Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

gevolg relatie is vaak niet duidelijk. Als het lukt om hiermee om te gaan, zalblijken dat de patiëntveiligheidsproblematiek bijna een oneindige variëteitkent. Vrijwel alles wat we in de zorg doen, kan vallen onder het themapatiëntveiligheid. Als het lukt om deze variëteit in te perken of ermee om tegaan, dan stuit de bestuurder op het feit dat de patiëntveiligheidsproblematiekzich grotendeels afspeelt binnen het domein van de professional, eendomein dat niet de zijne is.In de komende vier paragrafen worden deze vier kenmerken nader toegelicht.2 kenmerk patiëntveiligheid: Beperkte zichtbaarheidDe manifestatie van beperkte zichtbaarheidAan een overleden of beschadigde patiënt is beperkt zichtbaar of dit het gevolgis geweest van een vermijdbaar incidentWanneer iemand op een bouwterrein of een boorplatform komt te overlijdenis het evident dat dit niet de bedoeling was. De afwijking van de norm iszichtbaar en staat buiten discussie. Bij vermijdbare schade in zorginstellingenis dit minder eenvoudig. In het UMC Utrecht overlijden jaarlijks zo’n800 patiënten. Sterfte is onderdeel van het dagelijks werk. Als de uitkomstenvan het NIVEL/EMGO onderzoek naar vermijdbare schade extrapoleerbaarzouden zijn naar het UMC Utrecht zouden ongeveer 40 van deze 800patiënten zijn overleden als gevolg van een vermijdbaar incident. Welke 40dat zijn is echter niet zichtbaar. Er is geen waarneembaar onderscheidendkenmerk tussen deze 40 en de 760 overige overleden patiënten. Een auto diebetrokken is geweest bij een ongeluk is zichtbaar anders dan een auto die datniet is geweest. Bij schade aan patiënten is dat onderscheid vaak veel minderduidelijk. Aan de acute opname van de heer Jansen was niet zichtbaar datdeze het gevolg zou kunnen zijn van een voorschrijffout die geleid had totonderdosering. Door zijn ziektebeeld was hij vaker met spoed opgenomen ineen separeercel, ook wanneer de medicatie juist gedoseerd was.De omvang van het collectieve probleem is voor individuele zorgprofessionalsbeperkt zichtbaarStel dat het inderdaad zo is dat er jaarlijks 40 patiënten overlijden in hetUMC Utrecht ten gevolge van vermijdbare incidenten. Er werken ongeveer500 medisch specialisten in het UMC Utrecht. Wanneer de vermijdbareincident zich evenredig zouden verdelen over deze medici, dan zou een68Hoofdstuk 4 | Waarom leiding geven aan patiëntveiligheid ingewikkeld is