Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

10krijgen vanwege de wijze waarop de patiënt is overleden (brand, grove fout)of omdat het een bekend persoon is. Het patiëntveiligheidsbeleid van hetDana Farber Cancer Institute in Boston kwam op gang nadat een bekendejournalist was overleden ten gevolge van een overdosering chemotherapie.De collega journalisten hebben het ziekenhuis bijna te gronde gericht.Uitzonderingen daargelaten, verdwijnen de vermijdbare incidenten veelal inde anonimiteit omdat het steeds maar om één patiënt gaat. Wanneer hetzelfde aantal sterfgevallen zou plaatsvinden in een ander domein zou hetprobleem voor de buitenwereld veel zichtbaarder zijn. Wanneer er jaarlijks2000 doden zouden vallen in treinen zou de NS failliet gaan. Wanneer erjaarlijks 4 volle jumbo jets rondom Schiphol zouden neerstorten zou depublieke onrust immens zijn. Deze beperkte zichtbaarheid heeft als gevolgdat er lange tijd nauwelijks maatschappelijke aandacht was voor patiëntveiligheid.Daardoor was er ook nauwelijks druk vanuit de maatschappij om depatiëntveiligheid te verbeteren.11Beperkte zichtbaarheid - implicatie voor de bestuurderWeinig gevoel van urgentieEen van de gevolgen van de beperkte zichtbaarheid is dat het moeilijk is voorde bestuurder om een gevoel van urgentie te creëren. “Untill we find ways tomake errors and injuries routinely visible in local health care settings, thenational will to improve safety will be hard to translate into local intent”,schrijft Berwick in 2003. Als iemand het probleem niet ziet, dan is het ervoor hem ook niet. Als er geen probleem wordt ervaren is er ook weiniganimo om in beweging te komen om dit probleem op te lossen. Dat geldtvoor zowel de bestuurder als de zorgprofessional. Als een bestuurder het probleemniet ziet, zal hij zijn schaarse middelen niet snel aan patiëntveiligheidsinitiatievenalloceren. Als de zorgprofessional het probleem niet ziet, ishet vanuit zijn perspectief heel begrijpelijk dat hij zich niet actief inzet voorverbeteringen van de patiëntveiligheid.Bestuurder is afhankelijk van de professional voor zicht op de problematiekEen ander gevolg van de beperkte zichtbaarheid, is dat de bestuurder voorhet verkrijgen van zicht afhankelijk is van de zorgprofessionals. Zij zijndegenen die kunnen aangeven of een uitkomst onverwacht was en of ersprake is geweest van een vermijdbaar incident. In het UMC Utrecht,bijvoorbeeld, zijn de raad van bestuur, het divisiemanagement en in enigemate zelfs de afdelingshoofden, voor het verkrijgen van inzicht in de aard enhet aantal incidenten in de zorg grotendeels afhankelijk van de vrijwillige70Hoofdstuk 4 | Waarom leiding geven aan patiëntveiligheid ingewikkeld is