Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

3 kenmerk patiëntveiligheid: ambiguïteit en BeperktekenbaarheidDe manifestatie van de ambiguïteit en beperkte kenbaarheidEen tweede reden waarom het moeilijk is om patiëntveiligheidsbeleid aan testuren is de ambiguïteit en de beperkte kenbaarheid van het probleem. Alshet lukt om ongewenste uitkomsten in de zorg zichtbaar te krijgen blijkt algauw dat het bijzonder moeilijk is om aan te tonen dat er een relatie is metvermijdbare onveiligheid. Ook blijkt het bijzonder lastig om vooroordelenover de oorzaken te vermijden. Onveiligheid in de zorg is ambigu en beperktkenbaar. Dat geldt zowel voor de gevolgen van onveiligheid als de oorzaken.Na een incident is causaliteit moeilijk aantoonbaarZelfs bij evidente fouten kan het discutabel zijn of een ongewenste uitkomstvolgend op deze fout, het gevolg is geweest van deze fout. Zie het volgendevoorbeeld:Tijdens het spoelen van een centrale lijn heeft een verpleegkundige per ongeluk eenbolus adrenaline aan een patiënt toegediend. De verpleegkundige dacht dat zijeen ampul heparine had opgezogen in een spuit, koppelde de spuit aan de centralelijn en drukte de spuit leeg met als doel om te voorkomen dat er stolsels ontstaanin de centrale lijn. De patiënt reageerde na het inspuiten direct met angst en eenverhoogde hartslag. De verpleegkundige wist meteen wat er aan de hand was, datzij per ongeluk adrenaline had toegediend, en riep hulp in. De patiënt kreeg eenhartstilstand en is succesvol gereanimeerd. Na deze gebeurtenis bleef de patiënt inslechte conditie en hij overleed enkele dagen later. Het is niet 100% zeker dat hetoverlijden van deze patiënt het gevolg was van het toedienen van adrenaline. Hetis evident dat het niet de bedoeling was om adrenaline aan deze patiënt toe tedienen. Er is een fout gemaakt. De oorzaken van de fout blijven hier nu evenbuiten beschouwing. Het gevolg is een hartstilstand geweest die adequaat ensuccesvol behandeld is. Nadien was de patiënt in een slechtere conditie danvoorafgaand aan het incident. Op het eerste gezicht is dit een gevolg van hetincident. De patiënt was echter al ernstig ziek en het zou kunnen dat zijnconditie zonder dit incident ook verder achteruit was gegaan. Een andere patiëntdie hetzelfde zou overkomen zou er wellicht zonder restverschijnselen uit zijngekomen. De patiënt is een paar dagen na het incident overleden. Adrenalineheeft een halfwaardetijd van enkele minuten dus de toegediende adrenaline wasop het moment van overlijden al geruime tijd volledig uit het lichaam. De adrenalinekan dus niet de directe doodsoorzaak zijn geweest. Het valt te beargumente-72Hoofdstuk 4 | Waarom leiding geven aan patiëntveiligheid ingewikkeld is