Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

en dat de patiënt overleden is ten gevolge van zijn onderliggend lijden en niet tengevolgen van het incident.Er is onbedoeld adrenaline toegediend, patiënt kreeg een hartstilstand enenkele dagen later is hij overleden. Op het eerste gezicht lijkt het gevolgevident voort te komen uit het incident en lijkt er dus sprake van overlijdenten gevolge van vermijdbare schade. Nadere beschouwing toont echter datdeze causaliteit in twijfel kan worden getrokken.Potentiële oorzaken van onveiligheid worden niet herkendDat iets goed gaat wordt vaak verward met veiligheid. Als iemand hetafgelopen jaar geen verkeersongeluk heeft veroorzaakt betekent dat niet hijveilig rijdt. Hij kan ook geluk hebben gehad. Ernstige incidenten in deorganisatie zijn, zoals eerder betoogd, vanuit veel perspectieven vrij zeldzaam.Het komt vaker voor dat een potentieel ernstige situatie niet uitmondtin een incident dan wel. Door herstelfactoren, oplettendheid of, in het gevalvan de zorg, het indrukwekkende incasseringsvermogen van het menselijklichaam. Dat heeft echter tot gevolg dat veel oorzaken van onveiligheid nietals zodanig worden gekend.In het rapport van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid (OvV) naar aanleidingvan de cardiochirurgische problematiek in het UMC St Radboud stonddat er al vele jaren conflicten waren binnen de cardiochirurgische keten. Ditwas bekend bij de chirurgen zelf, bij de cardiologen, bij verwijzende cardiologen,bij de visitatiecommissie die de opleiding tot cardiochirurg beoordeeldeen bij de raad van bestuur van het Radboud. Geen van deze betrokkenen hadechter herkend dat deze conflicten een mogelijke negatieve invloed kondenhebben op de patiëntenzorg. Voor de OvV was dit onbegrijpelijk en onacceptabelomdat het uit de veiligheidsliteratuur bekend was dat interpersoonlijkeconflicten gevolgen kunnen hebben voor de kwaliteit van de werkprocessenen de uitkomsten hiervan. Dergelijke conflicten zijn dus per definitie eenrisico voor de veiligheid. Dit risico werd door de betrokken zorgprofessionalsen bestuurders niet herkend. Er was in hun beleving nog niets mis gegaan,dus namen zij aan dat het veilig was.12Ambiguïteit tussen rol gedrag en systeem verstoort leervermogenAls onveiligheid herkend wordt, wordt de oorzaak hiervan vaak gezocht bijhet handelen van een individu. “(…) even when hospitals find ways to noticethe injuries to their patients, their theories of cause often remain scientificallyNeanderthal. They cling to unsound but entreched beliefs. They believePatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 73