Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

InhoudsopgaveHoofdstuk 1 – Inleiding ........................................................................................ 91.1 Fouten in de zorg leiden tot forse schade en sterfte ............................... 101.2 Zorgprofessionals zijn onvoldoende in staat geblekenom vermijdbare schade te beteugelen ..................................................... 101.3 Aandacht verschuift richting verantwoordelijkheid van bestuurder .... 111.4 Bestuurder heeft beperkte mogelijkhedenom zijn verantwoordelijkheid vorm te geven .......................................... 131.5 Opzet van dit onderzoek ........................................................................... 13Hoofdstuk 2 – methodologie ............................................................................. 192.1 Inleiding .................................................................................................... 202.2 Theoretisch deel ........................................................................................ 202.3 Empirisch deel .......................................................................................... 212.4 Prescriptief deel ........................................................................................ 29Hoofdstuk 3 – Achtergrond van het thema “patiëntveiligheid” ....................... 333.1 Patiëntveiligheid - internationaal perspectief ......................................... 343.2 Patiëntveiligheid - theoretische achtergrond .......................................... 373.3 Opkomst van patiëntveiligheid in Nederland .........................................443.4 2007: Doden geteld, norm gesteld, plannen gemeld ..............................463.5 Inhoud van dit proefschrift in de landelijke context .............................. 513.6 Samenvatting ............................................................................................ 52Hoofdstuk 4 – Waarom leiding geven aan patiëntveiligheid ingewikkeld is .... 594.1 Introductie ................................................................................................. 604.2 Kenmerk patiëntveiligheid: Beperkte zichtbaarheid .............................. 684.3 Kenmerk patiëntveiligheid: Ambiguïteit en beperkte kenbaarheid ...... 724.4 Kenmerk patiëntveiligheid: Variëteit ....................................................... 814.5 Kenmerk patiëntveiligheid: Raakt kern professioneel handelen ...........844.6 Aangedragen oplossing ontkent complexiteit van het probleem ........... 904.7 Conclusie ................................................................................................... 93Hoofdstuk 5 – Leiding geven in professionele organisaties ........................... 1035.1 Patiëntveiligheid, professionals en professionele organisaties ............ 1045.2 Leiding geven aan professionals ............................................................ 1075.3 “Kwaliteit van zorg” als voorbeeld van de problematiekvan professionele organisaties ................................................................ 1145.4 Omgaan met de ongestructureerde problematiekvan professionele organisaties ................................................................ 123