Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

medisch specialist eenmaal per 12,5 jaar meemaken dat een patiënt overlijdtten gevolge van een vermijdbaar incident. In die 12,5 jaar heeft deze honderden,zo niet duizenden patiënten behandeld zonder dat zich ernstige incidentenvoordeden. Die ene patiënt zal aangrijpend zijn maar kan makkelijkworden beschouwd als een incident in de betekenis van een “freak occurence”,iets dat helaas “all in the game” is. Wat voor de individuele medischspecialist wordt beleefd als een drama dat gelukkig maar zeer zelden voorkomt,is op het niveau van de organisatie een bijna wekelijks voorkomendecalamiteit en op het nationaal niveau een continue ramp met een dodentalvan bijna 2000 inwoners per jaar. Onderzoek in de Verenigde Staten toondeaan dat de meerderheid van de zorgprofessionals dacht dat het aantal vermijdbaresterfgevallen vele malen lager lag dan in het rapport “To Err IsHuman” werd beweerd. Ondanks het feit dat een significant aantal respondentenpersoonlijk ervaring had gehad met ernstige incidenten in de zorg.“(…)our workforce largely remains blind to the enemy - patient injury”,schrijft Donald Berwick in 2003 in een editorial in de New England Journalof Medicine over de drempels voor het uitvoeren van patiëntveiligheidsbeleid.Fouten en incidenten worden niet altijd besprokenVaak worden fouten en incidenten binnen de zorg niet besproken. Het is nietaltijd helder of dit een gevolg van de slechte zichtbaarheid is, of juist eenoorzaak. Edgar Pierluissi en zijn collega’s hebben in 2000-2001 onderzoekgedaan naar de mate waarin fouten en incidenten werden besproken tijdensmorbiditeit en mortaliteit (M&M) besprekingen. Zij hebben 332 M&M besprekingenvan chirurgen en internisten in Amerikaanse academische ziekenhuizengeanalyseerd. Incidenten (“adverse events”) kwamen voor in 37% vande internistische en 72% van de chirurgische besprekingen. In beidegroepen was ongeveer de helft van de incidenten geassocieerd met een fout.Vijf interne en veertien chirurgische patiënten waren overleden ten gevolgevan een fout. Fouten die geleid hadden tot een incident werden benoemd inrespectievelijk 18% en 42% van de besprekingen. Indien een incidentveroorzaakt was door een fout, werd er over deze fout gediscussieerd inslechts 10% van de internistische en 34% van de chirurgische casus. Voorbeide groepen gold dat wanneer een fout als zodanig besproken werd, ditslechts in 40% van de gevallen expliciet gebeurde.789De uiting van het probleem is voor de buitenwereld beperkt zichtbaarSterfte in de zorg, vermijdbaar of niet, is nauwelijks zichtbaar voor de buitenwereld.Af en toe zijn er vermijdbare sterfgevallen die media-aandachtPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 69