Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

dosering wel juist was en de suggestie van de apotheker klonk adequaat. Opdat moment leek het eenvoudig. Ik was goed bekend met het geneesmiddelhaldol en met de gebruikelijke doseringen. Ik ging er vanuit dat de beslissingom de dosering te halveren de juiste was en besefte onvoldoende welkerisico’s deze beslissing met zich meebracht. Het is niet ondenkbaar dat eenander in dezelfde situatie ook niet de moeite had genomen om de status erbijte halen.GedragHet incident heeft kunnen plaatsvinden door een combinatie van factoren.Tegelijkertijd kan iemand met recht stellen dat het incident nooit hadplaatsgevonden als ik mijn werk beter had gedaan. Het niet lezen van destatus was een bewuste keuze van mij en kan beoordeeld worden als risicovolgedrag, verwijtbaar gedrag. Dat was ook het oordeel van de opleider, wantik moest mijn gedrag aanpassen en nooit meer “ongecontroleerd” medicatievoorschrijven.Leerpotentiaal van incidenten blijft onderbenutDe focus ligt meer op gedrag dan op het systeemWaar mensen werken ontstaan incidenten altijd uit een combinatie van tweefactoren: het systeem waarbinnen de mens zijn werk moet doen en hetgedrag van de mens binnen dat systeem. Risicomanager David Marx schrijftdat gedrag in drie groepen kan worden ingedeeld:• goed gedrag;• risicovol gedrag;• roekeloos gedrag.Het verschil tussen de laatste twee zit hem er vooral in dat iemand bijroekeloos gedrag bewust een risico neemt dat disproportioneel hoog is tenopzichte van de potentiële “winst”. In het incident waarin ik betrokken wasis alleen gekeken naar het gedrag van de betrokken aios. Dit is beoordeeldals risicovol gedrag, gedrag dat geleid heeft tot een incident. Ik had de statusmoeten inzien. De les die mijn collega’s en ik trokken uit dit incident was datwe nooit medicatie moesten voorschrijven zonder de status te controleren.Dit was gratuit, want dit wisten we al. De les die onbenoemd bleef endaardoor verloren raakte was dat wij in situaties terecht zouden kunnenkomen waarbij het systeem waarbinnen wij ons werk moesten doen eendrempel zou zijn om ons te houden aan het gewenste gedrag. Dit zouden wemoeten leren herkennen om erop te kunnen anticiperen dat deze situatiestot fouten kunnen leiden. Voor de specifieke situatie van mijn incident was5Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 65