Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

1314that bad people cause bad errors, even though in reality, most bad errors arecommitted by competent, caring people doing what other competent, caringpeople would do,” aldus Berwick. De oorzaak voor mijn fout bij het voorschrijvenvan haldol werd door de opleider volledig bij mij neergelegd. Hetkwam niet bij hem, of mij, op om andere oorzaken te zoeken. Ik had destatus moeten inzien. Dat ik dat niet gedaan had was onveilig en de oorzaakvan de gedwongen opname van meneer Jansen. Dit is een veelvoorkomendereactie in de zorg, die mogelijk voortkomt uit het feit dat zorg heel erg“hands on” is. Aan het eind van de keten staat een professional die de laatstestap uitvoert. Wanneer de professional hier iets verkeerd doet had het dusaltijd voorkomen kunnen worden door deze professional, namelijk door hetniet verkeerd te doen. In de zorg wordt geleerd dat je eigenlijk geen foutenmag maken. Een fout wordt vaak gezien als een tekortkoming van hetindividu; door de omgeving maar ook door de betrokkene zelf. Dit impliceertdat het maken van de fout een bewuste keuze is geweest of op z’n minst eenbewust genomen risico. Er wordt voorbij gegaan aan de oorzaken waardoorde professional in de situatie terecht kwam dat hij het verkeerd kon doen endat het verkeerd doen deze gevolgen kon hebben. In het eerder geciteerdeonderzoek naar M&M besprekingen bleek dat de oorzaak van fouten, metname tijdens de chirurgische besprekingen, vaak bij een individu werdgelegd. Deze reflexmatige reactie op slechte uitkomsten is disfunctioneelomdat het de aandacht afleidt van de systeemfactoren die herhaling vansoortgelijke incidenten in de toekomst mogelijk blijven maken.De wetenschappelijke data is dynamischPatiëntveiligheid gaat om het voorkomen van vermijdbare schade aanpatiënten. In de zorg beschadigen we patiënten vaak bewust. De arts maaktin samenspraak met de patiënt een afweging tussen de potentiële schadevan de behandeling en de verwachte gevolgen van geen behandeling. Hetbeschadigen van patiënten is dus “core business” in een ziekenhuis. Om depatiëntveiligheid te verbeteren, moet herkend worden welke gevallen vanbeschadiging vermijdbaar zijn. Deze inschatting is bijzonder complex, vaakambigu en altijd subjectief. Bovendien is het onderworpen aan voortschrijdendinzicht. Veel dingen die wij enkele jaren geleden als onvermijbarebijwerking van zorg zagen zien we nu als vermijdbare schade. Een voorbeeldhiervan is moedersterfte in het kraambed. In 1847 ontdekte de gynaecoloogin-opleidingIgnác Semmelweiss dat kraamkoorts aanzienlijk vaker voorkwambij patiënten die door artsen werden geholpen dan bij patiënten vanverloskundigen. In die tijd was het voor artsen niet ongebruikelijk omtijdens bevallingen tussendoor andere patiënten te zien of autopsies te74Hoofdstuk 4 | Waarom leiding geven aan patiëntveiligheid ingewikkeld is