de</strong>elt. Daarnaast is het moeilijk gebleken omeen <strong>de</strong>finitie <strong>van</strong> “adverse event” te ontwikkelen die in <strong>de</strong>rgelijk on<strong>de</strong>rzoekzowel vali<strong>de</strong> als betrouwbaar is.Een an<strong>de</strong>r probleem <strong>van</strong> statuson<strong>de</strong>rzoek is dat <strong>de</strong> meting afhankelijk is <strong>van</strong><strong>de</strong> kwaliteit <strong>van</strong> <strong>de</strong> statusvoering. Als er onvoldoen<strong>de</strong> informatie in <strong>de</strong> statusstaat wordt het lastig om te beoor<strong>de</strong>len of er iets verkeerd is gegaan. Statusvoeringis notoir onbetrouwbaar. Soms wordt er door omstandighe<strong>de</strong>n wel24 uur niets in een status geschreven. Het komt zelfs voor dat obductieverslagen,operatieverslagen of ontslagbrieven ontbreken. Zelfs <strong>de</strong> “state of the1516171819Patiëntveiligheid, <strong>de</strong> <strong>rol</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> bestuur<strong>de</strong>r 75
Change language