Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

incidentmeldingen van de medewerkers. Wanneer een zorgprofessional eenincident niet meldt, zal de bestuurder hier in het merendeel van de gevallennooit achter komen. De bestuurder is dan afhankelijk van het toeval (bijvoorbeelddat hij de patiënt persoonlijk kent, of ten tijde van het incident aanwezigwas op de werkvloer) of van een klacht door de patiënt, zijn familie of denabestaanden. Het incident met mijn patiënt Jansen is kort intercollegiaalbesproken en verder nergens gemeld. Er is ook geen klacht gekomen vanuitde patiënt of zijn omgeving. Het bestuur van de psychiatrische instellingwaar ik werkte leefde in rustgevende onwetendheid van de meeste fouten diehun medewerkers maakten.Er kunnen allerlei redenen zijn voor zorgprofessionals om incidenten niet temelden. Ten eerste kan het zo zijn dat er geen meldingssysteem is binnen deorganisatie. Het kan ook zijn dat iemand een incident niet meldt omdat hijde situatie niet als incident herkent. Het kan ook een bewuste keuze zijn omniet te melden, bijvoorbeeld omdat het nut niet wordt ingezien en het tijdkost. Naast praktische bezwaren kan angst ook een reden zijn om niet temelden, angst voor gezichtsverlies, angst voor personele of juridischegevolgen. Zonder de inzet van de zorgprofessionals zal het de manager/bestuurder nooit lukken om de patiëntveiligheidsproblematiek voldoendezichtbaar te krijgenEr zijn veel prikkels om zichtbaarheid beperkt te houdenDe zorgprofessional zal geneigd zijn om problemen met patiëntveiligheid,als deze herkend worden, zelf op te lossen en ziet weinig heil in het vervolgensaankaarten bij een manager dat het probleem is opgelost. Bestuurdershebben er op hun beurt weinig belang bij dat het publiek te horen krijgt hoevaak er iets fout gaat in de instelling, zeker niet wanneer instellingen metelkaar concurreren. Het is zelfs de vraag of de maatschappij erop zit tewachten om de mate van onveiligheid in de zorg zichtbaar te krijgen. In2004-2005 heb ik hier uitvoerig over gediscussieerd met de NederlandsePatiënten Consumenten Federatie (NPCF), de overkoepelende organisatievoor patiëntverenigingen. De NPCF zag toen nadelen in het openbaar makenvan de mate van onveiligheid, namelijk dat patiënten het vertrouwen in dezorg zouden kwijtraken. Als 5% te maken krijgt met vermijdbare schade,krijgt 95% dat dus niet. Het is maar de vraag of je het vertrouwen in de zorg(wat een van de factoren is waardoor zorg effect heeft) bij deze grote groeppatiënten moet beschadigen.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 71