Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Het systeem kan incidenten in de hand werkenIn hoofdstuk 3 is gerefereerd aan meerdere auteurs en instanties die stellendat “beter opletten” geen oplossing is voor incidenten in de zorg. Professionalsin de zorg weten al dat ze goed moeten opletten. Zij weten als geenander welke gevolgen hun gedrag kan hebben op het welzijn van de patiënten zijn intrinsiek gemotiveerd om de patiënt zo goed mogelijk te behandelen.De risico’s die zij zich bewust zijn, worden weloverwogen genomen.Maar zij zijn mensen en mensen zullen altijd fouten blijven maken, zeker incomplexe omgevingen als de zorg. Aan deze fouten liggen soms systeemoorzakenten grondslag, zoals slecht functionerend apparatuur, en soms gedragsaspecten.Ook zullen zij zich niet altijd voldoende bewust zij van derisico’s om er adequaat naar te handelen. Zo kan gedrag ongemerkt migrerenvan goed, naar risicovol, naar soms zelfs roekeloos gedrag. Dit wordt“normalization of deviance” genoemd en was één van de oorzaken van deramp met de spaceshuttle Challenger. Vaak wordt dit ingegeven door organisatorischeomstandigheden zoals productiedruk. De oplossing moet gezochtworden in het aanpassen van de omstandigheden waardoor het voor medewerkersmoeilijker wordt om een fout te maken en waardoor een gemaaktefout herkend wordt voordat deze leidt tot schade aan een patiënt. Dit gaat nietalleen over de “harde” omstandigheden zoals apparatuur en werkomgeving,maar ook om de “zachte” omstandigheden zoals een cultuur waarin hetmogelijk is dat iemand zich risicovol gedraagt zonder hierop te wordenaangesproken.6Systemen veranderen is een zware opgaveIn de praktijk blijkt het echter zeer lastig om structurele verbeteringen in dezorg te identificeren en in te voeren, zeker als manager of bestuurder. Er zijnvier kenmerken van het thema patiëntveiligheid die het moeilijk maken omleiding te geven aan het verbeteren van de patiëntveiligheid:- het probleem is slechts beperkt zichtbaar- het probleem is slechts beperkt kenbaar en vaak ambigue- het probleem kent een enorme variëteit- het probleem raakt de kern van het professioneel handelenDeze kenmerken hebben een chronologische relatie. Wanneer een bestuurderde zorg veiliger wil maken, zal hij de onveiligheid eerst zichtbaar moetenmaken. In tegenstelling tot andere domeinen, zoals luchtvaart, is dat in dezorg lang niet altijd het geval. Als het lukt om de patiëntveiligheidsproblematiekzichtbaar te krijgen, zal blijken dat het probleem ambigu is. De oorzaak-Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 67