Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

het nog beter geweest als ook de systeemfactoren waren aangepakt die aandit incident hadden bijgedragen, die mij in staat hadden gesteld om mijrisicovol te gedragen. Deze zijn niet aangepast. Ze zijn niet eens herkend.Niet door mijn opleider, niet door mijn collega’s en ook niet door mijzelf. Defocus lag op mijn gedrag. Achter die focus schuilt de aanname dat ik mijbewust risicovol gedragen heb en dus in de toekomst de bewuste keuze kanmaken om mij niet meer risicovol te gedragen. Maar in hoeverre zou eenander die in dezelfde situatie komt zich onbewust kunnen zijn van derisico’s, zich precies zo kunnen gedragen als ik en daardoor dezelfde foutkunnen maken?Daar schuilt een kern van het thema “patiëntveiligheid”. Omdat de zorgvooral “hands on” is, kan bij vrijwel ieder geval van onbedoelde schade hetgedrag van een betrokken zorgverlener als oorzaak worden benoemd.Hoewel dit waar is, is dit perspectief ook te eenzijdig. De focus op gedragmaakt dat we voor patiëntveiligheid afhankelijk blijven van gedrag. Iemanddie een fout maakt met (ernstige) gevolgen voor een patiënt zal zijn gedragaanpassen waardoor hij die fout zelf nooit meer hoopt te maken. Er zijnnatuurlijk uitzonderingen, die gelukkig zeldzaam zijn, waarbij er sprake isvan oncorrigeerbaar roekeloos gedrag. De overgrote meerderheid vanzorgverleners handelt echter uit goede bedoelingen. Zij zullen hun best doenom hun gedrag aan te passen. Ik zal mijn leven lang nooit meer medicatieaan een patiënt voorschrijven zonder zeker te weten of het recept juist is.Desondanks kunnen zich situaties voordoen waardoor ik toch afwijk vanmijn voorgenomen gedrag. Zolang de omstandigheden die mij in staatstelden deze fout te maken onveranderd blijven, is de kans groot dat dit typeincidenten zich zullen herhalen. Mijn talloze opvolgers krijgen allemaal dekans om eerst zelf de fout een keer te maken voordat zij ervan leren. Eeneenzijdige focus op gedrag belemmert de mogelijkheden om structurelemaatregelen te nemen om de veiligheid te verbeteren. De les blijft dansteken op het niveau “volgende keer beter opletten”.De situatie waarbij een zorgverlener doelbewust zijn patiënt onnodigeschade toebrengt valt buiten de scoop van dit onderzoek. Hoe met dergelijkezorgverleners moet worden omgegaan is niet het terrein van de bestuurder,maar van justitie. Het is wel aan de bestuurder om de achterhalen hoe hetkon dat het disfunctioneren van deze zorgverlener pas aan het licht kwam naeen ernstig incident.66Hoofdstuk 4 | Waarom leiding geven aan patiëntveiligheid ingewikkeld is